CHAPITRE PREMIER

Anatomie de l'œsophage.

Avant d'aborder notre sujet, il n'est pas inutile de rappeler quelques données anatomiques que nous aurons à invoquer dans le courant de notre travail.

Un point important à noter tout d'abord, c'est que l'œsophage est la partie la plus étroite du canal alimentaire ; il y a à cela une raison physiologique, c'est que le bol alimentaire, une fois engagé dans ce conduit, pourra traverser librement toutes les autres parties du tube digestif, bien qu'il ne soit plus soumis désormais à une action mécanique efficace ; en revanche, cette étroitesse normale de l'œsophage est une cause prédisposante aux rétrécissements pathologiques.

Mais cette notion générale ne suffit pas ; pour l'étude des rétrécissements et de leur traitement, il faut des connaissances précises sur le diamètre des diverses parties de l'œsophage.

En effet, es conduit qui offre une longueur de 22 à 25 centimètres, a été subdivisé en trois portions : une portion cervicale, une portion thoracique et une portion abdominale .

La limite inférieure est unanimement fixée par tous les auteurs à la onzième vertèbre dorsale ; mais, pour

sa limite supérieure, les anatomistes varient; d'après Meckel, Cruveilher, par exemple, cette extrémité repose sur la cinquième vertèbre cervicale ; d'après M. Sappej, sur le disque qui unit la sixième à la septième, et, quelquefois même, sur la septième vertèbre cervicale.

D'après Follin, ces différences tiendraient à la position qu'on donne à la tête; dans l'extension, l'orifice pharyngien correspondrait au corps de la cinquième cervicale, ou au disque qui sépare la cinquième de la sixième; dans la flexion extrême, au disque qui sépare la sixième de la septième; enfin, dans la position moyenne, au corps de la sixième vertèbre cervicale.

M. le docteur Moutons que nous aurons plus d'une fois occasion de citer, est arrivé à des résultats analogues.

La distance qui sépare l'orifice supérieur de l'œsophage des incisives est, d'après lui, de 14 à 15 centimètres, et non de 25 centimètres, comme le prétend Béhier2 ; toujours est-il qu'on ne s'explique pas comment certains auteurs, Follin lui-même, ont soutenu qu'on pouvait atteindre, avec le doigt introduit dans la bouche, l'extrémité supérieure de ce conduit.

La longueur de l'œsophage étant de 25 centimètres, la distance comprise entre les dents et son extrémité supérieure, de 15 centimètres, la sonde œsophagienne devra donc avoir une longueur d'à-peu-près 50 centimètres.

Quelle est la part qui revient aux trois portions de l'œsophage dans la longueur totale de ce conduit?

1 Thèse de Paris, 1874.

2 Béhier, Clinique médicale.

La portion cervicale de l'œsophage a pour mesure la distance qui sépare le bord inférieur du cartilage cricoïde d'un plan horizontal rasant la fourchette sternale et répondant en arrière au corps de la deuxième vertèbre dorsale : M . Sappey la fixe à 4 centimètres ou 4 centimètres \/2; d'après M Tillaux., elle est tellement variable suivant les individus, qu'il l'a trouvée comprise entre 4 centimètres 1/2 et 8 centimètres 1 /2 chez des sujets dont la taille ne différait que de 3 millimètres.

L'étendue de cette partie de l'œsophage était importante à déterminer, parce que c'est sur elle que se pratique l'œsophagotomie, et il est à remarquer que les limites qu'on lui assigne sont purement chirurgicales, car au point de vue anatomique, cette portion ne mesurerait, d'après M. Sappey, que de 1 à 2 centimètres.

La portion thoracique offre une longueur de 16 à 18 centimètres, et la portion abdominale de 2 à 3 centimètres.

Quel est, dans ces différentes parties, le calibre de l'œsophage? — Est-il uniforme, ou bien existe-t-il des dispositions spéciales qui nous permettent d'expliquer la fréquence plus grande des rétrécissements , soit spasmodiques, soit organiques, en certains points précis ? c'est ce qu'il s'agit de déterminer.

Ici nous aurons recours surtout au travail du docteur Mouton, dont les recherches ont modifié notablement les notions qui avaient cours dans les traités classiques. Il a pensé, avec juste raison que, pour avoir une idée exacte du calibre de l'œsophage, il fallait l'examiner en place et non après son insufflation, ni indépendamment

(les organes avec lesquels il est en connexion. Pour cela, il a moulé l'œsophage avec du plâtre, et de bas en haut, afin que le poids de la substance employée n'influât pas sur les résultats acquis.

Il résulte de ces recherches, que' l'œsophage ne se compose pas, comme le dit M. Sappey , et comme l'admet également Cruveilher, de deux cônes adossés par leur sommet au niveau de la quatrième vertèbre dorsale, car si le cône supérieur existe réellement et offre à peu près la longueur que lui assignent les auteurs, il n'en est pas de même du cône inférieur; en effet, à partir de la quatrième vertèbre dorsale , à 7 centimètres de l'extrémité supérieure de l'œsophage et après une légère dilatation , le calibre diminue de nouveau à son extrémité inférieure, au lieu de s'élargir et atteint son minimum au niveau du diaphragme, à 21 centimètres de son origine, où il ne mesure plus que 12 millimètres.

En résumé, il existe dans l'œsophage trois points rétrécis, l'un à l'origine de l'œsophage (14 millim.), le deuxième à 7 centimètres au-dessous (14 millim.)» le troisième à sa terminaison (12 millim.)

Les deux premiers étaient déjà connus, c'est sur le dernier surtout que le docteur Mouton a attiré l'attention ; il avait été généralement méconnu parce qu'on avait mesuré le diamètre de l'œsophage après dissection et insufflation.

Or, ce rétrécissement normal parait être principalement le résultat de la pression exercée par les piliers du diaphragme sur le conduit qui le traverse. De plus, il occupe une certaine étendue (5 centim.) et constitue

donc une véritable filière que le bol alimentaire doit traverser avant d'arriver au cardia.

Les deux rétrécissements supérieurs, l'un à l'origine de l'œsophage, l'autre à 7 centimètres plus bas, ne sont pas de nature musculaire ; c'est bien une diminution réelle du calibre, de là une différence considérable dans la dilatabilité : tandis qu'à la partie supérieure, le diamètre ne peut être porté que jusqu'à 19 millimètres, à la partie inférieure, au contraire, il peut aller jusqu'à 21 et 22 millimètres.

Nous insistons d'une façon toute particulière sur la configuration spéciale de cette extrémité inférieure de l'œsophage, car nous lui avons fait jouer un grand rôle dans la pathogénie du cas qui va nous occuper ; peut-être même pourrait-on généraliser l'application que nous avons faite de ces connaissances anatomiques à la physiologie pathologique et à l'étiologie d'un grand nombre de rétrécissements spasmodiques.

Nous avons donc là déjà une première donnée importante, c'est au niveau de l'extrémité inférieure que le calibre de l'œsophage est réduit à son minimum ; nous verrons, à propos de la structure de cet organe, que c'est en ce point que l'on trouve le plus grand nombre de fibres extrinsèques dont l'ensemble a même été désigné par M. Rouget i sous le nom significatif de sphincter diaphragmalique de l'œsophage.

C'est là encore que viennent se concentrer et s'accumuler en grande quantité les fibres intrinsèques, les fibres propres qui, chez certains animaux, constituent un véritable sphincter interne.

1 Soc. de biolor/ie, 1851 .

Nous serons donc autorisé à rapporter dans notre observation le siège de la maladie en ce point de l'œsophage, nous appuyant d'ailleurs sur l'autorité de Follini, qui avait déjà signalé cette particularité avant M. Mouton, sans toutefois se fonder sur des mensurations précises :

« Quand il traverse le diaphragme , l'œsophage » éprouve un rétrécissement marqué, qu'il est facile » de constater en portant le doigt dans l'œsophage, » soit de l'estomac dans ce conduit, soit de haut en » bas. » Et un peu plus loin : « Nous appelons toute » l'attention sur ce rétrécissement naturel de l'œso- » phage. Sa nature musculaire doit jouer un grand » rôle dans certains rétrécissements spasmodiques de » l'œsophage. »

Begin2 aussi, dans son mémoire sur les corps étrangers, avait dit que ces corps, une fois qu'ils avaient dépassé le sternum, descendaient facilement, mais « la » partie de l'œsophage que le diaphragme embrasse » forme seule un dernier détroit que certains corps » ne peuvent franchir, et au-dessus duquel on les a » vus séjourner pendant un temps plus ou moins » long. »

Ce qui n'avait été qu'entrevu par Begin, confirmé par Follin, a été réellement vérifié par les recherches de Mouton d'une part, de Rouget et de Gillette d'autre part.

Nous croyons donc pouvoir formuler la proposition suivante :

1 Th. d'agrégation de Paris, mai 1853.

2 Mém. de méd. milit., 1833, t. XX, p. 377.

Aux trois rétrécissements normaux correspond le siège de prédilection de trois variétés de rétrécissements pathologiques ; le rétrécissement inférieur est fréquemment le siège ou le point de départ du rétrécissement spasmodique : nous en donnerons de nouvelles preuves tirées de la structure de l'œsophage.

L'espèce de détroit qui existe normalement à la partie moyenne, à 7 centimètres au-dessous de l'orifice supérieur, est, sans conteste, le plus souvent affecté des rétrécissements congénitaux : l'embryologie nous apprend, en effet, qu'à ce niveau se fait la jonction des deux culs de sac qui, par leur réunion, constituent l'œsophage. Cette jonction peut manquer complètement et alors il y a imperforation. (C'est un point de contact de plus, soit dit en passant, entre l'œsophage et le rectum, qui en présentent tant d'autres au point de vue de la structure, du développement et de la pathologie).

Par cela même que ce point de l'œsophage est très étroit normalement, il est prédisposé à être également le siège d'un- certain nombre de rétrécissements organiques .

Enfin, d'après la plupart des pathologistes, les rétrécissements fibreux et cicatriciels se trouvent ordinairement au niveau de l'orifice pharyngien ; cela ne tiendrait-il pas à ce que ces lésions reconnaissent habituellement pour cause l'ingestion de liquides bouillants et caustiques, introduits accidentellement, et dont l'action se limite à la partie supérieure de l'œsophage, soit parce que la contraction spasmodique de ce conduit musculeux les empêche de progresser, soit parce qu'ils sont rejetés immédiatement par des efforts convulsifs du pharynx ?

Après avoir insisté plus particulièrement sur le calibre de l'œsophage, nous devons dire aussi quelques mots de sa direction si remarquable. Situé, en effet, d'abord à gauche de la ligne médiane, il se dévie ensuite à droite au moment de pénétrer dans le thorax, puis croise l'aorte de droite à gauche et d'arrière en avant, pour se replacer définitivement à gauche au moment de traverser le diaphragme.

De là deux courbures, l'une supérieure dont la convexité regarde à droite, l'autre inférieure dont la convexité est dirigée en sens inverse.

Ces deux courbures se rencontrent précisément au niveau du rétrécissement moyen, qui correspond à la quatrième vertèbre dorsale; c'est là, en effet, quel'aorte, en se portant à gauche, force l'œsophage à se dévier à droite.

La courbure supérieure est appliquée surla région cervicale; mais en est-il de même delà courbure inférieure, c'est-à-dire de la portion thoracique? suit-elle la concavité de la colonne vertébrale ? M. Richet répond par l'affirmative, et c'est même pour ce motif que Chassaignac conseillait de pratiquer le catéthérisme dans la position fléchie de la tête pour donner aux deux courbures une direction commune. C'est encore cette disposition anatomique qu'on a invoquée pour expliquer l'attitude que prennent les malades atteints de dysphagie, au moment où le bol alimentaire doit parcourir l'œsophage.

Mais cette notion anatomique qui a inspiré et le procédé opératoire, reconnu mauvais du reste, et l'explication de cette attitude, est tout-à-fait erronée; la direction de la portion thoracique de l'œsophage est

parfaitement verticale d'après MM. Cruveilher, Sappey, Tillaux et Mouton.

Nous ne signalerons ici que les principaux rapports de l'œsophage, ceux qui peuvent rendre compte de certaines dysphagies d'origine extrinsèque, et de certains phénomènes morbides liés aux rétrécissements.

Au cou, l'œsophage, situé dans le triangle omo-trachéal-, de Velpeau, est en rapport ; en avant, avec la trachée dont il se laisse facilement séparer, en arrière, avec la colonne vertébrale au moyen d'un tissu cellulaire lâche; latéralement, avec le lobe gauche de la glande thyroïde, l'artère thyroïdienne inférieure, le nerf récurrent gauche qui repose sur la face antérieure de l'œsophage dans le sillon qui le sépare de la trachée, tandis que le récurrent droit répond au bord droit de l'organe; enfin, l'œsophage est encore en connexion avec le faisceau vasculo-nerveux contenu dans la région sterno-mastoïdienne, mais plus spécialement à gauche.

De toutes ces connexions résultent autant de causes de compression pouvant faire croire à un rétrécissement : tumeurs du corps thyroïde, corps étrangers engagés dans la trachée , anévrysmes- de la carotide , exostose de la colonne vertébrale, phlegmon du tissu cellulaire rétro-œsophagien consécutif dans certains cas aux phlegmons rétro-pharyngiens, tels sont les différents états pathologiques qui peuvent entraver la marche des aliments dans cette partie de l'œsophage et donner quelquefois lieu, du moins pour certains d'entre eux, à des erreurs de diagnostic.

La situation des nerfs récurrents nous explique les troubles de la phonation, dans les cas de lésion orga-

nique de l'œsophage, et même de corps étrangers de ce conduit sans altération concomitante du larynx.

Dans le thorax, d'autres rapports importants doivent attirer notre attention; en avant, c'est la bronche gauche qui laisse son empreinte sur le moule de l'œsophage, c'est le péricarde, d'où unedysphagie due non-seulement à la compression par un épanchement abondant, mais au simple retentissement d'une inflammation sèche de la séreuse sur les tissus œsophagiens et plus spéciale-, ment sur les nerfs pneumogastriques; en arrière, c'est l'azygos et le canal thoracique; à droite, le feuillet droit du médiastin; à gauche, et c'est ici le rapport le plus important, l'aorte dont la crosse correspond précisément au rétrécissement moyen et dont la portion thoracique, d'abord située à gauche de l'œsophage, se trouveplacée plus bas en arrière de lui. En raison de ces rapports de la crosse de l'aorte avec un des points les plus étroits du canal œsophagien (14millimèt.),on s'expliquera aisément qu'une simple dilatation de l'artère, assez fréquente chez les vieillards, puisse donner lieu à de la dysphagie.

Dans sa portion abdominale très courte, si courte que Gruveilher doute de son existence, et que M. Mouton propose de l'appeler portion diaphragmatique, l'œsophage répond en avant au bord postérieur du foie, d'où la propagation possible d'un cancer de la glande hépatique à ce canal; en arrière aux piliers du diaphragme.

Enfin, un dernier rapport très important est celui qu'il affecte avec les nerfs pneumo-gastriques qui lui sont intimement accolés, et qui, d'abord situés sur les parties latérales, se placent définitivement, le gauche, en avant et le droit en arrière; de là la douleur causée

par une distension trop forte de l'œsophage, de là auss l'altération du timbre de la voix et les accès de suffocation dans les maladies de l'œsophage, par excitation réflexe de ces nerfs.

L'œsophage comprend dans sa structure trois couches: une couche musculeuse, une couche cellulo-fibreuse et une couche muqueuse. Disons tout de suite, pour n'avoir plus à y revenir, que la muqueuse est revêtue chez l'adulte d'un épithélium pavimenteux ; que, sur sa face libre viennent s'ouvrir un grand nombre de glandes en grappe situées dans l'épaisseur de la couche sous-jacente; celle-ci adhère intimement à la précédente, faiblement à la musculeuse.

Signalons toutefois qu'il existe au-dessous de la muqueuse une couche de fibres lisses qui se retrouve, du reste,, dans toute l'étendue du tube digestif, et que ces fibres très rares àla partie supérieure de V œsophage, forment à son extrémité inférieure une masse musculaire continue1.

C'est déjà là un premier fait qui nous montre cette tendance des éléments musculaires à se concentrer vers la terminaison de l'œsophage, vers sa partie diaphragmatique, tendance que nous trouvons encore bien plus accusée dans la couche musculeuse proprement dite, la plus importante des trois.

Cette couche, qu'ont bien décrite Winslow 1732, Albinus 1740, Ruysh 1742, Lieutaud, le Cruveilher de son époque, 1746, et enfin Boyer qui en donna la disposition complète que les auteurs modernes n'ont fait

1 Klein, in Strikers Handbwh.

que reproduire, cette couche est formée de deux plans superposés, l'un externe longitudinal plus épais, à l'inverse de ce qui se passe pour l'intestin; l'autre, interne ou circulaire.

Une question qui ne doit pas nous arrêter longtemps et sur laquelle on a beaucoup discuté, c'est de savoir si les fibres sont lisses ou striées, et si elles le sont dans toute l'étendue de l'œsophage. Pour Schwanni, elles seraient striées dans le tiers supérieur de l'organe seulement ; pour Valentin2, pour Ficinus3, elles le seraient dans toute sa longueur. Cette dernière assertion a été démentie par Weker et Schweiger Seidel4 et par Gilette5, qui est arrivé aux résultats suivants :

Au niveau de son extrémité supérieure, dans une étendue de 4 à 5 centimètres, l'œsophage offre une structure striée complète; un peu plus bas on trouve un mélange de fibres striées et de fibres lisses ; à la partie moyenne, dans une longueur de 11 à 12 centimètres, il n'existe que des fibres lisses ; enfin, à la partie inférieure, on rencontre de nouveau quelques fibres striées, mais beaucoup plus rares qu'à la partie supérieure.

Quoi qu'il en soit, on peut diviser avec Gilette les fibres musculaires en deux ordres : les unes, les fibres propres; les autres, les fibres accessoires qui naissent

1 Muller's Arch. 1836.

2 Reperlorium, 1837.

3 De fibr. musc. for. et struct. Leipzik, 1836.

4 Virch. Arch. 1845.

li Journal d'Anat. et de fhys. de Ch. Robin, 1872.

des organes avec lesquels l'œsophage se trouve en rapport.

Des fibres propres, les unes sont longitudinales, les autres circulaires. Les premières naissent, comme l'a démontré Gillette d'une part, par un faisceau médian de la crête longitudinale du cartilage cricoïde, au moyen d'un ligament élastique signalé également par Treitz ; d'autre part, par deux faisceaux latéraux de la trame cellulo-fibreuse doublant la muqueuse qui revêt les cartilages aryténoïdes ; ces fibres, par leur réunion, forment tout autour de l'œsophage un plan longitudinal continu.

C'est surtout pour la deuxième couche, ou couche annulaire, formée d'anneaux circulaires, quoique non parallèles, qu'on trouve cette augmentation d'épaisseur au niveau du tiers inférieur ; chez certains animaux, notamment le cheval, il existe là un véritable sphincter interne qui ne permet pas les vomissements chez ce solipède.

Les fibres accessoires ne sont pas moins importantes : dans la portion thoracique, on trouve les fibres broncho-œsophagiennes, aorto-œsophagiennes et pleuroœsophagiennes de Hyrth ; quant aux fibres diaphragmatiques , elles avaient déjà été mentionnées par Haller, Theile et Cruveilher, mais c'est surtout Rouget qui a attiré l'attention sur ce sujet :

< Il existe toujours chez l'homme un rudiment du > sphincter œsophagien si développé chez les ron- » geurs. »

Ce sphincter est formé par des fibres qui, parties du bord interne de chaque pilier du diaphragme, vont s'entrecroiser avec celles du côté opposé sur la face

antérieure de l'œsophage. Il y a donc là une nouvelle variété de fibres accessoires, qu'on peut appeler phrénoœsophagiennes .

L'existence de ces fibres nous explique comment on peut, par un effort de la volonté, s'opposer, jusqu'à un certain point, à un reflux des matières contenues dans l'estomac.

Ainsi, on peut dire que l'élément musculaire se concentre vers V extrémité inférieure de l'œsophage. Sans parler ici de la musculeuse de la muqueuse , il faut noter surtout V épaississement de la couche musculeuse proprement dite, et, de plus , la présence des fibres accessoires signalées par Rouget, qui, quoique venues du diaphragme, entrent réellement dans la constitution même de Vœsophage.

Nous nous croyons donc autorisé, en nous appuyant sur la dénomination choisie par Rouget, à admettre, dans nos descriptions, l'existence d'un véritable sphincter ; et encore que ce sphincter ne se retrouve plus sur le cadavre, il nen est pas moins vrai qu'il existe réellement chez le vivant.

L'étude des nerfs de l'œsophage n'a pas encore été faite d'une façon bien précise. Toutefois, on peut supposer, d'après la loi générale, que les éléments nerveux sont plus abondants au niveau de l'extrémité inférieure, où les fibres musculaires le sont également. Tout ce que l'on sait actuellement, c'est qu'il existe un premier plexus entre la couche longitudinale et la couche circulaire, un autre dans la couche celluleuse. Il existe même, d'après Kolliker, dans la muqueuse œsophagienne de la grenouille, deux réseaux de fibres nerveuses pâles et à noyaux, l'un superficiel, l'autre profond.

On a signalé des cellules ganglionnaires dans chacun de ces plexus (Bernak, Billroth).

Ces rapports intimes des plexus avec la muqueuse nous rendent compte de l'influence de l'œsophagite sur les spasmes de l'organe.

Quant à la terminaison des dernières ramifications nerveuses dans les éléments de la muqueuse, elle est inconnue. Notons toutefois que chez les amphibies et les reptiles, où Ton trouve dans l'œsophage au lieu de cellules pavimenteuses, un épithélium cylindrique et caliciforme, Frantz Eilhard Schulhi, a signalé des dilatations variqueuses partant du pied de ces cellules et qu'on pourrait considérer, d'après lui, comme des terminaisons nerveuses. Il est vrai que cette description remonte à l'époque où Pflûger prétendait indiquer d'une façon précise les terminaisons des nerfs dans les cellules épithéliales, et que ses idées n'ont pas prévalu.

Toujours est-il que des ramifications nerveuses arrivent jusque dans la muqueuse, et qu'il est permis de supposer qu'une inflammation catarrhale de cette membrane de l'œsophage peut, àla longue, occasionner une névrite chronique qui explique, selon nous, certains cas de rétrécissements spasmodiques.

Nous allons maintenant rapporter le fait clinique qui nous a suggéré ce travail.

1 In Arch., Max Schulh, 1867.