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échappe solutionneront-ils un jour cette question.
Ce qui caractérise ces névrites, c’est le début généralement brusque et la marche rapide ; on peut les grouper sous deux chefs : névrilte avec stase et névrite rétrobulbaire. Le Nous étudierons ensuite la localisation au chiasma
A.— Névrite avec stase
La névrite avec stase lorsqu'elle est unilatérale est une particularité clinique de la plus haute impor- tance sur laquelle le professeur de Lapersonne avait insisté depuis longtemps (Congrès d'Utrecht) pour le diagnostic précoce des névrites par sinusite sphénoïdele ct que de nombreuses observations sont venues depuis confirmer.
OBSERVATION IX (De Lapersonne ; Arch. d'opht., 1899. Congrès. d’'Utrecht.)}
Sinusite sphénoïdale, stase papillaire unilatérale
LenomméH. E..., cinquante-un ans, se présente le 3 mai 1899 avec un œdème papillaire du côté gauche des mieux caractérisé sans lésion aucune du côté droit, La vision du côté gauche n’est cependant pas très mauvaise puisque V. — 1/2 + 1, 25 D, tandis qu'à droite V.=— 2/3. Mais le malade se plaint de quelques douleurs de tête du même côté et surtout il ne voit rien en dehors. En effet, nous constatons un rétrécissement très marqué du champ visuel en bas et en dehors. Dans tout le quart inféro-
externe, le champ visuel ne s’étend pas à plus de 10 degrés. Cet
homme est bien portant et ne présente aucune manifestation syphilitique ou tuberculeuse. Aucun symptôme de tumeur cérébrale. Rien dans les urines.
Il attribue son affection à une attaque d’influerza qu’il a eue, il y a trois mois, et qui paraît avoir Eté très légère. Cependant, il lui est resté un enchifrènement plus accusé à gauche qu’à droite et il mouche une assez grande quantité de mucosités purulentes.
L'examen rhinoscopique, pratiqué par M. Gaudier, donne les résultats suivants : narine gauche plus large que la droite, cornet moyen plus volumineux. Plus concret à la partie postérieure du méat moyen très nettement en rapport avec l'ouverture du sinus sphénoïdal et le système des cellules ethmoïdales postérieures, ce qui se distingue facilement par la rhinoscopie postérieure.
La narine droite ne contient pas de pus, rien du côté du sinus maxill aire et du sinus frontal.
L'ouverture du sinus, par la méthode de Zuckerkandl a donné lieu à un abondant écoulement de pus et le traitement méthodique, dirigé de ce côté, a permis detarir assez vite cette suppu-
ration.
Malheureusement nous n'avons pas eu d’aussi bons résultats du côté du nerf optique. Malgré les révulsifs, les injections de pilocarpine, l’iodure et le mercure qui ont été essayés, la névrite avec stase a continué sa marche: le rétrécissement du champ visuel ne s’est guère modifié, mais dans la partie voyante, l’acuité visuelle a progressivement baissé pendant que nous
assistions impuissants à la décoloration et à l’atrophie papillaire.
OBSERVATION X (Prof. de Lapersonne, Arch. d'opht., 1899)
Sinusite sphénoïdale, stase papillaire unilatérale
Il s’agit d’un homme de quarante-huit ans qui se présente le 13 janvier 1899 pour un trouble considérable de la vue du côté gauche, puisqu'il distingue à peineles doigts à 50 centimètres L'examen ophtalmoscopique ne révèle aucune lésion de l’œil droit dont l’acuité visuelle est normale, tandis qu’à gauche nous constatons tous les signes de la névrite optique avec stase: papille saillante de coloration grisâtre, vaisseaux enfouis dans l’œdème papillaire volumineux et tortueux en dehors de la papille : il existe un large scotome central et ce n’est que par la périphérie que le malade distingue péniblement les doigts.
Recherchant la cause de cette stase papillaire unilatérale, nous apprenons que le trouble de la vue s’est produit subitement en quelques heures, il y a une huitaine de jours. Il a été précédé de douleurs assez violentes dans la tête et dans le côté gauche de la face. Poursuivant notre interrogatoire, nous finissons par savoir que, depuis quelque temps, cet homme a fréquemment des saignements de nez par la narine gauche qui est aussi le siège d’un écoulement muco-purulent. Un examen rhi-
noscopique superficiel nous fait reconnaître des masses fon-
gueuses de ce côté Nous adressons le malade à notre collègue Gaudier qui recon-
naît que le méat moyen de ce malade est rempli de fongosités
Salgnant au moindre contact, principalement dans le tiers postérieur.
Les sinus frontal et maxillaire ne sont pas obscurs. Ces fon-
gosités sont curetées et tamponnées à plusieurs reprises donnant lieu chaque fois à une abondante hémorragie.
Le méat moyen bien débarrassé, on constate nettement que l’hémorragie et que l'écoulement muco-purulentsanieux viennent de l’orifice du su-sinus sphénoïdal du côté gauche dans la partie la plus reculée du méat moyen. D'autre part, l'examen rhinoscopique a fait reconnaître que les masses fongueuses enlevées à la curette: étaient composées par du sarcome à cellules rondes.
Le sarcome avait brusquement oblitéré l’ostium sphénoïdal amenant la rétention sinusienne et le retentissement sur le nerf optique.
La lésion a évolué lentement vers l’atrophie et l'œil droit con-
servesa vision parfaite.
OBSERVATION. XI {Cuningham, Zeitschr. f. Augenh. Bd. XVII, 1907.)
Sinusite sphénoïdale. — Stase papillaire unilatérale
Tailleur de cinquante ans, vue trouble depuis deux ans; la vue baisse d’une façon rapide depuis six semaines, en même temps qu’il constate un écoulement fétide purulent du côté gauche, douleurs frontales gauche et somnolences. O. G. légèrement enflammé.
Depuis trois mois (octobre) diplopie, suivie d'un écoulement nasal gauche avec douleurs frontales gauche, ces symptômes durent quelques semaines. Un mois après, on constate une légère procidence de l'O. G., pas de chémosis, pas de conjonctivite
notable. V. O. D. G. : 6/9. Diplopie marquée et croisée qui dis- : paraît sous un angle de 4°, en même temps légère parésie du
muscle droit externe G. À part une papillite à gauche le fond des yeux est normal, le champ visuel des deux côtés est rétréci pour
R. Etienne )
le blanc, plus pour le rouge surtout à gauche, pas de scotome:
central.
La rhinoscopie antérieure présente du pus dans la cavité nasale gauche qui est obstruée partiellement par des polypes; les polypes sont enlevés, en sonde le sinus sphénoïdal sans difficulté, on trouve du pus et l’on pratique une légère ouverture. Trois semaines après la diplopie disparaît, les céphalées sont moins fréquentes et moins intenses, cette amélioration se produit dès l'ouverture du sinus. La sécrétion diminue et l'O. G. est. moins procident, la mobilité reparaît dans toutes les directions. Au fond de l'œil le bord temporal de la papille est net, la moitié ‘ papillaire est un peu plus pâle, veines normales, artères un peu plus petites. V. O. D. G. : 6/9, les pupilles réagissent bien à la lumière.
Le 3 janvier 1907, nouveau lavage donne du pus épais et des croûtes, grande amélioration, à l’œil droit la vision est revenue ; dans le quadrant inférieur, il y avait en outre un scotome annulaire typique à gauche et un petit scotome central pour le vert.
Le 27 juin le malade voit mieux, pas de céphalée, le champ visuel montre que le scotome central a disparu à gauche mais Les champs visuels quoique améliorés présentent toujours les mêmes
caractères.
OBSERVATION XII (Paunz, Arch, f. Augn., 1905.)
Stase papillaire et sinusite sphénoïdale
Jeune fille de vingt-cinq ans, souffre depuis quelques jours de. son œil droit dont l’acuité visuelle baisse brusquement, eéphalée et douleurs irradiant vers la racine du nez. V.20: D:#°5/60
0. G. : 5/5. O, D. présente de la douleur à la pression, papille
rouge tuméfée, limites confondues, veines dilatées sinueuses, artères rétrécies, dans le quadrant externe, traînées sanguines plus marquées. Les limites du champ visuel sont normales, à droite il existe un seotome paracentral presque circulaire, seul le secteur inférieur était libre, le scotome était absolu das la partie supérieure du quadrant visuel supéro-interne, pour le reste relatif; scotome pour le rouge et le vert.
Examen rhinologique montre une très légère sécrétion dans les narines et une légère sensibilité de la lame papyracée droite. On pose le diagnostic de sinusite sphénoïdale ou ethmoïdale, que confirme l'opération.
Après l’ouverture des cellules ethmoïdales supérieures il s'échappe du pus épais jaune verdâtre, après son évacuation on constate une cavité d’une dimension d'une noisette, revêtue d’une muqueuse épaisse et polypeuse.
Trois jours après l'intervention l'acuité s'était relevée à 5/30, cinq mois après à 5/10.
OBSERVATION XIII (Personnelle)
Stase papillaire, sinusite sphénoïdale
G. A... Elève à l’école normale, vingt ans, souffre des yeux depuis l’âge de neuf ans, a été réformé pour faiblesse générale, il y a deux ans avait encore une adénite cervicale qu’il trainait depuis de longues années.
A l’âge de neuf ans avait eu vraisemblablement une kératite avec grosse ulcération de l'œil gauche, l'affection avait duré un an sans laisser de trace.
A quinze ans, atteint de l'œil gauche d'une affection analogue les uicérations avaient mis deux ans à se cicatriser, depuis le
malade n’avait jamais bien vu de cet œil.
Ily a trois mois, le malade revenait d'Arcachon, avait une nouvelle poussée du côté de son œil droitactuellement en évolution.
Etat actuel. — O. D. : Gros boutons ressemblant à de l’épisclérite avec tendance à l’ulcération vers TI heures, hypérémie conjonctivale et injection périkératique, surtout marquée autour de l’ulcération. La partie supérieure de la cornée est couverte de taies anciennes attestant les affections cornéennes antérieures. Vaste colobome de la partie supérieure de l'iris (le malade dit n'avoir Jamais été opéré) iris verdâtre décoloré avec exsudats pupillaires, fond d'œil à peu près inéclairable, pression du globe un peu douloureuse. T, : 12. V. O. D. : 1/50.
Il y a huit jours, le 26 janvier 1919, violentes douleurs rétrooculaires ou orbitaires du même côté, hémicranie constante avec exacerbations, ni le chloral, ni l’antipyrine ne lui permettent de dormir. À ce moment sa vue baisse complètement en quarantehuit heures. |
Membranes externes normales, chambre antérieure profonde, iris un peu dilaté, réaction pupillaire paresseuse, milieu transparent, Le champ visuel paraît uu peu rétréci sur sa partie externe ? Vision quantitative. /
Macula normale, papille à bords flous semblant très congestionnée, un peu surélevée, vaisseaux tortueux. T. normale au tonomètre.
3 février 1919. — 0. D. amélioration locale.
0. G. saillie papillaire plus nette se mesure par un verre de 1 dioptrie.
Le malade se plaint de violentes douleurs de téte et a une légère ébauche de Kernig. La ponction lombaire donne 22 à
l’appareil de Claude. Le liquide coule facilement et sans jet, il
contient un peu d’albumine, Le Wassermann est négatif dans le liquide céphalorachidien.
L'examen général ne donne rien de particulier.
L'examen rhinoscopique montre un peu de laryngite mais rien du côté du sinus. |
18 février, — Le malade quitte l’hôpital sur sa demande.
Revu en février par le professeur Duverger il présentait une paralysie de la IIT° paire et se plaignait d’une céphalée occipitale intense. Le professeur Duverger pensa à une sinusite sphénoidale que confirima la radiographie.
L'opération est aussitôt pratiquée par voie nasale ; évacuation d’une Volmmineuse collection sphénoïdale, cessation rapide des maux de tête et de la paralysie de la III° paire.
Actuellement O. G. V. : 0, papille en voie d’atrophie.
O. D. segmentite antérieure, lésions limbiques et iritis conti-
nuant à évoluer, vraisemblablement d’origine bacillaire.
OBSERVATION XIV (Heuser et Héron Munch. méd. Woch., 26 février 1918).
Névrite optique. — Sinusite sphénoïdale. — Examen
général négat'f
2 février 1917. — Homme de vingt et un ans constate une brusque disparition de la vision de l'œil droit, toujours bien portant auparavant,examen général, rien de particulier, pas de fièvre.
O. D. fond d'œil, révrite très marquée avec stase, avec congestion intense, limites de la papille disparues, veines tortueuses et hyperhémies, acuité : compte les doigts un mètre.
O. G. normal V. = I.
3 février.— Examen rhinologique, des deux côtés aucun écou-
lement de pus même dans le rhinopharynx ; à éclairage, tous les
sinus clairs.
6 février 1917.— Augmentation de la névrite à droite, scotome central pour le blanc et les couleurs.
7 février 1917. — Fond d’œil gauche présente également une
névrite, compte les doigts 3 mètres.
8 février 1917. — Nouvel examen rhinologique qui ne donne aucun résultat en ce qui concerne une affection du sinus, la radiographie est négative, thérapeutique, transpiration, aspirine, un gramme en trois fois par jour. |
10 février 1917. — Examen général négatif, Wassermann négatif. |
11 février. — Les deux sinus ethmoïdaux et sphénoïdaux sont ouverts, on constate quelques gouttes de pus dans les cellules.
ethmoïdales postérieures gauche et le sphénoïde gauche, ponc-
tion du sinus axillaire droit, négatif; à gauche un peu de
liquide séreux.
13 février 1917. — Examen oculaire, pupille droite immobile amaurose O. G. compte les doigt 1.00.
16 février 1917. — Par aspiration on évacue des deux régions
ethmoïdales du pus abondant. Traitement : bain de lumière.
17 février 1917. — Examen oculaire, la stase papillaire a presque complètement disparu, les limites de la papille ne sont pas encore nettes O. D. — V compte les doigts a 1 mètre. O. G. devant l'œil,
24 février 1917. — Accuité visuelle à droite, compte les. doigts 2.00 ; le champ visuel présente un scotôme relatif pour le rouge et le vert.
O. G., les mouvements digitaux sont perçus, le fond d’œil pré-
sente des limites papillaires normales et nettes, papille un peu
pâle, veines encore dilatées et tortueuses, aspiration quotidienne et évacuation de quantité considérable de pus des deux cavités nasales.
28 février 1917. — V. O. D. — 5/24. O. G., perception du mouvement de la main.
9 mars 1917. — V. O. D. = 5/12. O. G., mouvements de la main.
8 mars 1917. — Par l'aspiration on évacue du pus abondant de l’ethmoïde postérieur.
18 avril 1917,— O. D. — 5/6 plus de scotomes centraux V. O. G. — 5/18 le champ visuel présente un scotome absolu pour le vert et le rouge.
20 mai 1917. — Par l’aspiration on n’évacue plus de pus.
31 mai 1917. — V = 1, champ visuel normal, V. O. G. — 5/6, il subsiste un scotome relatif pour le vert et le rouge, le fond d'œil présente des papilles pâles du côté temporal, nettement délimité, vaissaux normaux. |
6 juin 1917. — Le malade est évacué complètement guéri.
Nous venons de voir à quelles difficultés se heurte le diagnostic des sinusites sphénoïdales sans vouloir discuter la conduite de l’auteur (qui lui donne un si beau résultat) et qu’il n’est pas le seul à tenir (Vail Wallis) nous devons retenir de cette observation que dans les cas encore trop nombreux où nous assistons impuissants à l’évolution d’une névrite optique dont l’étiologie nous échappe, que l’exploration des sinus doit être entreprise d’une façon plus méthodique et sans vouloir tenir une conduite aussi radicale nous pensons que le cathétérisme du sinus sphé-
noïdal souvent négligé pourrait donner de précieuses indications.
B. — Névrite rétrobulbaire
Admis autrefois pour expliquer les cas d’amaurose inconnus ces observations de névrite rétrobulbaire par sinusite sont devenues tellement nombreuses que cetté étiologie n’est plus discutable. Onodi en aurait observé plus de 150 cas. Il est difficile de se faire une idée de leur fréquence, Pfill aurait constaté les rapports entre les deux affections, 7 fois sur 37 cas de névrite rétrobulbaire; de Klein qui a examiné systématiquement tous les malades présentant des Suppurations de l’ethmoïde et du sphénoïde aurait toujours trouvé les premiers signe d’une névrite rétro-bulbaire commencçante.
Nous ne reviendrons pas sur le tableau classique de cette affection caractérisée surtout au début par l'absence de signes ophtalmoscopiques, el par des modifications du champ visuel central, mais il faut y ajouter leur début brusque, et la marche rapide déjà notée autrefois par Berger dans les névrites d’origine sinusienne. -
L'origine a frigore admise par certains auteurs et récemment encore par Bruchner paraît la plus vraisemblable car dans les maladies dûes au refroidissement, figurent le plus souvent, le rhume, le rhinite aiguë, la grippe qui par la rhinopharyngite qu’elle
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détermine, est une des principales causes d’affections sinusiennes ou de réveil de sinusite latente.
Parmi les principaux symptômes associés, il faut noter la céphalée tenace, les douleurs rétro-oculaires latentes ou provoquées et enfin les modifications du champ visuel central sur lesquelles les auteurs sont loin d’être d'accord.
Nous ne citerons que les observations ou la vérification a pu être faite par la rhinoscopie, la radiographie ou l'intervention.
OBSERVATION XV (Van der Hæve, 1911).
Névrite rétrobulbaire.— À grandissementde la Tache aveugles
Le malade envoyé par un rhinologiste avait depuis six semaines de violentes douleurs dans la tête et sur le bord inférieur de l’orbite, la pression du globe contre le toit de l’orbite est douloureuse, les mouvements du globe sont également douloureux.
En 1905, à l'examen du service militaire V = 5/5 O. D. G.
Dans ces derniers temps la vision avait baissé, dans le nez on trouvait du pus dont on ne pouvait trouver l’origine.
Le 10 mars, légère exophtalmie O. D. avec légère limitation des mouvements dans tous les sens, diplopie dans le regard latéral.
Le 18 mars tache aveugle O. G., normale, O. D. considérablement agrandie, pour le bleu, plus encore pour le vert et pour le rouge.
Le 22 et le 29 mars, le scotome s’agrandit encore, le scotome se développe alors O. D. de la même façon que O. G. aussitôt
que l'agrandissement fut constaté, on fit une radiographie qui
montra que les sinus postérieurs du nez étaient plus obscurs du côté droit que du côté gauche, de sorte que l’on pouvait vraisemblablement conclure à une sinusite droite. V était le18 mars de 1/2 pour les deux yeux, diminua jusqu’à 4/4, le fond d'œil était normal O. D. G. Limite du champ visuel était diminuée pour les couleurs, le scotome central n'existait pas, le malade refusa l’intervention.
J’ai revu le malade en 1910,son acuité avait baissé, le pus sortait encore de son nez, il était inapte à tout travail. Maintenant-le scotome centralexistait pour les couleurs O. D. G. et une double
hémianopsie temporale se formait.
L’agrandissement rapide de la tache aveugle est une des particularités les plus curieuses de cette observation ; l’évolution fait admettre une névrite ascendante arrivant jusqu’au chiasma.
OBSERVATION XVI (Ven Der Hæœve)
Névrite rétrobulbaire. — Agrandissement de la tache aveugle
Le malade examiné le 44 octobre 1909 pour le service militaire avait alors V. O, G. D : 5/5, champ visuel normal pour les couleurs, se plaint depuis le 10 janvier 1910 que son œil droit voit beaucoup moins bien, à l'examen on constate V. O. G. 1/4, V. O. D. 1/10 fond d'œil normal, la tache aveugle est très agrandie O. G. très peu O. D. Le sens chromatique estsi mauvais que le champ visuel ne peut être pris pour les couleurs. 0. D. G. partie temporale de la papille atrophiée, le patient n’a jamais souffert du nez, le rhinologisté Van Leent trouva une fort dévia-
tion de la cloison et beaucoup de pus dans les narines. La radio-
Vie
Sr
He ne UE MEN RE TER DURS CNE
graphie montra le sinus sphénoïdal gauche plus obscur que le droit, le malade refusa toute intervention. L'accroissement de la tache aveugle est considérable, on trouve des deux côtés un scotome central pour les couleurs et le blanc bien que l’acuité aille
en diminuant le malade refuse l’intervention.
Dans cette observation l’agrandissement de la tache aveugle l'examen rhinologique avait amené le diagnostic que confirmait la radiographie
L'existence d’un scotome central ou paracentral d'une z9ne ambliopique pour le rouge ou le vert autour des scotomes ainsi que diverses modifications du champ visuel que nous verrons dans les obsertions suivantes peuvent quelquefois aider au diagnostic.
Alors que, pour Birch Hirsfeld, il se forme d’abord un scotome central pour le rouge et pour le vert et que luiet Guttmann considèrent ce symptômecomme précoce dans les suppurations et tumeurs des sinus postérieurs, pour Cohen et Reinking ils n’existerait qu’un scotome périphérique par rapport aux ambliopies par intoxication caractérisées par un scotome ceniral. Pour Van der Hoeve et de Klein l’agrandisment de la tache aveugle pour les couleurs et plus tard pour le blanc et un symptôme patognomonique, c’est dans les infections des sinus postérieurs et non des antérieurs que l’on trouverait ce signe ; de Klein l’aurait noté 47 fois sur 52.
Mac Winnie l'aurait toujours trouvé dans les cas
où le diagnostic aurait été fait avant ou après l’opération.
Pour Van der Hoeve ce signe déciderait l’intervention. Ces symptômes communs à toutes les névrites rétrobulbaires ron rien de pathognomonique et Van der Hoeve lui même qui a longuement étudié celte question a trouvé la tache aveugle agrandie chez 6 0/0 des individus bien portants.
Pourtant de la lecture des nombreuses observations qui ont trait à ce sujet, nous pouvons retenir que c’est surtout /a marche rapide, l'agrandissement considérable qui doivent attirer l'attention et pour Markreiter, l’agrandissement de la tache aveugle doit dépasser 6° dans le sens horizontal et 6° dans le sens vertical pour avoir une signification vraiment pathologique ; l’unilatéralité et le rétrécissement du champ visuel seraient en faveur de la névrite d’origine sinusienne,
OBSERVATION XVII (Mac Whinnie, New-York med. Journ., 1920)
Sinusite sphénoïdale et scotome annulaire
M. G. W..., 42 ans, douleur frontale gauche dans la région du susorbitaire, douleurs de tête fréquentes accompagnées de sensation d’obstruction des narines, cet état durait depuis quinze ans, O. D. fond d’œil normal tandis que le gauche montrait un léger degré de congestion de la papille, champ visuel minutieux
pour le rouge et le blanc fut pris, il montra un scotome annu-
LA
— 49 = laire dans la partie intermédiaire du champ visuel et un rétré cissement du champ visuel. :
L'introduction d’une sonde dans le sinus sphénoïdal ne révéla pas de pus mais une douleur exagérée dans la tête, l’auteur examina immédiatement après le fond d'œil et y trouva de la congestion très marquée, l'opération conseillée fut refusée à son retour chez lui, la douleur dans la tête devint si intense qu'il dut garder le lit pendant deux jours avec une légère fièvre. ;
Le 5 juin, il consentit à l’intervention sous anesthésie locale. La paroi antérieure du sinus sphénoïdal étant enlevée la cavité fut trouvée remplie de granulations massives qui furent soigneusement enlevées, disparition complète dela céphalée en 24 heures sans qu'il y ait récidive, et le champ visuel présente la dispari-
tion du scotome et est légèrement agrandi.
Le scotome annulaire que nous trouvons dans cette observation est quelquefois observé dans les sinusites, c’est un signe sur lequel Mac Whinnie et Cjessing ont attiré l'attention et qui peut avoir une signification lorsque l’on a éliminé : la rétinite pigmentaire, la chroroïdite syphilitique, etc... et les autres affections où il est fréquemment observé.
G., — Localisation au chiasma
Si les modifications du champ visuel que nous venons de passer en revue ont une valeur relative, toute autre est celle de l’hémianopsie bi-temporale.
La localisation au chiasma qu’elle implique doit faire songer à la sinusite sphénoïdale, les rapports
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anatomiques de la partie supérieure du sinus expliquent aisément cette propagation.
L’hémianopsie bi-temporale est une lésion assez rare en dehors des tumeurs de l’hypophyse pour retenir l’attention.
L'examen clinique, l’absence de signes d’acromégalie, la radiographie qui sera ici du plus haut intérêt, la ponction lombaire enfin permettront vite de fixer le diagnostic.
Nous avons trouvé dans la littérature dix observations d’hémianopsie bitemporale ; seule une observalion de Murphy relate une hémianopsie temporale conservalive et une sinusite sphénoïdale du même côté.
