OBSERVATION VI

Observation inédite, personnelle, recueillie dans le service du Dr Rousseau, chirurgien de l'hôpital Péan.— Coliques hépatiques et appendicite.

L. F..., 20 ans, a été prise en 1903 d’une première crise de foie, qui à débuté le soir deux heures après dîner par des coliques surtout à droite, puis douleurs hépatiques comparées par la malade à des brûlures, avec gêne respiratoire. Pas de douleurs dans l'épaule. Durée de la crise : 7 à 8 heures. Elle fut diagnostiquée colique hépatique par le médecin qui ordonna de l’eau de Vichy, du lait, des pilules de bile de bœuf.

Quelque temps après apparition de rhumatismes.

Au début de 1905, la malade est prise dans l'après-midi d’une douleur au niveau de la région hépatique avec irradiations dans l'épaule droite et gêne respiratoire. Durée : 5 à 6 jours. Pas d'ictère. Le médecin diagnostique encore cette fois colique hépatique et institue le même traitement que précédemment.

En décembre 1905, la malade ressent brusquement dans l'aprèsmidi une douleur dans la fosse iliaque droite, sans vomissements ni troubles intestinaux. Cette douleur persiste pendant 4 jours. Cependant la malade n’interrompt pas son travail, elle ne se soigne pas et tout disparaît spontanément.

En mai 1906, apparition dans l'après-midi d’une douleur brusque

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et plus violente que les autres fois, en demi-ceinture au niveau du rebord des fausses côtes droites et avec irradiation intense à l'épaule droite. Dyspnée causée par la douleur. La malade reste couchée pendant 8 jours. Le médecin diagnostique colique hépatique. Même traitement que les autres fois, et compresses humides chaudes sur la région hépatique. Le 8° jour la malade se lève pendant une journée ; le soir elle est reprise d’une douleur brusque, violente, aiguë, avec paroxysmes, dans la fosse iliaque droite. Le diagnostic d'appendicite est posé par le médecin qui fait mettre des compresses humides sur la région douloureuse. Pas de vomissements, ni de diarrhée, plutôt de la constipation. Persistance des douleurs peudant 5 jours.

La malade vient à la suite de cela à la consultation de l'hôpital Péan. Le D' Rousseau diagnostique appendicite. Le point de Mac Burney est peu douloureux à ce moment-là. La malade ne ressent plus rien jusqu’à son entrée à l'hôpital Péan le 21 Juin 1906.

OPÉRATION, le 9 juillet 1906.— Ablation de l'appendice. Celui-ci est sclérosé et présente vers son extrémité un point enflammé rougeâtre, Le cæcum est tapissé de membranes, d'adhérences : péritonite péricæcale, L’incision ne remonte pas assez haut pour nous permettre de voir l’état de la région immédiatement sous-hépatique.

À cause de la péritonite, on laisse une mèche pour drainer.

10 juillet. — La malade se plaint de son ventre.

11. — On retire la mèche. Les téguments ont une teinte subictérique ; la région vésiculaire est douloureuse à la pression.

Les jours suivants tout rentre dans l'ordre.

Dans l’article précédemment cité, le professeur Dieu lafoy rapporte des observations d'association de cholécysüte et d'appendicite que nous tenons à résumer.

I. — Une observation personnelle : Syndrome cholélithiasique suivi du syndrome appendiculaire. Opération : une traînée d'exsudats agglutinaient entre eux la vésicule, le côlon, le cæcum et l'appendice. Appendicite et cholé-

cysüte calculeuse. Vésicnle abaissée et appendice remonant.

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I1. — Autre observation personnelle : Cholécystite d'abord, appendicite ensuite. Opération : appendicite et cholécystite purulente sans calculs, avec péritonite.

III. — Cas de Grant : Cholécystite d’abord, perforée ; appendicite ensuite, perforée également. Péritonite. Opération : mort.

IV. — Cas de Quénu: Coliques hépatiques d'abord, appendicite ensuite. Opération : péricholécystite ; calculs dans la vésicule.

M. Dieulafoy résume ensuite quelques cas choisis parmi une trentaine réunis par À. Becker dans le Deutsche Zeitschrifft f. Chirurgie (janvier 1903), et les divise en deux groupes :

1° groupe : L'’appendicite paraît avoir précédé la cholécystite : 2 cas de Kehr.

2e groupe : La cholécystite a précédé l’appendicite (cas beaucoup plus nombreux) : 5 cas de Muller.

M. Dieulafoy conclut que dans la majorité des cas l’infection est descendante, la cholécystite provoque l’appendicite.

Aux cas cités par M. Dieulafoy nous pouvons joindre l'observation suivante inédite {due à l’obligeance de notre ami Besnard,élève de M. Routier) ,dans laquelle l'affection appendiculaire semble bien être la première en date.

OBSERVATION VII Appendicite et cholélithiase.

Mme X.., âgée de 51 ans, sans antécédents morbides, entre à

l'hôpital Necker dans le service de M. Routier le 19 février 1907, souffrant beaucoup du côté droit de l'abdomen. Elle a eu, vers le

1° février, des vomissements abondants, mais sans douleurs, et qui ont disparu rapidement. Le 17 février, apparition de violentes douleurs abdominales avec vomissements alimentaires, puis bilieux. Tem.pérature : 40°. La malade entre à l'hôpital dans un état très alarmant. À ce moment la température est de 38°2, le pouls petit et rapide. A l'examen de l'abdomen, on constate de la douleur et de la contracture dans tout le côté droit. Une palpation attentive permet cependant de délimiter un gros plastron s'étendant de l'hypocondre jusque dans la fosse iliaque, mais ne dépassant pas la ligne médiane. Le maximum de la douleur se trouve au niveau du point de Mac Burney. La douleur est aussi particulièrement vive au niveau du bord externe du grand droit. Repos et glace sur le ventre, diète hydrique. Les jours suivants, le plastron tend à se limiter peu à peu, et l'on constate qu'après une semaine environ le ventre est redevenu souple au niveau de la région appendiculaire, tandis que l'induration persiste dans l'hypocondre droit où le palper bimanuel délimite une masse volumineuse qui bombe beaucoup plus en avant que dans la région lombaire, Cette masse est peu douloureuse, immobile et fluctuante. On pense qu'il s'agit de la vésicule biliaire distendue. La malade n'a jamais eu de coliques hépatiques et ne présente pas d'ictère. Il n°y à dans l'urine ni sucre, ni albumine, ni pigments biliaires. Après quatre semaines d'apyrexie, la tumeur ne rétrocédant pas, on décide d'intervenir.

OPÉRATION, le 21 mars 1907. — Laparotomie latérale le long du bord externe du grand droit, Ablation de l'appendice rouge, congestionné et rempli de matières fécales. On arrive, en prolongeant l'incision vers le haut, sur la vésicule biliaire distendue, adhérente au foie. On ponctionne la vésicule à l'aide de l'appareil de Potain, en ayant soin de protéger le péritoine et l’on extrait ainsi 60 grammes de liquide muco-purulent. Dissection de la vésicule ; cholécystectomie. On trouve un calcul dans le canal cystique. Drainage des voies biliaires,

Suites normales.

Nous avons rapproché dans une première série des ob-

in =

Servations où manifestement le début est cholécystique. Nous en avons rapporté ensuite où il est nettement appendiculaire. Il peut cependant se rencontrer des cas où l'on ne saurait dire quel est l'organe primitivement lésé. L'observation suivante en est un exemple :

+ OBsERVATION VIII

LAPLACE (Philadelphie). — Americ. Assoc. The J, of the, octobre 1901.

Diagnostic porté: Cholécystite.— Laparotomie. Cholécystostomie. — Examen de l'appendice. Découverte d'une appendicite inconnue. Prosphysectomie. Guérison.

Un jeune Italien, cultivateur, âgé de 25 ans, en convalescence de fièvre typhoïde, a éprouvé brusquement des douleurs sourdes au niveau de la région sous-hépatique droite, avec ictère, mais sans élévation de température. Il avait souvent entendu parler d'appendicite et se croyait atteint de cette affection. Les symptômes étaient nettement limités à la région de la vésicule biliaire. Dans la fosse iliaque droite il y a un empâtement diffus.

Constipation. Etant donné la persistance des douleurs et de l’ictère, on pense à une cholécystite calculeuse. On fait une incision exploratrice au niveau de la région vésiculaire. On trouve la vésicule très distendue. Cholécystostomie. Il sort une grande quantité de pus. Comme on avait promis au malade d'explorer la région de l'appendice, on fait une incision exploratrice à ce niveau : à la surprise générale on trouve ainsi le siège réel de l'affection. L'appendice était gangrené, baignait dans un liquide purulent et certainement la péritonite eût été fatale sans l'intervention. On enlève l'appendice, on draine la région. Cholécystite et appendicite furent ainsi guéries du même coup.

Nous considérerons d’abord le mode de propagation de l'affection lorsque le début est vésiculaire.

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Quelle que soit l’étiologie de la cholélithiase, qu’elle soit la conséquence d’une phlegmasie locale, selon la théorie pathogénique de Naunyn, ou qu’elle soit liée seulement à des troubies profonds de la nutrition générale, où qu'elle résulte à la fois de la pénétration des micro-organismes dans les voies biliaires et d’une diathèse, elle ne donne lieu à un syndrome douloureux, au syndrome « colique hépatique » que lorsqu'il y à péricholécystite, comme l'ont démontré MM. Tripier et Paviot par des examens anatomo-pathologiques : « Les affections des viscéres abdominaux ne donnent lieu à des crises douloureusesque lorsque le péritoine qui les entoure est intéressé par un processus inflammatoire aiqu ou subaiqu. A la même loi obéit la prétendue colique hépatique (1). »

M. A. Mac Laren (2) rapporte qu'il a soigné un grand nombre de malades atteints de violentes coliques hépatiques, chez lesquels, soit dans les selles, soit dans les voies biliaires au cours des interventions qu'il a dû pratiquer, il n'a jamais réussi à trouver un calcul. Par contre dans tous les cas, la vésicule biliaire était enflammée, avec des parois épaissies, fréquemment adhérentes aux organes voisins. L'auteur pense que les symptômes présentés par les malades était dus à une cholécystite et non à l'évacuation d’un calcul.

Le processus de l'association cholélithiase-appendicite semble donc, dans certains cas, débuter par la cholécystite

Triprer et Pavior, La péritonite sous-hépalique-d’origine vésiculaire,

Annals of Surgery, avril 1900.

pour aboutir à l’appendicite en passant par les stades suivants :

Péricholécystite ;

Péritonite sous-hépatique ;

Périappendicite ;

Appendicite.

Ce processus n’est pas simplement théorique, 1l n’est pas une vue de l'esprit plus ou moins séduisante. Il suffit pour s’en convaincre de remarquer dans les observations citées plus haut la présence de lésions de péritonite englobant et unissant vésicule et appendice et tapissantlecæcum, et de se reporter aux rapports nécropsiques de MM. Tripier et Paviot (La péritonite sous-hépatique, ch. x). Ces auteurs-montrent quelles sont les dispositions les plus communes des brides et adhérences qui ont une origine vésiculaire et se disséminent et se propagent vers les points déclives : cæcum, appendice, petit bassin. Les infections de la vésicule biliaire commandent la péritonite sous-hépatique, la pérityphlite, la périappendicite, et l’appendice ne s’altère qu'à la suite ; il n’est pour rien à l’origine dans l'inflammation péritonéale. Ce processus inflammatoire est dû d’une part aux rapports du cæcum avec la région sous-hépatique, d'autre part à la fixité du cæcum et de l’ap. pendice, l'immobilité d’un organe l'exposant davantage à une atteinte inflammatoire. Quant à la « pleurésie appendiculaire » de M. Dieulafoy, elle n’aurait d'autre origine que la « pleurésie biliaire » de MM. Gilbert et Lereboullet et se confondrait avec elle. Leur origine commune serait la péritonite sous-hépatique.

M. Dieulafoy soutient (loc. cit.) avec raison que dans la

majorité des cas l'infection est descendante, que la cholécysüite provoque l'appendicite. Mais il est des cas assez nombreux aussi où c’est l'appendicite qui débute. Les deux observations de Kehr rapportées par, Dieulafoy le montrent bien, et l'observation de la malade du service de M. Routier rapportée plus haut est nette sur ce point (Obs. VII). La malade n'avait jamais eu de coliques hépatiques. L'on ne voit pas pourquoi l'infection ascendante allant de l’appendice vers la vésicule serait impossible, pourquoi serait impossible par l'intermédiaire du péritoine la propagation inverse de celle qui semble bien prouvée pour l'association à début vésiculaire. L'appendicite, infection des parois de l’appendice d'origine intestinale où sanguine peut provoquer une réaction péritonéale de voisinage, laquelle peut remonter le long du cæcum et gagner la région sous-hépatique.

Appendicite ;

Périappendicite ;

Péritonite sous-hépatique ;

Péricholécystite ;

Cholécystite.

Telle est la marche que doit suivre l’inflammation.

D'ailleurs, la corrélation de l’appendicite et de l'annexite est indéniable. Celle de l'appendicite et de la cholécystite a les mêmes raisons d'exister. Si l’appendice est voisin des annexes, il n’est pas éloigné non plus (surtout dans certaines variétés anatomiques) de la vésicule biliaire.

Comme mode pathogénique de la succession appendicite-cholécystite rappelons que, d’après les expériences de MM. Soupault et Jouaust, et, comme l’a soutenu M. Ri-