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les facteurs qui, d'habitude, engendrent les malaises aigus chez les sujets atteints d’affections du cœur et des vaisseaux. »

L’effort, la fatique physique doivent être placés 1e1 au premier plan : le transport d'objets lourds, les efforts prolongés où même simplement la marche sont souvent notés comme un facteur important dans l’apparition des accès : le malade de Lauder-Brunton (obs. XX) éprouve des douleurs abdominales « quand il commence à marcher ».

Dans un autre ordre de causes, 1l n’est pas rare de constater des accès nocturnes : le malade se couche, s’endort assez facilement, mais après une heure (obs. XIV), après trois ou quatre heures (obs. XXVI et XXIX) de sommeil, 1l est réveillé brusquement par une douleur abdominale violente, comme on voit cer— taims cardiaques arrachés à leur premier sommeil par une crise de pseudo-asthme.

Parmi les conditions plus rares d'apparition des accès, nous voyons citer : les périodes menstruelles (obs. XXXIII, Kosshach); lerefroidissement(obs. XV, J. Teissier) ; les émotions, les ennuis, la peur, ete.

Nous avons dit que souvent les malades voyaient leurs accès succéder à la même cause; cette règle comporte des exceptions : en particulier on peut vou « évoluer » les patients. Tel malade qui, au début de son affection prenait des crises après chaque repas, prend plus tard des accès nocturnes (obs. XXI, War-burg). D’autres, enfin, ont à la fois des crises postprandiales, des crises nocturnes et des crises provoquées par l’effort (obs. XIV).

II. L'accès proprement dit. — (est une crise de ballonnement douloureux avec troubles des fonctions intestinales.

1° Le ballonnement est souvent le premier symptôme; les malades percoivent très nettement une auomentation de volume de leur abdomen : ce météorisme progresse rapidement : tantôt il est diffus, géneralisé à tout le ventre ; tantôt, au contraire, les malades insistent sur sa localisation précise, soit à la région périombilicale, soit au niveau de Aypochondre gauche (obs. XXIX, par exemple), soit et plussouvent au niveau de Phypochondre el du flanc droits. Cette distension intestinale est une cause de gêne pour: le malade qui est obligé de dégrafer ses vêtements: souvent même le gonflement abdominal amène un refoulement en haut du diaphragme ; 1l s’ensuit un véritable trouble respiratoire et le malade de notre observation XIV insistait sur cette dyspnée qui le faisait rester haletant pendant toute la durée de sa crise.

2° La douleur siège en des zones ordmairement bien localisées : le plus souvent son maximum est au voisinage de l’ombilic, et beaucoup d’observations portent simplement la mention de « douleurs périombilicales ». D’autres fois c'est dans la fosse iliaque droite, dans la region 1léo-cæcale, où encore dans la fosse ilaque gauche, entre l'ombilic et l'épme ihaque antérosupérieure ; plus rarement le foyer le plus douloureux siège plus bas, à la région hypogastrique. Cette douleur s'irradie fréquemment dans les flancs, au niveau du rachis où même à la partie supérieure de l’abdomen, vers l’épigastre,

Les caractères de cette douleur « rappellent, sauf la localisation, ceux de l’angine de poitrine » (obs. XX, L.-Brunton). C’est une douleur atroce, paroxystique « à rendre enragé » (obs. XXXIT) arrachant parfois des cris aux patients; ils la décrivent de facon différente : tantôt c’est une douleur térébrante profonde, tantôt une sensation de brülure; souvent les malades se plaignent de crampes; certains disent qu’ils ressentent une « nouure de l’intestin » (obs. XXXIT): d’autres ont l’impression que « leurs intestins s’entortllent » (obs. XXIX); plus rarement les douleurs se bornent à une sensation de tension (obs. XIX) ou de simples coliques (obs. XX VII).

La douleur peut entrainer une véritable syrcope, mais, ce qui est plus fréquent, c’est la sensation d'angoisse profonde, extrêmement pénible, ressentie par les malades au cours de leurs accès douloureux (obs. XX, XXXIII).

3° La constipahion, pendant la crise douloureuse, est absolue, au point de simuler l’occlusion intestinale, et Mir Mordkowitch décrit à part les « crises coprostatiques » des aortiques. Dans quelques cas, cette constipation s’accompagne de fausses épreimtes non suivies de évacuation des matières. La fin de la crise est ordinairement marquée, avec la cessation de la douleur, par une évacuation abondante de gaz (obs. XIV, XXIV, etc.) et souvent par une selle « horriblement fétide » (obs. XIX, XXI).

4 On peut noter, pendant l’accès, quelques phënomènes concomilants, très inconstants : le malade peut avoir des nausées où même des vomissements ;

3e ou bien il est abattu, a une tendance marquée au sommeil (obs. XX); dans l'observation XXIX, les accès s’accompagnent d’un flux abondant de salive, d’une véritable sialorrhée.

L’accès a une durée variable : 11 peut étre très court, et cesser après cinq où dix minutes. Ordimairement 1l dure de deux à trois heures, mais on signale aussi des accès prolongés pendant vingt ou trente heures

(obs. XXXIT).

III. L'examen du malade. — On est souvent frappé tout d’abord par la faiblesse, par l'apparence grave de l’état général des patients; ils ont maigri (obs. XXIV, XX VI), et beaucoup ont eu, en présence de cet amaigrissement, la crainte d’un cancer.

L’inspection de l'abdomen renseigne d’abord sur le sièce et sur le degré de ballonnement tantôt généralisé, tantôt, et le plus souvent, localisé au flanc droit et à la région périombilicale, c’est-à-dire répondant au cæcum, aux côlons ascendant et transverse, territoire irrigué par la mésentérique supérieure. Phénomène capital, absolument constant et d’une très haute valeur diagnostique, dans ce ventre météorisé, distendu, on ne voit jamais de mouvement péristaltique ; les chocs répétés, la succussion n'arrivent pas à faire dessiner, sous la paroi pourtant amincie, les ondes de contraction intestinale.

La palpation est souvent rendue difficile par la douleur et par l’état de défense de la paroi. On peut sentir le gros Intestin dur par endroits, comme contracté ; plus souvent 1l est distendu et on peut provo-