Syphilis et tuberculose

M. Sergent me demande de présenter son livre au lecteur. Cela me paraît superflu, car son passé est un garant suffisant de sa compétence. Il a été l'élève de Vidal et de Du Castel; il a été attaché, pendant de longues années, à des titres divers, à mon service et à mon laboratoire, à l'hôpital Saint-Antoine. C'est dire que, sans être spécialiste, il connaît la syphilis beaucoup mieux que nombre de spécialistes. Ses connaissances en médecine générale sont également appréciées de tous. Cette association de la médecine générale et de la spécialité ne pouvait manquer de produire un bon livre.

Comme l'a bien compris M. Sergent, la coexistence de la tuberculose et de la syphilis, chez le même malade, peut se présenter de manières différentes. Tantôt c'est un tuberculeux qui contracte la syphilis ; tantôt c'est un ancien syphilitique qui devient tuberculeux. Les résultats de cette combinaison morbide ne sont pas les mêmes dans les deux cas. Le tuberculeux qui devient syphilitique voit, sans contredit, son état général le plus souvent aggravé parla syphilis surajoutée. Au contraire, l'ancien syphilitique, qui devient tuberculeux, bénéficie souvent de l'influence sclérogène, que la syphilis a créée dans son organisme. ^.D'autre part, dans nombre de cas, les anciens

vi PRÉFACE.

syphilitiques qui contractent la tuberculose — et c'est seulement la tuberculose pulmonaire vulgaire que j'ai en vue ici — -bénéficient encore, si ancienne que soit leur syphilis, du traitement spécifique, qui, en améliorant le substratum morbide, a, du même coup, une action favorable sur la tuberculose elle-même.

C'est pourquoi l'on voit si souvent, chez d'anciens syphilitiques, des lésions pulmonaires, dénature indiscutablement tuberculeuse, améliorées par le traitement mercuriel, au point qu'on peut croire pendant quelque temps et qu'on a cru souvent qu'il s'agissait chez eux de gommes du poumon. Il n'y a, d'ailleurs, pas à nier l'existence de la syphilis pulmonaire, qui est indubitable dans certains cas; mais il y a lieu d'en distinguer la tuberculose à évolution lente chez les anciens syphilitiques.

L'association de la tuberculose pulmonaire et de la syphilis, chez le même sujet, peut donc prêter à des considérations multiples, du plus haut intérêt. Ce sont ces considérations que l'on trouvera développées dans l'ouvrage de M. Sergent, dont la lecture sera beaucoup plus instructive que cette modeste préface.

Ern. Gaucher.

Décembre 1906.

La tuberculose et la syphilis sont incontestablement les deux grands fléaux morbides de notre époque; elles sont les plus répandues, les plus fréquentes des maladies infectieuses chroniques ; il n'est donc point étonnant que nous les trouvions assez souvent associées chez le même sujet. Elles ne sont point incompatibles. S'il est vrai que la tuberculose, en raison des ménagements qu'elle impose au malade, le prémunit, dans une certaine mesure, contre les chances de contamination vénérienne, rendues moins nombreuses, la syphilis, au contraire, par l'atteinte profonde qu'elle porte à l'organisme dans ses premières périodes, par l'imprégnation humorale définitive qu'elle engendre, diminue la résistance contre l'envahissement du bacille de Koch et prépare le terrain pour la graine de la tuberculose.

Quel que soit l'ordre de succession, que la syphilis précède la tuberculose ou la suive, cette association, dès l'instant où elle existe, n'est-elle pas de nature à modifier profondément les conditions vitales jusque-là organisées? Quelles vont être les conséquences de ce surcroît de maladie? Quel sera l'avenir de ce syphilitique tuberculisé, de ce tuberculeux syphilisé? De quelle -thérapeutique seront-ils justiciables l'un et l'autre? Telles sont les considérations que j'envisagerai principalement dans celle monographie.

Laissant de côté les discussions purement théoriques, je me suis placé sur un terrain exclusivement clinique, réunissant des faits bien observés, les classant et les analysant, n'ayant d'autre but que de chercher à en dégager un enseignement pratique, profitable à la fois aux médecins... et aux malades, à qui nous n'accordons, en général, qu'une bien faible part de nos préoccupations scientifiques.

Nous ne devrions pas oublier, cependant, que notre principale, sinon notre unique raison d'être, à nous médecins, doit être la recherche des moyens de guérir ou, tout au moins, de soulager les malades qui nous confient leurs maux. C'est le guérisseur que le vulgaire voit en nous. Loin de rougir de cette appréciation, qui nous fait, au contraire, trop d'honneur, ne convient-il pas que nous apprenions à la mériter autrement que par la mise en œuvre de procédés empiriques, dont un heureux hasard garantit seul le résultat. Trop nombreux sont les cas où nous pourrions être utiles, si nous étions plus instruits, si nous connaissions mieux notre métier. Je ne sais pas d'exemples plus frappants, à l'appui de cette assertion, que ceux que fournit chaque jour l'histoire de la syphilis. Cette maladie-là est peut-être celle que nous pouvons le mieux et le plus sûrement guérir; la preuve en est quVZ/e na qu'un traitement, auquel nous réservons, dans le langage courant, sans plus ample définition, le nom de traitement spécifique. Quand nous ignorons le remède radical à opposer à une maladie, nous ne cessons de proposer des procédés de guérison; plus ils sont nombreux, plus la maladie peut être réputée incurable, « dans les conditions actuelles de la science ». C'est ainsi qu'à défaut de médications spécifiques, véritablement curatives, nous usons surtout des médications symptoma-

tiques, médications qui n'ont d'autre prétention que de . favoriser l'effort naturel vers la guérison.

Or, puisque nous avons la bonne fortune de posséder, à l'égard de la vérole, un remède qui peut être considéré comme infaillible, notre premier devoir n'esl-il pas de savoir reconnaître cette maladie, afin qu'aucune de ses manifestations, si insolite soit-elle, n'échappe au bénéfice d'une cure radicale. Ici, plus peut-être qu'en aucun autre cas, l'importance primordiale d'une connaissance profonde de la pathologie apparaît avec évidence. Le premier acte du médecin, c'est de faire le diagnostic. Faire le diagnostic! c'est bien là ce qui nous distingue du guérisseur de hasard. Celui-ci n'est qu'un empirique ignorant; il ne sait pas pourquoi il agit; il masse, il oint,... il donne des prises... au petit bonheur; il guérit quelquefois... par miracle, on dit aujourd'hui... par suggestion; mais, trop souvent, dans son inconscience coupable, il perd un temps précieux en pratiques vaines, et voit s'effondrer un nez que quelques centigrammes d'hydrargyre auraient pu conserver. Heureux quand la perte n'est pas plus vitale!

Si le médecin doit être, par définition étymologique, un guérisseur, il faut qu'il soit un guérisseur avisé, prévenu au moins des dangers qu'il peut éviter et du mal qu'il peut faire. Primo non nocere; éternelle vérité qui contient implicitement le secret de notre art; savoir ce qu'il ne faut pas faire, c'est souvent savoir ce qu'il faut faire, c'est toujours savoir quelle est la nature du mal à combattre; c'est avoir fait le diagnostic. Et n'est-ce pas nuire au malade syphilitique que ne pas reconnaître, par un diagnostic sur, l'indication d'une thérapeutique hors de laquelle il n'est pour lui de guérison possible?

J'ai réuni, dans cette monographie, quelques observa-

tions caractéristiques, qui montrent bien la nécessité, pour les médecins, de n'ignorer aucune des manifestations possibles de la syphilis. Ici, c'est une pneumopathie syphilitique, prise pendant longtemps pour une tuberculose pulmonaire et guérie en quelques semaines par le traitement spécifique; là, c'est une tumeur blanche syphilitique, un prétendu lupus, guéris de la même façon; ailleurs, c'est un hérédo-syphilitique, considéré jusque-là comme scrofule ux!

La difficulté du diagnostic apparaît plus grande encore, dans les cas où le sujet est à la fois syphilitique et tuberculeux; les deux infections peuvent évoluer simultanément, soit qu'elles se juxtaposent en quelque sorte en un même infiltrât, réalisant alors une lésion hybride, soit qu'elles se localisent en des régions différentes, l'une frappant le poumon, par exemple, et l'autre les muqueuses ou la peau; en pareil cas, il est indispensable de faire la part de chacune, d'établir le diagnostic précis des lésions constatées. Telle ulcération cutanée ou muqueuse, regardée comme tuberculeuse, pour l'unique raison que le sujet est atteint de tuberculose pulmonaire, abandonnée à elle-même, négligée ou soignée par des cautérisations quelconques, guérirait en quelques jours si la nature syphilitique en avait été reconnue. Bien plus, il faut savoir que la syphilis revêt parfois, sur un terrain tuberculeux, des allures spéciales, que le système lymphatique, que les chaînes ganglionnairesde ces malades réagissent de manière exceptionnellement intense et que ce scrofulate de vérole, suivant l'expression imagée de Ricord, est, au plus haut degré, justiciable du traitement spécifique.

Ici se pose, en outre, une question de pronostic du plus grand intérêt pratique. Quel est l'avenir de ces

syphilo-tuberculeux? De quelle thérapeutique sont-ils tributaires? Faut-il négliger la syphilis et soigner la tuberculose? N'est-il pas sans danger de saturer de mercure un tuberculeux?

Je me suis attaché à donner à l'étude de cette association morbide, considérée surtout au point de vue du pronostic et du traitement, un développement tout particulier. Je me suis proposé de réagir contre une opinion beaucoup trop répandue, à savoir que le plus grand péril qui puisse menacer un tuberculeux, c'est de contracter la syphilis. Je me suis efforcé à montrer, à l'aide d'observations de malades suivis pendant de longues années, que l'administration du mercure chez les syphilitiques tuberculeux, loin d'aggraver, comme on l'a dit, la tuberculose, exerce plutôt à son égard une action favorable, en même temps qu'elle combat et guérit les manifestations de leur syphilis; que, pour cette raison, et probablement aussi par suite de l'action sclérosante de la syphilis, il n'est peut-être pas désavantageux, pour un tuberculeux, de devenir syphilitique, dans certaines conditions du moins.

Ce rapide aperçu indique l'esprit dans lequel j'ai voulu écrire ce livre, où le praticien trouvera, je l'espère, des indications qui pourront être utiles à ses malades.

Considérant que la syphilis est, en quelque sorte, le prototype des maladies générales, que sa fréquence est extrême, que ses manifestations sont des plus diverses et ne se bornent pas à la production des lésions cutanées ou muqueuses, qui sont l'apanage des spécialistes, j'ai pensé qu'il y aurait un intérêt pratique à grouper un certain nombre d'exemples bien propres à montrer aux médecins la nécessité d'apprendre à la connaître ; car, sous ses

formes insolites, ils la trouveront sur leur route bien plus souvent certainement que les spécialistes.

C'est dans cet esprit qu'est conçue la première partie, où je m'efforce de poser les éléments du diagnostic différentiel de la syphilis et de la tuberculose, lorsqu'elles se manifestent par des localisations ou des symptômes qui autorisent la confusion, diagnostic d'autant plus délicat parfois que le malade peut être à la fois syphilitique et tuberculeux.

Dans la seconde partie, je tenterai la description pathologique de ce qu'on pourrait appeler la syphilo-tuberculose. Je m'efforcerai à mettre en évidence l'étroitesse des rapports qui unissent la syphilis à la tuberculose, de montrer la prédisposition que crée la syphilisalion vis-à-vis de la tuberculisation, d'établir le rôle du terrain syphilitique, acquis ou héréditaire, dans l'étiologie de la phtisie, des tuberculoses locales et de la scrofule. Je chercherai à définir le retentissement que ces deux maladies exercent l'une sur l'autre, l'aggravation ou la tendance à la guérison de l'une par l'autre; je chercherai à poser les règles du pronostic de la syphilo-tuberculose, ou, si l'on préfère, à discuter l'avenir réservé au tuberculeux devenu syphilitique ou au syphilitique devenu tuberculeux, avenir intimement lié à la thérapeutique mise en œuvre.