MÉCANISME

Comment pouvons-nous expliquer la formation de cetle double fracture ?

On pensait autrefois que les fractures de cet os se produisant dans les chutes d’un lieu élevé, le poids du corps transmis par les tibias venait éc'aser l'astragale sur le calcanéum ou celui-ci sur le sol. Malgaigne faisait constater « que, lorsqu'il y avait écrasement général des os du larse, l'astragale restait intact, tandis que d'autres fois 1l semblait supporter seul l'effet de la chute », et, dans un langage

LOTS imagé, ou appelait le calcanéum, un mortier ou venait se triturer l’astragale.

On s’est d'abord demandé pourquoi l'un se brisait, non l’autre, et réciproquement, et l'on pensa à faire intervenir la consistance du sol où se faisait la chule. — Ballenghein affirme que les sols dallés et durs produisaient de préférence les fractures du calcanéum, la terre battue conviendrait mieux à celles de l'astragale ; puis l’on invoqua la position du talon sur le sol. Le calcanéum appuyant à plat, ayant une base solide comme dans la chaussure à talon élevé, résistera et l'astragale sera brisé, condilion réalisée aussi dans les pieds plats. S'il existe une voûte plantaire accentuée, le calcanéum n'appuiera que sur un point et portera à faux, 1l pourra plus facilement se briser, sinon la force de la chute sera employée à vaincre la résistance des différents ligaments qui tiennent cette voûte et ne sera plus suffisante’ pour. briser l’astragale ; de même que si la chute se faisait sur la pointe du- pied, la flexion des diverses arliculations détruisant par leur jeu la force, il ne se produirait pas de fracture. Comme l’on avait remarqué la prédominance de ces fractures à la partie inférointerne de l'os, on fit entrer en cause la minceur du tissu compact en cet endroit, minceur augmentée encore par le trajet des vaisseaux nourriciers.

Cette théorie peut bien expliquer les fractures multiples du corps, mais n'est pas suffisante pour les fractures uniques du col; on se dit alors que le rebord de la face inférieure du übia devait avoir son rôle, et la théorie de la décapitation du col fut créée (Erichsen). Beaucoup de fractures se font par flexion forcée du pied sur la jambe, le bord antérieur de la face inférieure de la mortaise libio-péronière vient appuyer sur le col astragalien qui est ainsi décapité. On expliqua ainsi quelques cas de fracture où l’on ne pouvait invoquer comme cause la chute, parce que de trop minime importance ; de là

HAS ES à conclure que l'ästragale ne se brise que dans la flexion du pied, il n°y à qu'un pas.

D'autres pourtant voulurent montrer que la fracture du col se produisait aussi lorsque le pied était en extension, la têle de l’astragale venant buter contre le scaphoïde et ne pouvant bouger, le col se rompait ; mais l’on à vu depuis qu'il se produisait, dans ces circonstances, toujours une luxation de l’astragale, et jamais une fracture.

On attribua aussi une importance à la raréfaction osseuse et aux mouvements forcés d’abduction et d’adduction, mais outre que, dans ce cas, il se produit le plus souvent une fracture des malléoles, comme l’a montré Tillaux, on ne peut faire intervenir toujours cette cause, surtout chez les sujets en bonne santé.

Ces différents mécanismes n'ont pas suffi à Ombredanne pour expliquer les fractures de l’astragale, surtout transversales. Il ne nie pas le mécanisme de l'écrasement, qui peut avoir son importance dans les chutes d’un lieu élevé, mais le réduit à peu de cas, où le corps de l'os est vraiment brisé, avec lésions voisines concomitantes, mais c’est autre chose pour les fractures du col.

En effet, dans le mécanisme de la décapitation de laser gale, la section devrait porter au point où le bord antérieur de la mortaise vient toucher l’astragale, c'est-à-dire en plem col; or, le plus souvent, la fracture s’amorce au niveau du cartilage du corps de l'os, qui se trouve normalement, et à plus forte raison dans la flexion, sous la mortlaise tibio-péronière. Il n’est donc guère possible d'invoquer ce mécanisme, alors Ombredanne présente sa théorie de l'arrachement ligamenteux, qu'il base sur de nombreuses expériences. Il pose en principe que les zones d'insertions ligamenteuses ne sont jamais intéressées par les fractures, et que celles-ci, quand

ONE elles sont transversales, se produisent par flexion forcée du pied.

On se rappelle que le ligament latéral externe de l’articulation tibio-tarsienne donne un faisceau postérieur qui va de la malléole péronière à la face postérieure de l’astragale audessous de la poulie, et qu'il existe parfois, de ce point, un pelit faisceau qui va à la partie postérieure du tibia. Du côté interne le puissant ligament latéral interne donne un faisceau qui va s’insérer à la partie postéro-interne del’astragale. Les ligaments antérieur et postérieur représentés par la capsule articulaire n'existent pour ainsi dire pas. Dans la flexion ces ligaments soulèvent l'os et lui feraient perdre contact avec le calcanéum, s'il n'existait pas le très puissant ligament calcanéo-astragalien interosseux, le ligament en haie, dirigé de gauche à droite et d'avant en arrière. Nous pouvons considérer l’astragale comme un levier et les insertions ligamenteuses, conme les différents points d'application des forces. Dans la flexion forcée, les ligaments postérieurs représenteront la force,le ligament en haie la résistance. Si la force et la résistance ne peuvent étre vaincus, le levier cèdera et se fracturera dans l’intervalle entre la force et la résistance. Le trait de fracture sera vertical, ou plus où moins oblique en haut et en avant et viendra aboutir sur le corps ou sur le col, et nous aurons une fracture transversale dont le point de départ sera en arrière du ligament en haie. Celui-ci fixera et laissera en place le fragment antérieur ; si le trait de fracture arrive haut sur le col le rebord tibial pourra se buter contre, et luxer tout le pied en avant, comme dans le cas de Petit. Le plus souvent ce sera le fragment postérieur qui sera luxé, ayant suivi dans sa course le bord postérieur du tibia. Cette fracture peut ne pas être aussi importante, et arracher qu'une petite partie osseuse de la face postéroexterne, et nous aurons la fracture de Shepherd.

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C'est done bien par des mouvements de flexion forcée qu'on obtient les fraetures transversales de l’astragale ; nous avons prouvé plus haut que, dans l'extension, on ne pouvait que luxer l’astragale, et Tillaux a magistralement démontré que les mouvements d’adduction et d’abduction forcés donnalent surtout des fractures des malléoles.

Voici donc expliquée une des fractures transversales de l’astragale ; mais comment donner une raison plausible de la

seconde quiest ici celle du col. Notre levier est brisé, la force

s'appliquant de bas en haut ne peut plus agir. La tête et le col sont maintenant fixés, l’une par l'articulation scaphoïdoastragalienne, l’autre par le ligament en haie. Ce sont là deux résistances ; la force ne pouvant plus agir de bas en haut, voyons ce qu'il va arriver.

[ei va intervenir le mécanisme de la décapilation. Seule nous ne pouvons l’admettre, car, outre ce qne nous avons dit sur le heu où doit se faire la fracture, le rebord antérieur du plateau tibial ne peut venir en contact du col astragalien que si les ligaments postérieurs sont rompus. Ici c'est tout comme, une parle osseuse suit les ligaments, le mouvement de flexion n’est plus gêné, la mortaise tibio-péronière va continuer sa course et venir au contact du col, qui sera rompu, et iei nous n’aurons pas une ligne de fracture nelte comme à la partie postérieure, mais des bords irréguliers et mâchurés comme dans un écrasement; ce trait se trouve en avant du ligament en haie comme le demande Ombredanne, et nous croyons que voilà « le type de fracture que cet auteur n'a jamais retrouvé dans aucune observation, dans aucune expérience, ce qui tend à lui faire croire que ce mode de rupture n'existe pas chez le vivant. »

Donc dans notre cas nous avons d’abord fracture transversale du corps de l'astragale par force et résistance ligamenteuse, ensuite seconde fracture par décapitation du col par le

DCS bord de la mortaise tibio-péronière. Et l'on peut être conduit ainsi à penser que, dans les fractures dites par écrasement, il s’est fait d'abord une fracture transversale sous l'influence des ligaments,et l'os ayant ainsi perdu une partie de la résistance se fracturer en nombreux morceaux, en avant ou en arrière du ligament interosseux,

SYMPTOMATOLOGIE

Sans déplacement la fracture de l’astragale simule une entorse grave de l'articulation tibio-tarsienne.

La douleur est très vive et se localise au cou-de-pied augmentée par la pression, surtout au niveau de la tête de l'os, signe important dans les fractures du col, et au niveau des malléoles en cherchant à les rapprocher. La marche et la station debout sont rendues à peu près impossibles, le pied appuie sur le sol par son bord externe et se place en extension, position de repos pour l'articulation tibio-tarsienne.

Au début, quand l'arthrite n’a pas encore fait son apparition, les mouvements du pied spontanés se font encore dans une certaine étendue, à moins toutefois qu'il n'y ait luxalion de fragments qui, comme dans la Juxation complète de l'os, immobilisent absolument l'articulation. Ces mouvements sont cependant limités et très douloureux.

Les mouvements provoqués sont aussi très douloureux et difficiles, il peuvent faire entendre la crépitation,comme nous le verrons plus loin.

Rapidement, parfois une heure après l'accident, apparaît du gonflement, qui fait disparaître Les méplats latéraux aux tendons d'Achille et gêne beaucoup l'exploration ; il est plus accentué du côté du pied que du côlé de la jambe, Venu très

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vite, il ne disparaît parfois qu'après trois mois detraitement.

L'ecchymose est à peu près constante, elle apparaît vers le troisième jour au niveau des malléoles, du côté interne de préférence.

La déformation osseuse peut être nulle, fracture sans déplacement,ou considérable,si lés fragments sont nombreux, s'il y a luxation des parties fracturées ; on à noté l’élargissement du diamètre qui sépare les deux malléoles sans fracture de celles-ci. Dans ces cas, la jambe paraît enfoncée dans le tarse et les malléoles se rapprochent du sol (Ballenghein). Généralement la malléole tibiale descend plus bas que la péronière et il y a attrition considérable de l'astragale.

Mollière a vu le raccourcissement du bord interne du pied la plante du pied regardant en dedans.

On peut, à travers la peau, reconnaître la tête déplacée ou sentir le bord rugueux des fragments luxés, et leur imprimer des mouvements. S'il existe une plaie, ïl sera plus facile de reconnaître une fracture, et même de dire à quelle partie de l'os appartiennent les fragments.

Pour obtenir la crépitation osseuse, on devra, après avoir fixé la jambe, imprimer au pied des mouvements de flexion, d'extension et de torsion autour de l'axe. On pourra, si on ne l'oblient pas, essayer, comme le conseille Rognetta, d'avoir la sensation « de sac de noix ». En pressant au niveau de la fracture, par le palper attentif, on peut sentir le trait de fracture surtout au niveau du col, mais c'est une recherche difficile, surtout quand il'existera du gonflement.

Si l’on à une fracture de Shepherd, un décollement épiphysaire, on pourra oblenir la crépitation par les mouvements de flexion et d'extension, mais la difficulté des mouvements de flexion du gros orteil et la douleur réveillée au niveau de la fracture par ces mouvements seront plus pro- | bants,

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