TRAITEMENT PRÉVENTIF

Le traitement préventif de l’adhérence thoraco-brachiale ou de la symphyse des cuisses est trop éloigné de notre sujet pour que nous y insistions. Aussi n'en dirons-nous seulement que quelques mots à cause d’une observation dans laquelle on put, grâce à la greffe, prévenir une adhérence du bras au thorax.

Dans une région commissurale, il est de règle, après une brülure, de tenir les parties écartées les unes des autres, d'exercer une certaine compression dans l’angle de la plaie et d'attendre, parfois très longtemps, que la cicatrisation s'achève.

Dans certains cas, la lenteur de la cicatrisation est extrême. D’après Panas, chez le malade opéré par Nélaton d'une adhérence du bras et de l’avant-bras à la poitrine, la plaie qui en était la cause avait mis plus de quatorze années à cicatriser. Péan cite l'observation d'un malade qui portait une ulcération de la cuisse, suite de brûlure, depuis vingt-sept ans. Et si, d’après cet auteur, la cause de ce retard de la cicatrisation est le plus souvent un régime mauvais ou insuffisant, une

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pyrexie grave, une fièvre exanthématique, la syphilis, le mal de Bright, etc., il faut aussi avouer que parfois la siluation donnée à l'ulcération pour éviter la difformilé consécutive doit être incriminée. Nous nous rappelons avoir vu un pelit malade qui avait été brûlé trois mois auparavant à la partie inférieure de l’abdomen et à la partie supérieure de la cuisse. Pendant tout ce temps, on l'avait maintenu dans une extension absolue. Les pansements avaient élé convenables ct régulièrement renouvelés, et pourtant au bout de ce temps la plaie était identiquement la même, le travail de cicatrisalion s’élait complètement arrêté. L'hygiène et les antécédents de ce sujet étaient excellents.

La greffe est appelée en pareilles circonstances à rendre de signalés services. Nous trouvons dans Péan une intéressante observation de Ranke, reproduite par Reverdin dans son Mémoire. Il s'agissait dans ce cas d’une fillette de six ans, présentant à la face interne du bras et sur le côté correspondant du thorax des ulcéralions étendues consécutives à une brülure. Des lambeaux de peau furent fixés dans lé voisinage des limites supérieures de la plaie de la poitrine, pour s'opposer autant que possible à la formation d’adhérences plus complètes entre le bras et le thorax. Les lambeaux tinrent, et il parut se faire, à partir du 20 (c’est-à-dire huit jours après), sur le reste de la plaie une cicatrisation plus active. Le 7 janvier, vingt-sept jours après les greffes, la guérison était achevée et la rétraction ultérieure prévenue.

— TRAITEMEMT CHIRURGICAL DE LA SYMPHYSE THORACO-BRACHIALE

Tout l'intérêt de la question, lelle que nous l'avons posée,

est dans le lraitement chirurgical des adhérences constituées,

par lesquelles le bras est uni au thorax, ou les deux cuisses

sont unies ensemble.

Nous ferons d’abord l'étude des modes opératoires employés

par les différents auteurs dans les symphyses thoraco-brachiales.

Le modus faciendi de Dupuytren est tout entier contenu dans

ses principes à suivre toutes les fois que les cicatrices devien-

nent l’objet de tentatives chirurgicales :

« 1° On ne doit chercher à corriger les difformités dont nous venons de présenter le tableau, dit M. Dupuytren, que quelques mois, ou même quelques années après la formation de la cicatrice.

» 2° Il ne faut jamais opérer sans être certain d'obtenir, à l’aide de la posilion ou des bandages, une cicatrice moins large ou moins difforme que celle‘qu'on veut corriger.

» 3° On ne pratiquera l'opération que lorsqu'elle peut rendre aux parties leurs formes et leurs fonctions premières, et on s’abstiendra, par conséquent, toutes les fois que les articulations sontankylosées,les muscles oulestendons détruits, etc. »

Et plus loin il ajoute, à propos des brides ou adhérences

S'il s’agit de remédier à une cicatrice trop étroite, il faut : » 4° Pratiquer sur plusieurs points de la bride des incisions qui-la divisent en travers dans toute sa largeur et dans toute

son épaisseur, afin de pouvoir l'étendre facilement, mais sans jamais rien enlever de son tissu.

» 2 Etendre ensuite les parties et les ramener à une direction opposée à celle ou la maladie les avait fait arriver, afin d'obtenir une cicatrice par production d’un tissu cutané nouveau.

…» Existe-t-il de simples adhérences contre nature? 1° après les avoir incisées, on les dissèquera largement et jusqu'au delà de leur origine; 2° on tiendra les parties séparées et écartées; 3° on exercera une compression méthodique sur le point d’où la cicatrice doit procéder et qui se trouve toujours à l’angle de réunion des parties.

» Si les adhérences existent entre des surfaces très étendues, comme dans le cas de réunion du bras avec le tronc, des deux cuisses ensemble, etc., il faut bien se garder de faire l'opération en une seule fois et de produire ainsi une vaste plaie quipourrait donner lieu aux accidents les plus graves. On procède alors par fractions, et l’on attend la guérison d'une première opération pour passer à une seconde, et ainsi de suite. »

Son élève Paillard émet la même opinion au sujet des

adhérences unissant le bras au tronc, ou les cuisses ensemble. « Il faudrait bien se garder, dit-il, de faire à l'instant une

vaste plaie qui pourrait produire les accidents les plus graves. »

Jobert de Lamballe (1846) emploie un procédé rationnel.

Après avoir incisé la bride résistante qui s'opposait à l'abdue-

tion du bras, il tailla à la partie antérieure de la poitrine un

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lambeau cutané, qu’il porta dans l’aisselle en opérant la torsion du pédicule; il le fixa par des points de suture aux rebords de la plaie opératoire. Quand il eut jugé que le lambeau vivait bien dans sa nouvelle situation, il sectionna le pédicule et son malade guérit et put reprendre son métier. Dans son Mémoire à l'Académie des Sciences (1856), il insiste sur les propriétés du tissu cicatriciel et prouve qu'un lambeau emprunté aux parties voisines et transportées en son centre peut y prendre racine. Dès lors le moÿen d’allonger une bride trop courte est de l’inciser et de coucher dans la « rigole saignante » une certaine étendue de peau saine.

Jones (1856), ayant affaire à une cicatrice résistante, épaisse, unissant entièrement le bras au côté, jusqu’à un pouce au-dessous du pli du coude, sectionna verticalement les tissus cicatriciels et sutura les bords de l’incision, qui pouvaient être rapprochés sans difficulté. Puis il mit en place un appareil à extension continue que le sujet garda pendant longtemps. Le travail de cicatrisation mit plusieurs mois à s’accomplir, et plus d’une fois il fallut se servir du bistouri pour enlever des bourrelets indurés. Après la cicatrisation, l'appareil fut porté encore plusieurs mois. Plus tard, le sujet fut obligé d’assouplir sa cicatrice à l'aide de fréquentes suspensions par les bras. Il obtint enfin un bon résultat, mais après un long et pénible

traitement.

Verneuil (4857) pratique sur la cicatrice même des coupes angulaires superposées suivant le procédé de Warton Jones. Déjà son malade avait été l’objet d’une tentative chirurgicale de la part de Maisonneuve, un an auparavant. Ge chirurgien, après

avoir incisé transversalement la bride axillaire, avait faillé en arrière, au-dessous de l’épine de l’omoplate, un lambeau cutané qu'il greffa dans l’aisselle après l'avoir tordu sur son pédicule. Mais le lambeau se sphacéla, la eicatrisalion reprit ses droits et le malade « se trouva dans le même état qu'avant, sinon pis ». Quand il se présenta à Verneuil, la cicatrice élait très étendue.

«Il y avait une trop grande distance entre les parties saines » etl'aisselle pour penser à emprunter un lambeau aux premières » pour l'amener sur le point ou létolfe manquait. Il fallait donc » se résigner à opérer dans le champ même de la cicatrice. » De plus, quoique mobile en certain point, le tégument » cicatriciel était pâle, ferme, peu vasculaire, assez mince à la » périphérie, toutes circonstances qui défendaient de l'utiliser » pour la formalion de lambeaux un peu élendus. » C’est donc à regret qu'il entreprend l'opération; cependant « 71 » fallait tenter quelque chose, mais dans des limiles assez » étroites pour qu'en cas d'insuccès les conditions de l’opéré » ne devinssent pas pires qu'avant l'opération ».

Il décida de mettre en pratique le procédé que Warton Jones appliqua à l’ectropion. « Ce procédé consiste, comme chacun » sait, à pratiquer deux incisions convergentes qui circons- » crivent un angle dans lequel se trouve comprise la bride plus » ou moins large qu'on veut allonger. Il en résulte une sorte de » lambeau triangulaire qui se rétracte par le moyen d'une » dissection légère, et laisse une plaie en forme d’accent cir- » conflexe, qu'on métamorphose par la suture en une plaie » en Ÿ. L'allongement qu'on oblient par celle manœuvre est » égal à la longueur de la branche verticale de l'Y. »

Il attaqua de la sorle d’abord la bride principale axillaire, puis les brides secondaires du thorax. Chaque incision angulaire eut quatre centimètres de côté. Après avoir disséqué chaque lambeau en V il détruisit, à l'aide des ciseaux ou du bistouri,

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conduits sur la pulpe de l'index, les brides profondes, les

tractus fibreux qui fixaient profondément la cicatrice, de telle

sorte que rien ne s'opposa ensuite à l’écartement du bras. Le

résultat immédiat fut satisfaisant. « Les plaies furent réunies

par la suture, de manière à figurer chacune un Y. L'introduction des épingles et des aiguilles fut très pénible, à cause de la densité extrême du tissu cicatriciel qui formait les bords de la plaie. J'avais vainement essayé, dans les jours précédents, d’improviser un appareil destiné à tenir le bras écarté du corps. Craignant d'exercer quelque violence sur la région opérée, par des liraillements inopporluns, j’abandonnai les choses à elles-mêmes. »

Le malade, opéré le 8 octobre 1857, est complètement cica-

trisé le 23 novembre. Au moment où l’auteur le présente à la Société de Chirurgie (9 décembre 1857), «le bras s’écarte de la

poitrine à angle droit ou à peu de degrés près. La main peut facilement être mise derrière la tête, ce qui n’avait jamais été possible jusqu'alors. L'extension de l’avant-bras sur le bras à également gagné notablement. Les mouvements ont donc

acquis beaucoup détendue; ils s’'exécutent sans aucune

douleur et sans tiraillements considérables.

» La réunion des incisions étant linéaire, il n’y a pas à craindre que l'amélioration obtenue se démente. Certes, le résultat n'est pas complet; mais cependant Richer (le malade) a pu reprendre sa profession. Son épaule est assez mobile pour y suffire; mais l'extension de l’avant-bras n'est pas assez complète, et la partie brachiale de la cicatrice est encore tiraillée par le travail. Il sera nécessaire de refaire quelques tentatives sur ce point. »

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Barton, le 20 avril 4861, limila par trois incisions le feuillet antérieur de la palmure thoraco-brachiale, disséqua ce triangle dermo-cicatriciel et l’enleva. Puis il divisa perpendiculairement le feuillet postérieur en deux lambeaux. Il rabattit le lambeau externe sur le bras, le lambeau interne sur le thorax, et plaça quelques points de suture. Ensuite il maintint le membre dans l'abduction à l'aide d'une attelle métallique, courbée dans l’aisselle et fixée d’un côté sur le tronc, de l’autre sur le bras. La guérison fut longue à s'affirmer, et même au moment où il

publia son observation elle n’était pas encore achevée.

Tels sont les différents modes opératoires que nous avons trouvés suffisamment détaillés pour pouvoir les comparer aux procédés employés par M. Defontaine (18992) el par M. le Prof. Piéchaud (1895).

Nous regrettons de n’avoir pu trouver le procédé mis en pratique par Nélaton, dans un cas où le bras et l’avant-bras adhéraient au thorax. Une observation de symphyse thoraco-brachiale est également citée par Chassaignac, nous l'avons relatée plus haut. Mais nous ne pouvons insister ici sur ce cas, dans lequel l’auteur semble n’avoir eu en vue que l'extension de l’avant-bras qui était maintenu fléchi par une bride épaisse.

Enfin Guyon présente à la Société de Chirurgie, en 1865, un jeune homme porteur d’une énorme cicatrice provenant d’une vaste brûlure. Cette cicatrice maintient le bras gauche appliqué au thorax dans toute son étendue. Il demande à ses collègues quel serait en ce cas le meilleur procédé opératoire. Nous n'avons trouvé aucun autre détail sur le reste de l'observation.

Mais nous croyons intéressant de reproduire les opinions des chirurgiens qui intervinrent dans le débat, et nous citons tel quel le compte rendu de cette séance.

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Demarquay pense qu'on réussira en pratiquant une incision antérieure et une incision postérieure, puis une sulure des deux bords de la plaie qui restera sur Le côté de la poitrine.

Perrin est d'avis que le procédé de W. Jones serait ici préférable. Il consisterait à circonscrire dans une incision en forme de V, à pointe inférieure, un grand lambeau de tégument qu'on appliquerait ensuite sur le bras.

Trélat croit qu'on pourrait mettre ici à profit le procédé conseillé par M. Didot (de Liège) pour les doigts palmés.

Guyon serait disposé à faire deux opérations, en ayant soin de laisser entre elles un assez long espace de temps, ainsi que le recommande Denonvilliers, pour presque toutes les autoplasties multiples. La première opération aurait pour but d'isoler le bras de la poitrine et de le recouvrir avec la peau existante. Un peu plus tard il s’occuperait d'une deuxième autoplastie pour le creux de l’aisselle.

Broca se. rallie à la proposition faite par Trélat et pense comme ses collègues qu’il y aurait avantage à ne pas se hâter de réparer le vide restant dans le creux de l’aisselle, attendu qu'il pourrait peut-être se combler spontanément (1).

En résumé, nous nous trouvons en présence d’un certain nombre de procédés différant presque tous les uns des autres.

Dupuytren conseille l’incision simple, faite en plusieurs temps, fractionnée en quelque sorte et combinée à l'extension du membre.

L'incision simple est encore le procédé de Jones et de Barton. Encore ces auteurs n’ont-ils en vue dans l'acte opératoire que la

(1} Société de Chirurgie, k octobre 1865.

possibilité d'extension plus facile et plus rapide. Barton dit dans les remarques qui accompagnent son observalion :

« Je pense qu'on obtiendra des résultats beaucoup .plus » heureux que ceux obtenus jusqu’à ce jour par une extension » continue, bien surveillée, de la cicatrice, aidée dans quelques » cas par une opération sanglante, dans d’autres par une » simple section sous-cutanée des brides et souvent sans » aucune intervention chirurgicale. »

Jobert de Lamballe s'occupe avant tout de restaurer le creux de l’aisselle, et pour cela il emprunte un lambeau cutané à la parlie antérieure de la poitrine.

Verneuil se décida à opérer suivant la méthode de W. Jones, mais parce qu’il ne put faire autrement; et si nous comparons son. observation aux autres, nous constatons qu'elle diffère considérablément et qu'elle constitue, en somme, un mauvais cas chirurgical.

Enfin, Demarquay est partisan de l’incision simple; Perrin du procédé de W. Jones. Trélat aurait mis en pratique la méthode de Didot, Broca aussi, se réservant de réparer plus tard le creux de l’aisselle. Enfin, Guyon est d’avis d'intervenir en deux fois, remettant à la seconde opération l’autoplastie du creux de l’aisselle.

Il serait intéressant de juger ces divers procédés par les résultats acquis et la rapidité avec laquelle ces résultats ont été acquis. Malheureusement, ce jugement n'aurait pas ici une grande valeur.

En effet, nous devons mettre de suite de côlé l'observation de Verneuil, et nous ne pourrons que comparer les cas de Jobert de Lamballe, de Jones et de Barton.

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Nous constatons simplement que Jobert de Lamballe ne se préoccupe pas tant de l'extension, n’applique pas d'appareil, el que cependant son malade paraît guérir plus vite et plus rapidement.

C'est qu’en effet l'opération de Jobert de Lamballe est ratiornelle, car elle vise d’abord la réparation du creux de l’aisselle, de la commissure. C'est le premier temps de l'opération et le plus important.

L'incision suivie d'extension est une méthode aujourd’hui abandonnée dans le traitement curatif des brides cicatricielles. Non seulement elle expose à des récidives fréquentes, mais encore elle est susceptible de « provoquer des douleurs très » vives, des accidents nerveux; de donner lieu à des escharres » et même, dans certains cas, à une gangrène profoude des » parties; de laisser après elle (Jobert) une rétraction plus » grande qu'auparavant el d'augmenter les difformités par les » cicatrices nouvelles qu’elle ajoute aux anciennes (1) ».

A plus forte raison, cette méthode appliquée dans une région commissurale ne donnera que des résultats incertains, et si l'on obtient des guérisons, comme dans l'observation de Jones, ce n’est qu'au bout d'un temps très long et d’un traitement très pénible.

Félizet (2) insiste sur ce point, à propos de l'opéralion de la syndactylie congénitale, que « la récidive part fatalement de » l'angle de l’incision pour gagner de proche en proche l'extré- » mité des doigts ». Il ajoute que l'opération de Didot visant surtout Ja reconstitution d’un doigt « bien habillé » et non la formation d’une commissure, ne donne que des résultats incertains. Eafin, plus loin, cet auteur dit que l'établissement d'une

(1) Panas. Loc. cit., page 93.

(2) Féuzer. Rev. d'Orth., 1892.

coimmissure cutanée est l'acte essentiel du traitement, elle devient, d’après sa propre expression, un véritable point d'arrêt, indépendant de toutes les vicissitudes cicatricielles.

« Qui le croirait, s’écrie Verneuil ; il a fallu près de vingt » siècles d’hésitation, de tâtonnements, d'essais empiriques et » d’insuccès flagranis pour arriver à la découverte de ces » principes qui nous paraissent aujourd'hui si élémentaires et » d’une constatation si aisée, principes qu'il eût été d’ailleurs » facile de trouver en suivant une autre voie, c’est-à-dire en » observant directement la nature. En effet, à côté des réunions » anormales existent les divisions accidentelles; or, si l’on » avait songé à s’enquérir du mécanisme de leur formation, on » aurait vu que le bec-de-lièvre d’origine traumatique, ou la » déchirure permanente du périnée, succèdent à des plaies » angulaires, dont la commissure et les bords écartés se » recouvrent d’épiderme ou d’épithélium, de manière à rester » pour toujours désunis, et l’on en aurait conclu que, pour » guérir radicalement une difformité par synthèse, il suffit » d'imiter le procédé que la nature emploie pour créer une » difformité de nom contraire (1) ».

Au point de vue opératoire, une symphyse thoraco-brachiale est semblable à une syndactylie cicatricielle. Aussi M. Defontaine et M. le Prof. Piéchaud se préoccupent-ils de faire une commissure cutanée. Le procédé que ces deux chirurgiens ont employé est le même : il consiste à tailler en avant et en arrière un lambeau en forme de V, à pointe inférieure, puis, après avoir divisé verticalement le reste de l'adhérence, ils entrecroisent dans l’aisselle les deux lambeaux, les suturant bord à bord. Nous donnons dans les observations les détails opératoires.

(1) VeRNEUIL. Dict. encyc. des Sc. Méd. Art. ANAPLASTIE, p.152.

M. Defontaine cherche ensuite à réunir les bords de l’incision el du côté du bras et du côté du thorax, de manière à obtenir dans l’espace thoraco-brachial une réunion rapide. Aussi est-il obligé de faire des incisions libératrices pour pouvoir pratiquer l'affrontement. M. le Prof. Piéchaud réunit en tiraillant les tissus, sans incisions latérales. Quelques points de suture cèdent et la cicatrisation se fait alors en ces parties par bourgeonnement; mais les plaies bourgeonnantes sont peu étendues, cicatrisent vite, et le résultat obtenu est, croyons-nous, le même.

La reconstitution du creux de l’aisselle peut être exécutée de différentes manières, par l’autoplastie excentrique, par l’autoplastie périphérique ou enfin par le moyen de la greffe.

Le procédé excentrique consisterait à prendre en avant ou en arrière, sur la poitrine, un lambeau tégumentaire, suffisamment épais et suffisamment vasculaire, relié encore à sa région par un pédicule, à tordre ce lambeau autour de son pédicule de façon à venir le porter dans le creux axillaire et à le fixer dans sa position nouvelle. C’estainsi que fit Jobert qui tailla son lambeau à la partie antérieure de la poitrine, et que fit Maisonneuve qui le prit en arrière, au-dessous de l'épine de l’omoplate.

- Or, une pareille opération présente des inconvénients nombreux. Le lambeau doit être très vaste, très disséqué avec un pédicule forcément étroit. La torsion du pédicule aura pour consé-

quence la torsion de la circulation, toutes conditions qui, réunies,

font une vitalité médiocre de la portion empruntée. Nous laissons de côté la création de la plaie d'emprunt qui a ici une minime importance. Avec l’antisepsie nous ne redoutons plus les accidents graves qu’on redoutait autrefois, le seul inconvénient serait purement esthétique, ce serait une cicatrice nouvelle ajoutée à la vaste cicatrice existant déjà. Nous ne nous occuperons pas

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non plus de la question si discutée de l'inrervation du lambeau, qui disparaît quand on sectionne le pédicule.

Certes, un pareil lambeau peut rester vivace, l'observation de Jobert de Lamballe en fait foi. Mais il aura beaucoup de chances de se mortifier à cause des raisons énoncées plus haut.

C'est donc un procédé à n’employer que lorsqu'on aura la main forcée et que la seule ressource de restauration de laisselle sera dans un lambeau de peau de la région avoisinante.

Nous sigualons la possibilité d'un lambeau pris dans une région beaucoup plus éloignée, l’avant-bras du côté opposé, par exemple, que l'on maintiendrait dans l’aisselle assez longtemps pour assurer la vilalilé et la fixation de la partie empruntée. Ge procédé n’est pas davantage à l'abri des mêmes critiques formu lées ci-dessus.

Mais, au contraire, si l'on peut utiliser les tissus périphériques, tangents à la solution de continuité, on pourra disséquer de larges lambeaux, les amener par glissement dans la région axillaire, et espérer de la sorte une restauration complète. Le sphacèle n’est pas à craindre, la vitalité de la surface des téguments est largement assuré par un pédicule étendu et non tordu.

C'est le procédé mis en œuvre par M. Defontaine et M. le Prof. Piéchaud. Ces deux auteurs ont pu utiliser les feuillets dermo-cicatriciels qui constituaient l’adhérence. Ils ont taillé des lambeaux angulaires à sommels libres, en avant et en arrière ; ils les ont fait glisser l’un contre l’autre, suivant un côté de l'angle de manière à constituer dans l’aisselle un pont cutané de forme quadrangulaire, Ils ont élé sulürés dans toute leur étendue. |

Les autres temps de l'opération ont une importance bien. moins grande. M. le Prof. Piéchaud suture les parties susceptibles d’être rapprochées, laisse bourgeonner les autres.

M. Defontaine fait des incisions libératrices pour pouvoir affronter sans tiraillement et obtenir une rapide cicatrisation dans l’espace thoraco-brachial. Nous ne reviendrons pas sur ce point de pratique, nous avons donné notre opinion plus haul.

Enfin nous signalons, sans nous y arrêter, un procédé préconisé par le Prof. Heydenreich dans le traitement chirurgical des difformités par cicatrices. Ce chirurgien propose d'user de lambeaux purement épidermiques que l’on greffe dans les portions avivées. Voici de quelle manière il taille les lambeaux : « Le procédé que je trouve le plus commode, dit-il, c’est » d'appliquer le plat du rasoir sur la peau préalablement » tendue, et d'imprimer à l'instrument des mouvements de scie, » sans que son plat abandonne le contact de la peau. On taille » ainsi des lanières ayant dix centimètres et davantage encore, » avec une largeur de un à deux centimètres. » Il cite à l'appui deux observations dans lesquelles le procédé fut suivi de succès complet.

Dans certains cas, peut-être pourrait-on appliquer avec avantage le procédé de Heydenreich à la cure chirurgicale de la symphyse thoraco-brachiale. Mais la plupart du temps on pourra tailler des lambeaux dans le voisinage et les amener par glissement dans la partie à combler.

La forme des lambeaux n'est pas sans une certaine importance. On pourrait, en effet, constituer une sangle axillaire à l’aide d’un seul lambeau taillé à la partie antérieure. Ce lambeau

serait ou triangulaire ou quadrangulaire ; mais dans tous les cas

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il devrait être très long et serait par suile moins nourri. Il aurait en outre un autre inconvénient : il nécessiterait une large dénudaltion du feuillet antérieur thoraco-brachial, qu'il serait difficile de combler avec les téguments postérieurs.

Au contraire, deux lambeaux, l’un antérieur, l’autre postérieur, symétriques, font de chaque côté une perte de substance moins étendue. Ils sont plus petits, avec un pédicule aussi large, et par conséquent ils sont davantage à l'abri de la mortification.

Nous préférons enfin des lambeaux triangulaires à des lambeaux carrés, car ils sont suturés sur une plus grande étendue. On peut ainsi obtenir le plus souvent, sinon toujours, une réunion per primam. Si l'on a soin d’arrondir un peu le sommet de l'angle, on évitera le sphacèle de ce sommet, ce qui du reste n'aurait pas une grande importance.

Depuis longtemps, nous avons vu notre maître, M. le Prof. Piéchaud, employer de semblables lambeaux quand il a eu à combattre des brides cicatricielles. Il taille deux V tégumentaires, un de chaque côté, sectionne la bride et les fibres sous-Jacentes et entrecroise, en les faisant glisser l’un à côté de l’autre, suivant un bord, les deux V tégumentaires. Ainsi la continuité du tissu cicatriciel est interrompue par interposition sur son trajet d’un carré de tégument sain, et toute rétraction ultérieure est rendue impossible.