CHAPITRE PREMIER

Conditions étiologiques favorisant l'action réciproque

de la syphilis et du traumatisme.

Un premier fait qui nous a frappé en poursuivant l’étude de ce sujet, c'est la rareté relativement grande des cas dans lesquels la syphilis et le traumatisme s’influencent réciproquement, comparée au nombre considérable de syphilitiques. Sur 1.800 fiches que nous avons parcourues dans le service de M. le Professeur Gaucher nous n'avons trouvé que huit cas nets concernant notre question.

Nous voulons bien accorder que dans certains cas les malades omettent de signaler un traumatisme antérieur à l’apparition des manifestations syphilitiques, soit par simple oubli, soit que le traumatisme ait été trop léger pour attirer leur attention, soit enfin qu'ils n’y aient attaché aucune importance ; mais quand on connaît la tendance générale qu'ils ont à lui faire jouer un rôle dans la détermination de l'affection dont ils sont atteints, on est bien obligé d'admettre que ces cas doivent être rares. Aussi convient-il d'en chercher aïlleurs la raison et nous

avons cru la trouver dans la rareté de concomitance des

conditions étiologiques qui favorisent cette influence réciproque.

Quelles sont donc ces conditions étiologiques et dans quelle mesure interviennent-elles ? Telle est la double question que nous allons tâcher de résoudre dans ce chapitre en nous basant principalement sur l'étude critique des observations que nous rapportons.

Nous considèrerons successivement, l'absence ou l'insuffisance de traitement, la gravité de la syphilis, l'intensité du traumatisme, l’état général du malade et les affections concomitantes.

ABSENCE DE TRAITEMENT. — Nous citons cette cause la première parce qu'elle rentre le plus souvent en ligne de compte dans les observations qui touchent notre sujet. L'absence complète de tout traitement antisyphilitique se rencontre quelquefois au cours de l’évolution de cette affection, mais on l’observe surtout dans les cas de syphilis ignorée, qu'elle soit acquise ou héréditaire.

Syphilis héréditaire. — L'observation IT que nous avons prise dans le service de M. le Professeur Gaucher, en est un bel exemple. La malade âgée de 26 ans, ayant de nombreux stigmates d’une syphilis héréditaire non douteuse (kératie interstitielle, dystrophies dentaires, vonte palatine très ogivale) n'a pourtant jamais suivi aucun traitement, aussi une Simple brulûre entraîne-t-elle chez elle l'évolution d'une syphilide tertiaire. Ces mêmes circonstances, nous les retrouvons dans l'histoire de la malade rapportée par le Docteur P. Haan et que nous reproduisons plus loin. (Voir obs. XXVD. Il s'agit bien évidemment d'une hérodo-syphilitique. Née avant terme,

Amélie X présente une triade d'Hutchinson caractéristi-

PAR E LR

ques, d’autre part on retrouve dans ses antécédents maternels deux fausses couches, l’une de trois mois et demi, l’autre de quatre mois. Or, là malade ne fut jamais traitée au point de vue de sa spécificité et à l’occasion d’une simple piqüre, elle vit ‘évoluer au niveau de la région lésée une syphilis ecthymateuse dont le traitement mercuriel eut bien vite raison, alors que six mois de soins antiseptiques simples n'avaient nullement enrayé l’évo-

lution de la lésion.

Syphilis acquise. — Il n’y a pas que la syphilis héréditaire qui soit susceptible de passer inaperçué. Tous ceux qui ont suivi pendant quelque temps un service de syphiligraphie ont pu voir que, de temps à autre, on observe des malades nettement spécifiques, qui racontent même les différentes manifestations qu'ils ont éprouvées de la maladie, sans que leur idée ait été le moins du monde orientée vers l'affection causale. Ils auront pris le chancre pour une simple excoriation, la roséole pour une éruption de sang, (terme très en honneur dans la médecine populaire) et la véritable maladie aura passé inaperçue. L'observation XXV publiée par le Docteur Haan est pleine d'enseignement sur ce point. Il s’agit d’une malade qui raconte toutes les manifestations spécifiques qu’elle a éprouvées, chancre, roséole, maux de gorgé, alopécie, ete, mais qui, ignorant totalement leur pature, n'avait jamais eu l’idée de consulter un médecin, et ne s'était par conséquent jamais soignée. Survient une gomme qui se ramollit, elle croit à un abcès, le fait

inciser et cette simple intervention détermine l’appari-

tion d’une éruption papulo-squameuse généralisée qui cède rapidement au traitement.

Tels sont les cas, et on pourrait les multiplier, dans lesquels l'absence complète de traitement antérieur favorise nettement l’action du traumatisme sur l’évolution d’une syphilis ; on observe parfois aussi, non pas le défaut, mais bien l'insuffisance manifeste de la thérapeutique.

INSUFFISANCE DU TRAITEMENT. — Elle peut avoir plusieurs causes. Dans certains cas elle est due à ce que l'on s’est borné à un traitement spécifique local (pommade au calomel appliquée sur le chancre), dans d’autres à ce que la médication a été très irrégulièrement suivie (voir obs. XIX), à ce qu'elle l’a été seulement pendant la durée des premiers accidents (voir obs. XV), dans d’autres enfin à ce qu’il s’est écoulé une longue période entre la cessation du traitement et le moment où le traumatisme a eu lieu. On pourra trouver, au chapitre des observations, des cas se rapportant à chacune de ces alternatives ; nous nous contenterons de commenter à ce sujet l'observation I qui nous paraît des plus nettes. Elle a trait à un individu de 57 ans chez qui l’accident primitif remonte à 1893. A cette époque traitement mercuriel composé uniquement de pilules et suivi pendant trois ans. Les accidents disparaissent et le malade se croyant guéri à tout jamais supprime totalement la médication.:. Au mois de décembre 1913, c’est-à-dire vingt ans après l'évolution du chancre, dix-sept ans après la suspension du traitement, le malade reçoit un choc à la face antéro-

interne de la région moyenne de la jambe droite qui dé-

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termine l'apparition d'une gomme. Celle-ci s'ulcéra par la suite, mais le traitement spécifique institué eut bien vite fait d'enrayer son évolution. Il semble bien probable que ce même traitement en aurait empêché l’apparition, s'il eut été continué par périodes à partir du début de l'infection.

De ces considérations nous pouvons conclure à limportance considérable d’un manque ou de l'insuffisance du traitement dans l'apparition des conditions étiologiques précitées. Et d’ailleurs il est un fait qui vient encore la confirmer, c’est la disparition rapide de tous les accidents sous son influence. On pourra objecter qu'il est des cas de syphilis non traitée au cours desquelles l'intervention d'un traumatisme ne détermine l’apparition d'aucune lésion spécifique. C'est qu'en effet à côté du traitement facteur étiologique important , primordial même, il en existe d’autres, secondaires, plus rares, mais qui n’en sont pas moins intéressants À étudier.

GRAVITÉ DE LA svpHiLis. — Îl en est de la syphilis comme de toutes les maladies, si elle est une et toujours la même dans son étiologie, elle est essentiellement multiple et complexe dans son évolution. « Il ne faut pas oublier, dit M. le Professeur Gaucher (1), que la virulence de la syphilis varie d’un individu à l’autre dans des proportions. considérables sans que nous connaissions les raisons de ces différences. Tandis que certaines syphilis s’éteindront d’elle-même, après un traitement insuffisant, d’autres donneront encore des accidents après

un traitement ininterrompu de quatre années ». Il y a

(1) Précis de syphiligraphie. Le chancre et les syphilides. P. 299,

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done à côté de syphilis bénignes, des syphilis graves, malignes, qui suivent leur marche, terrible parfois, quel que soit le traitement qu'on leur oppose. Il est bien évident que dans ces cas, le traumatisme aura pour ainsi dire beau jeu et sera comme la cause attendue par la maladie pour se manifester, tout cela malgré un traitement approprié. Thomann (r) rapporte le cas d’un jeune homme de 26 ans qui, en pleine période d’éruption secondaire fit une localisation laryngée avec accidents dyspnéiques tellement intenses que l’on fut obligé, malgré un traitement intensif, de pratiquer la trachéotomie. Or quelques jours après l'opération, alors que la partie supérieure de la plaie avait une apparence normale, la partie inférieure, continuellement irritée par les mouvements incessants de l'appareil, prit rapidement tous les caractères d'une ulcération spécifique. (Voir obs. IX). Dans ce cas, il semble bien qu'il faille faire intervenir la gravité de la syphilis. Il est bien certain que l'irritation incessante produite par la canule entre ici pour une part dans la localisation spécifique définitive, mais ül n'en est pas moins yrai que l'intensité des accidents laryngés, leur persistance en dépit du traitement intensif, l'apparition d’autres manifestations Ssÿphilitiques dans la partie inférieure de la plaie malgré la médication, sont très en faveur du caractère particulièrement séricux que présentait l'affection chez ce sujet.

INTENSITÉ DU TRAUMATISME. — [L'importance du traumatisme entre également en ligne de compte. Nous re-

levons l'histoire d'un malade (Voir obs. XIV) qui se fit

(1) Wienér Mediziniséhe Wochenschrift. 15 mars 1865.

une fracture comminutive des deux os de la jambe droite avec plaie siégeant au niveau de la jonction du tiers supérieur avec le tiers moyen. La consolidation fut longue à s'établir et il persista une petite plaie suppurante sans caractères particuliers. Le malade sortit sur ces entrefaites sous prétexte d'aller se remettre à la campagne mais il rentra bien vite à nouveau à l'hôpital Ta placi s'étant étendue et ayant pris tous les caractères d’un ulcère vénérien. Entre temps il s'était livré à toutes sortes d’excès. La spécificité remontait à un an et avait été traitée très régulièrement. Voici donc un sujet qui pendant toute une longue période de la cicatrisation de sa blessure ne présente pas d'accidents, ceux-ci ne survenant qu'à une période très tardive. Il semble bien que dans ce cas la gravité du traumatisme, la lenteur de son évolution vers la guérison, les excès du malade, toutes causes qui mettent l’organisme en état de moindre résistance de plus en plus marquée, aient favorisé le réveil de la diathèse à une période tardive, c’est-à-dire, plusieurs mois après l'accident. Il est bon toutefois de faire observer dès maintenant, pour ne pas avoir à y revenir par la suite, que si la gravité du traumatisme est à faire entrer en ligne de compte dans les conditions étiologiques favorisant l’apparition des accidents spécifiques, elle n'en est pas pour cela plus que les autres un élément nécessaire. Et de fait, ces autres conditions aidant, on pourra voir des lésions minimes [morsure de sangsue (Voir obs. XII), application d'un vésicatoire (voir obs. XX), égratignures même (voir obs. XD] pro-

voquer des manifestations analogues.

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ÉTAT GENERAL DU MALADE ET AFFECTIONS CONCOMITANres. — Un dernier facteur étiologique important semble résider dans le rôle de l’état général du sujet et des diathèses concomitantes. La tuberculose le paludisme, l'alcoolisme, la grossesse sont autant d’affections qui, chacune pour sa part, sont susceptibles d'apporter leur influence néfaste (voir obs. XX) (r) Verneuil rapporte le cas d’une femme chez laquelle, la syphilis contractée pendant l'enfance fut rappeclée à diverses reprises et sous forme de manifestations tertiaires par des blessures. Le traitement spécifique avait d’ailleurs été toujours fort négligé. La dernière manifestation survenue au cours d’une grossesse fut plus grave que les précédentes et « il est probable, dit-il, qu'il faut invoquer ici, comme cause de cette gravité plus grande, l'influence nocive de la grossesse s’ajoutant à celle de la syphilis, ou, si l’on veut, exerçant une influence aggravante sur la syphilide traumatique ». On connaît trop d'ailleurs l’action de la grossesse sur l'évolution d’une syphilis même normale, les caractères monstrueux particuliers que prennent parfois les accidents, pour qu'il soit nécessaire d’insister

sur ce point.

En résumé et pour terminer ce chapitre il existe des conditions étiologiques importantes favorisant l’action réciproque du traumatisme et de la syphilis. Mais dans bien des cas une seule de ces conditions n’est pas suffisante pour exercer son influence ; le plus souvent elles se combinent, se complètent pour ainsi dire les unes les au-

(1) Nouvelles observations de syphilides traumatiques. Union médicale de Paris. P. 397-409.

tres (Voir obs. XX), créant ainsi par leur association un état de débilité organique tel, que le moindre traumatisme suffit à réveiller la maladie latente.