DE LA COLIQUE HÉPATIQUE

La colique hépatique, hépatalgie ou névralgie hépatique de quelques pathologistes, est un spasme douloureux des conduits biliaires, retentissant, par action réflexe et par extension, dans le plexus nerveux hépatique. Ce spasme, dans l’immense majorité des cas, est provoqué par le passage d’un calcul biliaire ; très-rarement il est la conséquence d’une névralgie essentielle.

Il procède donc presque toujours du conduit cystique qui est étroit et peu extensible. Le conduit hépatique ne possède pas de fibres musculaires, et le conduit cholédoque est plus large et se laisse plus aisément distendre. Ce n’est qu’a l’orifice duodénal qu’il se présente de nouveau un obstacle au passage des calculs.

La colique hépatique éclate quelques heures après un repas, à l’époque où le passage du chyme dans le duodénum sollicite l’évacuation de la vésicule du fiel. Sauvages avait déjà dit : Hepatalgia ( calculosa ) cognoscilur quod tribus saepius â pastu horis recrudcscat. Exceptionnellement cette colique se déclare à la suite d’un effort, d’une émotion , ou bien elle coïncide, chez la femme, avec le retour des règles.

Lorsqu’un calcul est engagé dans le conduit cystique , il se déclare donc une douleur au bord du foie, c’est-à-dire le long des dernières fausses côtes droites et à l’épigastre; elle est accompagnée de nausées

et de vomissements ; très-vive, brûlante, térébrante ou déchirante, elle s’étend souvent aux deux bypoehondres et irradie vers le dos , vers l'épaule droite et au cou. Les malades se courbent en avant, se déjettent et cherchent du soulagement dans un changement continuel de position. Ils pressent avec la main l’hypochondre droit ou l'épigastre et poussent des cris; leurs traits sont contractés. L’action énergique des muscles de l'abdomen est appelée au secours pour pousser le calcul à travers les conduits.

La colique hépatique peut entraîner à sa suite des convulsions de toute la moitié droite du corps, des lipothymies, du délire et même la mort. Les vomissements continuent; il y a constipation et météorisme. La région du foie est tendue et la douleur s’exaspère surtout quand on applique les doigts sur la région de la vésicule du fiel.

La durée de chaque accès varie beaucoup, ainsi que son intensité. Elle est de quelques heures ou peut se prolonger pendant plusieurs jours avec des moments de relâche.

Il y a un heureux soulagement au moment où le calcul passe dans le conduit cholédoque; mais la douleur reprend avec une nouvelle force quand il essaie de franchir l’orifice duodénal. Dans ce moment la bile ne peut plus s’écouler; la jaunisse se déclare. Mais quand ce dernier obstacle est franchi, la colique disparaît comme par enchantement; le malade se sent revivre, les selles redeviennent colorées et la jaunisse disparaît rapidement.

Névralgie hépatique.

Les pathologistes sont encore fortement divisés sur l'existence de cette affection. Tandis que la plupart d’entre eux ne reconnaissent qu’une seule espèce de colique hépatique : la colique calculeuse, M. Beau, entre autres (1), prétend que le plus grand nombre des cas est dû à des causes différentes, à savoir : l’ingestion de certains aliments et condiments irritants, tels que poivre, moutarde, alcools. Cependant, si cela était, la colique hépatique devrait être beaucoup plus fréquente qu’elle n’est en réalité, et de plus, ainsi que Frerichs le fait observer aussi, on sait que les accès de colique calculeuse, proprement dite, sont précisément provoqués par le passage du chyme dans le duodénum.

(1) Archives gén. de médecine, i8t>l, avril.

Néanmoins Frerichs, à l’exemple d’Àndral , admet l’existence de la névralgie hépatique essentielle, et en donne une observation (1) où elle provenait de la menstruation.

Henoch (2), de son côté, a recueilli plusieurs exemples instructifs de coliques hépatiques non calculeuses. ïl les considère néanmoins comme très-rares, même chez les femmes hystériques. On les observe quelquefois alternant avec le tic douloureux ou avec d’autres névralgies. D’autres fois elles se développent des diathèses rhumatismale et arthritique, et même sous forme de métastases arthritiques.

ARTICLE 111

DE L'iCTÈRE.

L’ictère, ÏKrspoç, morbus regius , la jaunisse , envisagé comme symptôme, consiste essentiellement dans la coloration jaune de la peau, de la sclérotique des yeux et des urines par les matières colorantes de

la bile.

La peau peut aussi se colorer en jaune sous l’influence du soleil, par le dépôt de matières pigmentaires ordinaires et de végétations microscopiques en dessous de l’épiderme (taches hépatiques, pityriasis versicolor), enfin sous l’influence de diverses dyscrasies (paludéenne, saturnine, etc.); mais dans tous ces cas la sclérotique des yeux conserve sa coloration normale et les urines ne sont pas foncées. D’un autre côté, la sclérotique peut paraître jaune par la simple accumulation de graisse en dessous de la conjonctive. Enfin, les urines peuvent se colorer en jaune, en vert et en brun, même sous l’action de la bile qu’elles contiennent; néanmoins, on ne parle de jaunisse que dans les cas où une coloration pareille existe en même temps au moins dans le blanc des yeux.

On sait qu’à l’état de santé la bile est déversée régulièrement dans l’intestin, et qu’elle y est reprise par le sang pour la plus grande partie, tandis que sa matière colorante reste pour colorer en jaune, en vert et en brun les matières fécales. On sait aussi qu’à l’état de santé cette matière colorante, de même que les acides de la bile, ne se for-

(1) Klinik der Leberlcrankheiten, t. II, p. b28. — Celle observation rappelle un cas analogue publié par Foissac.

(2) Klinik der Unterleibskrankhcilcn , t. II, p. 197.

ment que dans les cellules du foie. Il peut donc y avoir jaunisse dans les trois cas suivants :

4° Quand la matière colorante est résorbée dans l’intestin ;

2° Quand la bile est retenue dans le foie ou ses conduits excréteurs ;

3° Quand, par extraordinaire, il se forme de cette matière colorante dans le sang meme.

Les trois cas se résument dans l’état appelé cholémie , c’est-à-dire dans la présence ou l'accumulation dans le sang de la matière colorante de la bile sous les formes de cholépyrrhine, bilivcrdine, biüphaeïne ou bilifulvine.

Description. — Lorsque le sang contient de la matière colorante de la bile, son sérum parait jaune et bientôt les liquides transsudés, en premier lieu la sérosité des diverses cavités closes , prennent la même coloration. L’émonctoire principal du sang, les reins, cherchent ensuite à l’en débarrasser. Les urines prennent successivement les nuances jaune safran, rouge brune, brune foncée, brune verdâtre et brune noirâtre.

Puis la sueur devient jaune et souvent teint de cette nuance le linge ; le sébum cutané et les graisses en général ont de l’affinité organique pour la matière jaune de la bile ; qu’on se rappelle à ce sujet les altérations que présente le cérumen des oreilles. Une semblable affinité existe aussi pour les produits albumineux, fibrineux et caséeux sécrétés, notamment les sécrétions bronchiques et le lait. D’un autre côté il est remarquable que le jaune de la bile ne se communique ni aux larmes, ni à la salive.

Parmi les tissus solides, la coloration se révèle en premier lieu sur le blanc des yeux, puis à la peau.

La peau passe d'une légère teinte jaunâtre au jaune citronné, puis au jaune orange ; plus tard elle peut prendre la couleur vert d’olive et vert bronze ou même noirâtre ; c’est ce qu’on appelle alors Yictère noir, mêlas icterus . La coloration se fait remarquer en premier lieu aux endroits où l’épiderme est mince et où la sécrétion est abondante, à savoir : aux ailes du nez, aux commissures des lèvres, au front et au cou. Aux membres elle est plus prononcée sur la face des fléchisseurs que sur celle des extenseurs. En général, la moitié supérieure du corps se teint avant la moitié inférieure.

La coloration rouge qui est naturelle aux membranes muqueuses ,

masque ici le teint ictérique ; il est cependant bien prononce ordinairement à la face inférieure de la langue. Aux gencives et à la muqueuse des lèvres on peut le faire apparaître en refoulant momentanément le sang par une légère pression exercée à l’aide du doigt.

Plus tard, tous les tissus s’imprègnent de cholépyrrhine, même les os et les dents. Il n’y a que les cartilages et la pulpe nerveuse, c’est-àdire le cerveau, la moelle épinière et les nerfs, qui en restent exempts.

Quant aux fèces, ils perdent naturellement leur coloration jaune ou brune ordinaire dans les cas où la cause de la jaunisse est dans un obstacle à l’écoulement de la bile dans l’intestin. Ces cas étant les plus fréquents, la couleur cendrée ou blanchâtre des selles passe comme un des signes pathognomoniques de l’ictère ordinaire. Presque toujours la consistance des fèces est augmentée en même temps ; ils deviennent secs, très- fétides et présentent l’aspect du limon ou du mortier sec; il y a constipation opiniâtre et pneumatose intestinale.

On comprend que la décoloration des selles n’est pas complète, et qu’elle peut manquer même dans les cas où l’écoulement de la bile n’est pas empêché entièrement, mais seulement retardé ou rendu difficile. Dans d’autres cas, plus rares, où la jaunisse dépend d’une surabondance de bile, d’une polycholie, de même que dans ceux où elle est due à une maladie du sang, les fèces conservent leur coloration ordinaire; ils peuvent même être plus foncés en couleur qu'à l’état de santé.

Effets secondaires. — L’ictère crée un malaise générai avec faiblesse musculaire, sentiment de lassitude et dépression de l’esprit ; les malades sont de mauvaise humeur et souffrent de céphalalgie, de vertiges, etc. Ces derniers effets cependant sont loin d’être constants; ils semblent dépendre plutôt de la maladie principale que du symptôme.

Du côté des sens on constate surtout des anomalies du goût et de la vision. La bouche devient amère comme quand les principes bilieux y remontent de l’estomac. La vision en jaune, la xanthopsie des ictériques,, quoique devenue pour ainsi dire proverbiale, n’en est pas moins un phénomène très-rare.

A la peau même, il se déclare, dans certains cas, une hyperesthésie prurigineuse, de la démangeaison, du prurit, au moment de l’invasion du mal. Cette démangeaison ressemble à celle de Yurticaria; elle est même parfois accompagnée du développement de plaques de cette

espèce. Elle tourmente le malade de préférence la nuit et disparait au bout de quelques jours. Son siège tantôt s’étend sur toute la surface du corps, tantôt est borné à quelques régions seulement; la sensation est surtout intolérable à la plante des pieds et entre les orteils. Le malade, en se grattant, fait naître des papules, des pustules, des excoriations et meme des ulcères. La cause de cette démangeaison est dans l'action irritante que la matière colorante de la bile exerce sur les papilles de la peau ou, selon Henle, dans la modification des sécrétions cutanées et de la production de l’épiderme dont la desquamation y est visiblement plus active.

La bile a pour effet général de ralentir les mouvements du cœur. Aussi le nombre des pulsations descend-t-il dans la jaunisse à SO, à 40 par minute et plus bas encore , à moins que le symptôme ne se complique de fièvre ou de phlegmasie, comme c’est le cas dans l’atrophie aiguë du foie et dans l’hépatite suppurative. On a remarqué cependant que, même dans le cas de fièvre, le pouls se ralentit jusqu’à une certaine mesure au moment où la jaunisse se montre à la peau. Nous inclinons à expliquer ce ralentissement remarquable de la circulation, avec Bamberger, par un affaiblissement de la faculté respiratoire du sang cholémique, qui doit ensuite le rendre moins apte à stimuler le cœur et à entretenir son tonus nutritif.

L’appétit et la digestion slomacaîe restent intacts quand l’ictère n’est pas compliqué de catarrhe gastrique. Au contraire, la digestion intestinale est troublée chaque fois que la bile n’arrive plus dans le duodénum. Ce trouble toutefois, aux yeux de la physiologie actuelle, concerne plutôt les actes de diffusion que les actes de digestion proprement dite. On sait en effet maintenant que l’absence de la bile n’empêche pas la fermentation normale des matières albuminoïdes, amylacées et sucrées, mais que le défaut de ce liquide diminue considérablement l’absorption des matières grasses. Aussi, les ictériques éprouvent-ils de la répugnance pour les aliments gras, et leurs selles sont-elles chargées de graisses. Cette circonstance expliquerait à elle seule pourquoi à la longue la jaunisse amène l’amaigrissement général.

Les ictériques sont généralement tourmentés par des gaz intestinaux, surtout quand ils font de la viande leur nourriture principale. Le rôle antiseptique de la bile a été signalé plus haut. Quand ce liquide manque, les selles répandent une odeur putride si le régime est animal, tandis qu’elles sont acides et inodores quand le régime est

végétal. Il a été question plus haut de la constipation et de la sécheresse des selles.

Le sang des ictériques, selon Lassaigne, Becquerel etRodier, est particulièrement riche en matières grasses. Il prend en outre une consistance qui prédispose aux hémorrhagies . Henle, il est vrai, explique ces hémorrhagies en admettant que dans la jaunisse la masse totale du sang est augmentée par suite de sa non-consommation dans le foie. Il est cependant démontré, entre autres, par les expériences de Kiihne, que la bile dissout les globules du sang, et plusieurs auteurs, parmi lesquels nous citerons Simon , Denis et Lecanu , ont en effet constaté cette diminution de globules dans le sang des ictériques. Si l’on songe en outre que dans l’ictère grave il y a positivement une grande fluidité du sang avec diminution de la fibrine, on ne doutera plus, pensons-nous, que les hémorrhagies ictériques, en général, ne soient dues simplement à l’état hypinotique du sang, comme dans le scorbut.

Des troubles cérébro-spinaux graves se joignent à certains cas d’ictère qu’on appelle à cause de cela même ictères graves. On les a signalés surtout dans l’atrophie aiguë du foie ; mais Bamberger est sans doute dans le vrai quand il les donne comme les accidents terminaux de tous les ictères quelconques quand ils marchent vers la mort. Le malade tombe dans un état de dépression profonde du système nerveux qui ressemble au typhus; il y a stupeur, coma et faiblesse paralytique, interrompus parfois par du délire, de l’agitation et des convulsions (1).

Durée et terminaisons. — L’ictère peut ne durer que quelques jours, ou se prolonger pendant des années sans compromettre la vie.

Le premier signe auquel on reconnaît le retour à la santé, c’est la coloration des selles, puis la décoloration des urines. La peau reste plus longtemps jaune.

Quand le mal se termine par la mort, celle-ci est amenée soit par le marasme, soit par l’intoxication cholémique, soit enfin par diverses lésions locales qui sont du ressort de la pathologie spéciale.

Palhogénie. — La physiologie enseigne comme certaine la formation de la bile dans le foie. Sans foie, dit-elle, pas de bile.

(1) Bamberger ( Krankheiten des chylo-poct. Systems , p. 473) a très-bien établi, selon nous, qu’on doit, malgré les objections deFrerichs, continuer de considérer ces troubles cérébraux comme les effets d’une intoxication cholémique analogue des intoxications urémique, typhique et exanthématiques.

Si l’ictère ne de'pendait que de la présence de la bile dans le sang, on ne pourrait donc lui reconnaître que les deux causes prochaines, formulées ainsi qu’il suit, par Frerichs (1) :

1° Une résorption trop abondante, ou

2° Une consommation insuffisante de la bile résorbée.

La première cause existe incontestablement dans les cas ordinaires. Elle existe quand la bile est sécrétée en trop grande abondance, et surtout quand un obstacle s’oppose à son écoulement vers le duodénum. Elle s’accumule alors dans la vésicule du fiel, dans les conduits excréteurs et dans les canaux de l’intérieur du foie; il y a choléstase et diffusion vers les vaisseaux sanguins et lymphatiques de l’organe hépatique. Le caractère anatomique de cette espèce, est X ictère du foie , selon Virchow, ou l’imprégnation des cellules hépatiques par la matière colorante.

11 est remarquable cependant que dans le cas de choléstase, où la présence dans le sang de la matière colorante de la bile est si manifeste, on parvienne néanmoins si rarement à y découvrir en même temps les autres éléments de ce liquide, notamment les acides glycocholique et taurocholique. On ne conçoit ce fait qu’en admettant que ces acides sont transformés rapidement en corps non encore définis par les chimistes.

Hoppe et Kuehne prétendent cependant pouvoir prouver la présence des acides de la bile dans les urines ictériques, d’une manière presque constante, au moyen du réactif de Pettenkofer. En ajoutant à ces urines de l’acide chlorhydrique et une petite quantité de sucre, on les voit prendre une coloration rouge purpurine. Des injections directes dans le sang ont démontré, en outre, que ce sont les acides et non les matières colorantes qui provoquent le ralentissement du pouls qui est caractéristique de l’ictère.

Une grande difficulté existe à l’égard de la seconde cause prochaine alléguée par Frerichs. Elle était destinée à nous rendre compte des cas où il n’existe positivement ni choléstase, ni ictère du foie, où les matières contenues dans l’intestin ont leur coloration normale et où les urines elles-mêmes ne sont souvent pas chargées de matière colorante.

Ces cas, que Bamberger comprend sous la dénomination d'ictère

(1) Klinik der Leberkrankheitcn , Braunschweig. 1858, t. I, p. 86.

paradoxal , ont été considérés, entre autres par Budd et par Bamberger autrefois (1), comme des exemples de rétention de la bile. Ces pathologistes avaient cru que les principes choliques se trouvaient préformés dans le sang, ou qu’ils pouvaient s y former sans le secours du foie, et que l’espèce d’ictère dont il s’agit se développerait d’après un mécanisme analogue de celui de l’urémie.

Il résulte cependant des expériences de Mueller, Kunde, Moleschott, qu’après l’extirpation du foie on ne trouve réellement aucun principe de la bile dans le sang, et Lehmann, dans ses analyses du sang de la veine-porte, n’y en a jamais rencontré. L’opinion de Budd, qui est conforme à celle des anciens pathologistes, doit donc être abandonnée définitivement.

Ceci étant , il ne reste qu’à dire qu’il existe une espèce d’ictère à laquelle le foie est étranger; en d’autres termes, on doit reconnaître que dans certains cas la cholépyrrhine et d'autres matières colorantes, jaunes, bleues et rouges, peuvent se former directement dans le sang en circulation, par une hématose imparfaite ou abnorme.

Dès lors il s'agit de rechercher les corps aux dépens desquels ces matières colorantes peuvent se former. Frerichs a pensé que c’étaient les acides de la bile (2). Nous ne pouvons pas exposer ici tous les travaux, la plupart de chimie pure, qui tendent à réfuter la théorie ingénieuse et spécieuse du célèbre professeur de Berlin ; nous nous contentons de renvoyer à cet égard au résumé qui en a été fait par Bamberger (3).

Ce dernier auteur expose aussi les travaux qui l’ont décidé à se ranger à l’avis de Virchow, Lehmann, Bruecke et d’autres, qui considèrent la cholépyrrhine, dans le foie aussi bien que dans le sang, comme le résultat d’une transformation de l’hématine des globules du sang. Lorsque la cholépyrrhine se forme dans le sang en circulation, elle passe par l’intermédiaire de l’hématoïdine de Virchow. L’hématine devient libre lors de la destruction des globules du sang, acte auquel le foie à l’état de santé semble être particulièrement destiné.

En injectant dans les veines soit les acides de la bile avec Kuehne, soit de l’eau seulement avec Herrman (4), on provoque cette destruc-

(1) Dans la dre édition du livre cité plus haut.

(2) Loc. cit ,, 1. 1, p. 96.

(3) Kranliheiten des cliylo-poëtischen Systems , 2e édit., p. 470.

(4) Virchoiv’s Archiv, t. XVII, p. 451.

lion dans le sang même en circulation; et il est remarquable d’apprendre que dans ce cas les urines de l’animal contiennent non-seulement de l’iiématine et de la globuline, mais encore de la bilifulvine.

S'appuyant donc, en outre, sur le fait que l’ictère paradoxal se rencontre presque exclusivement chez les sujets hémopathiques, Bamberger émet l'hypothèse que celte espèce d’ictère est la conséquence d'une dissolution abondante des globules du sang et de la transformation de riièmalinc , devenue libre , en matières colorantes de la bile (1). Et c’est en effet l'hypothèse qui nous semble être le mieux d'accord avec les faits, et qui a encore le mérite de se rattacher sans efforts à la doctrine générale relative aux matières chromogènes de l’économie animale.

1° Ictère catarrhal.

Le plus fréquent et en même temps le moins grave de tous les cas de jaunisse est celui qui a sa cause dans une inflammation catarrhale des conduits cholédoque et hépatique. Cette inflammation, à de trèsrares exceptions près, est secondaire ; elle résulte de l’extension, par continuité, d’un catarrhe gastro-intestinal , d’une duodénite. Aussi Stokes désigne-t-il la jaunisse en question sous le nom d 'ictère gastroduodénal , tandis que les anciens l’avaient appelée icterus simplex et ictère rhumatismal.

Les causes ordinaires sont les indigestions et les refroidissements : les indigestions qui troublent principalement les actes duodénaux, et les refroidissements en été et au commencement de l’automne, c'est-àdire aux époques où les actes hépatiques s’accomplissent avec le plus d’énergie.

Il existe des conditions atmosphériques particulièrement favorables à la production de l’ictère qui devient alors une maladie régnante ; c'est dans ce sens qu’il faut prendre Y ictère épidémique dont plusieurs pathologistes ont donné la description.

Il est plus rare que les autres espèces de gaslro-duodénite s’étendent dans les conduits biliaires et se compliquent ainsi de jaunisse : les gastro-duodénites dyscrasiques, paludéennes, typhiques et pneumoniques. L’ictère bénin des premiers mois de la grossesse a également sa cause dans un catarrhe des voies biliaires.

Dans tous ces cas la muqueuse qui tapisse les conduits cholédoque

(1) Loc. cil., p. 4G9.

et hépatique se tuméfie et se couvre d’un mucus épais, visqueux. La bile, ainsi empêchée de s’écouler dans l’intestin, reflue vers la vésicule du fiel et s’accumule dans les canaux biliaires de l’intérieur du foie. Il y a choléstase. La distension de la vésicule du fiel est parfois telle qu’on peut la circonscrire à l’aide de la percussion; le même moyen d’exploration fait constater une tuméfaction du foie qui est, en même temps, sensible à la pression.

L’ictère catarrhal s’accompagne d’anorexie, d’éructations, de nausées et de vomissements; la langue est chargée, la bouche amère; il y a, en outre, constipation ou diarrhée, un grand abattement physique et moral et de la fièvre, du moins au début.

Les signes du catarrhe gastro-intestinal, précurseur ou concomitant, guident le diagnostic de cette affection dont la durée excède rarement un ou deux septénaires. La réapparition de la bile dans les selles et sa disparition dans les urines indiquent la guérison, alors que la peau peut conserver la couleur jaune jusqu’à l’entier renouvellement de l’épiderme.

2° Ictère sténotique.

Nous réservons ce nom particulièrement à la jaunisse qui dépend d’un rétrécissement ou d’une oblitération plus ou moins permanents des conduits excréteurs de la bile. Les causes les plus communes de la sténose sont l’enclavement de calculs biliaires et la compression exercée par des tumeurs extérieures.

Quand des calculs biliaires obstruent le conduit cholédoque, le cas est accompagné de colique hépatique. 11 est démontré expérimentalement que l’ictère ne se montre ici que deux ou trois jours après l’enclavement. La durée et l’intensité de la jaunisse sont naturellement très-variables. Plusieurs médecins admettent aussi la possibilité d’une semblable obstruction par de la bile épaissie, visqueuse.

Les conduits hépatique et cholédoque peuvent être comprimés par des tumeurs cancéreuses ou tuberculeuses, formées aux dépens du pylore, du duodénum, de la tête du pancréas ou des glandes lymphatiques volumineuses qui sont situées dans la fosse hépatique; parfois on a même observé une pareille compression par suite de l’accumulation des fèces dans le côlon. Jamais d’ailleurs il n’y a jaunisse quand le conduit cystique ou la vésicule du fiel sont comprimés.

Les causes rares ou exceptionnelles qui sont citées pour l’ictère sténotique, sont les suivantes :

1° Un ulcère du duodénum occupant la crête longitudinale ou le diverticulum de Vater ;

2° Un caillot muqueux obstruant la même crête;

5° Des ulcères et des cicatrices des conduits cholédoque et hépatique;

4° Un exsudât croupal, ou des fausses membranes oblitérant ces conduits ;

5° Des lombrics ou corps étrangers, graines de groseilles, etc,, venus du duodénum ;

G0 Des brides fibro-cellulaires péritonitiques.

L’ictère sténotique organique est permanent; il persiste jusqu a la mort, à moins que l’obstacle ne soit levé, comme quand les calculs biliaires descendent dans l’intestin. Dans ce cas la jaunisse disparaît rapidement avec évacuation abondante de la bile par l’anus.

Le foie qui, au début, est considérablement gonflé, finit avec le temps par diminuer de volume et même par s'atrophier. C’est là le signe qui confirme le diagnostic dans les cas douteux.

Le diagnostic différentiel qui intéresse ici le plus le praticien est, de distinguer l’ictère par enclavement d’un calcul biliaire avec l’ictère catarrhal. Nous avons déjà dit que le premier débute après un accès de colique hépatique ; nous ajouterons qu’il augmente visiblement d’intensité après chaque nouvel accès, qu'il a une marche irrégulière, que le volume du foie est plus considérable dès le début de l’affection, et que les calculs biliaires sont plus fréquents dans l’âge moyen et dans la vieillesse. L’ictère catarrhal, de son côté, débute après une indigestion ou un refroidissement; il s’accompagne des signes ordinaires de la gaslro-duodénite; sa marche est régulièrement croissante ou décroissante ; le foie est peu tuméfié et peu douloureux ; enfin il est plus fréquent dans le jeune âge.

L’ictère bénin qui est propre aux derniers mois de la grossesse est également sténotique, il a sa cause dans la choléstase que produit la compression des conduits biliaires par l’utérus ou par les matières fécales accumulées dans le côlon, ou, selon Scanzoni,dans un trouble des fonctions hépatiques occasionné par cette compression. Il disparaît immédiatement après l’accouchement.

5° Ictère organopathique.

La jaunisse est le symptôme ordinaire, quoique nullement constant, des maladies du foie proprement dites. Elle se déclare quand les lésions

du parenchyme amènent l'oblitération des grosses branches du conduit hépatique, ou la destruction des cellules sécrétoires.

Ainsi, les tumeurs cancéreuses et à échinococcus , les abcès, les inflammations, occupant la face concave, en sont accompagnées, tandis que ce symptôme manque généralement dans ces mêmes lésions, lorsqu’elles siègent près de la face convexe ou dans la partie postérieure du lobe droit. L’atrophie aiguë du foie, où l’ictère est constant, nous occupera spécialement plus loin.

Dans la cirrhose où la compression s’exerce sur les dernières ramifications des canaux biliaires, la jaunisse est rare ; elle est peu intense même dans les cas où elle existe. Dans les dégénérescences graisseuse et amyloïde elle est constamment absente.

Enfin, dans l’hypérémie mécanique, dans l’altération en noix muscade, etc., qui accompagnent si souvent les maladies organiques des poumons et du cœur, notamment les vices des valvules et des orifices, elle semble se rattacher plutôt à l’état de ces derniers organes qu a celui du foie même ; elle apparaît et augmente après chaque retour des accès de dyspnée.

En général et sauf l’atrophie aiguë, l’ictère dépendant d’une maladie du foie proprement dite n’est jamais aussi franc , aussi complet que celui que nous avons appelé sténotique . La compression des canaux biliaires n’y étant jamais complète, une certaine quantité de bile continue d’être sécrétée et excrétée, et la coloration des urines ainsi que la décoloration des selles présentent, en outre, des hauts et des bas selon la marche de l’affection fondamentale et selon les fluctuations de la circulation.

4° Ictère pyléphlébitique.

De toutes les espèces d’ictère, la plus difficile à expliquer physiologiquement est celle qui provient d’une maladie des vaisseaux afférents du foie : de l’inflammation, de l’obstruction ou de la compression de la veine-porte, de l’obstruction d’une partie notable des veines interlobulaires par des granules pigmentaires, telle qu’on l’observe parfois dans les fièvres intermittentes pernicieuses ; enfin d’hémorrhagies intestinales profuses. L’inconstance du symptôme contribue encore à augmenter la difficulté.

Il existe deux essais d’explication, entre lesquels nous ne nous croyons pas autorisés pour le moment à choisir ; l’un a été mis en avant

parFrerichs et l'autre par Bamberger. Le premier de ces pathologistes accuse la diminution de la pression late'rale quVprouverait dans ces cas le sang des capillaires de la veine-porte, diminution qui faciliterait le passage de la bile dans le sang. Le second y voit une sorte d’ictère hémopathique. Les globules du sang, dit-il (1), qui, à l’état de santé, parviennent dans le foie pour y être dissous normalement, subiraient, dans les cas spécifiés tout à l’heure , leur destruction dans le sang en circulation meme, et leur hématine s’y transformerait en cholépyrrhine.

5° Ictère polycholique.

Les praticiens, depuis Stoll et Portai surtout, admettent une jaunisse se rattachant simplement à Y état bilieux, ou à ce que les modernes préfèrent nommer polycholie ou hypercrinie du foie. Dans cette espèce les excréments conservent leur coloration ordinaire, ou sont même plus foncés de couleur qu’à l’état de santé. Une diarrhée et des vomissements bilieux, ainsi que les autres symptômes gastriques ordinaires, se joignent à la coloration jaune de la peau, et les urines sont foncées sans être, à proprement parler, ictériques. Les voies biliaires sont donc ouvertes, mais il y a surabondance de bile dont une partie rentre dans le sang.

On observe ces cas pendant le règne de la constitution médicale bilieuse où les maladies fébriles montrent généralement une tendance à se compliquer de jaunisse, et on les attribue à des influences atmosphériques, à la chaleur de la saison ou du climat, ou à un régime trop riche.

La plupart des pathologistes modernes rejettent cependant l’existence de la polycholie et par conséquent de l’ictère polycholique. Ils ne veulent voir dans les cas signalés qu’une variété de l’ictère catarrhal. Au point de vue de la science exacte il est d’autant plus difficile de les convaincre du contraire qu’il n’existe pas de moyen de mesurer exactement la quantité de bile sécrétée soit à letat normal, soit dans les maladies.

6° Ictère nerveux .

Après des émotions vives, telles que la colère, la frayeur, le chagrin, on peut éprouver subitement une pression à l’épigastre et de la

(1) Loc. cit., p. 470.

suffocation; la peau peut devenir pâle d’abord et jaune ensuite, tandis que l’urine est abondante et incolore. Tous ces symptômes passent rapidement. On est communément disposé à expliquer ces cas par un spasme du conduit cholédoque, c’est-à-dire par une choiéstase nerveuse, et c’est en ce sens que les auteurs anciens parlent tous d’un ictère spasmodique.

Cependant, on sait maintenant que le conduit hépatique ne possède aucune trace de fibres musculaires £t que cet élément est très-faiblement représenté dans les conduits cystique et cholédoque. D’un autre côté, l’instantanéité de l’affection s’oppose à ce qu’on la fasse dépendre d’une choiéstase. Il a été, en effet, démontré expérimentalement qu’il faut au moins trois jours pour que la jaunisse paraisse à la peau dans une sténose quelconque du conduit cholédoque ; quel est le spasme qui durerait aussi longtemps ?

Frerichs pense que l’explication doit ici être cherchée soit dans un trouble momentané de la circulation capillaire du foie, soit dans une altération brusque des mouvements du cœur, des mouvements respiratoires et de la sécrétion urinaire. Pour ce qui nous regarde, nous rappellerons seulement que Claude Bernard a démontré qu’en effet le système nerveux exerce une influence considérable sur le degré de replétion des vaisseaux hépatiques.

Galien avait déjà émis l’opinion qu’une espèce d’ictère pouvait être produite par la paralysie des voies biliaires. Frerichs (1) a institué des expériences qui tendent à prouver le contraire. Il admet néanmoins une sorte d’ictère paralytique étranger aux centres nerveux. Les mouvements respiratoires, dit-il, exercent incontestablement une influence sur l’excrétion de la bile ; or, il est des cas de jaunisse qui semblent dépendre uniquement d’un état paralytique du diaphragme. Telle serait, selon le professeur de Berlin , la jaunisse qui accompagne la pleurite diaphragmatique droite et la périhépatite de la convexité.

7° Ictère hémopathique .

Nous avons exposé plus haut les résultats auxquels la pathologie expérimentale est parvenue au sujet de l’ictère auquel le foie ne participe pas. Nous avons vu que la matière jaune de la bile peut, dans certains cas, se former directement dans le sang en circulation et que ces cas sont ceux où une abondante dissolution des globules rouges a

(1) Klinik der Leberkrankheiten , t. I, p. 9t.

ao

lieu dans ce liquide. Il n y a positivement ici ni chole'stase ni lésion visible du foie ; la bile continue de fluer et les selles sont colorées.

L’affaiblissement de l’acte chimique de la respiration, tel qu’il a lieu, par exemple, pendant les chaleurs de l’été, fait déjà que l’urine, même de personnes en santé, contient du pigment biliaire. Il suffit alors d’un mouvement fébrile quelconque pour faire paraître les autres signes de la jaunisse.

L’accident est bien plus manifeste dans la pneumonie et dans certaines fièvres paludéennes ; il est complètement indépendant des influences extérieures dans la pyémie, la septicémie, la fièvre puerpérale, la fièvre jaune et le typhus.

Nous n’ignorons pas que, dans l’infection pyémique et putride, le foie est souvent bien malade , mais la jaunisse se développe aussi dans des cas où cet organe n’offre aucune lésion visible et où il est plutôt pâle, anémique et ramolli.

Dans notre fièvre typhoïde ordinaire l’ictère s’observe très-rarement et, quand il existe, il est plutôt de nature catarrhale. D’un autre côté, il est très-fréquent dans le typhus pétéchial où il s’accompagne d’autres symptômes graves tels qu’hémorrhagies gastriques et intestinales, hématurie, albuminurie et suppression des urines, et se rapproche ainsi de la fièvre jaune des Antilles. La géographie médicale décrit encore la fièvre jaune bénigne de l’Ecosse \ mild yellow fever), la fièvre récurrente ou fièvre à rechutes, la typhoïde bilieuse d’Egypte, ainsi que plusieurs autres variétés comprises sous la dénomination générale de fièvres bilieuses.

8° Ictère toxique.

Certains poisons produisent la jaunisse, sans doute parce qu’ils troublent profondément la respiration et l’hématose ; d’autres cependant, comme le phosphore, ont une action spéciale sur le foie. Nous citerons l’inhalation de l’éther et du chloroforme, certaines dyscrasies métalliques, la morsure des serpents et des vipères, la piqûre des scorpions et, selon Bartholinus, aussi la morsure des animaux rabiques.

Selon Mead, la jaunisse survient au bout d’une heure après l’introduction du venin des serpents ; elle atteint un haut degré d’intensité; la couleur de la peau passe même du jaune au vert.

9° Ictère 'pernicieux.

Cette espèce redoutable qui porte encore les noms ictère grave essen -

tiel , d'ictère hémorrhagique essentiel , ou d'ictère pernicieux toxicoïde } est le symptôme de l’atrophie aiguë ou jaune du foie.

La jaunisse est ici précédée d’un état fébrile dont la forme est celle du catarrhe gastro-intestinal aigu. Elle est simple au début, mais entraîne plus ou moins promptement à sa suite, des hémorrhagies de l’estomac et des intestins, de la céphalalgie, de la somnolence, du délire, des convulsions et du coma profond, avec relaxation paralytique des membres. Une fois ces symptômes déclarés la mort survient au bout d’un, de deux, au plus tard de huit jours.

La région du foie est sensible ; la matité hépatique diminue de jour en jour, tandis que la matité splénique augmente. Les selles sontd’abord décolorées, à la fin sanglantes et noires.

La jaunisse, faible au début, devient plus intense; il s’y ajoute des pétéchies et même des ecchymoses plus ou moins étendues, en même temps que des hémorrhagies se déclarent au nez, au vagin, dans les voies digestives et dans les bronches. L’urine est colorée en brun et présente les réactions du pigment biliaire.

La mort est précédée d’un état comateux. Les eas de guérison qu’on signale sont encore douteux quant au diagnostic.

Cette espèce d’ictère s’observe principalement chez les femmes grosses et dans l’empoisonnement par les allumettes phosphoriques. La même forme d’ictère grave se présente aussi comme accident terminai dans diverses autres maladies du foie. Frerichs cite la choléstase, la cirrhose et la dégénérescence graisseuse.

40° Ictère des nouveau-nés.

Rien n’est plus commun chez les enfants nouveau-nés que de voir leur peau prendre une teinte jaunâtre qui disparaît cependant au bout de quelques jours et n’a, en réalité, aucun rapport avec l’ictère. C’est une coloration pigmentaire sans altération des urines ni des selles, et sans jaunisse de la conjonctive ; elle est l’analogue des taches jaunes qui persistent à la peau, par exemple, après l’application de sinapismes. On sait que la peau de l’enfant nouveau-né est naturellement hyperémiée et imprégnée d’hématine ; les taches jaunes dont nous parlons ne sont pas autre chose que le résultat de l’altération de cette hématine.

Toutefois il existe chez les enfants nouveau-nés ce que les praticiens appellent Y ictère grave. Celui-ci, heureusement rare, a sa cause

dans une inflammation de la veine ou des artères ombilicales ; il est, à proprement parler, un ictère pye'mique et aussi meurtrier que ce dernier.

Mais ce qu'on désigne communément par le nom d'ictère des nouveau-nés est une jaunisse qui se déclare le troisième ou quatrième jour après la naissance, alors que la peau s’est déjà adaptée au milieu atmosphérique. Elle ne dure que peu de temps, une ou deux semaines , atteint les enfants forts comme les enfants chétifs, trouble peu la santé générale, mais peut cependant devenir grave quand elle complique d’autres maladies.

Les pathologistes sont encore embarrassés pour en définir la cause. Billard l’a cherchée dans l’hyperémie du foie et des veines abdominales, qui est cependant commune à tous les enfants nouveau-nés. Henoch y voit un ictère polycholique. Frerichs l’explique par la brusque diminution de la tension des capillaires du foie survenant au moment où le sang de la veine ombilicale cesse d’y arriver.

La véritable cause est sans doute dans l’obstruction momentanée de l’orifice du conduit cholédoque par du mucus épais, par une tuméfaction catarrhale du repli longitudinal du duodénum ou par du méconium; c’est en un mot une forme particulière de l’ictère catarrhal. Cette opinion, émise déjà par I. P. Frank, et développée depuis par Virchow et par Bamberger , trouve sa confirmation surtout dans six nécropsies publiées par Porchat (1), où la vésicule du fiel était distendue et remplie d’une bile noire, épaisse, qu’on avait de la peine à faire passer à travers le conduit cholédoque qui cependant était normal.

ARTICLE IV

DE LA SPLENODYNIE.

La rate ne possède qu’un faible degré de sensibilité. Aussi sa douleur est-elle sourde, compressive, un sentiment de pesanteur, de plénitude ou de tension plutôt qu’une véritable douleur. Lorsqu’elle est aiguë, lancinante, térébrante ou pulsatile, comme dans la splénite suppurative, elle semble dépendre de l’enveloppe séreuse et non pas du parenchyme.

Elle occupe le niveau de la rate, mais s’étend aussi au dos, à l’épaule

(1) Revue mcd. chimie/. , mai, juin, 1 855.

et au bras gauche. Elle est augmentée par la percussion, par les mouvements d’inspiration et par la toux. On est exposé à la confondre avec le point de côté ou la douleur pleurétique, avec les douleurs de l’estomac, du diaphragme et du péritoine. Pour fixer le diagnostic on se rappellera que l’hypochoridre gauche loge la flexure splénique du côlon et est par conséquent le siège de douleurs coliques causées par la pneumatose.

La douleur splénique est propre aux hyperémies actives de la rate, telles qu’on en observe souvent dans les troubles menstruels et à la suite de la suppression d’un flux hémorrhoïdaire habituel. Elle est plus intense dans la splénite proprement dite et dans certaines hémorrhagies ou apoplexies du même organe ; dans ce dernier cas même toute la région splénique est tendue et extrêmement sensible à la moindre pression. L’hyperémie passive et celle qui accompagne les tumeurs de la rate sont ordinairement indolores.

D’un autre côté, on observe fréquemment des douleurs dans la région splénique chez les femmes hystériques, sans qu’on puisse toujours dire si elles ont réellement leur siège dans la rate ou dans la paroi abdominale, c’est-à-dire si elles ne sont pas plutôt cœlialgiques. Enfin, la douleur splénique qui accompagne les maladies du foie est irradiée ou , si l’on aime mieux, elle dépend d’un engorgement secondaire de la rate.

ARTICLE V

DE LA SPLÉNALGIE.

Une douleur violente du côté gauche saisit tout à coup le malade avec un sentiment de défaillance. Elle rayonne vers l’épigastre, le dos, l’épaule et le bras gauche jusqu’à la pointe des doigts. Après avoir duré plus ou moins longtemps elle cède tout à coup, pour reprendre après un intervalle plus ou moins long.

Cet accident est extrêmement rare. Il paraît être un accès d’hyperesthésie ou de véritable névralgie des nerfs spléniques. Piorry, Canstatt, Guttceit et Henoch en ont observé des exemples (1).

(1) Voyez Henoch, Klinik der Unterlcibskrankhcitcn} t. II, p. 196.