SERRES

les deux atteintes, est approximativement plus grand que la période d'incubation.

Sous le nom de pseudo-récidive, la plupart des auteurs allemands désignent un érythème secondaire apparaissant pendant la période fébrile.

Ils confondent rechutes et récidives, en établissant des degrés dans la succession des mêmes phénomènes morbides qui peuvent apparaître. Il s'agirait, presque toujours dans ces cas, d’une infection surajoutée.

Thomas, Kœrner, ete., distinguent.

1° Les pseudo-récidives, caractérisées par l'apparition d'un nouvel exanthème vers le 12*ou-15° jour, quand la maladie dure encore.

2° Les récidives vraies, caractérisées par une seconde atteinte franche et complète survenant pendant la desquamation ou la con-

valescence. k 3° Les récidives tardives, quisurviennent plusieurs mois ou années

apres.

En 1892, M. le D' Jeanselme, dans un travail très documenté, à propos des rechutes et récidives de la scarlatine, reprenant les idées des auteurs allemands et y joignant ses observations personnelles arrive à la classification sui-

vante.

A) La fausse rechute (pseudo-récidive de Thomas, Henoch}), désigne un nouvel exanthème qui apparaît avant la chute de la température, pendant l'évolution de certaines scarlatines dont la période fébrile se prolonge anormalement. Ce qu'il y a de caractéristique dans cet exanthème, c'est son aspect morbilliforme, dont les tâches n'arrivent que difficilement et tardivement à se fusionner en nappe

continue.

B) La rechute apparaitrait dans le cours de la 3° ou 4° semaine, dans toutes les formes cliniques, rien dans l’évolution de la première poussée ne fait prévoir le retour de l'éruption. La rechute n’est pas une image atténuée de la première atteinte, c'est la maladie tout entière qui reparaît et parcourt encore une fois son évolution cyclique.

C) La récidive est une maladie nouvelle, due à une infection nouvelle, alors que le premier germe morbide a été détruit, que l'organisme a perdu l'immunité acquise. L'intervalle compris entre les deux atteintes, bien que pouvant être très variable, ne serait en général que de quelques mois.

Au point de vue pathogénétique, la fausse rechute ne serait pas une manifestation du virus scarlatin : Elle aurait pour origine une infection secondaire pénétrant probablement dans l'organisme à la faveur des altérations de la bouche.

Les rechutes comme les récidives seraient suivant certains auteurs, le résultat de nouvelles infections venues du dehors. La plupart des pathologistes cependant ne voient dans la rechute usuelle qu'une nouvelle manifestation de la première et unique infection.

La scarlatine et la rechute forment un tout, c'est une seule maladie en deux actes.

Pour Th. V. Jürgensen (in Nothnagel specielle pathologie). « La cause des érythèmes secondaires observés au cours de la scarlatine est assez troublante, mais il estime cependant que dans les deux formes de Thomas, pseudo et récidive, il ne s’agit pas d'une contagion nouvelle prise en dehors, mais du réveil des germes morbides que renferme l'organisme, fait suffisant pour reproduire le tout de la mala-

— Eye — die où simplement une partie (quelques accidents, fièvre, érythème) ».

Il serait utile, si l’on veut conserver le mot, dans la nosologie médicale, de rapprocher des fausses rechutes de Jean-

selme et des pseudo-récidives de Thomas, le phénomène

qui en France, est désigné sous le nom de « Reversion de Jaccoud ». Voici en quoi il consiste : L'évolution de l’éruption au lieu d'être continue, peut se faire en deux fois; l'exanthème après s'être rapidement constitué, s'éteint au bout de 24 heures, pour reparaître ensuite (reversion). Cette nouvelle poussée éruptive se distingue de la rechute en ce que les phénomènes généraux manquent complètement. (Noirat, Rayer, Blache et Guersant).

En 1896, à la Société médicale des Hôpitaux, M. Comby rapporte quatre observations de scarlatine recurrente, chez des enfants de 12, 5 et 2 ans et demi, relatées par Henoch dans ses leçons cliniques.

Observations : 1° Fille de 12 ans, prise 12 jours auparavant d'une scarlatine simple, n'ayant plus de fièvre depuis à jours, tout à coup reprise de la fièvre, délire, rougeur foncée sous la desquamation primitive, pharyngite, adénopathie, dépôt blanc sur les amygdales, temp. 39°5. Au bout de 4 jours cette nouvelle éruption disparaît, l'enfant a une otite. r

2° Enfant de 5 ans, 25 jours après une première atteinte de scarlatine, la fièvre se montre de nouveau 3895 avec vomissements, angine, rougeur de la peau. Au bout de 5 jours, l’éruption nouvelle est terminée, mais elle est suivie d'une seconde desquamation.

3° Une fillette, 13 jours après une première atteinte de scarlatine,

“est reprise de fièvre 39° et présente un exanthème rouge diffus sur le

tronc et les cuisses, otite.

4° Garçon de 2 ans 1/2, rechute de scarlatine, 4 semaines après la

première poussée, pleurésie purulente à gauche ponctionnée deux

fois et guérie.

Dans ces cas, il ne s'agit pas d'une nouvelle infection ; on est obligé d'admettre que le virus scarlatineux n'a pas été entièrement éliminé dans la première attaque, d'où une nouvelle poussée.

Il faut se garder de prendre, dit Henoch, l'érythème simple ou l’urticaire que l'on voit souvent après la scarlatine, pour une rechute qui doit toujours être suivie d'une nouvelle desquamation.

M. Comby rappelle des observations analogues du D' Sanné, in D. Dechambre, de Barthez et Rilliet, de Maurice Laugier (Gaz. hebd. 1874), d'Unterhelzner, concernant surtout des enfants de 4 à 14 ans, le cas si intéressant du D' Périgord, in Limousin médical: une fillette de 4ans atteinte de scarlatine, a trois exanthèmes se succédant à de courts intervalles.

Dans son service de l'hôpital Trousseau, cet auteur vient d'observer 3 éruptions secondaires, avec symptômes infectieux, constituant de véritables rechutes, reproduisant trait pour trait, la première atteinte, érythème scarlatineux, enanthème, fièvre, desquamation. :

MM. Rendu, Roger, Beclère n'acceptent pas ces conclusions; sans nier absolument la possibilité d'une rechute ils pensent que le plus souvent, il s’agit. d'une érythème secondaire, d'ordre infectieux, pouvant s'accompagner d'une symptomatologie presque identique à celle d'une rechute vraie.

Rechute et récidive, mots facile à interpréter quand il s’agit de leur sens nosologique, deviennent d'une complexité toute particulière, quand on veut pénétrer plus avant dans leur pathogénie et étudier leurs rapports avec l'affection initiale.

La rechute est une reprise de la maladie, en totalité ou

en partie, sans réinfection ; la récidive est due à une infection nouvelle. La première fait son apparition à une époque précoce, survenant pendant la convalescence ; la seconde apparaît à une époque tardive alors que le malade a, depuis longtemps, recouvré la santé. Mais à quel moment finit la rechute et commence la récidive? Au bout de combien de temps, le germe est-il détruit ?

Quand y a-t-il infection nouvelle ?

Rechutes. — Bien que signalée comme fréquente en Allemagne, la rechute de la scarlatine est regardée comme exceptionnelle en France. À ce propos, Henoch dit : « Je crois qu'avec plus de perspicacité, on observerait plus souvent les récidives de la scarlatine qu'on ne l'a fait jusqu'ici: il ne faut pas espérer toujours trouver un tableau complet, mais parfois une seule manifestation, fièvre ou érythème et celà d’une façon fruste. Dans la pratique privée, la réeidive passera souvent inaperçue, mais à l'hôpital, où l’on se sert journellement du thermomètre, on aura l'attention attirée par une élévation thermique accompagnant parfois une ébauche d’exanthème » (Cité par Jürgensen).

Tous les auteurs qui acceptent l'existence de la rechute

sont d'accord sur ses principaux caractères. Rien ne la fait

pressentir, elle apparaîtra aussi bien dans les formes légères que dans les formes graves, en général, du 12° au 30° jour après le début de l'infection initiale, tantôt un peu plus tard, tantôt un peu plus tôt; d'intensité variable, elle sera ou plus faible ou plus violente, pouvant mêmé se terminer par la mort. On pourra assister à une symptomatologie analogue à celle de la première atteinte, fièvre, éruption, an-

gine, adénopathie, ou bien un seul de ces éléments, avec un

érythème polymorphe à la rigueur, constituera toute la

pes

rechute. On a donné peu de détails sur le caractère de l'éruption secondaire, élément primordiale de la rechute cependant. Il est simplement fait mention des érythèmes morbilliformes constituant les fausses rechutes. Peu de chose dans la littérature médicale sur les exanthèmes de la rechute, seul Felssinger, soutient que le virus scarlatin peut manifester ses effets aussi bien par des éruptions variées (papuleuse, bulleuse, lichenoïde prurigineuse) que par des érythèmes scarlatiniformes secondaires. L’étiologie de la rechute, d’une façon générale, dans les maladies infectieuses est mal connue. On a constaté des prédispositions individuelles, (enfant faisant 3 éruptions successives dans un intervalle de temps très court). Elle serait favorisée par les saisons pluvieuses et humides, l’agglomération des scarlatineux dans des locaux insuffisants et mal aérés, l'alimentation trop rapide ou trop abondante, l'influence du froid ou de la fatigue, autant de causes capable de réveiller un microbisme latent, qui attend l’occasion de se manifester.

Récidives. — A côté des fausses rechutes et des rechutes, il y a la récidive vraie, admise parla majorité des auteurs, bien qu'elle soïttrès rare dans la scarlatine, beaucoup plus rare qu'on ne la dit ; aujourd'hui surtout « que la tendance est d'augmenter l'importance des rechutes au dépens des récidives et d'admettre que les microbes restent sommeillants dans les organes et les tissus prêts à reprendre l'offensive à la moindre cause occasionnelle » (Roger).

L'immunité acquise est la règle après une première atteinte, mais cette immunité peut être passagère comme l'immunité vaccinale (peut-être existe-t-il des variétés dans la virulence) et celle-ci une fois épuisée, une seconde infection est possible, une nouvelle maladie se produit.

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Cette récidive apparaît plusieurs mois ou plusieurs années après la première atteinte ; c'est une maladie nouvelle dont la gravité est, comme celle des rechutes, extrémement variable; pouvant être mortelle, elle est le plus Souvent bénigne. On a signalé plusieurs récidives chez un mème sujet, d'où l'idée de Jeanselme, que certains individus ont une prédisposition héréditaire et familiale aux récidives de scarlatine, qu'il ne faut pas confondre avec les érythèmes scarlatiniformes desquamatifs récidivants et certains eczémas difficiles à diagnostiquer.

Les érythèmes de la convalescence, par leur nombre et les manifestations morbides qui les accompagnent, méritent une place importante parmi les phénomènes tardifs. Il nous a été possible de recueillir quarante cas de ces efflorescences, ce qui nous donne une fréquence moyenne de 2,75 p. 100.

Elles surviennent, surtout chez l'adulte, avec une prédi. lection marquée pour certaines années comme on peut s'en rendre compte par ce tableau :

Nombre j Années de IH FE LD malades 1896. SES SENTE NS) Te 160 S rler) k 1898. 200 DD EU OR ENRES 189992902778 DE AC ES TOME TE Le 0; 40 Dates d'apparition. — Cet érythème s'est montré du

quatrième au trentième jour, après la fin de l'éruption initiale :

1 fois au 4° jour

PAM PSr ES je 1yro en MARINS ES LA ARE 2 — — 14° — D RE ES 2 16° NES MALEE Lie SR AIRT ee 3 19° ré STE IDE PAROI DS Me IN AUS EEE.

pet Postes Le TRS DE (RASE 1 29° trie

Chez deux de nos malades, il y eut une première poussée éruptive au seizième et dix-huitième jour et une seconde au vingt-troisième et vingt-huitième jour.

Topographie. — Ces éruptions quelquefois généralisées étaient le plus habituellement, partielles ; elles occupaient de préférence la face antérieure du thorax, l'abdomen, le dos, la face antérieure des cuisses, les plis de flexion des membres supérieurs et inférieurs, le cou, les jambes et la face dorsale des pieds. Le visage ne fut envahi qu'une seule fois.

Caractères de l'éruplion ; tableau clinique. — Cet érythème s’est présenté sous des aspects très différents ; tantôt il prenait le caractère d’une éruption prurigineuse avec des démangeaisons extrêmement pénibles, ou bien il offrait l’aspect lichenoïde ou papuleux. D'autres fois, cette éruption débuta par l'apparition de macules de grandeur variable, séparées les unes des autres par des intervalles de peau saine ; le lendemain, elle atteignait son fastigium en présentant un type morbilliforme très net, puis les téguments commençaient à pâlir. Dans d’autres cas, les macules devenaient confluentes et constituaient un érythème nettement scarlatiniforme. Nous avons observé aussi des érupptions scarlatinoïdes d'emblée. Chez un jeune homme de 20 ans (Obs. 197), la manifestation cutanée était constituée par quelques larges placards isolés, d’un rouge sombre, occupant le tronc. Un jeune enfant de 18 mois (Obs. 214) atteint de scarlatine grave avec angine inquiétante à son entrée, non diphtérique (lexamen bactériologique le : démontra ensuite) reçut 20 centimètres cubes de sérum anti-diphtérique ; il fit une poussée éruptive au dix-septième jour de sa scarlatine (huit jours après l'injection) ; elle était formée par des éléments rappelant l’érythème polymorphe érythémato-papuleux. Enfin chez un adulte, on vit deux “jours après l’ingestion d'antipyrine, une légère efflores- : cence apyrétique. Dans ces deux derniers cas, s’agissait-il d'une action toxi-microbienne, où simplement d’une action

médicamenteuse due au sérum et à l’antipyrine. Quelques-unes de ces éruptions furent apyrétiques ou légèrement fébriles, la température ne dépassant pas 38° ou 385. Le plus habituellement elles étaient accompagnées de divers autres symptômes. Les phénomènes pharyngés se rencontrèrent dix-neuf fois : angine pultacé (5), amygdalite

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cryptique (2), amygdalite érythémateuse (6), angine herpétique (1), amygdalite phlegmoneuse (3), énanthème buccopharyngé sans angine ni dysphagie (3).

Ces manifestations pharvngées ne rappelaient en rien l'angine de la période d’invasion, elles ressemblaient aux accidents de même ordre, observés à la convalescence en dehors de toute éruption. |

L'angine ne précéda qu’exceptionnellement l’érythème, elle en fut contemporaine, ou elle apparut 12 ou 24 heures après lui. Nous avons signalé antérieurement‘la fréquence de l'albuminurie (11 fois) et les accidents graves qu'elle a pu engendrer (Obs. 211-226-227). Les adenopathies existèrent chaque fois que l'organisme parut profondément infecté. Les atropathies et les otites ne furent pas exceptionnels au milieu de ces symptômes. Chez quelques-uns de nos convalescents, l'association de ces diverses manifestations provoqua un état général inquiétant pendant quelques jours (Obs 221-226) ; tous guérirent assez facilement malgré un reliquat albuminurique conservé par certains d’entre eux.

Cette poussée éruptive se répéta chez deuxde nos sujets: ce fut d'une part, un jeune homme de 20 ans (Obs. 221) qui présenta un premier érythème partiel, au niveau du thorax avec albuminurie intense et réaction fébrile assez marquée 39°. Au bout de 10 jours, les accidents s'étaient amendés, les urines étaient presque normales ; à ce moment, la fièvre se rallume (40°2), une nouvelle éruption scarlatiniforme

généralisée apparaît, le malade se plaint de douleurs lom-

baires, de point de côté, de dyspnée. Les urines sont rares, sanglantes. Le poumon est le siège de plusieurs foyers congestifs, crachats hémoptoïque, rales dans toute la poitrine ; il y a rejet de selles diarrhéiques noirâtres. Un traitement énergique et une hygiène sévère eurent raison de ces acci-

sg Cr

dents, mais l'albuminurie persistait encore un mois plus tard au moment de la sortie. Le second cas (Obs. 226) concerne une jeune femme qui, à la suite d'une scarlatinegrave, fit également deux éruptions secondaires, la seconde asso-

clée à cet état général alarmant.

Durée, Desquamation. — La durée de ces éruptions fut courte en général ; elles ne persistèrent guère au-delà de

24,36 et 48 heures ; 4 fois, elles recouvrirent les técuments pendant 3 jours. Enfin elles subsistèrent 5 jours dans un

cas et6 jours dans l’autre : il y eut alors une seconde desquamation, superposée à la première.

Discussion. — Ce tableau clinique est le même que celui - du syndrôme tardif, il se présente avec la même richesse dans ses variétés ; il n’y en a plus. que l'élément éruption; et cette éruption, si variable dans sa forme, est loin de rappeler, le caractère uniforme de l'efflorescence scarlatineuse. Elle se rapproche plutôt de l'érythème infectieux dont le polymorphisme est bien connu. Les manifestations secondaires, constituant le syndrôme tardif, sont presque toutes sous la dépendance de l'infection streptococcique. Cet agent pathogène a envahi l'organisme, grâce aux portes d'entrée qu'ont créées les lésions amygdaliennes du début. Ce microbe, est bien lui aussi, capable de produire des éruptions : son pouvoir érythémogène a été bien démontré depuis plusieurs années par d'importants travaux. M. le Professeur Hutinel a attiré l’attention sur les exanthèmes qui apparaissent à la convalescence de certaines maladies infectieuses; le rôle du streptocoque dans leur production paraît indéniable.

M. le D'P. Claisse, dans sa thèse inaugurale, relève, à la > G