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Voici, brièvement résumée par Dron lui-même, la description restée classique de l'Epididymite secondaire, qu'a précisée plus tard Fournier et qu'ont reproduite, avec de très légères variantes et peut-être de confusion, Balme, Pascalis, Cuilleret.

€ J'ai montré, en 1863, que la lésion isolée de l’Epididyme est un accident de la période secondaire de la Syphilis assez fréquent, apparaissant en moyenne trois mois et demi après le chancre. Cette affection est tantôt aiguë, tantôt chronique d'emblée, et par conséquent, provoque ou ne provoque pas de douleurs. Il s’agit d'une lésion limitée, dans la généralité des cas, à la tête de l'Epididyme. La tumeur épididymaire, souvent bilatérale, présente le volume et la forme d’un: noix, d’une olive, d’une noisette ou d'une pilule.

Fait très important à noter, cette tumeur peut être détachée du testicule. Sa consistance est ferme et mamelonnée.

Il s'agit très probablement d'infiltrations syphilitiques résolutives ; en l'absence d'’autopsie, on ne peut qu'émettre cette hypothèse très vraisemblable. Le traitement par le mercure et l'iodure de potassium abrège la durée de l’Epididymite secondaire, sans toutefois exercer sur elle une action curative aussi prompte et aussi décisive que sur beaucoup d’autres lésions syphilitiques ».

Nos constatations personnelles nous permettent de décrire : deux formes d'Epididymite secondaire :

19 Une forme diffuse lisse. ,

2° Une forme nodulaire.

Leur fréquence est à peu près égale. Toutes deux sont rares.

Il nous est difficile de donner un chiffre. Pendant dix mois nous avons observé une dizaine d'Epididymites secondaires certaines, mais 1l nous est impossible de fixer le nombre de Syphilhitiques secondaires soumis à notre examen.

Dron l’a rencontrée en six mois 16 fois sur 200 malades. T'édenat la trouve 8 fois sur 32 cas. Balme compulse 2.300 observations de son maître Fournier et ne la voit signalée que dans 13 cas.

Thompson, dans une statistique récente, trouve 6 Epididymites secondaires sur un total de 276 Syphilitiques examinés.

M. Donagh considère l'Epididymite comme « un symptôme commun de la maladie » et la trouve fréquemment avant même l'éruption secondaire.

La vérité nous oblige à dire que si cet auteur se base pour porter cette affirmation sur les observations qu'il publie dans le Journal of Urology de 1924, il est très loin de nous convaincre.

Les opinions diffèrent donc, mais toutes ou à peu près, semblent prouver qu'il s’agit d’une affection peu fréquente.

Shyra ne

La date d'apparition est moins discutée, sans cependant pouvoir être précisée.

Pour Dron, elle survient en moyenne trois mois et demi après le chancre.

Mac Donagh l'aurait découverte à la période préroséolique ; bien que l'ayant recherchée, nous ne l'avons jamais trouvée à cette époque.

On peut dire qu’elle se voit surtout entre deux mois et demi et trois mois et demi, après l'accident primitif exceptionnellement plus tôt, rarement plus tard. Mais il ne faut pas oublier qu'il peut y avoir des éruptions secondaires retardées ou récidivantes.

En effet, l'Epididymite dont il est question dans ce chapitre, est beaucoup moins secondaire par sa date d'apparition, que par sa modalité : elle est contemporaine d'accidents de nature secondaire.

« Elle consiste, dit Thompson, en un processus d'infiltration de lymphocytes et de plasmazellen avec hyperplasie des éléments de soutien. »

1° Forme diffuse lisse.

La tête épididymaire augmentée de volume, de la taille d'un

crayon, d'un stylo, est dure, contrastant avec le reste de l'organe qui conserve sa souplesse normale. Elle est collée le plus souvent

Fig. 1. — Observation 71.

contre le pôle supérieur du testicule, mais ne l'emboîte pas. L'espace inter-épididymo-testiculaire large par ailleurs, est effacé au pôle supérieur de la glande, à tel point que chez deux de nos malades, après traitement, nous avons vu cet espace s’accroître, et pu sentir dans son aire un petit kyste sous-Epididymaire, qu'il nous avait été impossible de soupçonner auparavant.

La douleur spontanée n'est jamais telle qu’elle oblige les malades à attirer sur elle l'attention du médecin.

Trois ou quatre malades, que nous examinions, nous ont bien dit que « leurs parties » étaient devenues sensibles, que le port du suspensoir les soulageait, mais aucun n'avait fait cet aveu spontanément.

Il est vrai qu'ils présentaient des lésions cutanées ou muqueuses qui les avaient autrement impressionnés |

La douleur provoquée nous a paru toujours très violente. Ce n'est pas la petite sensibilité epididymaire habituelle, mais une douleur aiguë, parfois insupportable (un facteur personnel peut évidemment y intervenir) au palper le plus délicat. Le malade en conserve le souvenir, et quand après trois, quatre, cinq injections on veut le réexaminer, 1l se laisse difficilement palper. À sa grande surprise, elle est alors complètement disparue.

Peu à peu, l'organe recouvre sa souplesse, et ce n’est que beaucoup plus tard qu'il diminue de volume.

2° Forme nodulaire.

Siege. — Son* lieu d'élection, comme dans la précédente : la tête épididymaire. Mais il n'est pas rare de trouver un deuxième noyau au niveau du corps exceptionnellement à la queue.

Fig 2. — Observation 69.

Leur taille nous a paru toujours beaucoup plus petite qu'il n'est classique de le dire ; jamais nous ne l'avons trouvée supérieure à un grois pois.

Dans la règle, ce sont des demi-pois, dont la face plane repose sur une base commune : l'Epididyme, le contour hémisphérique saillant étant seul Palablee

La consistance est assez dure, différente de l’élasticité rénitente du kyste épididymaire.

Leur nombre : |, 2 nodules, mais dans un cas nous en avons senti plusieurs. Onieut dit 3, 4 anses épididymaires endurcies

LÉ QDeRS

se dess’'nant sous forme de saillies concentriques, pareilles à des grains de raisins qui se sont effacées après traitement.

Un signe capital que nous retrouvons dans toutes les Epididymites secondaires :

La douleur spontanée, minime ; provoquée, intense, exquise.

L'évolution nous a paru plus lente que dans la forme précédente.

La douleur disparaît d’abord vers la deuxième injection de Novarsenobenzol : tous les noyaux semblent s'’amollir vers la sixième. Ils s’effacent et deviennent à peine perceptibles, laissant cependant persister pendant longtemps une ou plusieurs indurations de très petite taille.

Les malades à qui on a signalé leurs malformations épididymaires prennent l'habitude de se palper eux-mêmes et accusent spontanément une amélioration progressive.

Telles se présentaient ces deux formes ; outre le siège et la douleur, elles ont d’autres points communs. La vaginale n'y est jamais intéressée.

La légèreté de l'atteinte explique peut-être cette intégrité ; retrouvée en partie par Dron, Balme et Pascalis, contestée par Tédenat. |

Le cordon, le canal déférent, la prostate, les testicules sont intacts.

Le Testicule dans la règle est normal. La lésion testiculaire est d’un âge différent. Elle se rencontre plus tardivement.

Mais comme l'Epididymite secondaire se voit assez souvent au cours de Syphilis tenaces mal ou non traitées, qui brülent les étapes, et dans lesquelles les accidents secondo-tertiaires sont avancés, 1l n'est pas exceptionnel de trouver sur le testicule une petite plaque d’Albuginite contemporaine.

Dron la trouve dans 2 observations sur 16 ; Pascalis une fois sur 10 ; Balme 10 fois sur 70 ; M. Darier l’a signalée dans l’obseruse qui précède ; nous-même croyons l'avoir rencontrée une oi.

Il est intéressant de noter que dans toutes les observations où elle est signalée, elle siège tout près de la lésion épididymaire qu'elle semble prolonger. L'Orchi-Epididymite syphilitique typique paraît compliquer ainsi, dans ces cas, l'Epididymite secondaire isolée.

L'Epididyme du côté opposé, nous paraît, dans les deux formes, rarement atteint.

Nous ne partageons pas à ce sujet, l'avis des auteurs qui donnent la Bilatéralité comme un bon signe d'Epididymite secondaire. Dron, en particulier, la signale dans au moins 9 cas sur

16. Comme nous l'avons dit, ces auteurs, dans leurs travaux; citent parmi leurs observations, quelques-unes qui sont des Épididymites secondaires certaines ; d’autres au contraire, sont sujettes à caution ; quelques-unes représentaient des kystes certains de l'Epididyme.

Enfin, autre caractère capital que nous avons retrouvé dans l'une et l’autre variété d’ Epididymite : elles coïncidaient toujours avec des lésions cutanées sévères :

Syphilides papulo- tuberculeuses, papulo-squameuses, purput riques, ulcéro-végétantes, urticariennes, iritis, tous symptômes traduisant une Syphilis non traitée ou mal traitée ; intense et relativement ancienne, quelquefois récidivante. Nous ne les avons pas trouvées par contre dans trois cas de Syphilis maligne précoce, qui, on le sait, n'est, somme toute, pas très maligne.

ous ne sommes de pas de l’avis de Balme qui, confondant souvent Epididymite secondaire et Epididymite tertiaire, conclut que dans la majorité des cas, elle se rencontre avec des accidents de la plus franche bénignité.

Nous pensons avec Dron que l'Epididymite secondaire est incontestablement l'expression d'une vérole forte.

Au point de vue fonctionnel : aucune modification (Dron, Balme, Melle), d'autant ‘plus que dans la règle, il s’agit d'une lésion unilatérale.

Dans trois cas, nous avons recherché les spermatozoïdes, dans le sperme : dans les trois cas, nous les avons trouvés.

Le pronostic, donc, de cette affection est bon, puisque le plus souvent le malade est traité.

Traitée en effet, l'affection guérit, lentement mais complètement.

Mal traitée. Elle pourrait récidiver. Balme en cite un exemple.

Non traitée. À défaut (on le conçoit) d'observations personnelles, nous ne pouvons apporter que des hypothèses ou des faits cliniques anciens, alors qu’on ne possédait pas les merveilleuses armes thérapeutiques modernes.

Pour certains.

L'Epididymite secondaire se transforme in loco en Epididymite tertiaire. Le fait est possible et Tanturri, en particulier, en cite deux observations.

Pour d’autres.

L'Epididymite secondaire préparerait le nid d'un Orchi- Epididymite syphilitique typique. Le fait a été signalé par Tanturri, Julien et Balme. Ce dernier auteur cite l'observation d’un: malade atteint d'Epididymite secondaire uni-

Lee latérale et qui, six ans après, présenta un double sarcocèle avec gomme du scrotum.

M. Darier (communication orale), est très partisan de cette hypothèse. Pour lui, l'Epididymite secondaire représente visà-vis du sarcocèle ce que l'hépatite diffuse ou le foie silex est à l'égard de la cirrhose syphilitique ou les gommes du foie : ce que la néphrite syphilitique est pour la Syphilis rénale tardive, c'est-à-dire un stade préalable, un processus diffus précoce aboutissant plus tard à des scléroses et à des gommes.

Cette hypothèse est d'autant plus plausible qu'il existe, comme nous l'avons vu, des observations où l’Epididymite secondaire s'accompagnait déjà d’un début d’albuginite, — il est vrai qu'il pourrait s'agir dans ces cas d'Orchi-Epididymites syphilitiques précoces.

Enfin, il est normal de supposer qu’abandonnées à elles-mêmes, quand elle sont bilatérales, les lésions Epididymaires puissent arriver peu à peu à provoquer une Azoospermie passagère d'abord, définitive ensuite. Un cas observé par M. Milian semble le prouver (Cf. obs. S. occulte).

Ces exceptions mises à part, l'intérêt de l'Epididymite secondaire nous paraît limité. C'est une affection rare, subaiguë, qui ne fait pas souffrir les malades, qui soulève peu de difficultés diagnostiques (Kyste épididymaire mis à part), qui passe inaperçue si on ne la recherche pas.

Qu'elle soit « l'expression d'une vérole forte» ce nous paraît incon- ‘testable. L'expression c'est beaucoup dire. C’est un signe complémentaire.

Mais qu'elle puisse, en cas d’hésitation, de roséole anormale, effacée ou inexistante, permettre de poser le diagnostic de Syphilis secondaire, ce nous paraît douteux.

Tanturri cependant, cite trois cas difficiles dans lesquels l'Epididymite secondaire lui a permis d'affirmer la Syphilis.

Ce sont des cas exceptionnels à notre avis.

1° Parce que l'Epididymite est rare ; 2° parce qu'il pourrait s'agir de kyste épididymaire ; 3° parce que pour reconnaître certaines Epididymites secondaires, il faut avoir palpé de très nombreux Epididymes.

Pour toutes ces raisons, nous croyons que la valeur diagnostique de l'Epididymite secondaire est nulle, surtout comparée par exemple, à un signe beaucoup plus important, plus constant quoique ignoré, (Louste) la splénomégalie pré-et secondaire.

Ainsi donc, l'Epididymite secondaire existe, mais elle n’est pas, à notre avis, celle qu'il est classique de décrire. Et c'est de là, nous semble-t-il, que découlent les divergences qui séparent les ‘auteurs et les contestations dont cette affection a fait l’objet.

rs — 83 —

Dron, et à la suite les différents auteurs qui se sont inspirés de son mémoire, ont décrit des formes aiguës, subaiguës et chroniques. Certains y ont mêlé les Epididymites tertiaires, d'autres même les sarcocèles syphilitiques, ce qui n’était pas pour simplifier la question.

À notre avis, et jusqu'à preuve du contraire, l'Epididymite secondaire est subaiguë et latente.

Pendant quatre ans, soit à Cochin soit à Lariboisière, dans les services des affections génito-urinaires, soit à Saint-Louis, nous n'avons jamais vu un malade venir consulter pour une Epididymite aiguë syphilitique. Depuis plus de trente-cinq ans, nous n'avons trouvé dans la littérature, qu une seule observation d'Epididymite rappelant HE ie aiguë secondaire.

Elle est due à M. Legueu. Mais cette observation d’un malade que M. Chevassu a vu lui-même, n’est rien moins que certaine. Il est probable (vu l'absence de l'épreuve de la transparence, vu l'absence de confirmation thérapeutique) qu'il s'était agi d’un kyste de l'Epididyme.

Pour nous, on ne trouve l'Epididymite secondaire que quand on la cherche. Ce n’est pas elle qui amène le malade au médecin, c'est le médecin qui la révèle au malade.

C'est pourquoi, quand des auteurs de‘la valeur de MM. Chevassu, Marion, E. Fournier nient l'existence de la Syphilis secondaire de l'Epididyme, qu'ils considèrent comme une vue de l'esprit, Hs ont raison.

C'est pourquoi aussi, quand des Syphiligraphes tels que MM. Darier, Queyrat, Gougerot, Carle, nous affirment l'existence de la Syphilis secondaire de l'Epididyme ils ont, eux aussi, raison.

Les uns et les autres ne voient pas les mêmes malades et les derniers ne trouvent l'Epididymite secondaire que lorsqu'ils la recherchent.

Il y a plus :

Non seulement les classiques ont fait de l'Epididymite secondaire une affection aiguë, mais aussi une affection typique évidente : une noix, une olive dure, douloureuse, accessible aux doigts les plus inexpérimentés.

Or, pour le moment et jusqu ‘à preuve du contraire, nous nous imscrivons en faux contre cette assertion.

Et nous disons :

— L'Epididymite syphilitique secondaire existe certainement, nous en avons vu, mais ses lésions en sont — actuellement — discrètes.

— L'Epididymite de Dron existe peut-être, mais nous ne l'avons jamais rencontrée.

Êt cette dernière contradiction s'explique elle aussi :

PPS

1° Parce que Dron et ses successeurs n'ont pas toujours fait le départ entre un noyau secondaire, une gomme syphilitique et un kyste de la tête ;

20 Mais surtout parce que Dron et ses successeurs observaient des formes de la Syphilis que nous ne voyons plus.

En 1925, certains accidents syphilitiques sont devenus des curiosités : d’autres ont complètement disparu, comme d'autres encore disparaîtront un Jour.

Car telle est la loi du Progres!

OBSERVATIONS 1° Forme Noduläire.

Observation 23. — Fpididymite secondaire droite (Saint-Louis).