DYSPRAGIE INTERMITTENTE DE L'INTESTIN

Dans le cadre des « syndromes mésentériques » nous rangeons les cas où les symptômes intestimaux sont liés à des lésions des artères mésentériques, soit à leur origine dans laorte, soit sur leur trajet ou sur leurs branches, lésions partielles où du moins lésions partiellement compensées : aussi bien avons-nous sorti pour les traiter dans le paragraphe précédent les cas où les lésions non compensées de ces artères aboutissaient à l’infarctus ou à la nécrose de l'intestin. Les troubles que nous allons décrire ici sont en général étudiés avec l’artério-selérose intestinale: leur description fait même le fond principal des différentes études allemandes ou françaises sur l’artério-sclérose mtestmale (Schnitzler, Ortner. Rosengart, Neusser, Breuer, Max Buch, von Schrotter, Cheimisse, Bonnamour, Lagane). Ce dernier auteur cependant, dans sa revue générale du Progrès Médical (octobre 1911), signale déjà cette sorte de confusion dans les travaux alle-

mands consacrés à Partério-sclérose intestmale : « Is ont observé, dit-1l, presque uniquement des cas d’athérome des artères mésentériques ; ce n’est point l’artério-sclérose à proprement parler, des petits vaisseaux, des parois de l’imtestin. » L'étude des artérites pariétales de lintestin nous a montré étendue et l’expression symptomatique de lartério-selérose imtestinale proprement dite. Nous allons envisager ici les seuls troubles liés aux altérations des artères du mésentère : nous envisagerons successivement les conditions étiologiques qui président à leur établissement, puis nous décrirons les tableaux cliniques auxquels elles donnent lieu, et les lésions anatomiques trouvées dans les autopsies. Nous pourrons alors essayer de discuter la pathogénie de ces syndromes et nous relaterons un certain nombre d’observations, inédites ou anciennes, qui ont servi de base à notre étude.

Etiologie,

I. Fréquence. — La plupart des traités classiques sur Pathérome considèrent les mésentériques comme très rarement atteintes par cette lésion dont l'aorte et les gros troncs de la base du cou sont le siège habituel. Rokitanskv, dans son tableau de fréquence de lathé— rome, met les mésentériques à la fin: Lobstein les laisse également presque à la fin de la liste des artères et Huchard confirme lopinion classique à ce sujet. Cependant déjà Andral et Cruveihier avaient noté l’ossification d’une artère mésentérique, Dans ces

dernières années les Allemands ont soutenu au contraire que les mésentériques étaient fréquemment athéromateuses : Hasenfeld, se basant sur les statistiques nécropsiques, trouve très souvent des lésions d’artérite de ces vaisseaux, dont Papparente intégrité provient surtout d’un défaut d'examen. Cette notion de la fréquence de l’athérome mésentérique est acceptée par Schnitzler, Ortner, Rosengart, von Schrotter et est devenue classique en Allemagne. Telle est également l'opinion d’un certain nombre d’auteurs italiens, Frugoni entre autres.

II. Rapport avec l'état des autres artères. — Il est classique de dire que l’athérome peut se localiser sur certams territoires artériels : « Les lésions de l’athérome sont toujours circonscrites » (J. Teissier). Il ne faut pas cependant exagérer cette spécialisation des lésions athéromateuses : si elles ne sont pas aussi souvent diffuses que celles de l’artério-sclérose, elles sont cependant, ordinairement, étendues à un certain nombre d’artères. Il n’est pas rare de voir l’athérome mésentérique coexister avec l’athérome de la crosse aortique et des coronaires : plus sonvent encore on trouve des lésions analogues au niveau des autres artères viscérales de l'abdomen, artères de l’estomac. du pancréas, du foie où des reins ; enfin dans la plus grande partie des observations l’aorte abdominale est atteinte par le processus athéromateux et c’est par leur orifice aortique que les mésentériques commencent à être lésées. Ces réserves faites, il faut reconnaître que dans un certain nombre d'observations les lésions

prédomiment nettement au niveau des mésentériques et peuvent même être strictement limitées à leur territoire.

I serait très important de savoir avec quelle fréquence ces altérations des artères du mésentère sont alliées à des artérites de la paroi intestinale. Le nombre trop restreint d'observations où ces lésions pariétales aient été recherchées avec soin ne permet pas de se faire une opinion sur ce point. Il semble toutefois que la coexistence des deux processus, athérome mésentérique et artérites intestinales, soit loin d’être rare, et nous avons dit précédemment que cette association créait les conditions les plus favorables à l’apparition d'un infarctus mtestinal. Comment peuton expliquer cette coexistence ? Y a-t-il un lien étiologique entre les deux lésions et l’une est-elle la dépendance, la conséquence de l’autre ? On a émis à ce sujet les opmions les plus opposées. Pour les uns, laltération de l’intestin et de ses vaisseaux est la première en date. les difficultés qu’elle impose à la circulation créeraient secondairement des troubles de la pression dans le territoire des artères mésentériques, et ces variations de la pression amèneraient à leur tour l’éclosion de l’athérome dans les artères du mésentère. Pour d’autres, au contraire c’est l’athérome qui commence ; 1l se forme de petits abcès athéromateux, des concrétions fibrmeuses dans ces artères mésentériques malades ; le départ de ces petites embolies va créer les oblitérations des artérioles pariétales. Enfin, 1l y a place pour nne troisième opinion : les lésions athéromateuses et artério-scléreuses affectent le même terri-

toire mésentérique parce que les deux processus reconnaissent un certain nombre de facteurs étiologiques communs, que nous allons retrouver 161 après les avoir signalés déjà à propos des artérites pariétales.

III. Conditions étiologiques des lésions athéromateuses en général. — Nous ne ferons que les signaler, car ce sont des conditions d’ordre banal. L'âge est certamement un facteur de prédisposition et c’est vers quarante ou cinquante ans que les lésions artérielles débutent ordmairement. Zes infections jouent un rôle admis par tous les auteurs : /a syphilis (Edgren) est l'infection qui atteint le plus souvent le système artériel; Scheib, puis Lagane ont montré des oblitérations des artères du mésentère par artérite syphiltique; plus rarement on a incrimimé la {wberculose, le rhumatisme articulaire aigu (Monneret, Guéneau de Mussy), la variole (Desnos, Huchard), la scarlatine (Potain, Wiesel, Minet), la Ziphtérie (H. Martin, Wiesel), le paludisme (Josué), la grippe.

Les #ntoæicalions tiennent une place importante dans l’ensemble des facteurs étiologiques des lésions artérielles : l’intoxication saturnine vient en premier lieu, puis l’a/coolisme et le tabagisme ont une influence moins évidente. Parmi les intoxications médicamen-— teuses qui peuvent amener la production d'athérome, citons l’iodure de potassium (J. Teissier et Thévenot ont pu reproduire expérimentalement lathérome par l'emploi de cet iodure), acide phénique (Josué), la chaux, l'acide oxalique et surtout l’adrénaline,

Parmi les aulo-intoxications, l'uricémie, l'arthrihsme sous toutes ses formes : soutte, diabète, obésité, a été meriminé comme cause de lésions artérielles.

Il convient de faire une place à part aux #rowbles des glandes à Sécrélion interne ; leur rôle, dans l’éclosion de l'athérome, est en rapport avec leurs propriétés hypertensives : aussi, /es surrénales ont-elles une importance primordiale qu'on leur attribue depuis les recherches expérimentales de Josué, augmentation de la sécrétion surrénale entraine l’apparition de l’athérome, comme les injections d’adrénaline reproduisent expérimentalement des lésions analogues. La swppression de la fonction testiculaire où ovarienne semble aou dans le même sens, il en est de même la dimmution de la fonction thyroïdienne.

Guéneau de Mussy, Erb, ont accusé aussi le froid lrunide de prédisposer aux lésions artérielles.

IV. — Facteurs locaux. — Le territoire mésentérique est un de ceux pour lesquels le rôle des facteurs de localisation a été le mieux étudié.

L’hérédité peut prédisposer aux localisations athéromateuses dans le mésentère, comme Huchard l’a vue créer un « aortisme héréditaire ».

Les traumatismes locaux, surtout ceux qui sont répétés constamment, comme les traumatismes professionnels, sont une cause souvent notée de lésions artérielles abdominales : telles sont les pressions exercées sur le ventre par la planche à laver, chez les blanchisseuses (J. Teissier), par la forme chez les cordonniers,

Les infections inlestinales, et surtout lentérocolite (J. Teissier), sont très souvent la cause déterminante de ces lésions des mésentériques et de Paorte sous-diaphragmatique.

Mais c’est surtout au surmenage de l'intestin qu'il faut attacher une importance primordiale : on avait noté, depuis longtemps, que la surcharge alimentaire occasionnait souvent l’athérome, et on avait fait jouer à la résorption des poisons intestinaux un grand rôle dans l’étiologie de cette lésion artérielle. Ott a démontré expérimentalement l’mfluence que cette irritation intestinale a sur la localisation des lésions artérielles au niveau des mésentériques : « Siles organes et les vaisseaux forment, comme tout le laisse supposer, un ensemble fonctionnel, on doit pouvoir produire, avec une irritation lente et prolongée de l'organe, une irritation plus ou moins manifeste du vaisseau. » Telle est la base théorique des expériences d'Ott, et il ajoute : « Mes recherches ont été couronnées de succès. » Il a fait ses expériences sur le chien, qui ne présente pas de lésions athéromateuses spontanées comme le lapm, et qui a un mode d’alimentation plus voisin de celui de l’homme. Il a soumis un certain nombre de chiens à un traitement général destiné à diminuer la résistance générale des artères : castration, injections intratrachéales d’adrénaline, ingestion de sels de chaux (10 grammes de phosphate de chaux par jour). Sur quelques-uns de ces chiens ainsi préparés, il a fait agir un traitement irritant local sur l'intestin : « Je les ai soumis, dit-il, à l’ingestion de cannelle, poivre, al, cubèbe, piment rouge, substances qui sont

capables, comme Loœper l’a montré, de produire par elles-mêmes des altérations dans les vaisseaux » et, pour limiter cette irritation à l'intestin, 1l faisait absorber ces différentes substances sous forme de capsules insolubles dans l'estomac. Or, les chiens soumis à ce traitement irritant local ont présenté de l’athérome mésentérique, alors que les animaux témoins, qui n'avaient subi que le traitement général (castration, adrénaline, sels de chaux) n'avaient pas de lésions des mésentériques. On peut donc conclure, avec l’auteur, que l’irritation, le surmenage, « l’iperlavoro » de l'intestin, entrainent des lésions des artères nourricières de cet organe, et notamment de la mésentérique supérieure.

Un dernier facteur local est représenté par les phénomènes vaso-moteurs localisés au domaine mésentérique : les crises de vaso-constriction et de vaso-dilatation produites dans ce territoire par les modifications des plexus sympathiques abdominaux, créent des variations brusques de pression dans ces artères et on sait (Pic et Bonnamour) le rôle important de ces modifications brusques de la tension locale dans l’installation de l’athérome expérimental.

Symptômes.

Le syndrome mésentérique est essentiellement caractérisé par l’intermaitllence deses manifestations : ny a pas un trouble lent, continu, habituel ; l’affection évolue par accès, survenant plus ou moins régulièrement, et provoqués par des causes variables, que nous allons tout d’abord étudier. |

I. Causes provocatrices des accès. — Les accès de dyspragie intestinale surviennent dans des conditions très variables ; d’une manière très générale, et sans qu’on puisse poser de règles absolues, chez un même sujet, c’est ordinairement la même cause qui ramène chaque accès. Ces causes provocatrices peuvent être groupées en deux grandes classes, suivant qu’elles se rattachent à l’alimentation ou, au contraire, qu'elles sont indépendantes de la période digestive :

1° Souvent les crises sont en relation avec lalimentation : il en est ainsi dans dix de nos observations (obs. XIV, XIX; XXI, XXII, XXII, XXV, XXVI, XXVII, XXX, XXXII), et 1l est à remarquer que, dans un certain nombre d’autres observations, la cause provocatrice de l'accès n’est pas indiquée. Ordimairement, la crise apparait un certain temps après le repas, très régulièrement deux à trois heures après le repas principal dans les observations XIX et XXI, parfois une heure et demie et même une heure après le début de la digestion (obs. XXIII et XXX). Dans certains cas, c’est l’ingestion de certains aliments plus indigestes, qui provoque l’apparition de la crise; le malade d'Ortner (obs. XIX) « remarque que les légumes et la choucroute provoquent le plus facilement et le plus violemment le ballonnement, la sensation de tension et les douleurs ».

20 D’autres observations signalent expressément et mettent en vedette l’indépendance des crises par rapport à l'alimentation. « Les accès d’angine abdominale, dit Kreuzfuchs, sont relativement indépendants des repas : par contre, ils sont provoqués par