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14 heures du matin à Saint-Lonis dans le service de M. Rochard où elle avait déjà été opérée.

Le registre d'opérations du service donnait l'indication suivante : « Laparotomie médiane pour salpingile douteuse et appendicite à froid le 12 août 1918. Les annexes paraissant peu atteintes simplement appendicectomie. »

La malade présentait donc un syndrome péritonéal aigu survenu brusquement au cours d’une aflection aiguë dont le début remontait à trois semaines environ. L'opération antérieure faisait éliminer d'emblée la péritonite appendiculaire. La péritonite à point de départ salpingien paraissait peu probable élant donné les constatations faites au cours de la laparotomie précédente. On doit cependant remarquer que le toucher vaginal indiquait une assez vive sensibilité dans le cul de sac de Douglas. Le diagnostic était indécis ; l’état général de la malade n'étant pas encore très inquiétant, on décide d'attendre en surveillant de très près la malade. Glace sur le ventre. Diète absolue.

Vers 17 heures l’état de la malade devient plus inquiétant : la température passe presque subitement de 38°,4 à 40° : le pouls suit également une marche ascendante ; de 100 il passe à 120 ; toutefois, il reste assez plein. La malade est prise d’un hoquet CORRE Le ventre est beaucoup plus ballonné ; la contracture abdominale rend toute palpation douloureuse et presque impossible. Les vomissements bilieux au nombre de deux ou rois font leur apparition. Les douleurs spontanées persistent entrecoupées. de paroxysmes de plus en plus violents.

Depuis 20 heures la veille La malade n'avait émis aucun gaz, Le facies s'altère lui aussi sensiblement sans toutefois être nettement peritonéal.

En présence de ces symptômes et des constatations précédentes .permeltant d'éliminer l’appendicite et la pelvi-péritonite on

pense à une perforation intestinale survenue brusquement au

ay a de

cours du troisième septenaire d'une fièvre typhoïde méconnue. La rate n’est pas hypertrophiée et n’est pas perceptible à la percussion. Il semble que l’on aperçoit sur le ventre quelques taches rosées lenticulaires s’eflaçant à la pression. Vu les symptômes on décide d'intervenir.

L'opération a lieu le 9 octobre 1918 à 17 heures. Anesthésie par du chloroforme. Laparotomie médiane sous-ombilicale. Aucun liquide n'apparaît dans le péritoine qui semble absolument normal ; il en est de même pour l’utérus et ses annexes. Le cæcum est vide, libre d’adhérences et sain. En examinant la

- portion terminale de l'intestin grêle: on est frappé par l’aspec: singulier que présentent les dernières anses iléales. Sur une étendue de 0 m. 80 environ, l’iléon présente un aspect spécial la paroi des anses est tellement amincie qu’elle ne semble plus étre représentée que par la séreuse lisse et normale et par une” muscüleuse assez fortement diminuée. La coloration de cette partie de l’iléon d’un bleu ardoisé contraste vivement avec celle de toute l’autre portion de l'intestin qui est rose. Cetle coloration est réelle et indépendante de l'éclairage car elle persiste aussi nette et aussi nettement séparée lorsqu'on déplace les anses intestinales. On ne trouve aucune trace de péritonite et aucune adhérence. En regardant de très près on aperçoit sur le péritoine lisse et brillant quelques rares granulations blanchâtres de la grosseurde la tête d’une épingle.

N’ayant trouvé-aucune perforation on prolonge l’incision audessus de l’ombilic. Les viscères sont scrupuleusernent et successivement examinés. L’inlestin grêle, le duodénum, le pylore, l'estomac, les voies biliaires, le foie, la rate, le pancréas sont examinés sans que l’on découvre une lésion quelconque.

On suture la paroi — pas de drainage.

La température lombe rapidement, elle est de 39°4 le lende-

main matin ; de 37° le troisième jour; puis elle remonte pro-

phique B, on peut presque certifier que ce syndrome péritonéal avait lieu au cours d’une paratyphoïde B.

L'opération nous ayant montré un péritoine presquen ormal, car les très rares granulations blanchâtres de la grosseur de la tête d'une épingle découvertes de place en place sur la portion terminale de l'iléon ne paraissaient pas avoir une très grosse valeur pathologique et aucun liquide dans la cavité abdominale n’a été découvert.

La séreuse intestinale était lisse et normale ce qui est la règle. « L’orsqu’on ouvre la cavité abdominale d’un individu mort de la fièvre typhoïde, on est frappé de voir combien les lésions ulcéreuses retentissent peu sur la séreuse. Alors qu’une appendicite de moyenne intensité détermine, souvent, autour d'elle, une exsudation plastique épaisse, le péritoine qui recouvre les plaques de Peyer, profondément atteintes, présente à peine un léger dépoli » (1). Seule la portion terminale de l'iléon présentait une coloration ardoisée caractéristique qui tranchait assez vivement avec la coloration rosée de toute l’autre portion de l'intestin

grêle. La paroi intestinale présen‘ait à ce niveau une très

faible épaisseur ; elle était réduite à la séreuse qui était.

intacte et à la musculeuse sensiblement amincie par

suite d'ulcérations confluentes qui avaient détruit toute la muqueuse. Cette coloration bleu-ardoise était sans doute due, d'après M. P. Brocq, àla différence d'épaisseur de l’intestin grêle dans sa portion terminale qui se différenciait de

l'autre partie de l’iléon qui avait toutes ses tuniques intactes.

M. Broudic nous avait signalé au cours d’une fièvre ty-

(1) Maladie du péritoine, page, 82, Pissavy.

LA

phoïde « Péritoine dépoli par places, la partie terminale de l'intestin grêle violacée congestionnée et parsemée de marbrures foncées repondant aux plaques de: Peyer » (1) M. Rathery avait noté cette différence d’opacité sur un ma-

lade atteint de paratyphoïde B ayant succombé des suites | d’une colite ulcéreuse hypertrophique, « L'intestin grêle présente des segments de trois à quatre centimètres au niveau desquels les valvules conniventes sont comme abrasées, la surface de l'intestin est absolument lisse, les parois très amincies et transparentes » (2). MM. Coyon et Rivet . signalent également à la suite d’une paratyphoïde : B « Un intestin grêle très congestionné, violacé, lilas surtout près du cæcum et sur une très grande longueur. Dans sa partie terminale on voit quelques points plus lissés où, sous une couche fibreuse l'intestin est ecchymotique, ces points correspondent à des plaques de Peyer. À ce niveau on constate

un épaississement mamelonné périphérique avec'amincis-

‘sement central mais pas de perforation. — Le côlon est très

épaissi, rigide, sa surface extérieure dépolie et de teinte feuille morte » (3), les autres organes abdominaux examinés au cours de l'intervention ont paru absolument sains. Le syndrome péritonéal aigu observé chez la malade est difficile à expliquer car elle ne présente :

1° Pas d’inflammation ou de rupture d'un organe abdo-

minal ;

(1) Thèse de Broudic, Paris, 04.

(2) Les fièvres paratyphoïdes B à l'hôpital mixte de SR

P. Rathery.

(3) Observation de M. Coyon ef Rivet, Bulletins société médicale des Hôpitaux, 1915.

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