DE LA STERN ALGIE

Ce symptôme consiste dans des accès subits d'une douleur violente au cœur ou sous le sternum, irradiant dans les régions voisines, particulièrement le long du bras gauche, et s’accompagnant d’une angoisse profonde, d’un sentiment d’anéantissement.

Le mot cardialgie serait mieux approprié à l’affection, mais il n’est plus disponible. Les synonymes les plus usités sont : angine de poitrine, angor pecloris (Heberden), sténocardie , névralgie cardiaque.

Description. — Les accès de sternalgie sont rarement précédés de malaise, d’inquiétude vague, de pandiculations, d’obnubilation des sens; l’instantanéité de l’invasion est un de leurs caractères diagnostiques principaux.

A l’occasion d’un mouvement brusque ou d’une émotion morale, le plus souvent d’un accès de colère; sous l’influence d’une fatigue, par exemple, en marchant, surtout en montant un escalier ou un plan incliné, en marchant contre le vent; après un excès de table, après l’excitation du coït, à la suite d’un accès de toux, de bâillement ou d’éternuement; sous l’empire du sommeil, etc., le malade ressent tout à coup une douleur immense près du bord inférieur gauche du sternum, ou plus en dehors, dans la région précordiale. Cette douleur le force à s’arrêter tout court, à demeurer immobile et à s’appuyer sur un objet solide. II devient pâle et froid ; il souffre comme si sa poitrine était serrée dans un étau, comme si son cœur allait éclater ou

comme si on découpait cet organe avec un instrument tranchant. L’angoisse qui accompagne la douleur est extrême; le malade se sent défaillir et mourir.

La douleur irradie sur l’épaule gauche, et de là sur le bras, jusqu a l’insertion du muscle deltoïde, jusqu’au coude, et même jusqu a l’extrémité des doigts, en suivant le trajet du nerf cubital. Elle sévit aussi dans les muscles de la poitrine et dans le mamelon correspondant, c’est-à-dire quelle s’étend aux nerfs thoraciques antérieurs. Quand elle est très-intense, elle envahit, en outre, le plexus trachéal et le nerf cubital du côté droit, ainsi que le plexus cervical supeificiel, en remontant au cou jusqu’au bord de la mâchoire. Enfin, suivant Romberg, le nerf pneumogastrique lui-même peut être entraîné dans l’affection et donner lieu au pharyngisme ou sentiment de boule hystérique.

Malgré la douleur, les mouvements du thorax et du cœur persistent. La respiration est tantôt dyspnoïque, tantôt libre. Dans le premier cas même, l’oppression ne dépend que de l’appréhension de la douleur; un acte de la volonté peut ramener la plénitude des inspirations. La parole est supprimée. Le pouls est petit, faible, un peu accéléré, souvent irrégulier, inégal et intermittent. La face et les extrémités sont froides et pâles; les traits expriment une anxiété mortelle; les sens sont abolis, mais l’esprit reste présent; les forces sont anéanties.

Après une durée qui varie de quelques minutes jusqu’à une demi-heure et une heure, l’accès se termine brusquement ou graduellement, avec éructation de gaz et excrétion de sueur. La peau se couvre de rougeur; il reste dans la poitrine un sentiment de blessure et de contusion ; dans le bras, un sentiment d'engourdissement et de fourmillement; dans l’esprit, un sentiment d’appréhension et même de terreur. Il est rare que l’accès se termine par des flatus intestinaux, par un vomissement ou par une toux avec expectoration de mucosités.

Dans les intervalles la santé paraît parfaite, à moins qu’il n’existe une maladie du cœur ou des gros vaisseaux.

Marche et prédisposition . — Au début, les accès ne durent que quelques minutes, mais leur intensité est très-grande. Plus tard, ils deviennent plus longs et moins violents. Leur durée s’accroît successivement depuis un quart d’heure à une demi-heure et une heure. Puis, de même que dans les névralgies ordinaires, plusieurs paroxysmes

(1) Lehrbuch dcr Ncrvenkrankhciteii. Berlin, 1846, t. I, p. 123.

partiels ou incomplets peuvent se succéder à de courts intervalles, de façon que le malade n’est entièrement libéré qu’au bout de plusieurs jours.

Il est des cas où après un ou deux accès le mal disparaît pour toujours; d’autres où il persiste pendant vingt ans et plus; encore d’autres où il tranche la vie au bout de quelques atteintes seulement. Au début, les intervalles sont très-longs, d’une durée de plusieurs années ; plus tard ils deviennent de plus en plus courts.

La guérison est rare. La sternalgie alterne souvent avec des accès de goutte, de gastralgie, de sciatique, de migraine. On a vu le cœur se dégager lors de l’apparition d’un érysipèle aux pieds.

Il existe une prédisposition constitutionnelle ou héréditaire à l’angine de poitrine. Cependant, le mal éclate rarement avant lage de cinquante ans. Parmi 84 cas analysés par Forbes, 12 seulement se rapportaient à un âge inférieur.

Les hommes sont incomparablement plus prédisposés que les femmes. Dans le relevé statistique que nous venons de citer, 80 hommes figurent parmi 86 cas. La complexion molle, le tempérament bilieux, mais surtout les diathèses hémorrhoïdaire et goutteuse favorisent le développement de l’angine de poitrine.

Pathogènie. — A une époque où la méthode n’était pas encore fixée en pathologie, on avait l'habitude de conclure directement de la lésion anatomique au symptôme, sans s’embarrasser beaucoup des conditions physiologiques intermédiaires. Ainsi, on accusait trop souvent, depuis Ileberden, Parry, Fothergill et Jenner, l’ossification des artères coronaires du cœur d’être la cause de l’angine de poitrine, sans bien expliquer de quelle manière cette lésion pourrait produire la douleur. Puis, l’ossification de ces artères ayant manqué dans une série de cas, on ajoutait à l’étiologie d’autres lésions du cœur et des gros vaisseaux. A la fin, on se contentait de dire que la sternalgie était le symptôme de certaines maladies organiques du cœur, créant des obstacles au passage du sang. Le mot sténocardie dont se servent quelques auteurs modernes a pris son origine dans cette manière de voir. Cependant, Ileberden et Parry avaient déjà formulé des théories plus physiologiques.

Selon Parry (1), l’angine de poitrine serait une espèce de paralysie

(1) An inquiry into the Symptoms and Causes of the Syncope anyinosa, commonly callcd Angina peeloris. London, 1799.

du cœur, ou, si Ton aime mieux, la défaillance paroxystique d’un cœur affaibli. Le sang s’accumulerait dans le cœur pendant les accès, parce qu’il manquerait de force propulsive ,, tandis que les veines continueraient de lui en fournir. C’est le poids du sang, son accumulation dans les cavités, qui causerait, selon Parry, une espèce de syncope avec anxiété préalable et douleur dans la région précordiale. Malgré l’appui que Stokes (1) a prêté à cette théorie, nous ne croyons pas devoir nous arrêter à la réfuter.

L’opinion de Ileberden est l’opposée de celle de Parry. Elle a été soutenue et développée récemment par Lalham (2). L’angine de poitrine serait un spasme ou plutôt une véritable crampe, c’est-à-dire un serrement douloureux du cœur n’allant cependant pas jusqu’à l’occlusion complète de ses cavités. Le cœur ne pouvant plus, dans cet état, s’adapter exactement au sang, serait empêché de le pousser convenablement dans les artères. C’est là précisément que gît la difficulté pour nous.

Comment comprendre qu’une crampe , nécessairement violente cependant, puisse enrayer la fonction sans l’empêcher tout à fait? Puis, l’observation ne démontre t-elle pas en fait que les mouvements du cœur continuent de s’exécuter pendant toute la durée des accès de sternalgie, et qu’après la mort, survenue dans le cours d’un de ces accès, l’organe ne se trouve nullement à l’état de contraction? Enfin, selon la remarque de Stokes, la contraction spasmodique du cœur existe positivement, par exemple dans le tétanos, et pourtant les phénomènes ne sont nullement ceux de l'angine de poitrine.

Nous osons donc affirmer que la sternalgie n’est ni une paralysie, ni une crampe. De l’assentiment presque unanime des médecins du continent, elle est une névralgie. Pour s’en convaincre, qu’on veuille bien considérer sa forme essentiellement paroxystique, son invasion et sa terminaison brusques, l’extrême violence de la douleur, son irradiation dans des directions déterminées et qui correspondent à la disposition anatomique des plexus nerveux.

Ceci admis, il reste la question relative au point de départ. Laennec l’avait cherché dans les nerfs propres du cœur, Desportes dans les nerfs pulmonaires et cardiaques, Sandras dans le plexus pulmonaire, Lar-

(1) Loc. cil., p. 596.

(2) Lectures on subjects connected tuith clinical médecine, comprising diseuses of the heart, London, 1845-1846.

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ligue (1) et Romberg dans le plexus cardiaque exclusivement. Si nous considérons que la respiration n’est pas autrement troublée pendant les accès que par l’appréhension de la douleur, et que le cœur lui-même continue de battre, il nous est impossible de ne pas être de l’avis de ces deux derniers pathologistes. Que les nerfs de la substance du cœur et même ses nerfs moteurs participent secondairement au mal, sous la forme d’hyperesthésie et d’hyperkinésie, cela ne peut étonner quand on voit la douleur se propager en même temps au plexus brachial et jusque dans les nerfs digitaux; mais cela ne peut empêcher de trouver la véritable explication du symptôme dans une névralgie du plexus cardiaque. Le danger mortel de l’accès, il est vrai, réside dans la participation des nerfs moteurs du cœur, c’est-à-dire dans le spasme de cet organe qui est la conséquence de la névralgie.

1° Sternalgie cardiopatliique.

Parmi quarante-cinq cas, cités par Forbes (2), où l’autopsie a été faite, il y avait trente-neuf fois des lésions organiques du cœur ou des gros vaisseaux. C’étaient : des vices valvulaires et des sténoses graves siégeant principalement au cœur gauche, l’atrophie et la dégénérescence graisseuse du cœur, des lésions de l’aorte avec ou sans oblitération ou ossification des artères coronaires. D’autres observateurs ont rencontré l’anévrysme de l’aorte, la thrombose du ventricule droit, la compression du cœur (du plexus cardiaque?) par des tumeurs me'diastines, l’adhérence du péricarde, et même la péricardite récente. Il semble être certain que dans l’hypertrophie aiguë du cœur la sternalgie est rare.

L’oblitération des artères coronaires, dont on a tant exagéré l’importance, n’a qu’une influence secondaire, selon le docteur Quain, savoir en tant seulement quelle devient le point de départ de l'atrophie et de la dégénérescence graisseuse du cœur.

M. Andral (3) a publié un cas remarquable d’angine de poitrine qui dépendait d’une péricardite aiguë. Les paroxysmes étaient terribles; les douleurs s’étendaient sur tout le côté gauche du corps, et alternaient, au bras, avec de l’engourdissement.

Pour l’école anatomique, il reste toujours celte difficulté que toutes les lésions, énumérées plus haut, n’ont qu’exceptionncllement pour

(1) De V angine de poitrine. Paris, 1840.

(2) Art. Angina pcctoris, dans Cyclopœdia of Praclical Médecine , vol. I.

(5) Clinique médicale , t. I, p. 10.

symptôme la sternalgie. Cela prouve bien cependant qu’une cause particulière intervient entre celle-ci et celles-là. Cette cause intermédiaire est constitutionnelle ou diathésique. Aussi, Forbes, avec une clarté de coup d’œil qu’il faut reconnaître, a-t-il divisé en deux classes les angines qu’il appelle organiques. Dans la première classe, il a rangé celles où la lésion du cœur est l’unique maladie, et dans la deuxième, celles où une maladie constitutionnelle se joint à l’affection cardiaque. On pourrait ajouter une troisième classe, où les lésions cardiaques, au lieu d etre la cause, semblent être la conséquence de l’affection du plexus nerveux, du moins, où les signes physiques de ces lésions font défaut au début. Jurine et Sandras ont signalé plusieurs exemples de cette classe.

En général on remarque que, dans la sternalgie cardiopathique, les accès diminuent d’intensité et disparaissent avec le progrès de la lésion organique du cœur ou de l’aorte.

2° Sternalgie arthritique .

L’angine de poitrine est une maladie des riches plutôt que des pauvres, et, de même que la goutte, elle est plus fréquente en Angleterre que sur le continent. On l’observe souvent dans la goutte anomale, c’est-à-dire dans celle où la sécrétion morbide est empêchée dans les petites articulations des extrémités ; d’un autre côté on voit quelle est soulagée par la réapparition de l’arthrite phalangienne. Par toutes ces raisons les praticiens sont portés à admettre, avec Bergius, Butler et Schaeffer, une sternalgie diathésique, sans trancher la question de savoir si le principe goutteux la produit par une action directe sur le plexus cardiaque ou indirectement, en amenant des lésions du cœur, notamment l’incrustation des valvules et de la tunique intime des artères.

Le rhumatisme, à son tour, provoque parfois, en se jetant sur le cœur, de véritables accès de douleur, allant jusqu’à la défaillance, forçant le malade à s’arrêter tout à coup et irradiant au dos, aux omoplates et aux bras. Nous en avons observé plusieurs exemples.

3° Sternalgie sympathique .

Forbes divise en deux classes son angine fonctionnelle , c’est-à-dire celle où les organes de la circulation sont sains, ou ne présentent que des lésions insignifiantes, savoir : 1° la classe des angines fonctionnelles pures; et 2° celle des angines compliquées ou sympathiques. Il dit

qu’un grand nombre de cas violents appartient à cette seconde classe.

Parmi les quarante-cinq cas dont il relate l’autopsie, il en est deux où l’unique lésion trouvée existait au foie, et quatre où le mal a du être attribué à un haut degré d’obésité. Plusieurs autres observateurs signalent la sternalgie parmi les symptômes des maladies du foie.

D'autres observateurs, parmi les meilleurs, accusent la dyspepsie chronique. Beau dit même que tous les sujets sternalgiques sont atteints de dyspepsie, soit que celle-ci provienne du mal, soit qu’elle doive en être considérée comme la cause.

Nous rappellerons ici que le même pathologiste, sans doute en exagérant les faits, a pensé que le tabac fumé ou prisé joue un rôle particulier dans Pétiologie de l’angine de poitrine, d’abord, en supprimant l’appétit, ensuite, en provoquant directement l’angine par un mode d’action spécial. Il prétend avoir guéri des fumeurs et des priseurs en leur interdisant le tabac.

4° Sternalgie nerveuse.

C’est l’angine de poitrine idiopathique des auteurs, l’angine fonction nellepure de Forbes, celle où l’on ne peut découvrir aucun signe d’une lésion organique ni au cœur ni ailleurs. On sait que Laennec avait déjà soutenu avec force l’existence de cette espèce que d’autres croient devoir révoquer en doute.

On l’observe, quoique rarement, chez les femmes hystériques ; un peu plus souvent chez les hommes hypochondriaques ou atteints de cet éréthisme nerveux général qu’on désigne souvent sous le nom d’irritation spinale. Laennec l’a fait dépendre aussi de certaine constitution médicale régnante. D’autres la considèrent comme une suite de chagrins violents chez les sujets prédisposés. Nous -même, nous l’avons vu alterner avec la migraine et avec d’autres névralgies. Enfin, M. Trousseau signale l’épilepsie comme une des causes fréquentes de la sternalgie. A cet égard cependant, nous sommes de l’avis de notre jeune ami M. Van Lair (1) qui ne voit que de simples coïncidences dans les faits produits à l’appui.

La sternalgie nerveuse est moins violente que les autres; elle est rarement mortelle. Souvent elle disparaît après un ou plusieurs accès, sans laisser de traces.

(1) Des diverses formes qu'affectent les névralgies , etc., dans le Journal des sciences médicales et naturelles de Bruxelles. Vol. XLII.