SUITES OPÉRATOIRES

1° — Phase douloureuse des premiers jours. — La période qui suit l'opération doit être apyrétique. |

C’est la surveillance rigoureuse de la température de l’opéré qui guidera au cours des premiers jours. Elle indiquera en effet si les choses évoluent dans le bon sens ou si, au contraire se produit un réveil de l'infection. Nous reviendrons sur ce point.

Aux heures qui suivront son réveil et pendant les deux ou trois premiers jours après l’opération le blessé se plaindra de vives douleurs, de sensations très pénibles de tension et de tiraillements. On calmera ces crises aiguës par la morphine en piqûre ou en potion. Le blessé sera agité, il appellera le chirurgien et lui réclamera un changement de pansement. Le soulagement sera de bref durée.

Ces douleurs semblent dues au tiraillement intense des filets nerveux sensitifs. Ceux-ci en effet ne sont pas restés impunément rétractés pendant up certain laps de temps, si bien que lors de l’élongation de la peau ils sont traumatisés et ils le manifestent vivement. Un fait me paraît confirmer cette idée, c’est

que l'hyperesthésie n'existe que dans le lambeau cutané supérieur, c’est-à-dire le lambeau innervé.

Si le pansement est humide et si, le soir, la température n’est pas élevée, on se bornera à arroser larga manu le pansement avec de l’eau bouillie très chaude ; généralement un bien-être appréciable s’en suivra.

Si la température s'élève le soir de l'intervention et si le lendemain matin une rémission ne s’est pas produite, il est de toute nécessité de renouveler le pansement pour inspecter la plaie.

Le chirurgien lui-même fera les premiers pansesements dont la bonne exécution est capitale pour la bonne marche des faits. Les plus grandes précautions seront prises afin de ne pas déterminer de tiraillements sur les sutures.

Différents cas peuvent se présenter : si le foyer n’a pas élé drainé et n’est pas rouge, ni d’une sensibilité anormale, le pansement sec sera remis en place. On attendra.

Si le médecin constate un point douteux par sa tension et sa coloration, s’il soupçonne un petit décollement, d'urgence il fera sauter un ou deux points de la suture cutanée. Avec une sonde cannelée stérilisée, il explorera dans les diverses directions le petit trajet ainsi créé. Suivant le résultat de cette investigation il drainera ou il laissera l’orifice se refermer.

Dans une plaie drainée, on se contentera de voir s’il subsiste de la suppuration et on veillera aux

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décollements toujours possibles, A chaque pansement, on fera passer par les drains un ou deux litres d'eau bouillie pure ou additionnée d’un antiseptique. On aura soin de déplacer un peu les drains en leur faisant décrire un demi tour sur eux-mêmes de façon à ce que leurs trous drainent successivement des espaces différents.

Le pansement humide, abondant, sera renouvelé tant que j'infection subsistera menaçante. Il constiltue un véritable bain permanent.

Au cours de la journée suivant l’opération, si les choses évoluent bien, le malade manifestera son appétit et sa langue deviendra meilleure. Le soir on conslatera une bonne température.

Si, au contraire, l’état général ne s’améliore pas on redoublera la surveillance et la température de la soirée viendra indiquer si le pansement doit être renouvelé avant la nuit.

Cette surveillance méthodique et rigoureuse de l’opéré est absolument nécessaire pour éviter tout déboire. Elle sera continuée longtemps et si possible jusqu'à la guérison complète.

20 Réveil possible de l'infection. — Si des poussées phlegmoneuses ont lieu, si des décollements étendus se font, on luttera contre eux par des bains prolongés, très chauds et par des contre-ouvertures assurant une bonne évacuation du pus. Un drainage de ce nouveau foyer sera établi.

Très souvent, malgré ces mésaventures, la cicatri-

eue

sation musculaire se réalisera d’une façon satisfai-

sante.

Dans les cas où le foyer contiendra des fractures sous-jacentes, on contrôlera par la radiographie pratiquée systématiquement tous les quinze jours les progrès de la consolidation. De la solidité du cal dépend en effet la suppression de l’immobilisation, chose très l’importante.

3° Ablation des fils. — Nous devons encore considérer, dans ce paragraphe, les sutures différentes : sutures en un plan et sutures en étages.

Dans les premières, les fils ont une importance de premier ordre et devront être maintenus assez longtemps. J’aime, d’autre part, à leur faire jouer un autre rôle spécial, celui de permettre à la mobilisation de commencer avant que la cicatrisation ne soit tout à fait effectuée. Une bonne et solide suture, dans une plaie qui évolue normalément, doit permettre les premières tentatives de mobilisation des articulations sus et sous-jacentes aux muscles suturés, dès le sixième ou le huitième jour après l'opération, C’est là un fait suffisamment important pour qu’il nous soit permis de le signaler spécialement au lecteur.

D'autre part, ces premiers mouvements ont un autre résultat, ils excitent le processus réparateur, vivifient le foyer opéré et ainsi donnent un «coup de fouet » très sensible à l'évolution de Ia cicatrice (1\.

1. J'ai pu constater au cours de ma première suture, à travers les lèvres de la peau mal rapprochées, que dès le troisième jour

C'est au cours des pansements qui suivent ces premiers essais que le chirurgien en constatera les effets heureux.

On permettra à l’opéré de faire ses premières contractions volontaires vers le dixième ou le douzième jour. Vers le quinzième jour, on supprimera l’appareil d'immobilisation et on enlèvera les points de sulure.

Dans les sutures «en étages », les seuls points à supprimer sont culanés : agrafes ou crins ils seront enlevés du neuvième au douzième jour.

Les premiers essais de mobilisation seront faits plus prudemment que dans la suture en un plan. On ne peut en effet contrôler « de visu » la solidité des sutures faites dans les muscles. De même on ne commencera ce jeu des articulations que plus tard et seulement au début de la deuxième semaine après l'intervention. Les contractions volontaires ne seront autorisées que le quinzième jour seulement.

Donc en ce qui concerne l’ablation des points de suliure, il faut encore user d’une grande prudence et faire patienter le blessé. Pour beaucoup d’opérés, en effet, ne plus être cousu c’est être guéri, et dans ces cas qui nousintéressent celte idée est fort dangereuse puisque la moindre imprudence peut être désastreuse,.

& Suppression du drainage. — Dans les plaies

des tractus charnus existaient entre les tronçons suturés. Le quatrième jour la réunion était complète en apparence, mais assurément très peu résistante.

Malon

des parties molles seules, les drains seront enlevés vers la fin de la première semaine s’il ne s'est produit aucune réaction inflammatoire.

Quand il y aura un foyer de fracture à draineron laissera le drain jusqu’à la consolidation complète, évitant ainsi des accidents de graves conséquences.

5° Mobilisation et massage. — Ainsi que nous venons de le voir, on commencera à mobiliser à des dates différentes suivant Îles sulures. On retardera encore le débat de la mobilisation quand on aura eu des doutes, au cours de l'opération, sur la solidité du tissu musculaire. Dans ces cas, on altendra pour commencer que le muscle guéri n'ait plus besoin d'aucune aide de la part des fils pour supporter les premières contractions.

Quoiqu'il en soit, dès que la mobilisation est commencée, elle devra être pratiquée au début avec une prudence extrême. Le chirurgien lui-même s'en chargera et entre ses mains les résultats seront incomparablement supérieurs.

Le premier essai consistera à faire jouer de quelques degrés l’angle donné aux articulations voisines. Le membre sera ensuite replacé dans son adpareil d’immobilisation.

Au pansement suivant les mouvements seront amplifiés d’une quantité imperceptible. On fera cette mobilisation toute simple jusqu’au jour où on jugera que la cicatrice est suffisamment solide pour permettre la première contraction volontaire. Ainsi en augmentant chaque jour le nombre et l'amplitude

des mouvements et la valeur des contractions, on sera étonné en arrivant au vinglième jour après l'opération de constater que la guérison est à peu près compiète.

Généralement les auteurs s'accordent pour retarder la reprise des mouvements au quinzième jour environ, date à laquelle on supprime l'appareil d’'immobilisation. Cette date nous paraît considérable. Quand le chirurgien s’occupe personnellement de ces « petits » opérés, il peut sans imprudence commencer beaucoup plus tôt ainsi que nous l'avons vu plus haut (1).

Nous voici donc rendu au vingtième jour et le malade a récupéré ses mouvements. A cette date: la cicatrisation des tégumentis est généralement complèle. Alors à la mobilisation on ajoulera chaque jour un massage des masses musculaires intéressées et de tous les muscles du membre.

Le massage local serail inutile autant que le massage total du membre entier est efficace.

En ce qui concerne le massage, je répèterai ce que j'ai écrit déjà maintes fois, le chirurgien fera bien de s'en charger chaque fois que cela lui sera possible de le faire, Presque toujours il le pourra.

La chose est ingrate, peu intéressante et beaucoup la considèrent comme une manœuvre digne de n’im-

porte quelles mains ; c’est là une grave erreur.

1. Quand il y aura fracture concomitante, le membre ne quittera l’appareil d'immobilisation que lorsque le cal sera suffisant et le chirurgien seul déterminera la reprise des mouvements.

Dans les divers hôpitaux où je suis passé, le massage fait par des personnes très appliquées ou même par des professionnels n'a jamais donné de bons résultats. Au contraire, chaque fois que le médecin s'en est chargé, lorsque certains cas particuliers l'intéressaient par leur difficulté, les bénéfices retirés ont été satisfaisants.

Il est une remarque bonne à faire à ce sujet, c’est que lorsque le blessé se voil abandonné du médecia, il ne réagit plus, il ne sert plus sa cause avec conscience. Le malade supportera de son médecin tout ce que celui-ci exigera de lui; il n’obéira pas à use masseuse.

D'autre part, on doit avouer que certains blessés militaires ne luttent pas toujours comme ils devraient le faire contre des positions vicieuses ou des ankyloses. Les résuitais obtenus dans la pratique civile sont toujours meilleurs et le médecin s’en occupe cependant beaucoup moins: c’est que le blessé civit a toujours la volonté de se guérir au plus vite et que pour cela il emploie toute son énergie à suivre les conseils, à rectifier les attitudes défectueuses.

Le massage pratiqué avec la main Qà plat » sur le membre, le seul que nous ayons employé, nous a toujours satisfait et nous semble être le seul rationnel. On doit toujours masser avec conscience et patience.

Les résultats obtenus par le chirurgien seront ainsi toujours bons et le blessé pourra quitter l'hôpital - rapidement et directement sans avoir à subir de traitements physiothérapiques aussi variés que pénibles.

Pendant dix-huit mois j’ai donné mes soins à de très nombreux blessés ; j'ai la satisfaction de pouvoir écrire que l’hôpital mécanothérapique voisin n’a pas été encombré par eux. Les seuls qui y soient entrés m'ont été enlevés avant que des résultats complets aient été obtenus. Quelques-uns y trainent encore aujourd’hui.

Héliothérapie

Nous nous sommes trouvé à Cannes dans des circonstances climatériques favorables. L’héliothérapie fut toujours un précieux adjuvant à tous nos traitements.

Nous n'avons eu qu’à nous en louer lorsqu’après quelques tâtonnements nous sommes arrivés à régler approximativement Îa durée de l'insoiation du membre.

L'hélivthérapie sera très utile, ainsi que nous le verrons, dans tous les cas où la musculature est intéressée.

IL est nécessaire d'exposer au soleil non seulement la plaie elle-même avant et après la suture, mais le membre entier doit recevoir les rayons. On fait ainsi bénéficier toute la musculature de la région atteinte de l'influence très nette des rayons solaires, La conservation et la régénéraiion de son bon état sont certainement le bénéfice retiré de l’'héliothérapie qui nous a le plus frappé chez les sujets très affaiblis. Mais à ces avantages nous devons ajouter que l’action

— 4 = analgésique, antiseptique, cicatrisante et kératoplastique de l’héliothérapie est évidente.

Cependant nous n’irons pas jusqu’à voir en elle, ainsi que le pense M. Gaubert & une action résolutive et éliminatrice, voire même l'exercice d’un véritable drainage des suppurations.

Avant la suture, l’action du soleil sur les plaies se manifeste d’abord par une augmentation de l'exsudation, mais cet exsudat se fluidifie vite et diminue rapidement dès la fin de la première semaine. Ses heureux effets se manifestent encore par la désodorisation presque immédiate du foyer.

M. Grangée nous dit enfin que les cicatrices des plaies ainsi traitées sont moins adhérentes, plus souples, jamais douloureuses. Il sera donc très indiqué de continuer l’héliothérapie après la suture des muscles.

Cette méthode thérapeutique, vieille comme le monde et cependant nouvelle, nous promet et nous donne déjà des résultats surprenants, nous en sommes devenu un partisan absolu.

Ainsi traités, nos blessés quittaient rapidement l'hôpital avec une musculature forte, ce qui est très appréciable surtout lorsqu'il s’agit des membres inférieurs. La claudication est ainsi très brève.

Quand nos blessés étaient évacués, avant leur guérison complète, sur l'hôpital de physiothérapie, on les y soumettait à un traitement intensif. Ils passaient successivement deux fois par jour, entre