DE LA SCIATIQUE

Le mot douleur est sous-entendu. L’adjectif sciatique vient de ischiatique. ’lcrxtxç veut dire mal de la hanche chez les auteurs grecs ; il est donc synonyme plutôt de coxalgie que de névralgie sciatique.

Dans la terminologie moderne, le mot sciatique, comme substantif, sert exclusivement à désigner les douleurs qui ont leur siège dans le nerf du même nom ou dans ses branches. Ses synonymes sont : névralgie sciatique, goutte sciatique, ischialgie , ischias , mal de Cotugno (1)^, névralgie fémoro-poplilée (Chaussier).

Parmi les névralgies, la sciatique est une des plus fréquentes ; elle est en même temps la plus anciennement connue comme telle.

Siège. — Quoi qu’en ait dit Romberg de l’affection exclusive des rameaux cutanés, le mal a bien son siège dans le tronc et les principales branches du nerf sciatique. Il n’est même aucune autre névralgie où l’on constate mieux que la fibre nerveuse peut réellement devenir douloureuse sur tous les points de sa longueur. Aussi les malades désignent-ils spontanément le trajet des branches nerveuses et de leur tronc commun comme le siège du mal, et parlent-ils de la douleur comme sévissant dans la profondeur des chairs, ainsi que de cordons tendus, par exemple, depuis le creux du jarret jusqu’à la fesse et aux lombes, ou depuis la malléole externe jusqu’à la face postérieure de la cuisse. Puis, sur tous les points où l’on peut, à travers la peau, presser le nerf contre un os sous-jacent, le malade ressent la

(1) D. Cotunni, Comment, de ischiadc nervosa. Ncapoli, 17G4.

douleur au point même qu'on presse ; et il se présente alors en même temps un sentiment d'engourdissement ou de fourmillement s’irradiant à la périphérie ou se circonscrivant autour de l’endroit endolori.

Ce qui est vrai, c’est, d’abord, que dans les moments d’exacerbation, la douleur est ressentie le plus vivement aux points extrêmes, suivant la loi de l’action excentrique, ensuite, que très-rarement le nerf sciatique est affecté dans sa totalité. Les branches particulières dans lesquelles la sciatique se circonscrit le plus fréquemment sont :

4° Le nerf cutané fémoral postérieur ; — la douleur s’étend à partir de la fesse sur la face postérieure et externe de la cuisse jusqu’au creux poplité et à la moitié supérieure du mollet ;

2° La branche cutanée péronière ; — la douleur siège à la face externe et antérieure de la jambe jusqu’au dos du pied et aux orteils;

5° Le nerf saphène tibial ; — la douleur sévit à la malléole externe, au talon et le long du bord correspondant du pied.

Il est rare de voir la sciatique suivi e le trajet du nerf tibial et éclater à la malléole interne ainsi qu’à la plante des pieds.

Au haut de la cuisse elle se concentre sur un point situé en arrière du grand trochanter et correspond à la tubérosité sciatique ; de là elle remonte souvent à la région lombaire, en suivant le trajet des autres nerfs du plexus sacré.

Voilà pour la douleur spontanée. Quant à la douleur provoquée, Valleix a relevé quinze points névralgiques dont la plupart cependant ne semblent se dessiner que dans des cas tout à fait exceptionnels et n’offrent par conséquent aucun intérêt pratique. Nous avons même constaté, d’accord avec Hasse, que sur des sujets maigres, on provoque la douleur en pressant sur n’importe quel point situé sur le trajet du nerf. Voici, du reste, les points douloureux les plus fréquents qui peuvent servir à éclairer le diagnostic :

4° Le point lombaire, immédiatement au-dessus du sacrum ;

2° Le point sacro-iliaque , à l’articulation de ce nom ;

5° Le point trochantérien, au bord postérieur du grand trochanter;

4° Le point fémoral , au milieu de la cuisse ;

5° Le point péronien, au-dessous de la tête du péroné ;

6° Le point poplité, dans le creux du jarret;

7° Le point malléolaire , en arrière de la malléole externe.

Le malade, tant debout qu’assis ou couché, donne instinctivement au membre la position qui garantit ces points de toute pression.

La scialique atteint aussi souvent le membre droit que le membre gauche. Elle est presque toujours unilatérale; cependant, ainsi que liasse (1) le fait remarquer, les nerfs de l’autre jambe sont dans la plupart des cas affectés d’hyperesthésie, au point que la pression y fait découvrir également des points douloureux.

Description. — La douleur sciatique, comme celle de toutes les névralgies, est essentiellement paroxystique, mais diffère de la plupart d’entre elles en ce quelle est simplement rémittente, et intermittente à de rares exceptions seulement. Aussi la chinine n’est-elle d’aucun secours pour la guérir.

Les attaques ou exacerbations se présentent ordinairement le soir ou la nuit, sans suivre aucun type régulier. Elles sont souvent provoquées par des causes accidentelles telles que l’extension ou la compression du membre, la tension de l’aponévrose fémorale, la chaleur ou le froid communiqués à la peau, la gêne occasionnée par un vêtement ou une chaussure, voire même le contact des draps de lit. Tel malade ne peut rester au lit, mais éprouve un peu de soulagement dans la déambulation, tandis que tel autre appréhende le plus léger mouvement, au point de ne pas oser se retourner dans son lit. Pour éviter la tension, même modérée, de l’aponévrose fémorale, la plupart des malades tiennent la jambe légèrement fléchie. La tension brusque et forte de l’aponévrose, telle qu’elle survient involontairement dans la toux, l’éternuement, l’effort, donne lieu aux douleurs les plus vives. Tout mouvement énergique, chaque pas imprudent agit dans le même sens, ce qui fait que le malade, en marchant, n’applique le pied au sa! qu’avec la plus grande circonspection.

Souvent le membre fléchit subitement et le poids du corps se reporte sur l’autre jambe. Il se produit ainsi une forme particulière de claudication. Quelquefois cependant la marche redevient facile lorsque les premières douleurs sont surmontées, lorsque le membre est mis en train , comme on dit vulgairement.

La douleur de l’accès est violente, lancinante, brûlante, déchirante et fulgurante. Elle part du point affecté principalement et s’élance de là, en suivant le trajet des nerfs,, en haut (sciatique ascendante)? en bas (sciatique descendante ), ou dans toutes les directions. Souvent la douleur est accompagnée d’un sentiment de froid, ou d’un véritable

(1) Virchow, Spec ielle Pathol, u Therap., t. IV, p. 80.

frisson dans le membre affecté, avec chaleur consécutive. D’autres malades éprouvent la sensation d’un liquide froid, chaud ou corrosif coulant le long du nerf.

La durée des attaques est très-variable. II en est qui persistent pendant plusieurs jours sans interruption. Dans les intervalles, il reste une douleur profonde, sourde, ressemblant à celle de la compression ou de la tension, et siégeant de préférence au niveau de la tubérosité sciatique et au sacrum. Cette douleur sourde devient si pénible à quelques malades qu’ils désirent parfois le retour des douleurs aiguës. Elle est augmentée par l’ingestion d’aliments ou de boissons échauffants, par les émotions, et toute excitation générale.

Dans la sciatique intermittente , qui est très-rare, ainsi qu’il vient d’être dit, les douleurs sont beaucoup plus intenses que dans la forme rémittente ordinaire.

Troubles concomitants. — I. L’irradiation de la douleur ou l’excitation de sensations associées ne s’observe pas dans la sciatique au même degré que dans la plupart des autres névralgies. Nous devons signaler cependant la douleur au sacrum, les douleurs lombaires, qui ne correspondent pas au plexus sciatique, puis l’épigastralgie et la nausée qui surviennent parfois au fort des attaques.

II. Lorsque la douleur sciatique est violente, elle est accompagnée de contracture musculaire produisant la raideur du genou et l’adduction forcée de la jambe. D’autres fois elle provoque des crampes aux mollets et au pied, ou des secousses dans tout le membre, soit par action réflexe, soit directement, soit parce que la cause agit en même temps sur les fibres motrices du nerf. Dans le cas de douleurs excessives, le membre est parfois fléchi au point que le talon touche à la fesse.

III. A la longue, la sciatique épuise l’excitabilité des fibres nerveuses et donne lieu à de Y anesthésie et de la parésie.

IV. Quoique Pflüger ait fait voir que le nerf sciatique exerce de l’inlluence sur les vaisseaux de la membrane natatoire des grenouilles, et que Schiff ait démontré que chez les mammifères aussi, les fibres vasomotrices du membre inférieur sont contenues en partie dans ce même nerf, l’observation clinique constate que les troubles nutritifs sont très-rares dans la sciatique de l’homme. A peine a-l-on quelques exemples d’éruption de vésicules de herpès (1). Jamais on n’a vu

(4) Voyez Samuel, Die trophisclien Ncrven. Leipzig, 18C0, p. 491.

du sphacèle, ni même aucune alteration de la température ou de la couleur du membre. L’atrophie qui survient à la longue est attribuée généralement à l’inaction à laquelle la crainte de douleurs a condamné le membre.

V. Quand la sciatique a sa cause dans la compression du plexus sacré ou de ses branches immédiates, les troncs veineux sont souvent atteints de la même manière ; il en résulte l’engorgement des veines cutanées, la tuméfaction et l’infiltration du membre malade.

VI. Une constipation opiniâtre se joint presque toujours à la sciatique.

Marche . — L’invasion est rarement brusque. Il se déclare d’abord une douleur sourde ou des élancements passagers auxquels on fait généralement peu d’attention ; mais la souffrance va en augmentant et prend peu à peu la forme d’attaques caractérisées.

Dans l’intervalle des attaques, la douleur ne cesse entièrement que dans des cas rares; elle peut cependant diminuer au point de ne plus incommoder le malade. Les récidives surviennent même après des périodes très-longues de repos.

La sciatique est toujours très-tenace. Dans les cas même les plus favorables elle se prolonge pendant plusieurs semaines; dans les autres, elle sévit pendant neuf ou dix mois, pendant une année et plus.

La guérison est rarement obtenue à l’occasion de troubles critiques, tels que sueurs, diarrhées, accès de goutte, flux hémorrhoïdaires ou menstruels, etc. D’ordinaire le mal s’éteint insensiblement comme il est venu. Quand il a duré longtemps, il laisse toujours à sa suite une certaine sensibilité morbide, un engourdissement, une raideur du membre. Toutefois, la paralysie incomplète, signalée par Cotugno comme une des conséquences de la sciatique, doit être attribuée à la cause plutôt qu’au symptôme même.

En général, la sciatique aiguë se termine favorablement, tandis que celle qui dépend d’une lésion organique ou d’une dyscrasie ne guérit jamais complètement.

Prédisposition . — Elle est la plus grande de 20 à GO ans; les enfants ne la possèdent jamais. Les hommes en sont atteints plus souvent que les femmes, les pauvres plus que les riches, pourvu que ceux-ci ne s’adonnent pas aux excès de table. La plupart des malades sont de forte constitution.

1° Sciatique inflammatoire.

Cotugno, en faisant l’ouverture d’un homme atteint de sciatique, avait trouvé la gaîne du nerf distendue par un épanchement séreux, et cette observation a donné lieu à une longue discussion relative à la nature inflammatoire de l’accident. On a objecté surtout que de semblables épanchements peuvent se rencontrer dans tout cadavre à membres inférieurs infiltrés.

D’autres observateurs, Martinet par exemple, ont cependant signalé l’hypérémie et même l’infiltration purulente du nerf sciatique, son érosion (Morgagni) et l’épaississement du névrilème; et si l’on prend en considération, en outre, l’origine traumatique de certaines douleurs sciatiques, on ne sera guère disposé, nous semble-t-il, à prolonger la contestation.

Certaines plaies, par exemple la piqûre du nerf saphène à l’occasion de la saignée pratiquée sur la veine du même nom, certaines contusions et fractures deviennent positivement le point de départ de névralgies du membre inférieur. Plusieurs auteurs signalent même le froissement des nerfs du pied par des chaussures trop étroites.

L’effort fait, par exemple en soulevant un poids, et l’excès de fatigue occasionné par des marches forcées ou une équitation prolongée, agissent probablement de la même manière.

2° Sciatique rhumatismale.

La cause la plus fréquente de la sciatique, c’est le refroidissement. Il est cependant rare de la voir se développer par l’action subite du froid, notamment du froid sec. Il faut l’action prolongée du froid humide, le séjour dans une habitation récemment bâtie ou dans une chambre fraîchement badigeonnée, le coucher sur l’herbe mouillée, sur la terre humide, ou la station prolongée dans l’eau.

Les temps froids et humides ainsi que les vents du Nord-Ouest agissent comme cause déterminanle et exaspèrent la douleur déjà existante, tandis que les temps secs et les vents tièdes la soulagent.

La diathèse rhumatismale se localise rarement dans le nerf sciatique qui, par conséquent, n’est non plus le but ordinaire des métastases.

3° Sciatique compressive .

Sans nous arrêter à la compression des branches périphériques par des neurômes, des tumeurs contiguës ou des anévrysmes des artères

de la cuisse ou de la jambe, nous signalerons, comme particulièrement intéressante, au point de vue pratique, la compression du plexus sacré par des tumeurs diverses.

On rencontre comme causes : les concrétions stercorales et en général l'accumulation des matières fécales dans la flexure iliaque (1), les kystes de l’ovaire, l’utérus enceint, engorgé ou dévié, les tumeurs fibroïdes, les phlegmons intra-pelviens, les glandes rétro-péritonéales engorgées ou dégénérées, enfin, tous les néoplasmes du bassin.

Quant à la douleur sciatique des femmes en couches, il faut distinguer, d’une part, celle qui accompagne les accouchements difficiles ou leur succède immédiatement, d'autre part, la sciatique qui se développe plus tard, quelques jours après l’apaisement de la première, ou même sans que celle-ci se soit présentée d’abord. L’une est évidemment compressive ou traumatique, due à l’enclavement de la tête de l’enfant ou au froissement occasionné par le forceps; l’autre est inflammatoire , une conséquence de l’hypérémie et de rengorgeraient aigu du névrilème et du tissu cellulaire entourant le plexus sciatique.

4° Sciatique phlèbo statique .

Bichat et quelques autres anatomistes ont trouvé les veines du nerf sciatique variqueuses et gorgées de sang, et les médecins savent que certaines ischialgies sont promptement soulagées par une application de sangsues à l’anus. Telles sont les ischialgies appelées hémorrhoïdales et menstruelles par les anciens.

Nous nous demandons, en outre, si parmi les sciatiques considérées comme compressives, il n’en est pas plusieurs qui, à la rigueur, devraient figurer ici, c’est-à-dire si elles ne devraient pas s’expliquer par l’obstacle créé au reflux du sang dans les veines du nerf? D’autre part, la constipation, comme cause de ce symptôme, n’agit certes pas exclusivement sur le plexus sciatique.

5° Sciatique rachidienne.

Le carcinome des vertèbres lombaires débute par une névralgie sciatique et crurale des plus violentes. Toutes les autres lésions de ces vertèbres: la tuberculose, l’ostéite, la carie, le ramollissement et l’inflammation des articulations intervertébrales, peuvent donner lieu

(1) Bambcrgcr et liasse ( loc . cil., p. 83, note) ont vu la scialiquc se produire par raccumulation de noyaux de cerise dans cette portion de l’intestin.

au même symptôme quand elles affectent les 4e et 5e nerfs lombaires ou les 1er et 2e nerfs sacre's à leur sortie du trou de conjugaison.

liasse a observé la dégénérescence de l’enveloppe de ces nerfs à leur sortie du canal rachidien.

6° Sciatique myèlopathique.

L’inflammation des enveloppes de la moelle épinière et ses résidus semblent à leur tour occasionner la sciatique. Mayo et fiasse ont rencontré les plaques calcaires connues et des adhérences filiformes à la partie inférieure de l’arachnoïde spinale.

Dietrich (1) a publié l’observation d’une sciatique ayant duré pendant plusieurs années. On a constaté, à l’autopsie, une atrophie partielle de la moelle épinière.

7° Sciatique sympathique.

Watson raconte que Wollaston s’était un soir senti paralysé par une douleur à la cheville. Il avait mangé une glace après son dîner. Une nausée survint, la glace fut vomie et la douleur à la cheville disparut à l’instant.

B. Brodie cite le cas d’un monsieur qui, réveillé au milieu de la nuit par une douleur violente du pied, l’attribua à des aigreurs d’estomac. La douleur cessa dès qu’il avait pris une forte dose d’une potion alcaline.

Romberg a vu plusieurs fois la sciatique se joindre aux accidents des rétrécissements du canal de l’urèthre, et notre propre pratique nous a fourni un cas non douteux où le même mal s’était développé dans le cours d’une orchite. Plusieurs auteurs signalent des hystéralgies et des névralgies hypogastriques qui s’étaient étendues sur le nerf sciatique.

Enfin, faut-il parler de la sympathie singulière qui semble exister entre ce nerf et l 'oreille externe? Il y a quelques années, Malgaigne a remis en honneur une pratique suivie déjà par Mercatus, Bonet, Zacutus Lusitanus et Monteggia, et empruntée à la médecine vétérinaire, à savoir la cautérisation de l’hélix par le fer rouge, dans le but de guérir la sciatique, même invétérée. Il est incontestable que ce moyen a réussi dans un grand nombre de cas, mais il serait impossible, à l’heure qu’il est, d’en expliquer le mécanisme.

(1) Die Merkurialkrankheit. Leipzig, 1857, p. 582.

8° Sciatique dyshémique et dyscrasique.

Nous réunissons ici une se'rie de faits qui intéressent beaucoup les praticiens, mais à l’égard desquels la critique ne s’est pas encore exercée suffisamment.

Telle est, d’abord, la sciatique qui s’observe chez les femmes chlorotiques, et chez les convalescents de fièvre typhoïde. Telle est, ensuite, la sciatique des goutteux et des viveurs , très-commune de 40 à 60 ans parmi les amateurs de la bonne chère et du bon vin. Telle est, en troisième lieu, l’ischialgie qu’on attribue à la suppression des sueurs habituelles aux pieds, à la guérison d’ulcères et de dartres, à des métastases diverses.

En quatrième lieu, nous signalons parmi les causes générales, l’intoxication paludéenne, l’intoxication saturnine et la syphilis. On affirme généralement que la sciatique est plus fréquente dans les pays à malaria. Dans la sciatique saturnine , les douleurs sont moins bien localisées dans les branches nerveuses et rarement limitées à l’un des membres pelviens. Quant à la syphilis , tout se borne à des affirmations vagues, appuyées tout au plus sur de prétendus succès thérapeutiques.

Il n’en est cependant pas de même de la sciatique blennorrhagique dont M. Fournier (I) vient de publier plusieurs observations. Ce n’est pas ici le lieu de discuter sur la nature diathésique , réflexe ou accidentelle de cette complication de la blennorrhée; il suflïra de la signaler à l’attention des praticiens, en ajoutant quelle est presque toujours accompagnée de gonarthrite et d’autres accidents dits rhumatismaux.

Pour terminer, nous dirons que, dans l’autopsie de personnes ayant souffert de sciatique, on n’a souvent, malgré toute l’attention, pu découvrir aucune lésion, ni dans le nerf et ses branches, ni dans les organes centraux.

ARTICLE XIV

DE LA SCÉLALGIE.

Le mot scélalgie, de <r%é Xoq, cuisse, et cîXyoç, douleur, existant déjà, nous croyons pouvoir l’employer, sans inconvénient, dans le sens restreint de névralgie crurale y dont les autres synonymes sont :

(1) L’Union médicale. Paris, 1807, nu# 9 et 10. M. Fournier a recueilli dix observations en tout.

névralgie fémoro-prétibiale (Chaussier) et Ischias antica Cotunni (4).

La douleur sévit dans les fibres sensibles du plexus lombaire qui se rendent au membre pelvien. Elle se répand, à partir du pli de laine, en suivant le trajet du crural et des grand et petit saphènes, à la face antérieure et interne de la cuisse, du genou et de la jambe; exceptionnellement jusqu a la malléole interne,, sur le côté interne du dos du pied, et aux deux premiers orteils. Les points névralgiques se trouvent dans l’aine, à la face interne de la cuisse, au genou et en avant de la malléole.

D’après sa forme, sa marche et son issue, cette névralgie ressemble entièrement à la sciatique qu’elle complique souvent. Isolée, elle est beaucoup plus rare que celle-ci. Des troubles de motilité l’accompagnent; la flexion et l’extension de la cuisse notamment, deviennent difficiles ou impossibles.

La cause la plus commune de la scélalgie est la compression ou irritation du nerf crural, de ses branches ou de ses origines. Son action peut donc s’exercer à la cuisse, au genou, dans le bassin ou à la sortie des nerfs du canal rachidien. Pour le reste, il n’y aurait qu’à répéter ce qui a déjà été dit à l’article précédent.

Nous dirons cependant que la névralgie crurale dépend le plus souvent de l’accumulation des excréments dans le côlon descendant, ainsi que d’engorgements, de tumeurs et de déviations de l’utérus, et qu’elle mérite une attention particulière comme symptôme du cancer de l’utérus, de la coxite, de la coxarthrocace, de la luxation du fémur et de l’étranglement de la hernie crurale.

ARTICLE XV