CHAPITRE V Pronostic et Traitement

Gomme nous n'avons pu, dans nos recherches bibliographiques, trouver la description complète d'une affection semblable à celle que nous avons observée et étudiée, nous ne nous sentons pas suffisamment éclairé sur la question, pour indiquer, d'après une seule observation, la marche et la terminaison de cette variété d'œsophagisme encore si peu connue.

Cependant, si l'on considère la longue durée de la maladie de M. X... et son retentissement peu marqué sur l'organisme, si, d'autre part, on se représente la difficulté qu'on éprouverait à modifier l'état de la muqueuse œsophagienne au niveau de cette espèce de sphincter riche en fibres musculaires et probablement aussi en éléments nerveux; si enfin, on admet — ce qui est aujourd'hui plus qu'une hypothèse — qu'à cette excitabilité pathologique correspond une altération anatomique des filets terminaux des nerfs qui se distribuent à la muqueuse, altération que, pour notre part, nous considérons comme une névrite définitivement établie et peu susceptible d'être modifiée par les agents thérapeutiques ; il est logique d'en tirer cette conclusion :

Le spasme de l'œsophage dépendant d'une surexcitabilité de la muqueuse de ce conduit, surtout si cette sensibilité anormale et la contraction spasmodique qui l'accompagne sont symptômatiques d'un reliquat d'œsophagite ancienne et plusieurs fois répétée ; cet œsophagisme est une affection de longue durée, ayant toutes les allures capricieuses des maladies nerveuses, mais il ne met pas directement en danger les jours du patient ; il peut seulement, dans certaines périodes, déterminer des troubles dans la nutrition ; et alors, chez un sujet prédisposé, on pourrait voir se développer des tubercules ou d'autres accidents qui éclatent chez les individus vivant dans la misère physiologique.

Le traitement du spasme de l'œsophage varie suivant la cause qui l'a produit. ,

Ainsi on traitera l'œsophagisme chez les hystériques, les hypocondriaques, les épileptiques, même chez les enragés, par les agents thérapeutiques qui s'adressent à ces maladies.

Cependant, quand ce symptôme devient inquiétant, on peut se trouver dans la nécessité de le combattre, comme s'il s'agissait d'une affection à part : le traitement rentre alors dans la thérapeutique des rétrécissements spasmodiques de l'œsophage en général.

On peut employer deux espèces de moyens : le traitement chirurgical et le traitement médi«al. Ce dernier convient surtout lorsque le spasme de l'œsophage survient comme complication sérieuse d'un état névrosique général; ainsi on administrera le bromure de potassium, la belladone, la valériane , le musc, Tassa fœtida et une foule d'antispasmodiques aux hysté-

riques chez lesquelles le spasme de l'œsophage prend des proportions inaccoutumées.

On a employé également les injections hypodermiques de bromhydrate de cicutine i, qui aurait une action particulièrement sédative sur le pneumogastrique, ou d'hyoscyamine, à la partie latérale gauche du cou.

Tous ces médicaments ont encore rendu des services réels dans des cas de rétrécissements spasmodiques dont la nature et la cause étaient mal déterminées.

Chez le malade de M. le Dr Roux dont nous avons déjà parlé., le bromure de potassium à la dose de 2gr. par jour produisit de bons résultats. Il est certain que les effets sédatifs de cette substance tendent à diminuer la sensibilité réflexe ; cependant, nous avons dit dans notre observation, que M. X... n'a pas trouvé dans l'emploi de ce médicament, le moindre soulagement à sa maladie. Ce fait ne nous étonne point, car il est difficile d'admettre que le bromure aille modifier l'état local de l'œsophage d'une quantité suffisante pour produire une diminution notable de l'excitabilité. Et si on retire des grands avantages de ce médicament contre la cystite ou quand on l'emploie pour insensibiliser le voile du palais (par exemple quand on veut préparer un malade à l'examen laryngoscopique), c'est parce que le bromure de potassium s'élimine par la vessie et par la muqueuse du voile du palais (Voisin). C'est un effet purement local, et qu'on ne peut pas espérer obtenir dans le cas de M. X...

La belladone n'apas mieux réussi.

En présence du peu d'efficacité de tous ces médica-

1 Progrès médical, 1877

ments, pouvait-on et devait-on songer à employer un traitement chirurgical?

M. Broca * a guéri un rétrécissement spasmodique chez une hystérique par la dilatation forcée.

Pour quiconque a vu l'état de M. X... après le simple catéthérisme de l'œsophage qu'a pratiqué sur lui M. Demarquay, il serait au moins téméraire d'employer un semblable procédé, qui ne ferait qu'augmenter l'intensité du spasme, et en tout cas ne modifierait en rien l'état de la muqueuse à l'endroit où nous avons placé le siège de la maladie.

La dilatation -progressive que conseillait Trousseau 2 pour les rétrécissements fibreux présenterait les mêmes inconvénients, comme on peut s'en convaincre en parcourant l'observation rapportée par M. Roux, dans laquelle la simple introduction de la sonde suffit pour amener une recrudescence du mal. Nous avons déjà cité dans notre chapitre consacré au diagnostic, des passages de ce travail original; nous n'hésitons pas à reproduire de nouveau la réflexion suivante qui mérite d'autant plus d'être prise en sérieuse considération dans le traitement de certains rétrécissements spasmodiques, qu'elle émane d'un homme dont la valeur est partout proclamée :

« Cependant, M. Gubler a remarqué que, lorsqu'on » avait passé l'olive dans l'œsophage, le malade avalait » ensuite plus difficilement, phénomène dû sans doute » à l'excitation produite par le frottement de l'olive » sur les parois œsophagiennes, excitation qui amenait » des contractions réflexes des muscles de cet organe. »

1 Gaz. des hôpitaux, 1869, p. 358.

2 In loc. cit.

Nous avons donc cherché à intervenir d'une façon à la fois plus innocente et plus efficace.

Quand nous avons expliqué tous les symptômes observés chez M. X..., nous avons insisté, afin de bien faire comprendre le mécanisme du spasme de l'œsophage, sur l'analogie qui existait entre ce phénomène et la contracture du sphincter vésical dans la cystite du col. — C'est cette ressemblance entre les deux affections qui nous a amené à imaginer un traitement que nous voudrions voir mettre à l'épreuve.

On sait depuis longtemps que l'acide carbonique exerce une action anesthésique très-marquée sur les différentes muqueuses, comme l'a très-bien établi Demarquay, qui conseille l'emploi de ce moyen dans les contractures douloureuses du col de la vessie.

Or, nous avons été frappé des merveilleux effets de ce procédé, dans un cas où tous les traitements avaient échoué.

C'était au mois de janvier 1877, alors que nous étions stagiaire dans le service de M. le professeur Rroca, à l'hôpital des Cliniques; il s'agissait d'un jeune homme d'une vingtaine d'années, qui, à la suite d'une cystite, avait conservé une hyperesthésie de la muqueuse de la vessie telle, que celle-ci ne pouvait pas contenir 20 grammes d'urine ; les mictions étaient si fréquentes, que le malade ne se livrait à aucun travail , sous peine de se déranger tous les quarts d'heure pour satisfaire son besoin de pisser.

M. Broca pratiqua des injections d'acide carbonique dans la vessie ; par ce moyen, il obtenait mécaniquement la distension de l'organe qui était ratatiné par le

fait de sa contraction permanente, et, de plus, il remédiait au mal en insensibilisant la muqueuse.

En somme, le seul but que nous voulons atteindre chez M.X..., est de détruire cet excès d'excitabilité de la muqueuse œsophagienne au niveau du sphincter diaphragmatique.

Nous avons fait construire, à cet effet, de concert avec M. Folet, une sonde spéciale pour pratiquer les injections d'acide carbonique dans l'œsophage.

La sonde est à double courant, de manière que si les gaz dilataient trop l'estomac, on pût, en comprimant la région épigastrique, en évacuer une partie par l'un des courants, tout en maintenant la communication de l'autre courant avec le réservoir à acide carbonique; elle est du calibre d'une sonde uréthrale ordinaire, six millimètres, afin que, par son passage à l'endroit où siège l'origine du spasme, elle ne détermine pas de contraction réflexe. — Cette sonde est percée, sur les parois latérales de son tiers inférieur, de plusieurs yeux destinés à faire arriver l'acide carbonique sur la partie de l'œsophage dont on veut obtenir l'anesthésie. ou, du moins, émousser la sensibilité.

L'état actuel, relativement favorable, dans lequel se trouve M. X.. ., ne nécessite pas d'intervention, et lui-même, du reste, n'a pas envie de s'y prêter; aussi nous n'avons pas essayé ce mode de traitement. — Mais c'est un moyen rationnel que nous mettrons en pratique à la première occasion, et que nous voudrions voir employer, le cas échéant, par des médecins plus aptes que nous à en apprécier la valeur.