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1° Iclère bénin. — Début. — Le début peut se faire de deux façons différentes, Tantôt, et c’est le plus souvent,il y a une série de prodromes digestifs, retentissant sur Île système nerveux, qui ouvrent la scène : on y reconnaîtra le début classique d’un ictère catarrhal banal: anorexie, bouche pâteuse, nausées, vomissements. La langue est saburrale. La constipation, presque toujours notée, peut devancer de longtemps tous les symptômes. II y a de la céphalalgie légère, de l’apathie intellectuelle et musculaire, parfois même des douleurs rhumatoïdes, un léger . mouvement fébrile et, au bout de quelques jours lictère apparaît.

Gubler a rapporté un cas de début brusque, mais où l'émotion a joué un grand rôle, secondé par des excès de boisson (obs. IIT).

Tantôt le début est encore brusque ; mais là, il peut revêtir deux modalités : ou bien lasyphilis s’associant à des manifestations viscérales autres que les déterminations hépatiques, ce sont des accidents généraux qui ouvrent la scène : céphalées tenaces, adénopathies multiples, népbrites syphilitiques ; hypertrophies spléniques et qu'accompagne l’ictère.

Ou bien plus ordinairement, en même temps que la roséole, soit 4 à 5 semaines après l'apparition du chancre ; rarement après la roséole, au moment des éruptions papuleuses ; exceptionnellement 10 mois après le chancre (cas de Lebert) apparaît lentement, graduellement, en plusieurs jours, sans signes fonctionnels, sans réaction générale, l’ictère syphilitique. Dans l'observation I de Schrôüder l’ictère s’est montré 8 mois après le chancre

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coïncidant avec des éruptions syphilitiques secondaires sans aucun trouble digestif,

Période d'Etat. — La description des symptômes de la période d’Etat a été faite par M. le professeur Fournier mieux que nous ne le pourrions, et nous nous permettrons de faire un large emprunt à son magistral Traité de la syphilis: « La coloration jaune de la peau « est plus ou moins intense , moyenne en général, quel- « quefois assez légère et même plutôt jaunâtre que jaune, « couleur paille. Coloration ictérique des urines, lesquel- « les présentent les caractères physiques et chimiques « des urines bilieuses. Selles variables, rares le plus sou- « vent, quelquefois décolorées. Apyrexie habituelle. En « certains cas, toutefois léger mouvement fébrile, surtout « au début; état de malaise plus ou moins accentué. Las- « situde, courbature, céphalalgie, troubles gastriques, « appétit diminué ;laugue un peu jaunâtre, bouche amère. « Nausées et parfois même vamituritions. Foie normal et « indolent dans la plupart des cas, quelquelois cependant « légèrement augmenté de volume et sensible à la pression.

:« Du reste ily a des variétés nombreuses dans l’intensité de ces divers symptômes : Pictère peut seul exister sans autres accidents morbides ».

L'évolution ne présente rien de spécial. La quérison est la règle et survient en 12 à 15 jours. Toutelois elle a

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pu être plus lente etre se produire qu’au bout de 2 à 3 mois.

Mais il est de l’ictère syphilitique comme de tout autre : il peut se terminer par lictère grave ainsi que lindiquait

Schrüder dans sa thèse inaugurale,

Diagnostic. — 1 semble donc qu'il y ait peu de données permettant d'établir un diagnostic ferme d'ictère syphilitique, 11 importera pour cela de les mettre en évidence.

Plaideront en faveur de la syphilis :

4 Les circonstances étiologiques spécialés, c’est-à-dire l'absence des causes d’Ictère et la coéxisténce de lésions syphilitiqués.

> Lé début lent, graduel, non précédé de troubles digestifs.

8° L'apparition de l’Ictère avec lPexanthème ét surtout sa récidive avec la récidive de l’exanthème,

4° L’existénce dé selles colorées.

5 La sensibilité du foié, la tuméfaction de la glande.

6° La coexistence d'autres iañifestatiüns viscérales pouvant être impütées à une maladie générale et paraissant dues à la syphilis : surtout l'hÿpertrophié splénique de M. Besnier.

7° La lentéur de l’évolution.

8° Enfin, surtout l'influence du traitement.

Ces signes n’ont évidémment rien d’absolu. Le début n’est pas toujours lent puisque nous en avons déctit un brusque à allures d'infection aiguë, et même uné autre forme émotive. Les selles sont souvent décolorées et le foie, souvent encore normal, ne présente aucurie sénsibilité,

Au surplus, ces considérations viendront lorsqu'on aura bien reconnu qu'il s’agit d'unictère infectietix léer,

èt que le diagnostic différentiel aura éliminé toute causé d’ictère, en particulier !

a). — Les iclères pâr compréssion, tuméur où Bride dé bérihépätite.

b). — L'ictère lithiasique.

c). — L’ictère émotif.

2° Ictère grave. — L'ictère bénin, malgré sès réssemblances clitiiques étroités avéc l’ictèré catarrhal 6dinaire, s'éti différéhcie cépendant parfois par éérlaihs côtés. Mais l’ictèré grave de la période secündaire ést un ictère grave en général ; il n’y a pas deux modalités dahs la déchéance de la cellulé hépatique.

Le début enest variable : secondaire il e$t consécutif à uh ictèré bénin prolongé ainsi qu'il ést probable que cela Se passa pour lé cas publié par Hilton Fagge. On voit, dans cette ob8ervälion, qu'après ün iclère de 3 mois de durée le foie s’atrophie rapidement, pour ainsi dire, à vue d'œil.

Primitif, l'ictère grave est insidieux où brusque. Il est rare qu'il ny ait pas de prodromes : malaise général, courbature, céphalée, inappétence. La fièvre est assez rare.

Presque dès le début, l’adynamie est marquée. Il se fait des hémorrhagies diverses, surtout des épistaxis ; dans ane observation de Frerichs, il y a eu des selles sanguinolentes.

Les troubles nerveux consistent en un mélange d’excitation et de dépression ; agitation, insomnie, douleurs dans les membres, tremblement musculaire: soubrésauts des tendons, mouvements convulsifs. Îl peut même yavoir

un demi-coma avec résolution des membres, Ferréol a

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noté un délire intense avec stupeur de la face. Dans le cas de Hilton Fagge, le dernier jour les membres semblent paralysés.

Le foie est tantôt normal, lantôt un peu diminué ou même hypertrophié. En général latrophie domine : il se fait une destruction cellulaire.

La teinte de l’ictère est plutôt une teinte jaune sale.

Les troubles digestifs consistent en une inappétence absolue. Il peut exister une soif intense, se produire des vomissements,

Les urines sont rares, bilieuses. Elles ne contiennent pas toujours de l’albumine.

Il y a de la constipation ou bien des selles liquides, décolorées, ou au contraire brunâtres, Nous avons signalé plus haut la présence possible de sang.

Il peut exister de la dyspnée, probablement par intoxication, ou comme dans le cas de Roque et Devic, par refoulement du diaphragme par un épanchement ascitique.

Enfin la température est ordinairement élevée de 38 à 40°.

Marche. — Senator a rapporté un cas de quérison: mais Naunyn et Quincke tendent comme Mauriac à admettre l’idée d’une simple coïncidence.

Mais le plus souvent la mort est le terme de l’ictère grave dans la période secondaire, et elle survient par une déchéance totale de la cellule hépatique, qui n'étant plus à remplir son rôle protecteur, laisse aux infections et à la syphilis dans ce cas, toute carrière.

Diagnostic. — L'ictère grave, au cours de la période

secondaire est-il un ictère syphilitique "

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On ne peut s'appuyer que sur :

1° La coïncidence avec la syphilis ;

2° L'influence si douteuse du traitement, car, dans tous les cas, ce traitement appliqué n’a empêché la mort de se produire. Et l’autopsie, sauf dans le cas de Roque et Devic, où il s’agissait probablement d’hépatite gommeuse généralisée, n’a donné que des lésions d’ictère grave, savoir dans les grandes lignes :

a). — Caractères macroscopiques. — Volume du foie rapetissé, sauf le cas de Talamon où l'organe pesait 1420. Mais la plupart du temps, le poids normal descend à 1100, 1000 et même 600 grammes. A la section, couleur jaune d’ocre. La vésicule est aplatie parfois même vide de bile et, dans un cas, les canaux hépatiques étaient comme oblitérés,

b), - Caractères histologiques. — On constate les lésions de lhépatite aiguë, parenchymateuse et interstitielle et que nous ne décrirons pas ici.

Forme intermédiaire. — Talamon, discutant l’observation d’ictère grave, qu'il a publiée en 1897, dit qu'il est logique d'admettre des formes bénignes. L’ictère secondaire bénin et l’ictère grave seraient donc les deux extrémités d’une série, laissant place pour des formes intermédiaires, ou plutôt si tant est qu’on doive considérer l’influence de la syphilis sur le foie comme une influence infectieuse, le foie de la syphilis précoce doit réaliser tous les types du foie toxi-infectieux décrit aujourd’hui, depuis le type prolongé et récidivant jusqu’au type chronique qui réalise, d'après certains auteurs la cirrhose hypertrophique

biliaire.

Et de fait, dans le groupe toxi-infectieux, péuvént être rangés certains ictèrés infectieux bénins, à durée exalérée, signalés par Neumann, et dans lé groupe chronique, ce type d’hépatite Syphilitique avec ictèreé chronique, signalé en 1876 par Hanot, et débutant à une période voisine de l’Infection syphilitique.

Période tertiaire. — Nous avons déjà dit là rarété de l'ictère à cette période. Lorsqu'il existé, il ést tântôt oftho: pigmentaire ét reconnaît probablémént pour cause la compression des canäüx biliaires par ut ganglion kHÿperirophié, une gommé où une bridé cicatricielle ; où tanti métapigmentdire et révèle ainsi l'insuffisance, voire la déchéancé de la cellüle hépatique. Il se traduit alors par üne teinte jautié sale des téguments ; il y a dé l’ürobiline dans les urines ; les selles ne sont pas décolorées. En Somme ôn se trouve ëh présénce d’ün signé de cachexie, ét les colimémoralits Seuls, péuvent fairé attribuer à la syphilis le rôle étiologique.

PATHOGÉÈENIE

Pathogénie. — Nous n’entreprendrons pas celle de liclère survenu à la période primaire et qui sé confond avec l’ictère ordinaire, émotif où gastro-intestinal.

Pour lictèré secondaire, la tendance actuelle est d’en faire un ictère infectieux. Mais tous les auteurs sont loin d’admettre que la syphilis agit comme une infection, et multiples ‘sont les thécries que nous allons nous eflorcer

de présenter en 3 groupes.

4e La syphilis ne joue aucun rôle dans lu pathogénie de l’ictère.

C’est la théorie de Hardy, Mauriac, défendue par Naunyn et Quincke au Congrès de Wiesbaden, contre Senator, acceptée par Lasch, Arnheim à propos d’observations fort judicieusement discutées, En les analysant, on peut se convaincre qu'il y a entre la syphilis et l’ictère des relations de coïncidence et non de cause à effet. Dans le service de M. le docteur Brocq, à Lourcine,

service de 100 vénériennes, sujets plus vulnérables que les autres, avec un mouvement de malades qui se chiftre

par une moyenne de 15 à 20 entrantes chaque semaine,

nous avons observé 3 cas seulement d’ictère : deux cas frappant des blennorrhagiques, un seul cas survenant chez une syphilitique et qui n’a jamais pu être imputé à la syphilis. Et, ainsi que le faisait fort judicieusement remarquer M. Brocq, si les deux premiers ictères étaient survenus chez des syphilitiques, on n'aurait pas manqué d’en rendre la syphilis responsable.

Ce qui agit alors, c’est: soit les causes banales de l’ictère catarrhal invoquées plus haut: excès, émotions, infection. soit Le traitement mercuriel à cause des trou-

bles gastro-intestinaux qu’il détermine.

2° La syphilis agit sur le foie à titre de cause prédisposante.

a). — Soit en déterminant une perturbation nerveuse avec troubles vasculaires excitant une hypersécrétion : on peut supposer que la même perturbation nerveuse qui détermine l’ictère émotif lors de l’apparition du chancre et dont nous rapportons une observation probante, se manifeste au moment de la poussée subite et imprévue de léruption roséolique.

b. — Mais plus vraisemblablement elle paraît agir en déterminant une poussée congestive du côté du foie. Cet organe si sensible aux intoxications et aux infections de toute sorte ne saurait rester inactif en présence de l’infection syphilitique et, pour réagir, il entre en suractivité fonctionnelle. Il est alors en état de moindre résis-

tance et permet les infections d’origine qastro-intestinale :

soit par voie biliaire, soit par la voie portale, ou bien les infections générales par voie sanguine. Dans tous ces cas on conçoit que, selon l'intensité de l’Infection, on aura affaire à l’Ictère bénin, ou au contraire à la forme grave.