AFFECTION DE LA VAGINALE
On peut confondre le syphilôme avec une affection de la vaginale, lorsque les zones dures et opaques, fluctuantes et transparentes, sont disséminées en des points divers de la tumeur intra-scrotale.
Nous l'avons dit : le Diagnostic se pose alors avec une Pachyvaginalite chronique.
Ce sont ces cas, dit M. Chevassu, qui exercent au maximum la sagacité du clinicien; c’est à leur occasion qu'il faut s'aider, plus que jamais, de tous les symptômes adjacents capables d'orienter le Diagnostic. En effet, l'intrication de zones dures et fluctuantes implique l'existence d’une vaginalite, ici avec épanchement, là avec adhérences.
Cette vaginalite est-elle primitive ou isolée, ou est-elle secondaire à une lésion testiculo-épididymaire, qu'elle dissimule ?
C'est toute la question.
Rappelons-nousle Diagnostic avecl’'Hématocèle, par conséquent, l'importance des signes de localisation.
On pince l'Epididyme : il s’agit d’un gros testicule avec pachyvaginalite, donc de Syphilis. Elle est presque certaine si l’on a la chance parmi les zones dures de découvrir quelques grains de plomb, une plaque de blindage, ou si parmi les zones fluctuantes, on trouve des points de trépanation à rebords réguliers.
Par contre, c’est à la Pachyvaginalite chronique isolée que l'on a affaire, lorsqu'on a la bonne fortune, comme nous l'avons eue assez souvent, de retrouver ce que l’on pourrait appeler : ‘ l’accrochement de la vaginale. » |
Il s’agit de ces cas (la plupart) où la coque vaginale pas trop épaisse est isolée du testicule par une minime lame de liquide. Alors, en certains points de consistance plus faibles, le doigt peut, pour ainsi dire, s'enfoncer et accrocher la vaginale épaissie. l'a en même temps (plus rarement) l'impression de sentir et de mobiliser le testicule sous-jacent.
Et dans ces cas (comme il nous est arrivé deux fois) une ponction oblique; d’ailleurs difficile — l'aiguille ayant du mal à pénétrer — en soustrayant du liquide vaginal en permet l'examen tout en facilitant l'exploration tesiiculo-épididymaire.
Nous donnons ce signe pour ce qu'il vaut, car il est des cas de vaginalite chronique avec épanchement et adhérences d’un Diagnostic clinique impossible.
La réaction de Wassermann.
Le traitement d'épreuve,
et surtout l'intervention, qui est assez souvent l’aboutissant fatal (et l'examen microscopique ultérieur de la pièce) permettent seuls, alors, de trancher la difficulté.
Il en fut ainsi dans le cas suivant :
Observation 38. — Vaginalite chronique avec épanchement et adhérences (Cochin). 8
C..., 23 ans ; entre à l'hôpital pour tumeur intrascrotale ayant débuté depuis très longtemps et évolué progressivement sans douleur.
Antécédents personnels. — Réformé en 1919 pour frottements pleuraux ; ni Syphilis, ni Blennorragie.
L'examen intra-scrotal révèle :
À droite : Une double tuméfaction, la supérieure molle et transparente, légèrement mobile sur l'inférieure qui ne s’éclaire qu'en bas et en dehors.
En avant de la tuméfaction inférieure, une masse dure de consistance irré-
guhère, ovoide, indolore, qui paraît être le testicule quelque peu augmenté de volume.
À gauche : Le testicule est normal.
Urines claires, canal perméable, prostate normale ainsi que tous les autres appareils ; Wassermann : négatif ; Urée : 0,41.
À l'intervention : incision Le la poche inférieure, d'où il s'écoule un liquide citrin. La vaginale est notablement plus épaisse sans l'être beaucoup.
On n'arrive pas à extérioriser le testicule par l’incision initiale. Une double incision montre une forte vaginalite adhésive ; dans les deux culs-de-sac et sur le testicule deux zones : une rouge et une blanche. Celle-ci a l'aspect de plaque de blindage,un peu irrégulière dans on épaisseur ; on la pèle au bistouri en enlevant des lames d'aspect presque cartilagineux. Sous elle, une ponction de l’albuginée fait saillir une petite hernie du testicule d'aspect normal, recueilli au bistouri.
Deux points de suture sur l’albuginée, retournement partiel de la vaginale, fermeture totale.
Douze jours après, le malade quitte l'hôpital, guéri.
L'examen histologique confirme le Diagnostic de Vaginalite chronique simple qui a pu faire penser, avant et pendant l'intervention, à une Syphilis du Testicule.
2° GRoS EPIDIDYME (fig. 10).
L'Orchi-Epididymite syphilitique peut simuler un gros Epididyme lorsque la vaginale, symphysée à la périphérie et libre au centre, réalise comme lui une tumeur présentant une zone fluctuante et transparente sur son versant antérieur seulement. Le Diagnostic est d'autant plus difficile que la Syphilis peut atteindre elle aussi, et quelquefois isolément, l'Epididyme.
Il se pose alors surtout avec
a) La Tuberculose avancée : 1l s’agit de formes où l'Epididyme monstrueusement augmenté de volume, déborde de tous côtés, sauf à peine en avant le testicule, lui constituant, pour ainsi dire. un nid, dans lequel il est enchâssé. Les sillons testiculo-épididymaires sont le plus souvent effacés, et l'on sent une masse umiformément dure, parfois irrégulière, limitant nettement en avant une
poche d’hydrocèle. L'épaississement et l'adhérence du scrotum sur le versant antérieur de la tumeur constituent une difficulté supplémentaire. Cet énorme épididyme irrégulier simule tout à fait un testicule bosselé.
La poche d’hydrocèle rappelle, si elle est tendue, le parenchyme testiculaire normal : si elle est fluctuante, une zone ramolhe. La transparence, voire la ponction, sont souvent nécessaires.
Fig. 10. Schéma de gros Epididyme.
Evidemment, 1l est peu fréquent, que le toucher rectal, systématiquement fait, ne découvre un noyau prostatique ou une vésicule injectée, chez un sujet qui a pu avoir un passé baciliaire.
Mais il peut arriver que le toucher rectal ne donne aucun renseignement précis ; que Îles lésions prostato-vésiculaires soient d'origine syphilitique (Fraser affirme que le cas n’est pas rare); que le malade, enfin, ait des antécédents spécifiques certains.
Observation 39.
Nous nous rappelons le cas d’un Algérien qui avait consulté à Lyon et à Paris, chez lequel on avait porté le Diagnostic de Syphilis du Testicule. Il avait cependant refusé le traitement. Lorsque nous le vimes, il présentait une grosse tumeur intra-scrotale droite irrégulière avec en avant, une zone fluctuante prête à s'ouvrir. Rien de précis à la Prostate. Antécédents syphilitiques nets.
Le Diagnostic de Syphilis s’imposait donc.
Nous fimes entrer le malade à l'hôpital et commençâmes lé traitement. Or, malgré celui-ci, la gomme antérieure se fistulisa : dans le pus on ne trouva pas de Bacilles de Koch. Le traitement fut donc continué.
Quinze jours après, l’état était stationnaire : un nouveau toucher rectal nous révéla une vésicule incontestablement tuberculeuse.
Le malade fut épididymectomisé : il s'agissait d’un Epididyme tuberculeux monstre fistulisé à la tête. Ë
Le Diagnostic est d'autant plus difficile qu'il existe, comme nous le savons :
D) Des Orchi-Epididymites syphilitiques à prédominance épididymaires (relativement fréquentes) :
E / Des Epididymites syphiliques tertiaires isolées ( plus rares
DANS LE PREMIER CAS l'Epididyme est surtout pris, mais le testicule présente toujours, en général (à condition de pouvoir le palper), une ou plusieurs irrégularités, plaques ou grains incrustés, qui font penser à la Syphilis.
C'est elle, alors, qu'il conviendra de dépister par les moyens que nous connaissons.
LE DEUXIÈME CAS est beaucoup plus difficile et heureusement plus rare. C’est un gros Epididyme irrégulier, et l'on pense fatalement à la Tuberculose, On risque, donc, d' ididymectonnier ou de castrer inutilement le malade.
On a proposé pour le Diagnostic, les moyens les plus variés : la réaction à la Tuberculine (Ware) : la recherche de l'acidité urinaire, toujours diminuée dans la Syphilis (Delcroix, de Coster). En réalité, 1l nous a paru que la clinique conserve ses droits.
D'après les observations que nous possédons, d’après celles qui ont été publiées, 1l nous a semblé que la Syphilis tertiaire, lorsqu'elle se localise à l'Epididyme, forme des irrégularités, bosselures, plaques de blindage, noyaux ayant souvent leur maximum à la tête.
L'Epididyme tuberculeux, au contraire, constitue une infiltration plus diffuse, plus régulière, un énorme cimier de casque, avec un maximum à la queue.
Le toucher rectal montre, dans la règle : peu de chose dans la Syphilis : souvent grosses lésions dans la Tuberculose. Le déférent intact coïncide avec une assez grosse funiculite dans la première ; dans la seconde, au contraire, 1l est assez souvent gros contrastant avec un cordon normal.
La Diagnostic serait donc assez simple — si la règle r ne souffrait pas d’exceptions — s'il n’y avait pas d'association pathologique Syphilis et Tuberculose ; s'il n'existait pas, enfin, des cas d'inversion testiculaire troublants.
Aussi en pratique, quant au cours d'une Epididymite chronique on trouve une signe anormal, une intégrité de la prostate et des vésicules ou leur atteinte minime, ou une lésion testiculaire ; quand on a la notion de la spécificité certaine du malade, il est du devoir du clinicien de penser à la Syphibs, de la rechercher par la réaction de Bordet-Wassermann et même par le traitement d'épreuve.
Îl montrera une rétrocession relativement rapide en cas de Syphilis : nulle en cas de Tuberculose ; partielle en cas d’association.
LE
L’Epididymite urinaire, gonococcique chronique ou infectieuse en général (à colibacilles ou à staphylocoques), réalisent, elles aussi, quoique très rarement, une tumeur dure, irrégulière avec une petite zone fluctuance antérieure.
Elles peuvent être confondues alors avec une Syphilis anormale, surtout lorsqu'elle prédomine à l'Epididyme ou qu'elle l'atteint isolément. Mais ces Epididymites sont moins chroniques que subaiguës ; et à ce titre, nous les retrouverons. Elles ont pour elles leurs antécédents, et elles supposent, comme toujours, un examen complet du système uro-génital et des urines, qui permettra de les reconnaître.
Nous avons ainsi étudié, jusqu'alors, le Diagnostic de l'Orchi- Epididymite syphilitique chronique non ulcérée, dans ses différentes formes ou localisations. Nous avons vu que dans certains cas le Diagnostic s'impose (cas faciles) ;, que d'autres fois, c'est un Diagnostic d'étapes (cas difficiles) où il faut mettre en œuvre le fraitement d'épreuve, voire l'exploration sanglante. Et malgré tout, comme nous l'avons dit dès le début, 1l reste des testicules syphilitiques impossibles à diagnostiquer. On en trouvera plus loin quelques observations. Des maîtres se sont trompés, et se tromperont encore !
