IV. — Forme aigué
Mentionnée par Ricord sous le nom de fluxion aïgué attaquant le Testicule, déclarée excessivement rare par Tédenat, elle a été admise et précisée par Reclus en 1882. Rohmer, dans la suite, la mit de nouveau en doute, et ce n’est qu’en 1886 qu'elle prend définitivement droit de cité, avec la thèse de Cassini.
Cet auteur conclut à la réalité possible du début inflammatoire et douloureux du sarcocèle syphilitique. Il ajoute — ce que nous n'avons pas vérifié — qu'elle se rencontre surtout chez les sujets ‘eunes, dans la période de grande activité sexuelle, qu'elle est l'expression d’une vérole forte, et qu'elle coïncide très fréquemment avec d’autres accidents syphilitiques secondaires ou syphilitiques tertiaires.
Pour terminer, il se demande si la lésion aiguë n'était pas précédée d’une lésion chronique développée sournoisement et constituant un moment donné un Cancer. Prédisposition à l'explosion des Symptômes aigus. Nous verrons qu'il n'en est rien, et la première observation, tout à fait démonstrative à tous égards, est dûe à Massabuau de Montpellier. Elle a paru dans la thèse de Westermann en 1908.
Voici deux: observations d'orchi-Epididymite syphilitique aiguë :
Observation 17. — Orchite syphilitique simulant une néoformation (Zeisse de Vienne).
Un collègue, le Dr C. K..., âgé de 28 ans, a eu, il y a deux ans, un chancre de la verge, pour lequel il a été soigné par le Dr Hebra. Cet accident ne fut suivi d'aucun autre. En février dernier, C. K... est pris de douleurs dans le testicule gauche avec fièvre. Peu à peu, une hydrocèle se développa, et son volume occasionnant des douleurs, on prit le parti de la ponctionner. Cette ponction permit de sentir un testicule uni, un Epididyme et un cordon normaux.
À part le gonflement du ganglion cubital gauche, qui prit le volume d’un œuf de pigeon, le malade régulièrement observé, ne présentait aucun stigmate de spécificité.
Comme les douleurs testiculaires augmentaient de plus en plus et que le Dr C. K... craignait un (carcinome» avec métastase, on décida l'intervention avec extirpation du ganglion cubital. Après découverte de la tunique vaginale, on sentit une petite zone fluctuante qui, à la ponction, laissa sourdre quelques gouttes de pus. Une petite parcelle de l’albuginée et du parenchyme testiculaire fut excisée. On referma la plaie au catgut, après avoir marsupialisé la vaginale à la peau. L'examen histologique fait par le professeur Zemann, montra qu'il s'agissait de Syphilis Diagnostic qui fut confirmée par le traitement mercuriel et 1oduré. La plaie guérit rapidement. La fièvre et les douleurs cessèrent. Le ganglion cubital gauche disparut complètement.
Observation 18.— Syphilis aiguë prise au début pour un étranglement herniaire, et cédant au traitement novarsénobenzolique, (Saint-Louis). |
E...B..., 48 ans, bien portant jusqu'alors, est pris, il y a douze jours subitement, au réveil, de douleurs extrêmement violentes, d’abord dans le bas-ventre, puis dans la partie droite.
noces
Douleurs à crier, à se tordre. Le médecin, croyant | à une hernie étranglée, l'envoie à Tenon où il est rasé afin d'être opéré.
Au moment d'être transporté à la salle d'opération, on hésite sur le Diagnostic, et on met le malade en observation. Au bout de quelques j jours, la fièvre tombe,
les douleurs diminuent et se localisent. Le malade est envoyé à Saint-Louis où nous le voyons.
Malade fatigué ; ne souffre plus que par crises ; repose mieux la nuit. Présente sur la moitié droite du scrotum anormalement développée, une peau infiltrée légèrement violacée, mais froide, adhérente aux plans sous- jacents sur toute la moitié antérieure de la tumeur, qu’elle couvre. Celle-ci présente le volume d’un œuf de dinde, à tendance plutôt ronde qu’ovoïde (son diamètre
antéro-postérieur étant très développé). Elle est lisse, uniformément dure et indolore à la palpation.
À son pôle supéro-externe, plutôt en arrière, il semble qu’on puisse pincer la tête épididymaire.
L’Epididyme est partout ailleurs confondu avec la masse testiculaire.
La vaginale n’est pincée nulle part.
Le canal déférent est gros et dur. Il y a une funiculite antérieure légère. Le testicule opposé de volume normal, présente quelques petites irrégularités
sur sa face externe. De ce côté, le alade a été opéré d’une hydrocèle, il y a sept ans.
La prostate et les vésicules étant normales, les urines parfaitement claires,
le canal perméable et les mictions régulières, nous éliminons la Tuberculose, la Blennorragie, l'Orchi-Epididymit: urinaire.
Les irrégularités du Testicule opposé nous font penser, malgré le début brutal de l'affection, à la Syphilis.
Etdefa; le malade qui ne présente aucun antécédent collatéral (deux enfants bien portants), avoue avoir rencontré le tréponème, 1l y a dix-huit ans, et avoir été traité par des pilules.
De sa Syphilis en dehors de l’accident actuel, il ne conserve qu'une leucoplasie commissurale gauche.
Nous l’avons revu un mois et demi après, alors qu'il continuait à à suivre le le traitement novarsénobenzolique hebdomadaire. Le testicule était devenu presque normal.
Ce sont là tous les signes d'une orchi-Epididymite aiguë, avec début brusque, signes généraux : température ; signes fonctionnels : douleurs très vives surtout nocturnes ; fluxion en masse de tous les plans superficiels et profonds, léger épanchement vaginal surtout en avant, grosse funiculite, tableau qui fait penser tantôt à une Orchi- Epididymite gonococcique, tantôt, lorsque le malade est rétentionniste, à une Orchi-Epididymite urinaire, tantôt enfin, à un Néoplasme.
Fréquence : : exceptionnelle. L'âge : 40-50 ans. Il n'y a pas de coïncidence d’autres signes de Syphilis évolutive, qui faciliteraient singulièrement le Diagnostic.
Evolution :
a) Dans la règle, les phénomènes aigus durent 8 à 15 jours au grand maximum, et c'est alors la forme chronique type qui s'installe.
LT
b) Exceptionnellément. Ainsi que nous allons le montrer, ils continuent réclamant alors un traitement chirurgical.
Ainsi décrite, cette forme pourrait prêter à discussion. Rien ne prouve, comme le disait jadis Rohmer, plus tard Cassini, que chez de tels malades le processus aigu n'avait pas été précédé d’une lésion chronique, passée inaperçue.
S'il restait sans réponse, cet argument porterait ; la forme aiguë ne mériterait pas son nom ; ce serait une ( forme chronique à poussées inflammatoires. »
En réalité, il n’en est rien. La forme purement aiguë, suraiguë même, existe, comme le prouvent ces deux observations, que l’on peut rapprocher dans une certaine mesure.
a premiere de Massabuau ;
La deuxième personnelle.
Observation 19. — À) Observation de Massabuau.
Malade qui, dix ans après un accident primitif mal soigné et qui n'a jamais eu de Blennorragie, est pris brutalement, sans cause, de douleurs très vives dans le testicule et le cordon gauche. Malgré le traitement (application d'onguent mercuriel) aucune amélioration au bout de vingt jours.
À cette époque, le testicule gauche présente le volume d’une poire. Le peau est distendue, rouge, inflammée, adhérente. La pression provoque une douleur violente en arrière et en bas, où l’on sent un sillon longitudinal. Le cordon est augmenté de volume par une funiculite douloureuse.
Le testicule opposé est normal. Rien au toucher rectal ni à l'examen macroscopique des urines.
On élimine le Diagnostic d'Hématocèle ; on pense à une Tuberculose Orchi- Epididymaire à évolution subaiguë, et ne voyant pas de rétrocession, on décide la Castration. à
L'examen macroscopique de la pièce ne montre rien de particulier.
L'examen histologique, par contre, ‘montrait :
a) Dans le tissu interstitiel péritubulaire :
Une infiltration diffuse de grosses cellules rondes, proliférant activement et formant des nappes, qui dans les points des plus anciens, aboutissaient à la nécrose.
b) Au niveau des tubes séminifères :
Une prolifération intratubulaire de cellules épithéliales de revêtement, formant pole saillantes, qui ne tardent pas à dégénérer et à tomber dans des a cavité du tube, élargie.
A la périphérie du tube, la vitrée basale est rompue et la prolifération épithéliale s’intrique avec la prolifération de type conjonctif.
Le tableau histologique paraissait donc être celui d'un Epithélioma séminal, mais à un plus fort grossissement Massabuau constate :
a) Que les cellules d'infiltration présentaient, non les caractères de grosses cellules séminales, mais ceux des cellules conjonctives embryonnaires du type Plasmazellen, qu’elles abondaiïent surtout autour des vaisseaux dont les parois étaient atteintes d'Endo et Péri-vascularite très marquée ;
b) Qu'il n'y avait pas de continuité histologique vraie entre les infiltrats de cellules conjonctives et la prolifération épithéliale intratubulaire.
Il y avait seulement intrication de deux sortes d'éléments cellulaires à travers la vitrée rompue.
. Le Diagnostic de Syphilis, ajoute l'auteur, s'imposait donc!
AO
Observation 20. — B) Observation personnelle.
.B..., C.…., âgé de 48 ans, se présente avec une grosse tuméfaction piriforme de la moitié gauche du scrotum, qui est rouge, violacé, adhérent, fluctuant en avant.
La tumeur, assez douloureuse, se prolonge en haut par une grosse funiculite, remontant derrière le canal inguinal.
Une ponction montre que la zone fluctuante était la vaginale, recouvrant une zone solide (apparemment le testicule pathologique) et contenant un liquide rosé, avec plus de leucocytes que ne comportaient les globules rouges. Bien que le malade prétende que le début date d’une semaine, qu'il ait été aigu avec gonflement brutal et très violentes douleurs (sans qu'il puisse affirmer si le testicule était normal auparavant), bien qu'il ait eu ün chancre en 1917, soigné à Saint-Louis, mais abandonné depuis qu'il présente un Wassermann négatif et que le début de son affection actuelle se soit fait en plein traitement bismuthique, bien qu'il semble avoir eu récemment un écoulement mal précisé (Blennorragie ?) on pose le Diagnostic de coque vaginale recouvrant un testi-
cule à grosse funiculite, et craignant un Néoplasme, on intervient d'urgence (48 heures après).
Opération (M. Chevassu). — Décollement assez pénible de la masse intrascrotale ; isolement sur champs. La ponction de la zone fluctuante antérieure donne très peu de liquide trouble, d'aspect purulent. Incision sur la zone fluctuante on trouve une coque œdémateuse, lardacée d’un centimètreet on entre dans une vaginale libre, ne contenant plus de liquide. Le testicule a une albuginée d'aspect et de consistance tout à fait normales. Il n’y a pas de coloration noire comme dans les torsions. Celle-ci d’ailleurs, n'existe pas. La consistance testiculaire est, elle-même, normale sur toute son étendue. Réunion incomplète sur capitonnage.
Examen macroscopique :
Le testicule vu sur une coupe antéro-postérieure est un peu plus gros qu’un testicule normal. Il présente un aspect homogène, dans lequel on retrouve mal l'aspect habituel du Testicule. Il est de consistance diffluente et donne vaguement l'impression de la conservation des tubes testiculaires.
La couleur est bien plus pâle que celle de la glande normale. Pas de vascularisation appréciable. L’albuginée n’est pas notablement épaissie ; son feuillet pariétal est tapissé d’une couche épaisse d'aspect fibrineux.
Le cordon, augmenté de volume, englobe à la partie inférieure, la tête de l’'Epididyme. Entre l’albuginée et le tissu de nécrose, il existe vers la partie inférieure du Testicule une zone plus translucide dans laquelle s'enfonce une masse particulièrement pâle et homogène à contours sinueux, ayant l'aspect
habituel des petites gommes.
Examen microscopique.
Epididyme. — La tête épididymaire est constituée par des éléments peu différents de l’état normal, bien que l’épithélium soit aplati. Pas de spermatozoïdes visibles dans les cavités, mais de-c1 de-là, quelques amas leucocytaires.
Les tubes sont plongés dans un tissu nettement inflammatoire, présentant des lésions vasculaires très nettes et très accentuées ; près de l'un d'eux, 1l existe une sorte de petit abcès microscopique.
Testicule. — Nécrose quasi totale, bien que les tubes soient encore reconnaissables. | é 3 : : Fo :
Il existe des amas nucléaires qui ont conservé leur colorabilité. Le testicule est pour ainsi dire « syncopé », d'où l’on peut conclure qu'il s'agit sans doute : D'une nécrose du testicule par oblitération vasculaire brusque probablement
artérielle (artère spermatique, sa branche épididymaire semblant respectée), d'origine sybhilitique.
Voilà donc deux observations qui, cliniquement du moins, se ressemblent.
Leur nature aiguë ne peut être mise en doute. :
Cliniquement : le tableau était tellement brutal, qu'avant l'examen microcospique, M. Chevassu avait intitulé l'observation qui précède « Sphacèle du Testicule sans torsion du cordon chez un spécifique ».
Histologiquement : n M. Massabuau dans son cas, ni M. Chevassu dans le nôtre (un peu particulier, il est vrai) n’ont pu, dans aucune de leurs coupes, constater le moindre stade de « cirrhose atrophique », qui leur eut permis de penser que ces orchi-Epididymites avaient été précédées d’une lésion chronique sournoise, cause prédisposante à l'explosion des symptômes aigus.
La nature syphilitique de ces deux orchi-Epididymites ne nous paraît pas, elle non plus, discutable.
Les malades étaient des spécifiques certains, et qui plus est, le nôtre venait de commencer un traitement bismuthique, (5® injection).
Aucun des deux malades n'avait subi de traumatisme ou fait un effort, aucun n'avait été atteint de quelque infection générale qui eût pu faire penser à une orchi-Epididymite infectieuse banale, ou à une vaginalite purulente simple.
Tous deux, par contre, présentaient un testicule et un Epididyme à peu près normaux d'aspect, mais qui, sous le microscope, apparaissaient atteints de vascularite certaine.
Par conséquent, le forme aiguë de la Syphilis du Testicule
existe.
Le plus souvent elle constitue le premier stade d’une Syphilis testiculaire chronique. Exceptionnellement les phénomènes aigus persistent, et elle prend alors une allure presque suraiguë. Son Diagnostic dans ces cas, est délicat, parfois impossible.
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