OBSERVATION III

(Wallaert, Bulletin médical du Nord, 1896.) Cas de suture faite le lendemain du traumatisme.

Je suis appelé chez M. B... pour soigner un ouvrier nommé Victor B..., âgé de trente ans, qui, en travaillant, avait reçu sur le tiers inférieur de la face dorsale de l’avantbras un éclat de verre tombéde plusieurs mètres de haut.

La plaie causée par ce fragment de verre était assez pro-

fonde, et, au grand étonnement du blessé et de l'entourage, les doigts majeur et annulaire étaient fortement fléchisdans la main avec impossibilité de les étendre. Je diagnostiquai: section du muscle extenseur commun des doigts et conscillai la suture musculaire qui fut acceptée.

Le lendemain, aidé de mon ami le D' Leconte, nous procédâmes à celte opération.

Le blessé chloroformé, la plus minutieuse propreté, lasepsie et l’antisepsie la plus rigoureuse étant observées, nous agrandîimes la plaie cutanée et trouvâmes facilement les deux tronçons musculaires. Ayant alors mis la main dans l'extension forcée nous suturâmes le muscle avec des crins de Florence. A l’aide de planchettes et de ouate, nous maintinmes la main dans la position donnée par la suture et recommandâmes à l'opéré de n’imprimer aucune contraction aux muscles de cette région.

Les suites de l'opération furent ordinaires: pas de suppuration, réunion par première intention ; et huit jours après nous enlevâmes l'appareil.

Les doigts restèrent dans l'extension ; nous conseillâmes alors à l'opéré de faire mouvoir ses doigts, ce qu'il fit facilement, maïs il lui était encore impossible de les étendre complètement. On voit et on sent que le muscle se contracte sur toute sa longueur; la peau même, ayant adhéré au muscle à l’endroit suturé, suit les mouvements de ce muscle.

Je conseille le massage et l’électrisation du muscle afin de lui faire récupérer sa force primitive, et, quinze jours après,

notre opéré peut reprendre sa lourde besogne.

Sa ture

° Plaies anciennes (sutures secondaires). — Dans les plaies plus anciennes, la suture musculaire ne pourra être entreprise avec bénéfice que lorsque le chirurgien aura constaté l'excellent état clinique du Jorer,ou mieux, si cela lui est possible, l'absence de germes infectieux dans les exsudats, suivant la méthode de Carrel.

A l'heure où cette thèse paraîtra il nous semble intéressant et ulile de transmettre intégralement au lecteur la communication faite à la Société de Chirurgie en août 1916 par M. Depage (de Bruxelles). C'est un véritable document qui fixera mieux le lecteur que de longues péroraisons sur les bénéfices qu'on doit retirer désormais d’une méthode toute nouvelle et qui, de plus en plus, fait des adeptes sans

nombre (1). La statistique imposante qui suit cette

1. M. Depage. Soc. de Chir., 9 août 1916. Du Contrôle bactériologique comme indicalion de la suture des plaies de guerre. M. Depage, depuis le mois de septembre 1915, a installé à son ambulance de la Panne, la méthode Carrel. La transformation qui s'établit dans les résultats fut saisissante : les complications immédiates des plaies devinrent de plus en plus rares et la suppuration disparut des services pour ainsi dire complètement. Cependant il ne fut possible de juger la méthode à sa juste valeur qu’à partir du moment où l’on put suivre l'évolution des plaies par le contrôle bactériologique.

Ce contrôle consiste, comme on le sait, dans la détermination régulière de la teneur en microbes de l’exsudat recouvrant la plaie au fur et à mesure de son évolution. A cet effet, on prépare un frottis d’après les procédés habituels du laboratoire et on compte le nombre de microbes contenus dans le champ du microscope.

Ce contrôle bactériologique fut établi d'une façon systématique dans l’ambulance de la Panne à partir du 1° juin 1916 ; il se

rnai

communication de M. Depage sera publiée à la fin de cette thèse, car à ce momentelle servira de véritable confirmation à tout ce que nous exposons en:

ces pages.

répète pour chaque plaie tous les deux jours et s’applique en ce moment à environ oo blessés. Or, voici ce que l’on constate en général sur les plaies traitées par la méthode Carrel. Au cours des six premiers jours après la blessure l’exsudat estessenüellement constitué par des polynucléaires et renferme énormément de microbes. Vers le sixième jour, les polynucléaires tendent à disparaître et sont remplacés peu à peu par des mononucléaires ; en même temps les microbes diminuent. Après le dixième jour, des macrophages apparaissent et l’on n’aperçoit plus dans la préparation que quelques bactéries, toutes incorporées par les phagocytes.

Il résulte de ces constatations que l’apparition de macrophages dans l’exsudat constitue un signe favorable faisant prévoir une asepsie prochaine de la plaie. Quand, dans une préparation, la présence de macrophages correspond à l'absence de microbes, on peut considérer la plaie comme pratiquement aseptique.

Évidemment, il ne faut pas attribuer au contrôle bactériologique une valeur absolue, mais sa valeur pratique est réelle : il permet de suivre l’évolution de l'infection dans une plaiïc et indique d'une façon précise le moment où la suture peut être tentée avec toutes probabilités de succès.

En somme, on peut considérer dans l'infection d’une plaie, trois périodes ;

1° Une période d'infection aiguë, pendant laquelle les microbes sont très nombreux et offrent un degré maximum de virulence. Une suture faite au cours de cette période serait régulièrement suivie d’insuccès sinon de complications sérieuses ;

2 Une période d'infection atlénuée ; les microbes, à ce moment, sont moins nombreux et moins virulents. La suture à cette période ne réussit qu'à titre exceptionnel ; généralement elle se relâche en partie ; elle peut réveiller la virulence microbienne et favoriser le retour de l'infection aigué ;

3° Une période aseptique, qui donne à la suture toutes les chances d’une réunion parfaite. Il est toutefois prudent d’attendre au moins deux et mieux trois examens négatifs avant de suturer dans les lésions osseuses, et, particulièrement dans les. fractures, il faut attendre plus longtemps pour fermer la plaie.

Par

On sera étonné de voir dans mes observations que je n’ai pas suivi cette méthode Carrel, cela tient uniquement à ce qu’elle n’était pas encore divulguée quand je fis mes sutures.

J'en tirerai d’ailleurs la conclusion générale suivante : c’est que le liquide stérilisant importe peu dans la guérison des plaies de guerre, ce sera bien mieux son application et l’acte chirurgical lui-même seront les principes fondamentaux de tout traitement. d

5° Plaies musculaires avec blessures de vaisseaux et nerfs concomitantes. -= À côté de ces plaies où nous avons considéré comme seuls lésés les téguments et les muscles, nous devons étudier celles où en même temps se trouvent blessés ou sectionnés des nerfs ou des vaisseaux importants. Immédiateun gros vaisseau ouvert peut nécessiter l’application de la bande d’Esmark ou d’un simple lien circulaire ou encore la simple compression manuelle. Au premier pansement ces vaisseaux importants seront ligaturés solidement au catgut. Le foyer devra ensuite être débarrassé complètement du sang épauché et des caillots qui s’y sont formés. Ce coagulum constilue en effet un excellent milieu de culturedont la persistance au centre d’une plaie aurait de graves conséquences.

La chose n’est plus aussi simple lorsqu'il s’agit de traiter un tronc nerveux, el cette question est d’une telle importance et si spéciale que nous ne laborderons pas. Nous nous bornerons à dire que