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Cholécystite et appendicite avec péritonite généralisée réclament également l'intervention chirurgicale, car le malade abandonné à lui-même est perdu sans conteste. Il faut alors rechercher l’appendice et la vésicule afin de juger de l’état de chacun de ces organes. Pour cela il faudra avoir recours à un procédé opératoire permettant de les atteindre tous deux à la fois.
« On pourra adopter le procédé de Lawson-Tait que l’on prolongera assez bas; l’incision sera faite le long du muscle droit.
« Si l’on veut plus de jour dans la région iléo-cæcale on pourra ajouter à l’incision de Lawson-Tait l’incision de Roux.
« Un autre procédé,le meilleur peut-être,est l’incision en S allongé, préconisé par Arthur Dean Beven pour les affections du foie ; cette incision donne à la fois un grand jour sur la région de la vésicule et sur la région iléo-cæcale. C’est une incision verticale le long du bord externe du droit, avec incision oblique en haut et en dedans à l’extrémilé supérieure, une incision oblique en bas et en dehors à l'extrémité inférieure de la première (1). »
Si la cholécystite et l'appendicite s'accompagnent seulement de péritonite localisée, ce qui est le cas le plus normal, puisqu'il n’y à pas de cholécystite et d'appendicite manifestes sans atteinte du péritoine, deux cas peuvent se présenter. Si, après avoir institué le traitement médical pendant 24 à 36 heures, la tuméfaction s'accroît ou reste stationnaire, 1l faut intervenir en ayant soin d’ex-
(1) Pusos, Thèse de Paris, 1902, p. 40.
BITES
plorer la vésicule et l'appendice. Si au contraire les symptômes généraux sont satisfaisants, s’il n'y a pas de discordance entre le pouls et la température on peut attendre et attendre à la rigueur un à deux mois pour opérer. En attendant, tout en surveillant de très près, on continuera pendant la phase aiguë le traitement médical qui est le traitement de la péritonite aiguë reposant, comme l'indique Le docteur Martinet d'après un article de la Therapeu- {ic (Gazette (1902), sur les deux grands principes suivants :
1° Repos anatomique, consistant dans l’immobilité qui est recherchée par le malade lui-même ;
2° Repos physiologique, ayant pour but d'éviter tout péristaltisme et obtenu par les moyens suivants :
a) Pas d'alimentation n1 de liquides par voie stomacale ;
b) Interdiction au malade de se lever ;
c) Quatre à cinq milligrammes de sulfate de morphine toutes les 2 ou 4 heures ;
d) Applications continues chaudes ou froides sur l’abdomen ;
e) Contre la soif : injections rectales ; humecter les lè- Vres ;
f) Pas de glace à l’intérieur. Nourrir le malade par le rectum avec des aliments liquides.
Le D'R. Zollikofer (de Saint-Gall) dans l’appendicite aiguë fait chez certains malades jusqu’à 45 et 50 injections rectales en 3 semaines, de solution physiologique. Il injecte sous faible pression en 3 ou 4 fois deux litres de cette solution à 40°, le malade étant dans le décubitus dorsal. Ces injections calment la soif, diminuent la fréquence du
2 LOT pouls, donnent aux urines les caractères normaux, calment les coliques, les vomissements et diminuent le météorisme. En même temps, 1l administre l’opium.
Le traitement médical est le traitement de choix des syndromes cholécystique et appendiculaire associés. Si, en effet, l'on est en présence d’une simple « crise appendiculaire », la laparotomie n'est pas nécessaire, elle est même inutile, car en quelques jours et même en quelques heures le syndrome rétrocède et disparaît sous l'influence du seul traitement médical. Il suffit de se reporter à certaines de nos observations (ch. III). L'on évite ainsi les risques auxquels expose toujours l'ouverture de la séreuse péritonéale.
Après la crise d'appendicite, comme après la crise de cholécystite calculeuse le traitement consiste surtout dans l'hygiène de l'intestin : entéroclyse, huile ou huile de ricin, régime surveillé, Châtel-Guyon.
Pour l’appendicite, on n'interviendra à froid que sl reste de l'empâtement douloureux ou que s'il y a eu deux ou trois crises bien caractérisées. |
Pour la cholélithiase on instituera le traitement de Chauffard (V.suprà, p.15)contre la maladie lithogène,mais contre la présence actuelle des calculs surtout s'ils sont nombreux et volumineux il faudra ouvrir la vésicule pour les évacuer ; ce n'est qu'après cette cholécystotomie que doit venir la cure de Vichy. Cette cure a pour effet de produire une chasse biliaire intense qui entraînerait les calculs dans les canaux biliaires, et, les obstruant, provoquerait précisément ainsi les accidents que l’on prétend combattre. Elle ne doit done être, du moins dans cer-
NI
lains cas, que le complément, que l'achèvement de l’œuvre commencée par l'intervention chirurgicale, celle-ci ayant pour but d'extraire les calculs trop volumineux pour franchir les canaux biliaires et Vichy ayant pour but de fluidifier la bile et d'entraîner le sable biliaire.
Après la crise, comme pendant la erise, il faudra toujours opérer de façon à aborder les deux organes, vésicule et appendice, et ne pas négliger de libérer les adhérences péritonéales dont il est de tout intérêt d'empêcher la mulüplication et l’organisation.
Le traitement du syndrome cholécysto-appendiculaire comporte aussi le traitement de la péritonite sous-hépatique d’origine vésiculaire. En premier lieu, et cela n’est autre que la prophylaxie de la péritonite elle-même, il faudra prévenir les infections de la vésicule et la formation des calculs.
Au moment de la crise aiquë, lon devra instituer le traitement de la péritonite : repos anatomique et repos physiologique, ete. (V. suprà).
Dans l'intervalle des crises, il faudra faire de la révulsion sur l'hypocondre et la fosse iliaque ; et contre la consüpation de grands lavages de l'intestin à 45°-48°..
Les troubles gastriques réclament une alimentation choisie produisant le moins possible de résidus intestinaux et de fermentations.
La plupart des malades se trouveront bien aussi de l'emploi d’une ceinture hypogastrique basse.
Les traitements de Vichy, de Plombières ou de Châtel-
Guyon auront de bons effets, mais à condition d’être Thevenin 6
