XII : Normal

Antécédents : La malade souffre de migraines depuis son enfance. Dès l’âge de 7 ans, elle se rappelle en avoir souffert, à intervalles très variables. Il s’écoule parfois des semaines sans crise, parfois elle souffre 2 ou 3 jours de suite II lui arrive d etre prise en pleine nuit. La douleur est ordinairement de siège temporal mais s’accompagne d’une sensation de lourdeur dans les yeux. Il existe en même temps des nausées et vomissements. Durée habituelle quelques heures, parfois une semaine.

Aucun rapport avec les règles. Réglée à 12 ans très irrégulièrement. Opérée de 1 appendicite vers 11 ans. Fièvre typhoïde à 12 ans.

Le diagnostic clinique fut celui d’abcès du cerveau de siège probablement temporal dioit. Cependant, pour éviter de prendre un abcès temporal pour un abcès cérébelleux, il est pratiqué une ventriculographie. Celle-ci confirme l’existence d’un abcès temporal droit.

Opération le 20 Avril (docteurs Cl. Vincent et M. David).

, Volet temporal droit remontant un peu plus haut que l’opercule rolandique, s ( tendant en arrière jusqu au-dessus de la mastoïde. La partie inférieure de l’écaille est enlevée à la pince. Dure-mère tendue. Une ponction est faite dans le tiers inféneui de la trépanation, à égale distance de la lèvre antérieure et de la lèvre posténeuie de la trépanation. Le trocart mousse rencontre à 2 cm. de profondeur une paioi, de résistance élastique, qui se rompt facilement. On l’estime trop peu épaisse pour enlever la collection d’une pièce. Aspiration : 18 cmc. de pus. Coagulation de 1 orifice de ponction durale. Remise en place du volet. Sutures.

Ln quelques jours les troubles cérébraux disparaissent; le 5e jour les fils super-

VINCENT, DAVID ET ASKENASY

ficiels de la peau sont enlevés. Il semble qu’il n’y ait plus qu’à laisser passer le temps nécessaire à l’épaississement de la paroi de l’abcès en surveillant le fond ce œi , en surveillant surtout la façon dont se soulève ou non le volet.

Fig. 9. — Observation II. Pièce opératoire.

Mais au début de Mai, nouvelle poussée de mastoïdite qui nécessite le 2 Mai un nouvel évidement mastoïdien (fig. 8). Il n’y a pas de signes d’une nouvelle poussée

Fig. 10. — Observation relativement épaisse,

II. L’abcès a été sectionné. Remarquer la présence d’une coque et le petit abcès adjacent entouré d’une zone d encéphalite.

cérébrale. L’évolution de la plaie mastoïdienne se poursuivant normalement, 1 31 Mai on décide d’enlever l’abcès.

Deuxième intervention le 31 Mai 1935 (docteurs Vincent et David).

Le volet relevé, on trouve une dure-mère peu tendue. On cherche avec l'aiguille mousse l’abcès. On le trouve plus bas que lors de la première opération. La paroi est résistante. Incision de la dure-mère. Incision du cerveau. Exposition de l’abcès. Dissection de l’abcès à l’aspirateur et à l’électro-coagulation. En haut et en arrière il est difficile de séparer le cerveau et la paroi de l’abcès (fig. 9 et 10). Une certaine zone de substance blanche est enlevée avec la collection. Coagulation superficielle de la surface de section du cerveau. Bien qu’on ne découvre pas sur la dure-mère pétreuse et sphénoïdale de perforations ou de parties évidemment infectées, la méninge pariétale est tapissée d’une lame musculaire et de fascia lata.

Hémostase soignée. Suture de la dure-mère. Remise en place du volet. Sans drainage.

Pendant quatre jours très violentes réactions avec ascension thermique, céphalée

Fig. 11. — Observation II. Deuxième intervention. Courbe thermique.

raideur de la nuque (fig. 11). On est assez inquiet pour qu’une incision verticale soit faite au-dessus de l’arcade pour explorer la région sous-temporale. On ne voit rien. On referme sans drainage, complètement. Ruhiazol. Cependant, progressivement, la température descend pour revenir à la normale en une semaine environ. Au bout de huit jours les fds de la peau sont enlevés. Malgré l’existence d’un petit hématome suppuré antérieur, une semaine après tout est terminé (15 Juin). Il reste la plaie mastoïdienne. L’évolution de celle-ci se poursuit normalement, quand on voit apparaître un jour, dans la plaie, l’extrémité du lambeau de fascia lata mis par l’intérieur du crâne. Il y avait donc une communication entre la cavité mastoïdienne infectée et la cavité crânienne. Ce fascia lata est laissé en place. Finalement il s’organise avec la cicatrice. Fin Juillet, guérison complète.

Remarques. — Chez cette malade, il existait un abcès collecté cinq semaines après la première trépanation mastoïdienne (14 Mars). Le 18 Avril, l’abcès était déjà entouré d’une mince coque qui fut perçue par l’aiguille.

Les phénomènes cliniques par lesquels s’était manifesté cet abcès avaient été surtout encéphalitiques et non spécifiquement méningés. Ils avaient permis de supposer le développement d’un abcès du cerveau. L’existence d’une stase papillaire avait précisé la notion de collection.

Bien que la localisation de l’abcès fût probablement temporale, une ventriculographie fut pratiquée pour qu’il n’y eût aucun doute sur le siège et que le traitement fût appliqué à coup sûr. Celui-ci consista en un volet décompressif et une ponction de l’abcès.

Volet décompressif sans ouverture de la dure-mère et ponction de l’abcès furent suivis d’une véritable transformation de l’état de la malade. Tous les phénomènes encéphalitiques disparurent. En quelques jours il n’y eut plus de stase; la céphalée cessa. L’état psychique redevint normal. Durant

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la période qui suivit, il eût été impossible de se douter que la malade portait encore une collection intra-cérébrale, entourée d'une zone d’encéphalite. Le soulèvement du volet, la persistance de la stase par laquelle se traduit T existence d’une collection encore en évolution, n’existaient pas. Il ne fut pas utile de pratiquer une nouvelle ponction de l’abcès entre la première ouverture crânienne et la seconde.

Fait qui peut paraître singulier, alors que l’affection crânienne semblait éteinte ou tout au moins en sommeil, l’infection mastoïdienne se réveilla et nécessita un nouvel évidement pétro-mastoïdien.

Lors de la seconde ouverture crânienne, l’abcès fut trouvé plus petit que la première fois et entouré d’une zone d’encéphalite encore en évolution contenant un petit abcès presque adjacent au premier. Peut-être cette encéphalite, encore en évolution, était-elle un reliquat de la première poussée encéphalitique, peut-être aussi était-elle une poussée nouvelle, en rapport avec la nouvelle poussée d’ostéite mastoïdienne. Nous avons dit qu’il existait une communication importante entre la cavité crânienne et la cavité pétreuse, comme il fut démontré par l’apparition dans la plaie mastoïdienne, du lambeau de fascia placé dans la cavité crânienne.

Quoique l’ablation de l’abcès fût pratiquée à chaud, alors que l’on croyait être à froid, après un orage de quelques jours la malade guérit sans que sa plaie cérébrale eût été drainée. Il est probable, d’ailleurs, que la violence de cet orage était en rapport avec la communication de la cavité crânienne avec la cavité mastoïdienne. Sans la présence du fascia lata obturateur, on eût observé sans doute une méningite mortelle.

Obs. III. — L’enfant Suzanne G..., âgée de 12 ans, est envoyée le 18 Juillet 1935 par le docteur Masselot, médecin de l’Hôpital Civil Français de Tunis, dans le Service Neuro-Chirurgical de l’Hôpital de la Pitié, avec le diagnostic d’abcès cérébral .

A la fin du mois de Mai, la petite malade ressent brusquement une vive douleur périorbitaire et temporale gauche. La température est à 37°, 7 le matin et 38°, 7 le soir; mais elle augmente les jours qui suivent jusqu’à 40°. La paupière supérieure est rouge, œdémateuse et l’œil tend à se fermer; l’œdème envahit peu à peu presque toute l’hémiface gauche. L’examen du sinus frontal gauche paraît négatif. Devant les signes locaux et généraux, on envisage le diagnostic d’érysipèle; à ce moment l’œil était mobile et la vue normale.

Le 31 Mai 1935, quelques jours donc après le début de cet épisode, l’œil s’immobilise. En raison de l’œdème périorbitaire qui ne cesse de s’accroître, on fait le diagnostic de phlegmon de l’orbite.

Une incision pratiquée au tiers externe de la paupière supérieure donne issue à un écoulement abondant de pus jaunâtre et épais. Dans les jours qui suivent cette intervention, l’état paraît s’améliorer de plus en plus; la céphalée disparaît et les mouvements du globe oculaire reparaissent.

Pendant tout le mois de Juin, l’amélioration se poursuit quand, au début du mois de Juillet, surviennent des vomissements en fusée, une céphalée occipitale et de la somnolence. 11 n’y a pas de raideur de la nuque ni aucun autre signe méningé; la température est voisine de la normale.

L 'examen oculaire (5 Juillet 1935; docteur Cohen-Boulakia) montre des hémorragies péripapillaires ; un second examen pratiqué le 11 Juillet révèle, à part 1 augmentation des suffusions sanguines, de l’œdème papillaire surtout net à gauche.

C’est à la suite de cet examen que la petite malade est envoyée à Paris dans le Service Neuro-Chirurgical de l’Hôpital de la Pitié.

L’ examen neurologique systématique pratiqué le 19 Juillet est entièrement négatif. On est en présence d’une enfant amaigrie, d’une pâleur terreuse. Un peu somno-

lente, elle ne souffre pas et se prête à l’examen; le globe oculaire gauche est mobile et comme abaissé; toute la région frontale gauche est douloureuse spontanément, et la pression fait sourdre du pus par l’orifice palpébral de l’incision.

Examen oto-rhino-laryngologique (docteur Winter) : Fistule palpébrale supérieure avec un trajet en haut et en dedans avec contact osseux, à 2 cm. au niveau de la paroi supérieure de l’orbite. Autre trajet en haut et en dehors, en plein os frontal, au-dessous de l’extrémité du sourcil, contact osseux.

Ostéomyélite frontale en évolution, avec gonflement osseux douloureux. Pas de pus dans le nez, gros cornet moyen; on ne peut pas éclairer le sinus frontal gauche.

Les radiographies du crâne ne montrent aucun aspect anormal des parois, sauf dans la région frontale. La vascularisation est normale; la selle turcique n’est pas déformée; il n’y a pas de digitations, ni de disjonction des sutures. Dans la région frontale, on constate les altérations suivantes : le sinus frontal est opaque. Le bord supérieur de l’orbite, au lieu d’être représenté par une ligne claire, nette, imperméable aux rayons, est floue irrégulière. De cette ligne floue partent deux foyers d’ostéite; un, interne adjacent au sinus frontal; un, externe montant vers la bosse frontale donne au crâne un aspect vermoulu.

Fig. 12. — Observation III. Les séquestres enlevés lors de l’intervention sur le sinus frontal.

Le diagnostic d’abcès frontal était probable; néanmoins avant de tenter quoi que ce soit au point de vue cérébral, il fut décidé d’intervenir d’abord sur la lésion causale, c’est-à-dire, sur la sinusite et sur l’ostéomyélite frontale.

Le 25 Juillet (docteur Winter) : Anesthésie locale. Ablation de la tête du cornet moyen gauche. Exploration des fistules et reconnaissance de deux séquestres volumineux.

Le 27 Juillet (docteur Winter) : Anesthésie générale. Incision pour abord du sinus frontal, poussée jusqu’à l’extrémité externe du sourcil; ablation de deux séquestres étendus (fig. 12), l’un constitué par la paroi inférieure du sinus frontal et une partie du rebord orbitaire, l’autre blanc, géodique serti en plein dans la face antérieure de l’os frontal au-dessus de l’extrémité externe du sourcil. Sinus frontal rempli de pus et de polypes; curettage de l’ethmoïde antérieure. La dure-mère est à nu au niveau du sinus frontal, sur une large étendue et, également au niveau du séquestre le plus externe; elle est d’aspect blanchâtre et ne fait pas saillie. Ablation de toute la zone osseuse malade. Suture complète de la plaie et drainage nasal.

A la suite de ces deux interventions, l’état local s’était considérablement amélioré. On décide d’intervenir rapidement sur le cerveau, car la stase papillaire progresse rapidement, et l’acuité visuelle baisse vite.

Pour confirmer l’existence d’une collection cérébrale et en même temps pour la localiser avec précision, une ventriculographie fut pratiquée le 30 Juillet 1935.

V entriculo graphie. — Il est impossible de ponctionner la corne occipitale droite; mais la corne occipitale gauche est trouvée. Elle ne contient que quelques centimètres cubes de liquide. La capacité ventriculaire est très faible; à peine a-t-on

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injecté 5 cmc. d’air que celui-ci reflue aussitôt. On injecte encore 5 cmc., puis on

retire l’aiguille. . . ,

Sur les clichés nuque sur plaque, seule une corne frontale est mjectee. (Quoique située à droite de la ligne médiane, il s’agit en réalité de la corne frontale gauche. Fdle est aplatie et présente la forme d’une virgule à grosse extrémité supérieure a concavité gauche. Ni le 3e ventricule, ni la corne frontale droite ne sont injectés.

Sur les clichés front sur plaque, la corne occipitale gauche est en place, mais elle est petite et comme collapsée par l’œdème; la corne occipitale droite n est pas

injectée. . , . -,

Sur les profils, la corne temporale, la corne occipitale et la partie postérieure du

corps du ventricule gauche sont injectées, mais ils apparaissent de capacité réduite et nettement inférieure à la normale. La partie antérieure du corps du ventricule et la corne frontale gauche sont absentes (fig. 13 et 14).

Fig. 13 et 14. — Observation III. Ventriculographie. La partie antérieure du corps ventriculaire e i la corne frontale sont absentes ; corne temporale aplatie, mais en place. Abcès frontal avec gros œdème cérébral.

Sur les vues prises en position oblique, tout le corps ventriculaire gauche est passe à droite de la ligne médiane; seule, la corne occipitale gauche est demeurée en place.

Le ventricule droit n’est pas injecté (fig. 15 et 16).

La ventriculographie confirme donc l’existence d’une collection frontale gauche,

accompagnée d’un gros œdème cérébral. .

Intervention le 30 Juillet 1935 par les docteurs M. David et C. Eliadès. Anesthesie

locale. Position couchée. Durée 1 h. 50.

Volet en mitre, fronto-temporal gauche à berge postérieure ventricale, sans retour antérieur au-dessus et en avant de l’oreille, de manière à être le plus loin possible de la cicatrice sus-orbitaire infectée et aussi d’obtenir une vascularisation suffisante du lambeau. Pour pouvoir rejoindre l’angle antéro-supérieur et l’angle postérosupérieur du volet, deux incisions linéaires de 2 cm. de longueur sont effectuées,

l’une un peu au-dessus du ptérion, l’autre à la partie moyenne du front; un trou de trépan est pratiqué au niveau de chacune d’elles. On peut ainsi passer le décolledure-mère et scier l’os sans sectionner les vaisseaux de l’étroit pédicule antéro-inférieur. Au niveau des traits de scie, l’os est sain. Le volet ostéoplastique une fois rabattu, la dure-mère apparaît très tendue. La corne frontale, ponctionnée à travers la dure-mère, est trouvée en arrière : issue de liquide et d’air sous pression. Des ponctions transdure-mériennes à la partie moyenne et inférieure du pôle frontal

Fig. 15 et 16. — Observation III. Ventriculographie. Position oblique. Tout le corps ventriculaire gauche est passé à droite de la ligne médiane; seule la corne occipitale gauche est demeurée en place. Le ventricule droit n’est pas injecté. Abcès frontal gauche.

avec le trocart de Cushing ne donnent aucune sensation anormale et ne ramènent rien. LTne ponction au niveau de l’angle antéro-supérieur du volet ramène, à 4 cm. de profondeur, du pus. On retire 11 cmc. d’un pus épais et jaunâtre. La ponction n’a révélé à aucun moment la résistance caractéristique d’une coque; elle donne une sensation analogue à celle que donne un cerveau ramolli et œdémateux. Décompressive osseuse en enlevant à la pince une partie de l’écaille du temporal. Carbonisation à l’électro de l’orifice de ponction cérébro-dure-mérienne. Badigeonnage à la teinture d’iode de la dure-mère environnante. Un fragment musculaire est déposé sur la boutonnière dure-mérienne. Remise en place du volet osseux. Sutures musculaires et cutanées.

Examen bactériologique du pus : Examen direct ; présence de cocci en grappes,

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prenant le Gram (staphylocoques) ; ensemencement sur gélose : colonies typiques de staphylocoques dorés.

Suites opératoires ; Le lendemain de I intervention la température dépasse 40°. La respiration est à 32 et l’état paraît inquiétant. Il existe un énorme œdème de la face. Cependant la nuque est souple, et on ne constate pas de signe de Kernig. On institue aussitôt un traitement par l’anatoxine antistaphylococcique. L état s améliore rapidement les jours suivants; la température s’abaisse aux environs de 38° pour devenir normale le 5 août. La plaie se réunit par première intention. Pendant ce temps, l’état général se transforme, l’enfant grossit et reprend des couleurs.

Le 25 août l’enfant peut sortir. La plaie est cicatrisée. La torpeur cérébrale a complètement disparu. Ni céphalée, ni vomissements. La vue s est améliorée; 1 état général est bon; l’enfant est souriante, a bon appétit, son visage est rose, plus plein; elle a engraissé. La température est normale.

A noter cependant que le volet s’est déjà soulevé.

Fig. 17. — Observation III. Cette photographie montre nettement l’action décompressive

du volet osseux sans ouverture de la dure-mère.

La jeune fille va, vient, se promène tous les jours. Pendant 15 jours, elle donne l'impression de guérison. Cependant le 5 Septembre , le volet a commencé à se soulever. La nuit du 7-8 Septembre la jeune fille a uriné au lit. Le 13 Septembre elle commence à avoir la tête lourde.

Le 19 Septembre 1935 : le soulèvement du volet a notablement augmenté, et on décide de faire rentrer la jeune fdle à l’hôpital en vue d’une ponction.

L’état local est bon : l’ostéomyélite fronto-orbitaire paraît éteinte. Mais le volet est soulevé, au-dessus du plan de l’orifice crânien, de plus d’bn centimètre (fig. 17

L’état général est moins bon; l’appétit a disparu, la malade a pâli. Elle est redevenue un peu somnolente.

L’état des yeux est le suivant (19 Septembre 1935, docteur Hartmann) . La diplopie a disparu. L’acuité visuelle est Y. O. D. G. = 5/7,50. fond d œil : léger flou des bords de la papille, veines dilatées.

Des radiographies du crâne montrent le volet fortement soulevé. L’aspect vermoulu du frontal a disparu, à leur place des pertes de substance à contour peu précis.

Examen neurologique (21 Septembre 1935) :

Motilité : La marche est normale.

Station debout, yeux fermés, cloche-pied : normale.

Coordination, force musculaire, motilité passive : normales.

Parésie faciale droite de type central.

Réflexes tendineux, cutanés, pupillaires : normaux.

Sensibilité , tact, douleur thermique, diapason, attitude, stéréognosique : normale.

Etant donné le fort soulèvement du volet, on décide de ponctionner l’abcès.

Ponction (21 Septembre 1935) : Pratiquée en un point situé à deux travers de doigt en dehors de la ligne médiane et à 4 cm. environ en arrière de l’extrémité antérieure de la cicatrice de l’incision cutanée. Avant même que l’aiguille ait été enfoncée d’un centimètre, du pus monte dans la seringue, comme s’il y avait un abcès en bouton de chemise; 10 cmc. de pus sont ainsi évacués. Le volet demeure

Tug. 18. — Observation III. Volet décompressif sans ouverture de la dure-mère. Remarquer le soulèvement considérable du volet osseux. Cette radiographie met en évidence l’action décompressive d’un grand volet osseux malgré l’absence d’ouverture de la dure-mère.

cependant très soulevé, et le soir même de la ponction la température s’élève à 40°, 5, la respiration est à 32. Un très gros œdème de la face et des deux paupières survient en même temps. La partie antérieure de la cicatrice est rouge, douloureuse, et donne à la palpation la sensation de fluctuation. Cependant le spécialiste (docteur Winter) estime qu il n y a aucune réaction osseuse. Le 23 et le 24 Septembre, deux ponctions sous-cutanées sont faites au niveau de la zone enflammée; elles ramènent 5 et 10 cmc. de pus à staphylocoques.

Du 25 Septembre au 1er Octobre 1935 la température oscille entre 38°-39°. La malade est pâle, fatiguée, mais n est plus somnolente. Cependant le 1er Octobre, somnolence et vomissements reparaissent, tandis que le volet se soulève davantage.

Le 2 Octobre 1935, nouvelle ponction. Cette fois on ponctionne à travers la base du lambeau. On passe, pour atteindre le cerveau, par le trou de trépan antérieur et moyen, l’aiguille étant dirigée perpendiculairement. A 4 cm. de profondeur, on perçoit une résistance que 1 on vainc facilement, et on tombe dans la cavité de 1 abcès; 25 cmc. de pus sont ainsi évacués. Sitôt après la ponction la somnolence •C t les vomissements disparaissent; cependant le volet reste soulevé.

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Le 11 Octobre, céphalée, vomissements, somnolence reparaissent.

Le 12 Octobre, ponction de l’abcès cérébral au même point que le 2 Octobre. Elle permet d’évacuer 65 cmc. de pus contenant des staphylocoques. Immédiatement après la ponction, le volet s’est affaissé, prenant le même niveau que l’os adjacent. Mais 4 heures plus tard, on le trouve soulevé, comme avant la ponction. Comme précédemment, une amélioration des symptômes succède à l’évacuation du pus. Elle est de courte durée, puisque le 19 Octobre, une quatrième ponction s’avère nécessaire et évacue 75 cmc. de pus. Encore une fois l’affaissement du volet ne dure que quelques heures. Comme lors de ces dernières ponctions, on a eu l’impression que la paroi de l’abcès est devenue plus résistante. On décide d’intervenir.

Intervention le 26 Octobre 1935 (docteurs Cl. Vincent et M. David).

Anesthésie locale. Incision suivant l’ancienne cicatrice. A ce niveau la dure-mère adhère fortement au volet et à la peau. Séparation. Le volet est rabattu.

Dure-mère tendue, épaissie. A l’union du tiers antérieur et des deux tiers postérieurs d’une ligne antéro-postérieure qui traverse la trépanation, une petite boutonnière est faite dans la dure-mère pour repérer l’abcès. Il est superficiel, situé à quelques millimètres sous la pie-mère. Une autre boutonnière en arrière, a 6 cm. de la précédente, permet au stylet explorateur de fixer la limite postérieure de l’abcès.

Incision de la dure-mère 5-6 cm. suivant une ligne parallèle à la ligne médiane et à 4 cm. d’elle environ. Le cerveau est incisé en même temps. L’abcès est découvert. Il se montre sous la forme d’une masse rouge résistante. Dissection à l’électro et à l’aspirateur des deux lèvres droite et gauche, cérébro-méningées, de la plaie. On descend ainsi très profondément, latéralement, des deux côtés, en arrière. En avant, la dissection est rendue difficile par le bord osseux de l’os frontal qui surplombe l’abcès. En arrière sur la moitié de la longueur de la poche, l’index peut déjà en faire le tour. Mais elle est fortement amarrée en dedans et en avant. A ce moment l’abcès se présente comme une masse rouge allongée, longue de 7 à 8 cm., large et haute de 4 à 5 cm., engagée en avant sous l’os frontal; il plongeait dans la région olfactive et adhérait à la faux. C’est de là que va venir la principale difficulté. En effet, il faut décoller l’abcès de la faux et ne pas ouvrir la loge de l’hémisphère cérébral droit. La dissection de' l’abcès est très lente et prudente. Mais la paroi s’amincit, et à un moment le pus transpire. L’aspirateur l’avale aussitôt et ne paraît pas le laisser toucher le cerveau. Comme l’abcès est ouvert, tout son contenu est aspiré. Sa partie postérieure fermée avec une pince est enlevée d une pièce. Il reste la partie antérieure, sorte de cône engagé sous la région fronto-orbitaire paramédiane. Elle est passée à la teinture d’iode, coagulée, fragmentée, enlevée dans sa plus grande partie. On ne laisse qu’un petit fragment qui paraît long d’un centimètre et qui adhère fortement à l’os frontal. Tout le lit de l’abcès est coagulé. Les endroits qui paraissent pouvoir être l’amorce d’une fissure, entre le cerveau et la dure-mère, sont tapissés de fragments musculaires, ainsi que le fragment laissé en place.

En dehors et en dessous de l'abcès, il en existe un second, plus gros que le précédent. Il est laissé provisoirement en place. Hémostase de la cavité. Sutures complètes de la dure-mère.

A cause de l’ouverture de l’abcès un petit drain est placé dans 1 angle supérointerne de la cavité. Remise en place du volet. Sutures cutanées à la soie, en deux plans.

La paroi de l’abcès pesait 35 gr., il contenait environ 60 cmc. de pus (fig. 19).

Suites opératoires. — Le lendemain matin température 39°, 2 ; bon état général ; la jeune fille est souriante, répond bien aux questions. Le pansement est imbibé de liquide céphalo-rachidien. On enlève le d.iain. Deux jours après, même bon état général; l’opérée parle, sourit; le pansement est à peine mouillé, mais le volet est fortement soulevé. On retire à la seringue 20 cmc. de liquide céphalo-rachidien.

Le 30 Octobre : toujours très bon état général. Üidème des deux paupières, plus marqué à droite; pansement à peine taché. Volet soulevé. A la seringue on retire 10 cmc. de liquide céphalo-rachidien à peine teinté de sang.

Le 2 Novembre : La température est revenue au-dessous de 38°; très bon état général. L’œdème des paupières a disparu. Le volet est peu soulevé. Cependant on retire encore 12 cmc. de liquide rosé. Tous les fils sont enlevés. Cependant la plaie n’est pas aussi bien cicatrisée partout. En deux points situés sur la ligne médiane il existe un léger suintement. L’un de ces suintements intéresse la suture à l’union du tiers antérieur et des deux tiers postérieurs sur une longueur d’un centi-

mètre; 1 autre se trouve à 1 union du tiers postérieur et des deux quarts antérieurs.

Au bout dune semaine, sauf les deux points précités, la malade est guérie de 1 intervention. La température est revenue à la normale. Il n’y a plus de céphaléet pas de nausées, pas de raideur de la nuque. L’état est excellent. La jeune fille est souriante, gaie, mange bien, engraisse. Au bout de quinze jours elle se lève. Le vole est en place, à peine soulevé.

Examen oculaire (19 Novembre 1935) : Y. O. D. O. G. = 5/7,50 F O papilles ont des bords un peu flous.

Pendant plus d’un mois, on pourrait considérer la jeune fille comme la plaie était complètement cicatrisée et surtout si on ne savait pas qu’il

: les deux

guérie, si existe un

Fig. 19. Observation TÏI. Pièce opératoire. ( Intervention du 26 Octobre.) L’abcès a été rompu; il contenait environ 60 cme. de pus. La paroi, figurée ci-dessus, pèse 35 grammes.

second abcès, pour lequel une deuxième intervention intra-cérébrale sera néces¬ On attend pour pratiquer cette seconde intervention, que la plaie soit cicatrisée et cela depuis quelque temps. Cependant l’exploration des deux pertuis cutanés conduit obliquement sur une surface osseuse dénudée. Et l’on pense déjà crue l’on

pourra obtenir la guérison sans enlever le volet. 1

11 iS <Hi°qqc ain?Æè? d '!n mois et demi> exactement six semaines : du 10 Novembre .1935 au 18 Décembre 1935.

AG8. DnCemh? : .ascension 1 hermique à 38», 8 avec céphalée, nausées, ascension (lu volet. Depuis trois jours déjà, la jeune fille était moins en train, devait se forcer pour manger, se sentait fatiguée. ei

A partir de ce moment et pendant dix jours, la température reste élevée Pendant quatre jours elle se tient au voisinage de 38», puis elle devient oscillante : au voisinage de 3/ le matin, 38°, 5-38°, 8 le soir. Volet soulevé, céphalée, vomissements r i eur de la nuque, anorexie, pâleur. Le 29, alors que la température descend • ponction de 1 abcès; on retire 80 cmc. de pus. Le volet s’affaisse.

Les jours suivants, la température redevient normale et l’état s’améliore presque

20 VINCENT, DAVID ET ASKENASY

instantanément. Dès le lendemain, la jeune fille retrouve ses forces, mange, devient rose.

Pendant sept jours, la jeune fille est très bien. Elle se lève. La plaie suinte et saigne légèrement. Il en va ainsi, jusqu’au 6 Janvier 1936. Le 7 Janvier, ascension thermique brusque, à 40°, 5, avec son cortège habituel, soulèvement du volet, céphalée, vomissements, raideur de la nuque, anorexie, pâleur; 30 cmc. de pus sont aspirés. Dès le lendemain, la température commence à descendre. Au bout de quatre jours elle sera redescendue à 38°, mais il faudra encore 6 jours pour que la température soit de 37°, 2 le matin et de 37°, 6 le soir.

Comme il est évident qu’il faudra réintervenir rapidement, le 11 Janvier, on enlève le volet, opération facile. La réunion sera obtenue par première intention en 12 jours.

A partir de ce moment, il n’y aura plus de période avec fièvre élevée, persistant plusieurs jours, comire il en a été précédemment.

Mais de temps à autre, tous les 3-4 jours, la température s’élèvera en clocher

Fig. 20. — Observation III. L’opérée, 2 mois après l’ablation du premier abcès. Le lambeau qui recouvre la large trépanation est soulevé, non tendu.

pour retomber aussitôt, ou le lendemain. Après une courte période d’apyrexie de 7 jours, on arrive à la seconde intervention intra-cérébrale.

La veille de l’opération, pas de température. Très bon état général; enfant souriante au teint rose, au visage plein; l’appétit est bon. Pas de céphalée, la nuque est souple.

Le lambeau qui recouvre la large trépanation est légèrement soulevé, non tendu. La cicatrice est parfaite, partout elle est lisse, sans inégalité. Elle est indolore

(fig. 20). .

Il n’existe aucun signe d’une altération des fonctions motrices, sensitives, visuelles,

auditives, intellectuelles. Pas de troubles cérébelleux.

Si on ne suivait pas la malade depuis longtemps, si on ne l’avait opérée, on ne se douterait pas que dans son lobe frontal droit, existent côte à côte deux abcès cérébraux, un ancien, un jeune.

3e Intervention (13 Février 1936) par les docteurs Cl. Vincent et M. David. Position couchée. Durée : 3 h. 10.

Incision suivant l’ancienne cicatrice. Elle saigne peu. Décollement de la duremère et du cuir chevelu; le plan de clivage est assez facilement trouvé. Le lambeau cutané une fois rabattu, la dure-mère apparaît épaissie, mais peu saignante. Incision de la dure-mère parallèlement à la ligne médiane, à 5 cm. au niveau de son quart

inférieur. Le cerveau et les méninges sont accolés, mais l’adhérence est assez lâche. < )n lève un lambeau dure-mérien à hase postérieure de 5 cm. sur 3 cm.

Le cerveau est œdémateux, prenant l’aspect d’une gelée tremblotante. Une ponction exploratrice au petit trocart-mousse est pratiquée au niveau du tiers antérieur de b2. Elle précise que l’abcès est à 1 cm. de profondeur. Ablation à l’aspirateur et a 1 électro du couvercle cérébral. On met ainsi à jour la coque de l’abcès; elle est lisse, de coloration rouge-violacé.

()n décolle l’abcès successivement en arrière, puis latéralement, puis en avant. A mesure que l’on s’enfonce, le décollement devient plus difficile. Il s’agit, en effet, d arriver au voisinage de la gouttière olfactive, sans altérer le cerveau adjacent et

Fig. 21. — Observation III. Les (leux abcès enlevés lors de la troisième intervention, superposés.

surtout sans décoller le cerveau de la dure-mère. L’abcès est trop volumineux pour continuer à manœuvrer sans risque de le rompre. Aussi se résout-on à le vider partiellement. Successivement, deux seringues de pus, bien lié, de coloration jaunâtre, 30 cmc. , sont évacués, puis encore une seringue de pus mélangé à du liquide. L’abcès détendu, le décollement est obtenu avec plus de facilité. Quand, en dedans, le décollement a été poursuivi presque jusqu’au plancher osseux, on passe l’index et prudemment on soulève l’abcès qui ne tient plus. Il est ainsi basculé et enlevé d’une seule pièce, sans hémorragie notable et sans ouverture apparente des cavités.

L’abcès était moins long que le premier d’environ un tiers, mais il occupait le même lit.

L’ablation du premier abcès a découvert largement le second, le premier abcès était couché sur le second, le croisait dans une certaine mesure sur une large surface (fig. 21). A ce niveau les deux abcès épousaient la forme l’un de l’autre. Le second abcès est plus profond que le premier; surtout il s’étend plus en arrière. Il est plus volumineux. Décollement en tous sens à l’électro et à l’aspirateur. Mais il

VINCENT, DAVID ET ASKENASY

Fig. 22. — Observation III. L’abcès profond. Seule la coque est représentée ici, l’abcès ayant été ponctionné volontairement et vidé au cours de l’intervention.

Fig. 23

Obsei’vation III. La coque de l’abcès reproduit figure 21 a été remplie de liquide de manière à donner l’impression de ce qu’était l’abcès en place.

Fig'. 24. — Observation III. Schéma montrant la situation respective des deux abcès.

s’étend très loin en arrière, dépasse l’aile du sphénoïde. Un plan frontal passant par la partie moyenne de la frontale ascendante, coupe le pôle postérieur de l’abcès. Pour éviter les délabrements cérébraux, l’abcès est vidé (on retire 45 cmc. de

Fig. 25. — Observation III.

Schéma opératoire de la troisième intervention.

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pus) puis l’orifice de ponction est iodé et fermé à l’aide de l’électrocoagulation. Peu à peu il est décollé profondément, tiré avec prudence, puis soulevé avec l’index (fig. 22 et 23). Peu d’hémorragie, aucune cavité ouverte. La cavité résultant de l’ablation des deux abcès dépasse le volume d’une grosse orange (fig. 24 et 25). En bas, elle surplombe l’aile du sphénoïde; en haut et en arrière, elle est surplombée par la partie postérieure F4, F2, F3 et FA. Ces circonvolutions ont été refoulées par l’abcès, non altérées par lui, ni par l’intervention.

Fig. 26. — Courbe thermique de l’opérée de l’observation III. L'a feuille des températures entre le 20 Septembre 1935 et le 20 Novembre 1935 a été détruite. Cependant les températures des périodes les plus importantes sont notées dans l’observation.

La première opération intra-cérébrale fut faite le 26 Octobre 1935. Le 10 Novembre suivant la température était normale.

Hémostase de la cavité à l’électro, au muscle en un point où le cerveau est trop oedémateux. Sutures de la dure-mère. L’orifice qui persiste est complètement fermé par un lambeau de fascia lata.

Sutures du lambeau à la soie noire en deux plans.

Suites opératoires (fig. 26 et 26 bis) : Pendant quatre jours, forte réaction thermique : le matin au voisinage de 39°, le soir à 40°, 1. Céphalée peu importante ; quelques vomissements, nuque enraidie. Mais pas d’accélération respiratoire notable. Le 1er jour, la respiration qui était montée à 30, tombe le lendemain à 24-20, La déglutition

a toujours été bonne. La jeune fille a toujours été souriante. Le 5e jour, la température est tombée à 38° le matin, 39° le soir. Le 7e jour, la température du soir était

3b°,4, celle du matin du 8e jour de 37°, 8. On eût dit l’évolution de l’opération terminée.

Durant ce temps, localement, il y eut un flux de liquide céphalo-rachidien qui souleva le lambeau, traversa les sutures et inonda le pansement. Le 3e jour, même flux de liquide céphalo-rachidien qui sourd par un pertuis situé à la partie moyenne

I ig. 26 bis. Observation III. Suite de la courbe thermique de la ligure 26.

de la suture médiane. Là on remarque quelques gouttes d’un pus crémeux. C’est la partie de la peau qui reposait sur le volet au foyer d’ostéite. On évacue 2 cmc. de pus. Jusqu’au mercredi 19, l’état local reste le même.

Pendant huit jours, évolue alors une suppuration intercutanéo-durale. Cliniquement elle se manifeste par une température oscillante, alors que l’état général reste bon et qu’il n’existe pas de phénomènes méningés, en rapport avec la température. Localement, il continue à couler du liquide céphalo-rachidien. La température est à plat ou en creux, et du pus tantôt crémeux, tantôt bourbillonné s’écoule, lavé par le liquide rachidien.

Le 27, coïncidant avec un lavage de la cavité intercutanéo-durale au Rivanol, la température tombe. Depuis, les mêmes lavages sont faits prudemment et la température s éteindra progressivement. Nous ne saurions dire le rôle qu’a joué la solution de Rivanol; nous rapportons le fait.

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Le 15 Avril 1936 la malade est apyrexique, souriante, rose. Elle mange bien, a pris 2 kilos en une semaine. La nuque est souple. Il reste un pertuis cutané d’où il sort le matin 1 cmc. environ de liquide trouble, filant. Ce pertuis cutané disparaîtra en moins d’un mois.

Au moment de son départ pour Tunis, lieu de résidence habituel, vers le milieu de Juin 1936, la jeune fille circule depuis un mois, son état général est excellent. Les joues sont roses, pleines, le visage exprime la gaîté. Elle a pris 6 kilos. Il n’existe aucun signe d’une maladie du système nerveux. Le lambeau crânien recouvrant le volet enlevé est en creux, ce qui montre que toute hypertension a cessé. La vision est normale; les papilles sont devenues tout à fait normales (fig. 27).

L’observation peut se résumer ainsi :

Jeune fille de 12 ans, dont la maladie peut être considérée comme évoluant en quatre phases.

Pig# 27. Observation III. L’opérée cinq mois après la troisième intervention. Le lambeau

"cutané est en creux, ce qui montre que toute hypertension intra-cranienne a cessé.

/re phase : Sinusite frontale avec ostéomyélite de voisinage. Abcès sus-palpébral Abcès du cerveau.

IIe phase comprenant elle-même deux périodes :

1° Au début de la première période, la sinusite frontale et 1 ostéomyélite sont traitées et guéries. Lin volet decompressif gauche est sui\i de la disparition des signes de compression cérébrale et d intoxication. La jeune fille lepiend 1 appétit,

la gaîté, se promène. ,. . .

2° Puis les phénomènes de compression cérébrale et d intoxication îeparaissent,

c’est la seconde période. L’abcès cérébral et un abcès extra-dural doivent êtie ponctionnés, l’abcès cérébral plusieurs fois. Chaque ponction cérébiale fait disparaître pour quelques jours les signes de compression et d’intoxication. L’ablation en masse d’un abcès cérébral met fin à cette deuxième phase de la maladie.

IIIe phase : Suit alors une troisième phase qui peut être divisée elle-même en

deux parties : .

1° Pendant la première partie de cette phase, tous les signes cliniques, ont disparu. La malade semble guérie, bien que persiste un abcès cérébral et qu un autre soit en développement dans le lit du premier.

2° A cette première période en succède une seconde, de compression et d’intoxication qui nécessite plusieurs ponctions et à laquelle met fin l’ablation de deux abcès.

IVe phase : La maladie cérébrale opératoire guérit rapidement. Mais la convalescence est prolongée par le développement et le traitement d’un abcès sous-

dural.

Remarques au sujet de l’évolution de la maladie.

Nous avons pu suivre pendant six mois l’évolution de deux abcès du cerveau. Nous avons pu assister au développement post-opératoire de l’un d’eux. Cela nous permet de dire quelles sont les manifestations cliniques de certains abcès du cerveau à leur début. Cela nous permet de donner les caractères anatomique et clinique d’un abcès, dont le développement a été expérimental.