CHAPITRE III

Il ne s’agit plus ici de l'association de l’appendicite et d'une lésion vésiculaire, mais de l'association des deux syndromes appendiculaire et cholécystique, qui ne correspondent pas nécessairement aux lésions organiques qui normalement semblent indispensables pour les déterminer. Nous arrivons en effet à considérer des cas dans lesquels le syndrome cholécystique peut être accompagné ou précédé ou suivi dans un court laps de temps du syndrome appendiculaire avec disparition assez rapide de ce dernier, pour que l’on soit amené à penser qu'en pareille circonstance 1l n’y a eu réellement au point de vue essentiel qu'une cholécystite et que les manifestations appendiculaires ont été trompeuses ou tellement fugaces qu'elles sont sans importance. Cependant ces manifestations ne se produisent pas sans cause et quelque momentanée, quelque passagère que soit celle cause, il est intéressant de la rechercher.

Mais avant de nous arrêter aux cas d'association des deux syndromes nous tenons à mentionner les causes de confusion entre ces deux syndromes.

Le point de Mac Burney peut être plus élevé que de

= 19 = coutume et alors l'attention est dirigée vers le foie; on met la dyspepsie sur le comple d’une cholécystite calculeuse alors qu’il s'agit de dyspepsie appendiculaire (1 je

Cholécystite basse ou appendicite haute sont facilement confondues, car la vésicule peut descendre jusqu'au contact du cæcum et l’appendice remonter Jusqu'au foie.

M.Barnsby (2) communique l'observation d’une femme présentant une tumeur volumineuse sensible à la palpation. fluctuante, occupant la fosse iliaque droite, descendant au-dessous de l’épine ilhaque,séparée du foie par une zone de sonorité. Troubles gastro-intestinaux ; aucun symptôme fonctionnel du côté des voies biliaires. Le diagnostic fut « abcès appendiculaire » avec réserve en faveur de la cholécystite suppurée par suite d’une douleur très vive provoquée par la palpation sous la face inférieure du foie. L'opération démontra qu'il s'agissait d'une vésicule biliaire surdistendue, adhérente au cæcum en bas etau côlon ascendant en dedans, dont on retira 700 grammes de pus et 294 petits calculs polyédriques.

A rapprocher de ce cas celui de Roux (3), dans lequel on crut à l'existence d'une appendicite alors que l’appendice était dans la fosse iliaque gauche et qu'il s'agissait d’une suppuration de la vésicule biliaire.

M. Reynès (de Marseille) (4) rapporte un cas de lithiase biliaire prise pour une appendicite. Il existait une douleur

(4) Loncuer, Semaine médicale, 1902, p. 187.

(2) XVe Congrès français de chirurgie, octobre 1902.

(3) XIe Congrès de chirurgie, octobre 1899.

(4) XIIIe Congrès international des sciences médicales. Paris, août

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vive à la pression au point de Mac Burney. La laparotomie montra une vésicule biliaire remplie de calculs et tout à fait inaccessible à cause d'adhérences nombreuses. M. L. Bernard relate l'observation d’une femme de soixante-neuf ans qui fut prise en pleine santé de phénomènes que l’on crut devoir rattacher à une appendicite. On opéra d'urgence et l’on constata qu'en réalité il s'agissait d’une cholécystite calculeuse avec péricholécystite suppurée sans appendicite. Guérison.

Citons enfin une observation où le diagnostic au contraire fut cholécystite, alors que la vésicule était saine et que l’appendice était perforé.

ORSERVATION IX KENNEDY. —— New-York med. Journal, 1902.

Diagnostic porté : Cholécystite. — Laparotomie. Ouverture d'une collection purulente. Vésicule saine. Recherche, examen et résection de l'appendice perforé. Guérison.

K..., âgé de 24 ans, a présenté plusieurs accès pris pour coliques hépatiques, qui duraient un jour ou deux, puis disparaissaient .

Quand je le vis il souffrait de douleurs violentes dans l'abdomen, à peine calmées par des injections sous-cutanées de morphine à haute dose. La température oscillait depuis le commencement de la crise entre 38°3 et 39°.

Vomissements bilieux très fréquents ; pas d'ictère. L'expression de la face traduisait une grande souffrance.

A l'examen, on observe un ballonnement général de l'abdomen, une douleur très vive à la pression. Cette douleur est spécialement localisée vers le bord inférieur du lobe droit du foie. On note en ce point une tuméfaction bien limitée, On trouve également un point très douloureux un peu au-dessus de l’épine iliaque antérieure et supérieure. On se base sur les antécédents antérieurs de lithiase pour

nl — porter le diagnostic probable de collection développée autour de la vésicule biliaire.

OPÉRATION. — Deux jours après le début de l'accès.

On repère les lignes d’incision classique des interventions pratiquées sur l'appendice et la vésicule et on fait l'incision à égale distance entre ces deux points, de façon à pouvoir ainsi prolonger l'incision en haut ou en bas suivant les cas. A l'ouverture de la cavité péritonéale jaillit un flot de pus et le doigt introduit dans la direction de la vésicule biliaire ne permet d'observer rien de particulier qu'une vaste collection purulente. On agrandit alors l’incision des deux côtés, on met à nu la vésicule qui est saine. On va alors à la recherche de l’'appendice. Celui-ci est altéré, présente une perforation à sa base

et dans sa cavité une grosse concrétion. On sectionne l'appendice à sa base. La cavité pelvienne est également remplie de pus.

Lavage dela cavité péritonéale avec la solution salée normale, drainage à la fois dans la région du flanc et dans la région pelvienne, par des tubes de caoutchouc et des mèches de gaze iodoformée. Guérison.

Péraire (1) a observé une appendicite dans laquelle le patient avait eu avec des troubles digestifs sans fièvre une contracture localisée et très vive siégeant exactement au niveau de la vésicule biliaire et simulant une colique hépatique. Cette contracture très probablement d'origine appendiculaire nous fait songer aux phénomènes d'entérocolite à point de départ appendiculaire dont nous avons dit un mot au chapitre précédent. Au reste, la douleur habituelle de l'entéro-colite muco-membraneuse peut simuler la douleur vésiculaire non seulement par son siège, mais par son exaspération qui survient le plus souvent 4 ou 3 heures après les repas, comme la colique hépatique.

(4) XVIe Congrès de chirurgie, 23 octobre 1903.

PARRURE

Au cours de la colite le foie peut être douloureux ; l'on peut provoquer une douleur très vive en comprimant sa face inférieure au niveau de la vésicule biliaire. Il peut arriver que le maximum de la douleur siège au niveau du point de Mac Burney ; alors le diagnostic d'appendicite sera posé. Nombre de malades ont été opérés victimes d'erreurs de diagnostic de ce genre. Vouzelle (1) cite l'observation suivante : Mlle L..., 19 ans, constitution vigoureuse. Nervosisme peu marqué. À toujours été mal réglée. Colite muco-membraneuse remontant à deux ans environ ; constipation habituelle, rejet de muco-membranes, etc. Point douloureux constant au niveau de l'angle du côlon à gauche ; point douloureux au niveau de l'angle droit du côlon. Point douloureux au niveau du cæcum existant seulement au moment des crises et pouvant faire croire à l’appendicite.

Froussard (2)rapporte des observations d’entéro-colite à type hépatique et à type de typhlite. Ces phénomènes d’entéralgie localisée qui se rencontrent dans l’entéro-colite donnent lieu aux deux syndromes qui nous intéressent alors qu’en réalité n1 la vésicule, ni l'appendice ne sont touchés. Cette douleur qui simule les paroxysmes hépatiques et appendiculaires peut être soulagée comme la douleur de la colique hépatique par une pression douce et large. Aussi le diagnostic entre l’entéralgie de la colite et la colique hépatique est difficile lorsqu'il s'agit de formes frustes de la cohique hépatique. On voit même dans la colite des symptômes qui semblent caractéristiques du

(1) Vouzee, Thèse de Paris, 1899, (2) Froussarp, Thèse de Paris, 1900.