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de l’appendicite. De temps en temps peuvent apparaître des crises aiguës : douleur brusque à droite, accompagnée de vomissements alimentaires ou bilieux. Mais la colique hépatique débute d'ordinaire 2 ou 3 heures après le repas et si elle présente, comme la variété sous-hépatique de l'appendicite, des irradiations épigastriques qui peuvent faire confondre ces deux affections, elle présente souvent en outre des irradiations dans l'épaule. On pourra de plus constater une augmentation de volume du foie, etil n'y aura plus place pour aucun doute si surviennent l’ictère et la coloration acajou de l'urine. Mais il n’y a pas à compter, surtout dès le début, sur l'apparition de ces derniers symptômes.

Appendicite chronique et cholécystite chronique. — Ces deux affections présentent un certain nombre de symptômes communs dus à ce que dans les deux cas il s’agit de péritonite: péritonite périvésiculaire adhésive, péritouite périappendiculaire adhésive. Ces symptômes étant les manifestations de la péritonite ne donnent pas une indication très précise sur le siège des lésions au niveau de l’un ou de l’autre organe. Ce sont des vomissements, souvent un peu de météorisme, de la fièvre pendant les crises, et une douleur plus vive, plus localisée à un endroit déterminé. Il faudra rechercher avec attention le point maximum de cette douleur, mais en se rappelant que dans certains cas la vésicule est atrophiée et impossible à reconnaître par la palpation, et Que dans d’autres au contraire elle est dilatée et descendue vers la région appendiculaire où elle se trouve au milieu d’un foyer de péritonite localisée. C’est ainsi que des poussées intermittentes

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de cholécystite ont pu être confondues avec l’appendicite à répétition ; il se trouve en effet que le maximum de sensibilité à la pression soit situé au sommet de la vésicule distendue et abaïssée, c’est-à-dire près du point de Mac

Burney. Appendicite aiguë suppurée et cholécystite aiquë suppurée. — L'appendicite aiguë suppurée débute par une

douleur irradiée, brusque, ayant son maximum au point de Mac Burney, et s’accompagnant d'hyperesthésie cutanée à ce niveau et de contracture musculaire de défense de la paroi abdominale. La palpation de la fosse iliaque droite donne la sensation d’un empâtement ou d’une tumeur. Les accidents péritonéaux qui s’accusent alors sont les mêmes que ceux qui ont pour point de départ la vésicule. D'ailleurs la cholécystite aiguë suppurée est la forme qui revêt le plus le masque de l'appendicite précisément à cause des symptômes péritonéaux et à cause de la rareté de l'ictère.

L’appendicite se distinguera par la localisation de la douleur et par la localisation du gâteau péritonéal qui est submat à la percussion. Mais le diagnostic sera presque impossible si l'abeès se manifeste autour de l'appendice dans le cas où celui-ci se trouve haut situé, ou bien à distance de l’appendice, au voisinage des voies biliaires. Pour voir si l’on est en présence d’une cholécystite, le signe le plus caractéristique à rechercher est l'existence d'une tumeur vésiculaire. Cette Lumeur peut être très nette et circonscrite, ou au contraire être difficilement délimitée soit à cause de la défense de la paroi, soit à cause de la masse d'adhérences dans laquelle elle peut se trouver englobée,

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Sauf ce cas d’adhérences péritonéales, la tumeur sera mo

bile et cette mobilité sera caractéristique de la tumeur vésiculaire si elle suit les mouvements du foie pendant le va-et-vient respiratoire ; non seulement on constatera ces mouvements de déplacement de hautenbas,maison pourra imprimer aussi à la masse des mouvements de latéralité. La percussion devra ajouter une confirmation aux signes précédents, si elle permet de constater une augmentation de volume du foie qui dépasse en bas les fausses côtes, et une zone de matité sous-hépatique dessinant la forme de la tumeur etse continuant en haut avec la matité hépatique sans interposition d’une bande sonore. On cherchera à localiser d’une façon aussi précise que possible la douleur à la pression.

On s’aidera enfin des signes de présomption : de l’âge, des commémoralifs, se souvenant que la cholécystite apparaît plutôt à un âge avancé et plus fréquemment chez la femme et en interrogeant le malade ou son entourage sur les accès antérieurs, s'il y en a eu: crises de coliques hépatiques ou crises appendiculaires. « En somme, dit Dreyfus (1), les signes les plus importants pour le diagnostic de la cholécystite sont le siège maximum de la douleur à la pression et les caractères de la tumeur biliaire. Les commémoratifs, l’ictère, la notion étiologique, âge et sexe, seront d’une grande utilité. Les troubles digestifs sont fréquents dans les deux affections, mais la constipation semble être plus constante dans l’appendicite… Pour Jeannel, la recherche (2) de la tyrosine dans l’urine

(1) Drevrus, Thèse de Lyon, 1902.

(2) Ou plus exactement {a présence.

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est un signe presque pathognomonique d’une lésion de l'appareil biliaire. »

Appendicite avec péritonile aiquë généralsée et cholécystile avec péritonile aiquë généralisée. — La péritonite généralisée est rare dans la cholécystite, elle est au contraire relativement fréquente dans l’appendicite.

S1 la péritonite survient au cours d’une périappendicite, l'origine de cette péritonite est tout indiquée ; mais si la péritonite survient d'emblée, son origine peut être des plus difficiles et parfois impossible à découvrir, d’autant plus que dans la cholécystite le liquide purulent s’accumule dans la partie droite de l'abdomen et les phénomènes douloureux peuvent être plus intenses au niveau du point de Mac Burney.

On s'efforcera cependant de découvrir la lésion initiale en recherchant le point maximum de la douleur spontanée ou provoquée par la pression. Il n’y a pas d’autre signe actuel qui puisse aider au diagnostic, el, 1l faudra comme dans la forme précédente recourir aux commémoratifs : interroger le malade sur le siège primitif de la douleur et sur les crises antérieures. Cependant, pas plus que dans la forme précédente on ne se laissera influencer outre mesure par l'existence de tels ou tels accès antérieurs, car, nous l'avons vu ef montré par des observations, la succession des deux syndromes est assez fréquemment réalisée, et plusieurs crises de coliques hépatiques peuvent être suivies un beau Jour après un intervalle plus ou moins long d’une crise appendiculaire, cause de la péritonite. Le tableau clinique de cette péritonite est tel que les symptômes pathognomoniques de l'affection originelle ne viennent

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pas s'imposer, absorbés qu'ils sont dans le syndrome péritonitique général immédiatement prédominant.

Là où le diagnostic est également embarrassant, c’est lorsque, comme nous l'avons indiqué, les deux syndromes se superposent, lorsque leurs symptômes se compénètrent, pour ainsi dire. Il faut dans ce cas reconnaître l'existence des deux syndromes, sinon des deux maladies et ne pas chercher de prime abord à exclure l’un des deux. Quelle est l'affection prédominante ? C’est parfois la seule quesüon à laquelle on pourra répondre. Il faudra attendre quelques jours, quelques heures même seulement d’évolution pour être fixé sur le siège de la lésion la plus prononcée et la plus persistante, mais qu'importe au point de vue pratique, étant donné que le traitement d'attente sera le même dans les deux cas : colique hépatique ou appendicite.

S'il semble urgent d'intervenir, la laparotomie qui devra être curative sera d'abord exploratrice ; elle permettra d'examiner à la fois la vésicule et l’appendice. Mais elle ne devra pas être pratiquée avant que l’on ne se soit assuré qu'il s’agit bien d'accidents menaçants et en particulier d'appendicite, puisque cette affection expose beaucoup plus que la cholécystite aux complications péritonéales graves. Il sera donc indispensable de bien explorer la région, de rechercher la localisation exacte de la douleur et de la tuméfaction tout en évitant des examens susceptibles d’aggraver les phénomènes inflammatoires. On ne négligera pas certains procédés spéciaux d'exploration, lel que le procédé indiqué par le D' Kirby (de Harrison) : le malade est couché sur le dos, les jambes fléchies sur les cuisses et

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celles-ci sur l'abdomen tandis que les pieds restent appuyés sur le plan du lit. Un aide maintient les membres inférieurs dans cette position. On place alors la pulpe des doigts sur l'endroit le plus sensible de l'abdomen, généralement le point de Mac Burney et l’on y exerce une pression lente, mais aussi énergique que le patient peut la supporter, et pendant ce temps avec l’autre main on procède à l'examen de la sensibilité des diverses parties de l'abdomen. S'il s’agit d'une inflammation de l’appendice cæcal, la paroi abdominale est beaucoup moins sensible à la pression pendant qu'on comprime ainsi le point de Mac Burney qu’elle ne l'était auparavant.

On ne négligera pas non plus le procédé si simple indiqué par le docteur K. Lewin (de Berlin). D'après lui, toutes les fois que dans un état inflammatoire aigu d’origine microbienne la chaleur exagère les douleurs, on se trouve en présence d’une suppuration ; quand les phénomènes douloureux cessentou s'amendentnotablement c’est qu'il n'y a pas de pus. Sur 10 sujets atteints d’appendicite chez lesquels M. Lewin fit appliquer pendant une à deux heures des compresses chaudes sans recourir à l'usage interne des calmants, 8 accusèrent un soulagement considérable, tandis que les 2 autres éprouvèrent une exacerbation intense des douleurs. Chez les premiers, l’affection évolua spontanément vers la guérison dans l'espace de quinze jours à trois semaines. Par contre dans les 2 derniers cas, on fut obligé après essai infructueux de traitement médical {glace,opium) d'intervenir, et chez les deux

patients, dont l’un ne tarda pas à succomber, on nota la présence de pus.

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On conçoit l'intérêt de ces procédés de diagnostic, de ce dernier eu particulier, dont aucun ne doit être laissé de côté, avant d’en venir à l'exploration par la laparotomie qui comporte toujours certains risques, d'autant plus qu'il est tout à fait inutile d'ouvrir le ventre si l’on se trouve en présence d'un de ces cas de « crise appendiculaire », périappendicite passagère sans appendicite proprement dite, que le repos, le froid, la diète et quelques calmants suffisent à faire disparaître en quelques jours.

Mais lorsqu'il ne s’agit pas seulement de l'association des deux syndromes, mais de l’accouplement des deux infections appendiculaire et vésiculaire, le diagnostic est de la plus haute importance au point de vue thérapeutique. « Certes l'infection de la vésicule ne manque pas de gravité, mais l'infection de l'appendice est bien plus redoutable. Méconnaître l’appendicite et se cantonner sur le terrain de la cholécystite est une erreur à tous les points de vue préjudiciable ,car elle peut fausser l'indication thérapeutique. On croit alors avoir tout le temps de combattre l'infection de la vésicule biliaire, on temporise, et, pendant ce temps là l’appendicite qu'on a méconnue peut marcher rapidement avec son cortège d’accidents toxi-mfectieux avec ou sans péritonite, avec ou sans gangrène, avec ou sans perforation, et la vie du malade est compromise par la double ou par la triple infection, faute d’avoir agi à

temps » (Dieulafoy).