IMPORTANCE SOCIALE DE LA PHTISIE SÉNILE
La latence, les masques trompeurs, la fréquence, la longue durée des tuberculoses des vieillards leur confèrent une redoutable contagiosité. Si les lésions des vieillards ont souvent une évolution lente, cela tient au terrain de réactions minimes, au mode de vie peu fatiguant.
Mais l’étude des expectorations prouve la virulence des bacilles et met en évidence les risques de contamination, même dans les formes les plus froidement évolutives.
C’est dire combien certains sujets âgés seront dangereux, quand on sait l’extrème sensibilité à la tuberculose des très jeunes enfants.
« C’est la tuberculose pulmonaire stagnante de l’aïeul qui confère au petit-fils la méningite tuberculeuse », écrit Sergent. Andral, Peter, Jacond, Yandouzy et Combry ont rapporté de nombreux cas de tuberculose familiale essaimée par des vieillards ; Grunberg, à propos de travaux aujourd’hui un peu désuets sur lhérédo-prédisposition relève 45,9 à 42,5 % de tuberculose des enfants, les parents étant
sains et les grands-parents malades. C’est que le vieil-
lard valétudinaire, confiné au logis, peu suspect, répandant les crachats d’une bronchite jugée banale, sera la cause, plus facilement qu'aucun autre malade, de cet apport incessant de bacilles que lenfant rencontre forcément sur sa route.
De totites les contaminations, celle par la phtisie sénile dont on a méconnu l’extraordinaire fréquence est une des plus redoutables. Tous les médecins ont vu des vieillards porteurs de cavernes mener une longue vie, sans grands malaises, mais les membres de leur famille, frappés les uns après les autres et surtout les enfants, succombant en bas âge.
Il arrive même, quoique bien moins souvent, que les vieillards se coentaminent entre eux — ainsi dans les hôpitaux et äsiles.
De tout ceci résultent plusieurs règles prophylactiqués :
Examiner systématiquement, à plusieurs reprises, les crachats des vieux tousseurs, si banale semble leur bronchite ;
Pousser jusqu'aux aïeuls les enquêtes étiologiques au cas de contamination des enfants.
TRAÎTEMENT
À l’époque où l’on tenait la tubereulose sénile pour rare et constamment inactive, les problèmes thérapeutiques ne pouvaient retenir beaucoup l'intérêt.
Ce que nous savons aujourd’hui de sa fréquence et de son évolutivité menaçante, ntalgré son allure insidicuse, pose un problème nouveau auquel BucotoY a consacré unc très belle thèse :
L'Adaptation des traitements modernes de la tuberculose aux phtisies des vieillards.
Nous allens dofc passer en revue les indications et les résultats de Ia coflapsothérapie, de la chimiothérapic et de la cure sanatoriale, Ia cinquantaine pas-
sée.
La cure climatique :
La cure climatique demeure un élément essentiel du traitement de la tuberculose.
Les brillants résultats de la coilapsothérapie ont peu à peu fait peräre de vue le pourcentage considérable d’améliorations.et de guérisons obtenues par le
seul séjour sanatorial. Chez les sujets âgés, la collapsothérapie trouvant des contre-indications fréquentes, apparaît avec une remarquable évidence la valeur des facteurs climatiques et du repos. La première indication de la cure est donc faite des collapsothérapies impossibles ou contre-indiquées.
Mais à vrai dire, chez les sujets âgés, le repos absolu est indispensable dans tous les cas. Pour des hommes jeunes et résistantes, le pneumothorax ambulatoire, la phrénicectomie suivie d’une reprise de la vie normale peuvent donner de fort beaux résultats. Pourtant c’est une nécessité sociale qu’on n’accepte que dans les cas où il est impossible de faire autrement, et seulement chez des sujets robustes dont la résistance semble presque complètement conservée. Encore arrive-t-il souvent que le pneumothorax, même très satisfaisant au point de vue radiologique n'arrive pas à déclencher la crise d’amélioration, la transformation des signes fonctionnels et généraux si impatiemment attendus.
Et s’il en est ainsi chez des hommes jeunes, robustes, dans les tuberculoses récentes allergiques, comment supposer que les malades âgés supportent sans inconvénient leur collapsothérapie si on les laisse à leur vie normale.
D'où la deuxième indication de la cure sanatoriale: elle doit, dans tous les cas, accompagner la collapsothérapie,
Le deuxième problème qui se pose est celui de la
station à choisir, et pas tout à fait dans les mêmes
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conditions que pour les phtisies des adultes et des jeunes gens. On peut dire que le tuberculeux jeune supporte la plupart des climats, mis à part les inconvénients de la haute montagne pour les fibreux enclins aux hémoptysie et pour maintes jeunes femmes de système neurovégétatif instable.
Chez le tuberculeux âgé, il n’en est pas de même. Chaque cas doit être longtemps décidé.
Nombreux sont les fibreux qui ne supportent pas la grande attitude, les emphysémateux, les cardiaques ‘pour lesquels la montagne aggrave les accidents.
Dans chaque cas, la décision sera longuement pegré de fibrose, de la ten-
sée. On tiendra compte du de dance hémorragique, de l’état du cœur, de la dyspnée.
L'examen du pouls et de la tension atérielle sera spécialement minutieux : Ia cinquantaine passée toute cardiomégalie, toute hypotension, toute tachy- -ardie seront des raisons suffisantes pour garder le malade en plaine.
Le malade arrivé au sanatorium, on le surveillera de très près surtout les premiers Jours.
Des troubles fonctionnels ou tachycardiaques apparus, en début de cure chez un jeune sujet montrent surtout linadaptation, l'orientation anormale du système neuro-végétatif. Ils sont souvent sans inconvénients, peuvent céder rapidement par l'adaptation au climat. Souvent des doses légères et continues de médicaments sympathico-mimériques ramènent tout
dans l’ordre.
Chez un malade âgé, au contraire, le système végétatif a perdu, en général, à la fois sa souplesse d’adaptation et sa délicatesse réactionnelle.
Tout symptôme d’intolérance doit être tenu pour absolu, définitif et exige un départ d'urgence vers des climats plus faciles. Tout infléchissement tensions nel sera pris en considération.
L'action bienfaisante du froid chez les phtisiques jeunes ne se retrouve plus après le palier de la cinquantaine.
Beaucoup de ces malades ne supportent pas lefroid et pour vouloir surmonter leur frilosité, on voit souvent les échanges respiratoires se ralentir, une chüûte de poids se produire, pour ne s’arrêter et se réparer qu’en un climat plus clément.
Interdite aux congestifs, aux frileux, aux cardiaques, aux rénaux, aux athéromateux, la grande montagne n’est jamais recommandable chez le vieillard. On lui préférera la moyenne attitude et, plus souvent encore, la plaine.
Ces cures améliorent beaucoup les formes scléreuses, hâtent et étendent la sclérose. Toutefois, dans les formes ulcéreuses, elles n’ont pas la même efficacité que chez les sujets jeunes.
Indispensables pour éviter des évolutions précipitées elles ne conduisent jamais à une guérison. On n'en espère qu'une stabilisation et un délai.
Aussi faut-il s'adresser, quand on le peut, à des thérapeutiques plus actives.
L'aurothérapie
L’aurothérapie, qui a tenu la première place dans le traitement de la tuberculose jusqu’à ces derniers mois, semble n’avoir plus même de détracteurs. L’époque des controverses sur ses risques et son efficac::" semble déjà passée, après celle où tant de phtisiologues voyaient dans les composés auriques une médication remarquable, la première après la collapsothérapie.
Ce n’est pas le lieu ici de diseuter si l’aurothérapie mérite cet abandon complet après cet emploi exces- SE
Nous rappellerons seulement quelques statistiques : celle de Bucquoy porte chez des sujets de plus de quarante ans; Bucquoy rappelle d’abord les contre-indications de l’or : toute atteinte rénale ou hépatique, si discrètes soient-elles;
Une élévation de l’urée sanguine, une anomalie dans l’élimination de la phénol-sulfone-phtaléine ;
Une élévation de la constante d’Ambard, une urobilinurie, un subictère, un gros foie, la seule notion d’une imprégnation éthysique, un intestin fragile et à plus forte raison une entérocolite, une dysenterie, une entérite bacillaire.
Il insiste sur la gravité de toute intolérance aurique chez un sujet âgé, susceptible de compromettre définitivement l’état général.
Il préconise des doses très faibles :
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A la première injection, deux centigrammes et une surveillance rigoureuse après pour apprécier la tolérance.
Ultérieurement une seule injection par semaine ; un passage lent, prudent, par paliers successifs d’une dose à l’autre, avec répétition de chaque quantité.
Jamais plus de deux grammes par série et de 0 gr. 15 par dose.
Une longue prolongation du traitement, à raison de trois ou quatre séries par année.
Dans ces conditions, il signale un pourcentage d'amélioration de 60 p. 100, au lieu de 81 p. 100 dans la statistique de MoLLARD.
MOLLARD insiste également sur le nombre des contre-indications mais rapporte de telles observations, notamment celle d’un homme de cinquante ans que la Sanocrysine « arracha véritablement à une cachexie menaçante. [Il réserve la sanocrysine aux formes chroniques, surtout fibreuses, la juge inutile pour les
formes aigues.
JULLIEN et WIGNIOLLE signalent d'excellents résultats avec des doses relativement élevées et prolongées et sous la condition d’une progression prudente, arrivent à injecter des quantités de sels d’or assez importantes.
De tout ceci on peut conclure qu’en la fréquente impossibilité de toute collapsothérapie, une aurothérapie, convenablement surveillée, préparée dans un
cadre d'indications limitées, à doses progressives,
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mais qui pourront devenir élevées, peut donner d’ex-
cellents résultats.
La plupart des auteurs signalent la fréquence des échecs immédiats et des résultats insuffisants ou nuls chez les sujets âgés.
Desmarets d'Hauteville, Burnand de Leysin indiquent un pourcentage nettement inférieur au pourcentage moyen chez leurs malades ayant dépassé quarante ans. Les auteurs étrangers, comme Watson, arrivent à la même conclusion.
S. Kindberg, dans un travail récent juge les résultats heureux rares dès que la quarantaine est dépassée. Naveau, dans une thèse inspirée par Rist, ar-
rive aux statistiques suivantes :
Ayant 18 ans :
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de 19 à 23 ans :
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de 23 à 25 ans:
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de 26 à 30 ans :
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de 31 à 40 ans :
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après 40 ans :
AMÉTOTATLON MER SERA ET EE e 24 PÉATONDAITES EN OR RE 14 ADOTAVÉS LU es RU IT ES CSSS DO 62
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Cette statistique, portant sur 535 malades est très
démonstrative. Après 40 ans, un malade sur 4 à peine
üre un bénéfice du pneumothorax et le pourcentage
- de guérison s’abaïisse à 10 %.
BucQuoy se montre plus pessimiste encore. Pour-
tant, depuis quelques années, à la clinique de la tu-
berculose, des pneumothorax ont été pratiqués chez
des sujets, ayant passé, non plus la quarantaine, mais
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la cinquantaine et quelques belles observations ont été obtenues.
Il faut pourtant retenir les faits suivants :
Il s’agit souvent de lésions fibreuses, bilatérales où le pneumothorax n’est pas indiqué;
Les indications seront posées avec beaucoup de prudence. On exigera en particulier la parfaite intégrité de l’autre côté;
Le décollement est souvent impossible, même lorsque rien ne le fait prévoir : lésions centrales, absence daäntécédents pleuraux;
: Les brides sont fréquentes, empêchant un résultat satisfaisant, s’opposent à un collapsus total;
Les épanchements sont fréquents, de développement rapide, deviennent abondants, passent souvent à la purulence.
Même lorsqu'’aucune complication ne surgit lorsque le décollement a un aspect radiologique satisfais sant, souvent aucune amélioration n’est obtenue, soit que le poumon partout décollé reste proche de là paroi, inerte, privé d’élasticité, incapable de réaction soit que la compression devienne efficace et que lé malade ne fasse pas les frais de la guérison.
Enfin Bucqouoy insiste, avec juste raison, sur la nés cessité de ne pas laisser reprendre leur activité à tes malades, d’exiger un repos total, de ne faire ces pneu mothorax qu’en milieu sanatorial.
Compte tenu de toutes réserves, il demeure que 1e pneumothorax peut donner de très beaux résultats
chez des sujets âgés, ainsi chez un homme de 76 ans
