PREMIÈRE PARTIE

Qui traitera du diagnostic différentiel et pourrait être intitulée

Éléments généraux du diagnostic.

La syphilis et la tuberculose, si elles diffèrent essentiellement dans leur nature, n'en présentent pas moins les plus grandes analogies au point de vue nosographique. Contagieuses et infectieuses, choniques et à poussées successives, elles sont toutes deux des maladies générales, des dialhèses, comme on disait naguère, dont les localisations se fixent indifféremment sur tous les tissus, sur tous les organes, sur tous les appareils, sur tous les systèmes. Leurs manifestations cliniques sont, dans la majorité des cas, suffisamment différenciées pour qu'aucune confusion ne puisse s'établir entre elles. L'ensemble symptomatique qui traduit l'infection syphilitique de l'organisme et qui caractérise la période dite secondaire de la syphilisation, n'évoque aucune ressemblance avec les accidents plus ou moins bruyants ou silencieux qui accompagnent les débuts de la tuberculisation. Ce n'est pas dans leurs déterminations générales que la syphilis et la tuberculose confondent leur symptomatologie — encore que, dans certaines conditions, chez des sujets jeunes et anémiés, la fièvre syphilitique ne puisse parfois

éveiller le soupçon d'une typho-bacillose (') — c'est dans leurs localisations, c'est lorsqu'elles se cantonnent sur un appareil, sur un organe, sur un territoire limité du revêtement cutané ou muqueux, que ces deux grandes maladies sont susceptibles d'engendrer des lésions à symptômes objectifs et fonctionnels tellement comparables qu'il peut être parfois extrêmement difficile de les distinguer l'une de l'autre. Or, la tendance à la localisation est précisément le caractère dominant du tertiarisme et le différencie des accidents secondaires dont le propre est la généralisation. C'est donc surtout avec la syphilis tertiaire que la tuberculose chronique, dans ses diverses manifestations, pourra parfois, souvent même, être confondue. Entre les lésions localisées du tertiarisme syphilitique et les localisations les plus communes de la tuberculose, les analogies sont des plus étroites. Adénopathies, ostéo-arthropathies, ulcérations cutanées ou muqueuses, pneumopathies, pour ne citer que les exemples les plus fréquents, évoluent, dans l'une et l'autre maladie, suivant des types communs, à tel point que les traités de pathologie empruntent à l'une sa terminologie pour définir l'autre et décrivent la plilisie vérolique, la pseudo-tumeur blanche, l'écrouelle syphilitique. *

Sans doute il existe, en général, des caractères objectifs assez nettement différenciés pour permettre de reconnaître la nature syphilitique ou tuberculeuse de la lésion observée. Etant donné le siège, la couleur, la forme,

(') D'Amalo, de Naples [La Riforma medica, 10 mars 1906), a décrit récemment, à coté de la fièvre syphilitique classique de la période secondaire, une fièvre syphilitique tertiaire, se manifestant sous forme d'accès intermittents à type quotidien vespéral, pouvant durer des mois, résistant à tous les traitements et ne cédant qu'à une cure hydrargyrique et indurée.

Cette notion nouvelle mérite d'être prise en considération, en matière de diagnostic différentiel de la syphilis et de la tuberculose.

l'aspect général d'une cicatrice voisine, on pensera plutôt à une écrouelle syphilitique qu'à une écrouelle scrofuleuse, par exemple; — l'indolence d'une ostéo-arthri te plaidera en faveur de la nature syphilitique; — le siège d'une caverne à la partie moyenne ou à la base du poumon, la délimitation étroite des signes stéthoscopiques, l'absence d'autres foyers, l'intégrité relative ou complète de l'état général, devront faire songer à la phtisie vérolique.

Mais il faut reconnaître que de tels caractères distinctifs ne reposent que sur des bases fragiles et se réduisent le plus souvent à de faibles nuances qui n'ont d'autre valeur que celle d'éléments de simple présomption et ne comportent aucune certitude.

D'ailleurs, ils sont particuliers à chaque groupe de lésions locales et seront plus utilement exposés et discutés à propos de chacune d'entre elles.

Il est possible, cependant, d'isoler certaines données générales qui sont communes aux diverses localisations et dont l'ensemble constitue ce qu'on pourrait appeler le trépied du diagnostic, car elles peuvent être rangées en trois grandes catégories qui représentent les assises les plus sûres du diagnostic différentiel de toute lésion tuberculeuse ou syphilitique, quel qu'en soit le siège.

Ce sont :

1" La recherche du bacille de Koch ou de la spirochœte pallida au sein des lésions et des exsudats

2° L'enquête sur le passé du malade et de ses ascendants;

3° Le résultat du traitement spécifique administré à litre de traitement d'épreuve.

!° La constatation du bacille de Koch dans les exsudats du foyer morbide jouit d'une valeur diagnostique capitale.

Elle implique, sans aucun doule possible, la nature tuberculeuse du mal. Toutefois elle n'exclut pas l'hypothèse d'une lésion hybride. J'aurai, à maintes reprises, l'occasion d'insister sur ces manifestations d'une sorte de métissage, suivant l'expression du professeur Fournier, métissage auquel Ricord réservait la dénomination imagée de xcrofulate de vérole. D'ailleurs, la recherche du bacille de Koch, — j'entends la recherche méthodique par tous les procédés usuels (coloration, inoculation, etc.), — peut rester négative alors que la lésion est cependant tuberculeuse ; tel est le cas le plus fréquent pour les écrouelles, les arthrites, les ulcérations et gommes tuberculeuses de la peau. En pareil cas, l'épreuve de la tuberculine peut être d'un secours utile; je me souviens d'avoir vu, au temps où j'étais l'externe de Vidal à Saint-Louis, des réactions locales intenses sur des lupus soumis à l'inoculation de la tuberculine de Koch, expérimentée à ce moment par les médecins de cet hôpital réunis, à cet effet, en commission spéciale. Je ne ferai que mentionner le séro-diûgnostic d'Arloing, qui représente, à mon sens, un procédé d'exception et n'est pas à la portée de la pratique courante.

Quant à la recherche de la spirochœte pallida (plus communément dénommée tréponème), découverte par Schaudinn et Hoffmann et considérée aujourd'hui par tous comme l'agent pathogène de la syphilis, je ne crois pas qu'elle puisse être de quelque utilité dans le diagnostic différentiel de la syphilis et de la tuberculose. En effet, ainsi que je l'ai dit il y a un instant, ce n'est guère que la syphilis tertiaire qui peut prêter à confusion, dans ses diverses localisations, avec les lésions de nature tuberculeuse. Or, tous les observateurs sont unanimes, jusqu'à ce jour, à reconnaître que la spirochœte pallida n'a jamais pu être constatée dans des lésions tertiaires, où l'on peut

admettre que le parasite serait à un stade particulier de son évolution qu'il reste à déterminer. Ce fait est à rapprocher de la non-contagiosité des lésions tertiaires et de leur non-inoculabilité; c'est pourquoi je me borne à citer pour mémoire la recherche de la nature syphilitique d'une lésion par l'inoculation au singe macaque, ce procédé n'ayant aucune application pratique en la matière.

Toutefois il ne faut pas oublier que certaines localisations secondaires de la syphilis, surtout, si elles surviennent chez des sujets tuberculeux, peuvent êlre indûment rapportées à la tuberculose. Aussi bien y aura-t-il intérêt à rechercher dans l'avenir la spirochœte dans les liquides de pleurésies ou d'arthrites, par exemple, apparaissant dans ces conditions. J'en dirai autant de la constance avec laquelle on rencontre la spirochœte pallida dans les viscères, les éléments éruplifs et le sang des fœtus et des nouveau-nés hérédo-syphilitiques. 11 y aura là un élément de diagnostic des plus précieux dans les cas rares d'ailleurs, où l'hésitation sera possible entre l'hérédo-syphilis et la tuberculose.

Pour l'étude détaillée de ce parasite je renvoie le lecteur à l'excellente revue générale de M. Sézary [Presse Médicale, 24 mars 1906), dans laquelle il trouvera tous les renseignements bibliographiques nécessaires sur les caractères et les procédés de recherche de la spirochœte pallida.

'2° L'enquête sur le passé du malade el de ses ascendants doit toujours être menée avec la plus rigoureuse méthode et cela dans tous les cas. Evidemment la découverte de la tuberculose des parents ou collatéraux n'est bien souvent qu'une banalité qui ne comporte aucune conclusion ferme. L'existence de la tuberculose dans le passé du

2o SYPHILIS OU TUBERCULOSE ?

malade lui-même acquiert déjà une valeur de présomption plus sérieuse. Mais c'est surtout la présence de la syphi lis dans les antécédents personnels ou héréditaires, lorsqu'elle est bien et dûment établie, qui apporte au diagnostic un précieux appui. Encore cette notion n'est-elle pas une garantie d'absolue certitude.

Je m'efforcerai de montrer quel facteur capital de prédisposition a la tuberculose créent la syphilis acquise et même la syphilis héréditaire. Abstraction faite pour le moment des caractères de bénignité relative que présente dans bien des cas la tuberculose pulmonaire des syphilitiques, il n'en reste pas moins vrai que chez de tels malades, le diagnostic de la nature de la pneumopathic ne trouve aucun appui dans l'enquête sur le passé personnel et doit être basé sur des arguments moins équivoques.

Toute affection qui survient chez un syphilitique n'est pas fatalement syphilitique; il convient de savoir éviter l'écueil, et cela, tout particulièrement, si le sujet est à la fois syphilitique et tuberculeux; en pareille occurrence, la nature d'une lésion suspecte et douteuse n'est pas élucidée par l'enquête portée sur les antécédents pathologiques.

D'ailleurs, en réglant aveuglément et systématiquement sa conduite sur les résultats de cette enquête, le médecin risquerait fort d'être amené à commettre une erreur. Il se peut, en effet, que le malade nie la syphilis avec la plus parfaite bonne foi, soit que les premières manifestations en aient été assez atténuées pour passer inaperçues, soit que les accidents actuels soient les premiers en date et expriment une syphilis héréditaire tardive qu'il faudra dépister.

En un mot, l'enquête sur les antécédents syphilitiques

d'un malade, pour être probante, ne doit pas s'en tenir aux résultats de l'interrogatoire, si précis et si approfondi qu'il soit ; c'est là pourtant une coutume très répandue et contre laquelle il est nécessaire de s'élever. L'enquête doit viser surtout à découvrir, par un examen méthodique et complet, des stigmates somatiques, des lésions en activité ou des cicatrices, dont les caractères constituent des preuves évidentes de l'existence de la syphilis.

J'ai pu, pour ma part, bien des fois, — ainsi qu'en témoigneraient de nombreuses observations consignées dans cette étude, — mettre en évidence l'existence de la syphilis dans le passé de malades qui la niaient en toute franchise. La syphilis est une maladie qu'il faut savoir chercher.

11 ne suffit pas de demander à un malade : « Avez-vous eu la syphilis! » Il faut pouvoir se passer de sa réponse et ne la tenir pour valable que si elle est positive, à la condition toutefois qu'il n'y ait pas erreur de sa part. Une réponse négative ne peut, dans aucun cas, entraîner la conviction absolue. Je n'hésite même pas à pousser plus loin mon scepticisme en pareille matière : j'ajoute qu'un examen somatique minutieux, qui reste négatif, ne suffit pas davantage à me convaincre. Je prétends que, s'il est le plus souvent possible de prouver qu'un individu a eu la syphilis, il n'est jamais permis d'affirmer qu'il ne l'a pas eue. Et j'en veux pour preuve la fréquence des guérisons obtenues par un traitement d'épreuve qui n'eût jamais été tenté si le médecin s'était laissé influencer par les résultats absolument négatifs de son enquête. J'en rapporterai plus d'un exemple et j'insisterai à maintes reprises sur ces considérations dont la portée pratique ne saurait échapper à personne. Elles ne tendent à rien moins qu'à imposer au médecin l'obligation de recourir au traitement mercuriel dans tous les cas où le moindre doute pourra s'offrir à son

esprit, ce qui sera loin d'être rare, notamment lorsqu'il s'agira de distinguer une manifestation syphilitique d'une lésion tuberculeuse.

Est-ce à dire que cela dispense le médecin de connaître les éléments d'appréciation sur lesquels il pourra baser son diagnostic? Non certes et j'aurai soin de les discuter à propos de chaque localisation. Il est évident, d'autre part, que s'il sait dépister la syphilis là où elle existe, que s'il sait, du moins, reconnaître l'existence de la syphilis dans le passé du malade, il sera, par là même, inoins enclin à commettre une erreur de diagnostic préjudiciable ; il lui suffira simplement de rechercher si les accidents actuels sont de nature syphilitique ou non.

A quels signes est-il donc possible de reconnaître la syphilis qui se cache? Je n'ai pas en vue ici les cas dans lesquels la présence de stigmates communément répandus apporte avec elle une présomption suffisante pour orienter le diagnostic. Je fais allusion aux faits, si fréquents, dans lesquels la syphilis n'a laissé aucune de ses traces habituelles. Le chancre et les accidents secondaires ont été tellement atténués, tellement fugaces, tellement secrets que le malade a pu les ignorer. Il est syphilitique sans le savoir. Et pourtant il se peut qu'il soit porteur de quelque stigmate, de quelque lésion, de quelque cicatrice dont la constatation ne laissera aucun doute.

Là, c'est une adénopathie rétro-auriculaire, cervicale postérieure, inguinale, épitrochléenne, généralisée quelquefois sous forme de petits ganglions durs « en grains de olomb », indolents, qui attire l'attention. Ici, c'est une cicatriceà peine visibledechancre duglandou du prépuce, — une cicatrice étoilée de gomme du voile du palais ou de la langue — une cicatrice blanchâtre, pigmentée sur ses bords, lisse et régulière, plus ou moins circinée, de syphi-

lide cutanée. Ailleurs, c'est une orchite ancienne, indolore, dure, ou bien un testicule atrophié et scléreux; — ou bien encore c'est unearthropathie, une pseudo-tumeur blanche dont les caractères particuliers attirent l'attention, éveillent le soupçon. C'est qu'en effet, il arrive bien souvent que le diagnostic d'une localisation syphilitique se fait sur la constatation d'une autre localisation de même nature, plus spéciale, moins banale. Tel est le cas bien souvent pour les pneumopathies syphilitiques notamment. Je ne saurais ici multiplier les exemples; ils trouveront leur place chemin faisant.

J'ai tenu simplement à montrer l'importance d'un examer somatique complet. Les traces de la syphilis doivent être cherchées partout. Mais il est certaines régions dont l'exploration rigoureuse s'impose en toutes circonstances; la cavité buccale, la gorge et le pharynx, les parties génitales et le scrotum, l'anus, le squelette et les articulations. La peau doit être explorée dans tous ses replis; la région cervicale, en particulier ; là, en effet, la syphilis laisse souvent, si j'ose dire sa signature; je ne parle pas ici, des écrouelles syphilitiques et syphilo-strumeuses, des gommes du sterno-mastoïdien, je fais allusion aux pigmentations si tenaces, connuesde tous sous le nom de collier de Vénus, et qui constituent un précieux indice révélateur de la syphilis; plus fréquente chez la femme, cette syphilide pigmentaire s'observe cependant chez l'homme assez souvent aussi; elle apparaît en général quelques mois après le chancre ; parfois elle est plus tardive, consécutive alors à une roséole circinée de retour ; elle n'exclut donc pas la possibilité d'une syphilis arrivée déjà au tertiarisme (').

Lorsque l'un quelconque de ces indices révélateurs aura

(') Voy. Gaucher, Patliogénie des pigmentations du cou dans la syphilis. Gazette des hôpitaux, 1906, n° 64.

pu être constaté, il ne sera pas inutile de revenir à nouveau à l'interrogatoire; certaines questions pourront fournir d'utiles renseignements qui viendront confirmer les soupçons. C'est ainsi qu'il ne faudra jamais oublier de s'enquérir du nombre des grossesses et des fausses couches, qu'il faudra toujours demander si tous les enfants sont vivants ou de quelle maladie et à quel âge ils sont morts; lesquels sontvivants, les aînés ou les derniers nés? A côté de ces divers signes et symptômes d'une syphilis plus ou moins récente ou ancienne, il est tout un autre groupe de stigmates sur lesquels je ne saurais trop attirer l'attention, parce qu'ils permettent d'affirmer l'existence de la syphilis dans le passé du sujet et sont, par là même, d'un précieux secours dans les cas de syphilis ignorée. Je veux parler des lésions et des maladies qui sont aujourd'hui rangées dans le cadre de la parasyphilis ; je ne fais que citer le tabès et la paralysie générale dont l'origine syphilitique est à peu près universellement admise et je retiens la leucoplasie buccale, Vaortite et les troubles pupillaires. Il n'est pas rare de constater l'association de cette triade symptomatique chez le même sujet; je l'ai, pour ma part, observée plusieurs fois; elle ne doit laisser aucun doute sur l'existence de la syphilis dans le passé du malade. Est-ce à dire que la triade doit être complète pour impliquer cette conclusion? Nullement. M. Babinski a récemment (') attiré l'attention sur la valeur de l'association d'une aortite avec des troubles oculaires caractérisés par une inégalité pupillaire avec perte du réflexe d'accommodation; indiquant un tabès plus ou moins fruste, l'existence de ce syndrome, confirmée depuis par nombre d'observateurs ( 5 ), est aujourd'hui classique. Ici

(') Babinski, Soc. méd. des hop., 1901.

( s ) Vaquez, Soc. méd. des hop.. 1902. — Widal et Lemiekre, Soc. méd.

l'aortite et les troubles oculaires apparaissent comme deux localisations simultanées et indépendantes de la syphilis. Aussi bien peuvent-elles demeurer isolées; de longue date déjà, les cliniciens avaient remarqué la fréquence de l'aortite et de l'anévrisme de l'aorte chez les syphilitiques; quant aux troubles pupillaires, leur valeur séméiologique dans le diagnostic de la syphilis des centres nerveux est trop classique pour qu'il soit nécessaire d'y insister.

Pour ce qui est de la leucoplasie buccale, je n'ai pas la moindre hésitation, depuis ma collaboration avec le professeur Gaucher, à lui accorder une importance tout aussi considérable, môme lorsqu'elle existe seule, sans aortite, ni troubles pupillaires. Le professeur Gaucher et moi('), nous avons montré, en effet, que la leucoplasie buccale est une lésion parasyphilitique, « que toute plaque de leucoplasie est, en quelque sorte, une preuve certaine de l'existence de la vérole dans les antécédents du sujet qui la porte. » Cette opinion était, d'ailleurs, soutenue depuis longtemps déjà par le professeur Landouzy, pour qui « la leucoplasie est propre aux syphilitiques ».

Voilà donc un ensemble de symptômes et de lésions, la leucoplasie, l'aortite et les troubles pupillaires, qui, associés ou isolés, doivent jouer aujourd'hui un rôle important dans la découverte des syphilis qui se cachent ; ils sentent la syphilis, ils l'indiquent, ils la dépistent. Pour ma part, en les recherchant systématiquement, j'ai bien souvent été conduit à démasquer la syphilis chez des

des hôp., 1902. — Dufoub, Soc. méd. des hop., 1904. — De Massaby, Aortite, labes et paralysie générale. Presse médicale, 18 février 1905. — Jean Heitz, Les nerfs du cœur chez les tabétiques. Thèse de Paris, 1905. (') E. Gaucher et Emile Sergent, Anatomie pathologique, nature et traitement de la leucoplasie buccale (avec une planche). Arch. de méd. expérim. et d'anal, pathol., 4 juillet 1900.

sujets qui la niaient. Je citerai l'observation d'un homme de cinquante ans, qui voulant contracter une assurance sur la vie, élait soumis à mon examen; regardant ses yeux, je constatai une inégalité pupillaire, avec abolition du réflexe d'accommodation ; je lui fis ouvrir la bouche et Irouvai sur chaque commissure une large plaque de leucoplasie; comme il persistait, néanmoins, à nier la syphilis, je le priai de se dévêtir et je trouvai sur la face antérieure de la cuisse droite une ulcération non douteuse en évolution, devant laquelle mes dernières hésitations tombèrent en même temps que ses dernières dénégations. — Chez un sujet qui portait sur la joue gauche une ulcération squameuse, datant de deux ans et considérée comme un lupus érythémato-tuberculeux, une leucoplasie buccale et une tuméfaction testiculaire attirèrent mon attention et me firent incliner à penser que ce prétendu lupus n'était peut-être qu'une syphilide tertiaire; je soumis le malade au traitement mercuriel; après la vingtième injection de benzoate d'hydrargyre, l'ulcération était complètement cicatrisée.

Certes ces stigmates s'observent surtout chez d'anciens syphilitiques; il ne faudrait pas croire cependant qu'ils ne se rencontrent que chez des sujets avancés en âge; l'étape quaternaire de la syphilis, qui englobe à peu près toutes les formes de la parasyphilis, n'est pas nécessairement lointaine ; comme le tertiarisme elle peut être précoce, plus ou moins.

Or, il n'est pas indifférent de connaître ces stigmates delà parasyphilis; outre qu'ils peuvent conduire au diagnostic d'une lésion suspecte, ils permettent souvent d'interpréter les allures particulières qu'affecte la tuberculose chez certains sujets; c'est ainsi que j'ai vu bien des fois la phtisie fibreuse évoluer sur un terrain syphilitique, attesté,

à défaut de l'aveu du sujet, par l'existence d'une leueoplasie buccale. Je n'insiste pas sur ces faits que j'étudierai dans la seconde partie de ce travail.

De toutes ces considérations il résulte qu'il ne faut accorder à l'interrogatoire, dans le diagnostic de la syphilis, qu'une valeur très restreinte; les résultats qu'il donne ne sauraient suffire à entraîner une conviction; il doit se borner à diriger ou à confirmer, suivant les cas, les investigations du clinicien. Bien souvent, des individus croient et disent avoir eu la vérole, qui n'ont eu qu'un chancre mou, voire même une blennorragie ou des poussées d'herpès récidivant qu'ils ont prises pour des plaques muqueuses; plus souvent encore des sujets nient la syphilis, qui pourtant sont syphilitiques; chez ceux-ci, qu'ils soient sincères ou de mauvaise foi, il sera parfois possible, par un examen méthodique et rigoureux, de trouver,à défaut de manifestations spécifiques franches, en évolution ou cicatricielles, quelqu'un de ces stigmates que je viens d'étudier et qui « pour n'être pas de nature syphilitique n'en sont pas moins d'origine syphilitique », n'en indiquent pas moins, de manière non douteuse, l'existence de la vérole dans un passé plus ou moins lointain.

Ce qui est vrai pour la syphilis acquise, l'est également pour la syphilis héréditaire. L'hérédo-syphilis porte sa marque spéciale et caractéristique ; elle a ses stigmates vulgarisés par les belles leçons du professeur Fournier. Tous les médecins connaissent aujourd'hui, pour ne parler ici que de la syphilis héréditaire tardive, la kératite interstitielle, et les altérations du fond de l'œil révélées par l'examen ophlalmoscopique : la chorio-rétinile péripapillaire et la dystrophie pigmentaire de la chorio-rétine; la surdité profonde, les malformations crâniennes et osseuses

(tibia en lame de sabre), les effondrements du squelette nasal (nez en lorgnette), les dents d'Hutchinson, l'atrophie testiculaire, etc. Il convient d'accorder également une réelle valeur à certaines tares dystrophiques dont les relations avec l'hérédo-syphilis seraient pour le professeur Gaucher, beaucoup plus étroites qu'on ne le pense généralement, tels le strabisme congénital, la forme ogivale de la voûte palatine, la scoliose, le thorax en carène, etc. Mais ces stigmates ne sont pas toujours profondément accentués; ils peuvent être atténués ou nulj. Nous verrons plus loin nombre de faits dans lesquels l'hérédo-syphilis tardive ne s'est manifestée que sous la forme d'accidents viscéraux ou autres, dont la nature n'a pu être établie que par l'enquête familiale ou par les résultats du traitement d'épreuve. Il est du plus haut intérêt de bien connaître ces faits; « presque toujours méconnus comme origine, presque toujours rapportés indûment à la scrofule, ils doivent être rattachés à la syphilis dont ils constituent en réalité des manifestations héréditaires d'échéance plus ou moins tardive ». (Fournier) (').

3° Une preuve plus solide est fournie par les résultats du traitement spécifique, administré, dans le doute, à titre de traitement d'épreuve. Encore convient-il, sur ce point, de faire quelques réserves; pour ma part, je crois, en effet, que certaines manifestations de la tuberculose, et particulièrement la scrofule, sont influençables et même curables par le traitement mercuriel, lorsqu'elles évoluent sur un terrain syphilitique. J'ai déjà exposé ailleurs ( 8 )

(') Fournier. Syphilis héréditaire tardive. 1886, p. 3.

( 2 ) Emile Sergent, Syphilis et tuberculose. Communication au Congrès de la tuberculose. Paris, octobre 1005, et Arch. gén. de méd 3 octobre 1905.

ma conception sur ce point de pathologie et les considérations sur lesquelles je la base; c'est là, à mon sens, un des chapitres les plus importants de l'histoire des rapports de la syphilis et de la tuberculose et je lui réserverai dans cette étude une large place. Dès maintenant, cependant, il est une notion que je veux mettre en relief; le traitement d'épreuve peut et doit être administré sans crainte ; ce serait une erreur de se fier à une idée trop souvent exprimée dans les livres et qui veut que le traitement mercuriel soit dangereux pour les tuberculeux. Dans le doute, vous donnerez le mercure, car, s'il s'agit de syphilis, vous n'aurez pas d'autre moyen de guérir le malade ; bien plus, il vous arrivera parfois, contre toute attente, d'assister à la cicatrisation d'un processus tuberculeux évoluant chez un syphilitique. Dans les cas de ce genre, qui rentrent dans le cadre du « scrofulate de vérole », l'action du traitement mercuriel se conçoit aisément. Or, il n'est pas rare de voir cette action s'exercer utilement aussi sur certaines tuberloses locales qui paraissent exemptes de toute association syphilitique, acquise ou héréditaire. C'est ainsi que des tumeurs blanches, des lupus, ont été guéris par des onctions ou des injections mercurielles. Evidemment, il est certain que bon nombre de ces observations se rapportent à des lésions syphilitiques prises pour des manifestations tuberculeuses. Le professeur Gaucher, notamment, a tout récemment (') signalé deux cas de lésions hérédo-syphilitiques simulant la tuberculose et guéries par le traitement spécifique. Cependant, il ne s'ensuit pas que tous les cas de ce genre, guéris par le mercure, doivent être considérés comme ressortissant à la syphilis et non à la tuberculose. Les chirurgiens ont souvent insisté sur l'action favorable

(') P r GAUCHEn, Ann. de méd, et de chir. infantiles, l" juin 190Ô.

de l'onguent napolitain sur certaines tuberculoses locales; Lucas-Championnière a consacré à cette question d'intéressantes leçons ('). Je crois, pour ma part, que la notion du terrain syphilitique, telle que je l'ai définie, intervient utilement dans ce débat; pour moi, ces tuberculoses locales ont pu, indépendamment de tout stigmate d'hérédo-sypbilis, se développer à la faveur d'une prédisposition toute spéciale créée par un terrain propice ; si elles ont été améliorées ou même guéries par le mercure, c'est parce que le mercure a modifié ce terrain, l'a rendu inapte à la culture du bacille de Koch. Il en est ainsi, à mon sens, pour nombre d'expressions cliniques de la scrofule (écrouelles, lupus, ostéites, etc..) et c'est par là que la scrofule n'est pas si éloignée de l'hérédo-syphilis qu'elle le parait actuellement à la majorité des médecins.

De tout ce qui précède, il résulte que, dans les cas où les caractères objectifs de la lésion observée ne sont pas suffisamment précisés et laissent planer le doute sur sa véritable nature, syphilitique ou tuberculeuse, trois éléments de diagnostic interviennent précieusement : l'existence de la syphilis dans les antécédents personnels ou héréditaires du malade, la constatation du bacille de Koch ou du tréponème dans les exsudais, les résultats du traitement d'épreuve.

Diagnostic anatomique.

Je ne saurais terminer ce rapide aperçu sur les éléments généraux du diagnostic différentiel entre les lésions syphilitiques et tuberculeuses, sans ajouter que si le diagnos-

(') J. Lucas-Championnière, L'action antiseptique de l'onguent napolitain. Son emploi pour toutes les suppurations chroniques, les tuberculoses locales. Journal de méd. et de chir. prat., 10 avril 1906.

tic clinique est parfois des plus difficiles, le diagnostic anatomique ne l'est pas moins. Et ceci se comprend aisément ; en matière de dermatologie tout au moins, le diagnostic clinique est inséparable du diagnostic anatomique macroscopique ; décrire les caractères objectifs d'une lésion cutanée, c'est faire œuvre d'anatomo-palhologiste; or, dans les cas que j'envisage, ce diagnostic est douteux, souvent même impossible ; les gommes, les ulcérations, les infiltrations sontdes lésions communes à la syphilis et à la tuberculose et présentent, dans l'une et l'autre maladie, des aspects et des caractères presque identiques. Il en est de même poulies localisations profondes, articulaires, osseuses, viscérales ; c'est pourtant au diagnostic macroscopique qu'il faut ici se fier le plus ; la présence de gommes, l'aspect étoile spécial des cicatrices fibreuses constituent incontestablement un faisceau de haute présomption, dont le foie ficelé sypbilitique synthétise le type le plus achevé. Dans les cas bien nets, la confusion n'est guère possible avec les foyers tuberculeux nodulaires, fibreux, caséeux ou cavilaires. Bien souvent cependant, l'hésitation est permise et doit même s'imposer pour un esprit informé. En pareille occurence, il ne faudra guère compter sur l'examen histologique pour dissiper le doute ; il l'accréditera plus encore que l'examen macroscopique; ce n'est pas le microscope qui différenciera une gomme calcifiée d'un tubercule crétacé. Les lésions de la syphilis et de la tuberculose consistent essentiellement, comme celles de toutes les grandes infections chroniques, comme celles de la lèpre et de la morve, en granulomes, c'est-à-dire en néoplasies cellulaires de caractère inflammatoire associées à des lésions vasculaires (Darier) ; les cellules géantes s'observent indifféremment dans les processus syphilitiques et tuberculeux ; « elles représentent le terme ultime de la

défense de nos tissus contre le parasite qui les envahit » ('); les nodules embryonnaires appartiennent aussi bien aux gommes miliaires (follicules syphilitiques de Brissaud) qu'aux follicules tuberculeux; les lésions vasculaires, les artérites, sont communes aux deux maladies. Ce qui différencie ces divers granulomes, c'est la spécificité du parasite qui suscite leur développement; histologiquement, ils n'ont qu'une signification banale, traduisant la réaction inflammatoire du tissu vis-à-vis du germe envahisseur; « le tubercule, ainsi que je l'écrivais dans ma thèse, doit être considéré aujourd'hui comme le produit de la réaction de l'organisme vis-à-vis du bacille ; c'est une inflammation dans le sens le plus absolu du mot, inflammation caractérisée surtout et d'abord par une diapédèse intense destinée à assurer la phagocytose et pouvant se terminer par l'apparition d'une cellule géante, destinée à servir de sépulture au bacille ».

Aussi bien peut-on dire avec Darier( 2 ) que « l'histologie ne montre que des nuances de structure plutôt que des dissemblances grossières », et qu'il n'existe réellement qu'un élément de certitude, pour le diagnostic, à savoir le résultat fourni par l'examen bactériologique. Encore doit-on tenir compte des réserves que comporte ce procédé d'investigation ; l'inoculation reste le moyen le plus sûr, car la coloration du bacille de Koch sur les coupes est le plus souvent négative et trompeuse,; d'autre part, « on a décrit et on étudie actuellement sous le nom de tuberculides ou toxi-tubereulides, un groupe d'affections cutanées d'origine et de structure tuberculeuses, qui ne renferment

(') Emile Sergent, Tubercules et cavernes biliaires. Recherches anatomo-pathologiques, bactériologiques et expérimentales. Pathogénie de la tuberculose des voies biliaires. Thèse de Paris, 1895.

( s ) J. Darier, Pathologie générale de la peau. La Pratique dermatologique, t. I, p. 84.

pas de bacilles de Koch et ne sont pas inoculables. On voit donc combien la découverte du microbe de la syphilis serait un progrès d'une immense portée, et cela à tous égards, tant au point de vue pratique, utilitaire, qu'au point de vue scientifique » (Darier) (').

Il est évident que la découverte récente de la spirochœte pallida semble bien destinée à réaliser ce progrès. Toutefois il ne faut pas oublier, qu'actuellement, les difficultés du diagnostic anatomique ne sont pas aplanies, puisque ce parasite n'a jamais pu être décelé dans les lésions tertiaires, où on suppose qu'il existe à un stade différent de son évolution, stade qui n'est pas déterminé ni décelable par les procédés de recherche dont nous disposons.

Diagnostic des diverses localisations.

Il n'est pas de tissu, pas d'organe, sur lequel la syphilis et la tuberculose ne puissent se fixer. Evidemment, chacune a, si j'ose dire, ses préférences. Il est incontestable, par exemple, que la tuberculose affectionne tout particulièrement le poumon, à l'inverse de la vérole qui ne se localise sur ce viscère que d'une façon comparativement très rare ; il est également vrai que les altérations du système nerveux central sont plus fréquentes chez les syphilitiques que chez les tuberculeux ; que les lésions sclérogommeuses des capsules surrénales sont exceptionnelles et presque complètement ignorées, tandis que la caséifi

(') J. Darieu, Diagnostic anatomique des lésions tertiaires. Traité de la syphilis, de Fournier, fasc. III, p. 59.

cation de ces glandes est presque banale, tant elle est fréquemment observée; que les membranes séreuses offrent pour le bacille de Koch un milieu de culture éminemment propice à son développement; que la pleurésie, que la péritonite, que la péricardite sont l'apanage des tuberculeux, alors que chez les syphilitiques elles n'existent guère qu'à l'état d'adhérences ou de symphyses résultant de la propagation inflammatoire et circonscrite d'une localisation viscérale sous-jacenle.

Les osléo-arthropathies appartiennent à peu près également aux deux maladies ; dans la tuberculose, elles atteignent de préférence les jeunes sujets, tandis qu'elles se rtncontrent surtout chez l'adulte au cours de la syphilis ; mais cette distinction ne présente aucun caractère absolu, car la syphilis héréditaire, plus ou moins précoce, porte volontiers ses coups sur le système osseux et sur les articulations.

Les lésions de la peau et des muqueuses, les adénopathies s'observent avec une fréquence à peu près égale dans l'une et l'autre maladie.

Du degré de fréquence respectif des localisations morbides de la syphilis et de la tuberculose, il est possible, en somme, et d'une façon très générale, de tirer un élément de présomption pour le diagnostic, surtout en tenant compte de l'âge du malade et des circonstances qui ont précédé ou qui accompagnent l'évolution de la lésion suspecte

En présence d'une pleurésie avec épanchement, par exemple, le clinicien ne devra songer à la syphilis que si le sujet, indemne de toute tuberculose, présente une roséole, ou des plaques muqueuses, ou porte la cicatrice d'un chancre récent; il lui suffira de savoir que la pleurésie syphilitique secondaire a été signalée, pour pouvoir

la dépister, si, par exception, il la rencontre. Il ne doit rien ignorer des utiles et nécessaires données de la pathologie; mais il doit savoir faire abstraction des descriptions théoriques, diriger ses investigations suivant les grandes lignes des idées générales, rester simpliste et ne pas s'égarer dans le dédale des faits exceptionnels, qui constituent ce qu'on pourrait appeler le musée des curiosités médicales. Il importe cependant qu'il les connaisse, et cela surtout en matière de diagnostic différentiel entre la tuberculose et la syphilis; car, ici, plus peut-être qu'en aucune autre circonstance, son ignorance pourrait entraîner les plus graves conséquences.

Aussi bien, dans ce chapitre, ne m'attarderai-je pas à décrire avec complaisance les localisations banales de ces deux maladies sur les divers organes. Je n'écrirai pas un chapitre de pathologie; je m'attacherai, en choisissant des exemples typiques, à montrer combien la syphilis ressemble a la tuberculose ; je passerai en revue les circonstances dans lesquelles la confusion est possible et je m'efforcerai d'indiquer les moyens dont dispose la clinique pour éviter l'erreur.

J'étudierai successivement les localisations viscérales, puis les localisations cutanées et muqueuses, osseuses et articulaires, musculaires et ganglionnaires ; pour chacune d'entre elles, je confondrai, dans une même description, les manifestations de la syphilis acquise et de la syphilis héréditaire tardive, parce qu'elles ne diffèrent que par leur étiologie et présentent des caractères cliniques communs. Dans un dernier chapitre, j'opposerai la syphilis héréditaire précoce à la tuberculose du premier âge et m'efforcerai de montrer, à côté des ressemblances qu'elles peuvent affecter, les signes distinctifs qui les séparent et permettent de les différencier.

1° LOCALISATIONS VISCÉRALES

A. — Appareil respiratoire.

a. — Larynx, trachée et bronches.

Les laryngites de la période secondaire de la syphilis, si elles sont, dans la majorité des cas, bénignes et éphémères, affectent parfois une ténacité désespérante et tendent, par leurs perpétuelles récidives, vers la chronicité ; elles se poursuivent alors, sans rémissions notables, juscpae dans la période tertiaire. Parfois, la laryngite n'apparaît qu'à ce moment ; en pareil cas, elle s'accompagne souvent de trachéite et de bronchite, aboutissant, peu à peu, à la sténose des voies respiratoires supérieures avec ses redoutables conséquences.

Sous quelque modalité qu'elles se présentent, à quelque époque qu'elles fassent leur apparition, les laryngopathies syphilitiques offrent une symptomatologie qui, abstraction faite des résultats fournis par l'examen direct au laryngoscope, ne diffère guère de celle des laryngopathies tuberculeuses. En outre, elles ouvrent accès à la tuberculisation et il n'est pas rare de voir une syphilose laryngée se transformer sur place en phtisie laryngée, prélude d'une phtisie pulmonaire. « Le laryngopathe syphilitique, même guéri, a des titres acquis pour une candidature à une tuberculose laryngée qui peut s'ouvrir d'un jourà l'autre. » (Landouzy.) Lorsque j'étudierai, dans la seconde partie de ce travail, l'importance de la syphilis dans l'étiologie de la tuberculose, j'insisterai tout particulièrement sur la fréquence de ce mode de tuberculisation chez les syphilitiques.

Ce que je veux surtout mettre en relief ici, c'est que la

laryngite de la période secondaire s'accompagne assez souvent de trachéo-bronchile et peut, en raison même de l'anémie, de l'amaigrissement, de la déchéance parfois profonde de l'état général à cette période de la syphilisation, en imposer pour une tuberculose commençante ; or, il importe d'autant plus d'en reconnaître la véritable nature qu'elle est au plus haut chef, si elle ne reçoit pas le traitement spécifique qui lui convient, susceptible de provoquer l'éclosion d'une tuberculisation qui n'existe pas encore, et cela, en raison môme de sa ténacité et de ses allures récidivantes.

J'ai la conviction, et c'est pourquoi j'insiste à dessein sur ces considérations cliniques en général trop négligées, que nombre de rhumes prolongés, dégénérés en phtisie, n'ont pas d'autre origine et que beaucoup d'individus échapperaient à la tuberculose pulmonaire qui les guette, si le médecin savait dépister chez eux la syphilis qui se cache et la soigner dès le début. A défaut de roséole très apparente, de cicatrice visible du chancre, chez la femme notamment, la recherche de ganglions mastoïdiens ou épitrochléens, de plaques muqueuses buccales, vulvaires ou anales, de céphalée nocturne, de ce que j'appellerai « les petits signes de la syphilisation débutante », ne doit jamais être négligée; doublée de l'examen laryngoscopique et de l'examen bactériologique des crachats, cette investigation peut mettre sur la voie d'un diagnostic dont les conséquences sont du plus haut intérêt pratique.

L'existence de la bronchite syphilitique secondaire ne saurait être mise en doute, en effet. Elle traduit cliniquement la localisation sur la muqueuse respiratoire d'une éruption généralisée à tous les revêtements épithéliaux et doit être comparée à l'énanthème rubéolique. A cet égard, il sera nécessaire, à l'avenir, de rechercher dans les cra-

chats, la spirochsete pallida; outre que la constatation de ce parasite ne laisserait aucun doute sur le diagnostic, dans chaque cas particulier, elle serait d'un intérêt général puissant en confirmant l'existence réelle de la trachéobronchite syphilitique secondaire. Les médecins anglais semblent en avoir donné les premières descriptions. Pour Stokes ('), elle suit de près l'infection ; le malade tousse et présente tous les signes d'un catarrhe bronchique avec fièvre ; puis, au bout de quelques jours, une éruption caractéristique apparaît sur la peau et, plus ou moins rapidement, la bronchite disparaît. Byrne, médecin de l'hospice des vénériens de Londres, dit qu'il a vu fréquemment des malades, venus à l'hôpital pour un chancre, être pris brusquement de bronchite fébrile ; peu après, apparaissait une éruption cutanée abondante, immédiatement suivie de la disparition de la bronchite. Graves ( 2 ) confirme le fait. Lancereaux ( s ), qui cite ces auteurs, rapporte qu'il a vu « survenir et se développer tous les signes d'une inflammation subaiguë des bronches, y compris la dyspnée, chez un jeune homme, qui, quelques jours plus tard, fut atteint d'une éruption manifestement syphilitique ».

Potain, d'ailleurs, reconnaissait l'existence de la bronchite syphilitique secondaire, puisqu'il insista, à maintes reprises, sur son importance comme facteur pathogénique de tuberculisation pulmonaire.

Barthélémy (*) a insisté récemment sur la trachéo-bronchite syphilitique secondaire, véritable syphilis pulmonaire précoce simulant la tuberculose au début et dont le

(') Stokes, Discases of Ihe elles t., p. 0.", Londou. (-) Graves. Clinical medicine. Dublin, 1845, p. 246.

( 3 ) Lancereaux, Traite historique et pratique de la syphilis, 1860, p. 161 . — De» affections syphilitiques de l'appareil respiratoire. Arch. de méd.,

(') Barthélémy, Syphilis et tuberculose. Congrès international de la tuberculose. Paris. 1905.

DIAGNOSTIC DES DIVERSES LOCALISATIONS. 3!l

caractère essentiel serait de durer et de récidiver in situ à l'instar des syphilides linguales érosives ou fissuraires dont elle paraît être l'équivalent.

J'ai eu, personnellement, l'occasion d'observer récemment une malade, chez laquelle un catarrhe bronchique précéda de quelques jours la roséole et disparut assez rapidement, sans autre médication que le traitement spécifique.

Cette observation peut être considérée comme type et c'est pourquoi je crois utile de la résumer ici en quelques lignes.

La nommée R..., âgée de 48 ans, journalière, entre à Necker, salle Peter, le 4 novembre 1005, se plaignant d'être atteinte de bronchite.

Elle n'a jamais été malade jusqu'au mois d'août précédent; à cette époque elle fit un premier séjour de cinq semaines à l'hôpital pour une arthrite blennorragique.

Vers la mi-septembre (quelques jours après sa sortie), elle remarqua sur la vulve une petite ulcération non douloureuse, dont on voit encore la trace; cette ulcération s'accompagna d'une adénite inguinale indolente, qui existe encore il s'agit, sans aucun doute, d'un chancre syphilitique

Vers la mi-octobre (un mois environ après l'apparition du chancre, c'est-à-dire précisément au début de la période secondaire) la malade, sans avoir été soumise à aucun refroidissement, se mit à tousser; elle eut un peu de fièvre pendant quelques jours ; actuellement, elle tousse encore et expectore en assez grande abondance des crachats muqueux; l'auscultation fait entendre dans toute la poitrine des râles ronflants et sibilants de bronchite.

Or, quelques jours après le début de cette bronchite, apparut une éruption maculo-papuleuse disséminée sui toute la peau et offrant les caraclères les plus nets de la

syphilis secondaire. Des plaques muqueuses se voient dans la gorge, sur les lèvres et sur la vulve.

En outre, il existe une conjonctivite intense avec iritis de l'œil droit.

L'examen bactériologique des crachats est négatif poulies bacilles de Koch.

En outre du traitement local de l'iritis et des plaques muqueuses, la malade est soumise à une série d'injections quotidiennes de 2 centigrammes de benzoate de mercure ; la première injection est faite le 5 novembre.

Progressivement l'éruption cutanée et les plaques muqueuses s'éteignent parallèlement au catarrhe bronchique; celui-ci a complètement disparu le 15 novembre, tandis que les papules cutanées, très affaissées et décolorées, persistent jusqu'au 50 novembre.

Cette observation est, à mon sens, suffisamment probante comme exemple de bronchite syphilitique secondaire. L'énanthème, ainsi qu'il est de règle, d'après les descriptions des auteurs, a précédé de quelques jours l'exanthème; il parait avoir été la première manifestation de la période secondaire. Il semble bien qu'ici cet énanthème puisse être considéré comme la conséquence de l'intensité toute spéciale de l'efflorescence secondaire, à en juger par l'envahissement de toutes les muqueuses, par la confluence de la roséole papuleuse et par l'iritis.

Il est possible que la bronchite syphilitique appartienne en propre à ces formes intenses du secondarisme. Il est certain, tout au moins, qu'on ne la rencontre qu'exceptionnellement au cours des syphilis secondaires discrètes et communes. Il n'en est pas moins vrai qu'il est nécessaire de lui opposer un traitement spécifique énergique; cette indication est même d'autant plus formelle que, si

celte bronchite est le propre d'un secondarisme qui s'annonce avec tous les caractères d'une intensité spéciale, elle aura tendance à persister et à laisser plus longtemps la porte ouverte pour la tuberculisation.

11 serait intéressant de rechercher si cette bronchite syphilitique secondaire ne crée pas une prédisposition aux localisations trachéo-bronchiques du tertiarisme. Celles-ci sont, en effet, assez précoces; on les a vues souvent survenir dans le cours de la première année. Elles constituent l'une des manifestations les plus redoutables de la vérole. Leur gravité trouve vraisemblablement sa cause dans ce fait qu'elles ne sont en général reconnues qu'à une phase avancée de leur évolution, alors que le processus de sclérose et de cicatrisation rétractile des ulcérations serpigineuses et des infiltrations gommeuses provoque une sténose des voies respiratoires contre laquelle le traitement spécifique demeure fatalement impuissant.

Peu importe, en réalité, le diagnostic à ce moment; alors même qu'il sera possible, par les investigations cliniques (commémoratifs, examen bactériologique de l'expectoration, etc.), d'éliminer la tuberculose, d'écarter les diverses causes de rétrécissement trachéo-bronchique, et d'affirmer l'origine syphilitique de la lésion, le médecin assistera, désarmé, aux progrès de l'asphyxie; en formulant son diagnostic il aura, si j'ose dire, prononcé un arrêt de mort. En pareil cas, en effet, la trachéotomie n'offre même pas la ressource d'un palliatif plus ou moins durable; elle est impuissante à soulager le malade; alors qu'elle met un terme à l'asphyxie, lorsque la sténose est limitée au larynx, elle n'est d'aucun secours lorsque l'obstacle siège sur les parties inférieures de la trachée et sur les bronches.

Tel fut le cas pour un malade qui était entré un matin

dans le service de mon regretté maître Gingeot; une ulcération tertiaire en évolution sur la face dorsale du poignet, une leucoplasie buccale, l'aveu du malade, ne laissaient guère de doute sur la nature des accidents respiratoires qui l'avaient fait conduire à l'hôpital : tirage sus et soussternal, cornage, dyspnée atroce, avec souffle de compression bronchique. Je pratiquai la trachéotomie; elle ne fut suivie d'aucune détente et, malgré nos efforts, nous assistâmes à la mort la plus affreuse qu'on puisse imaginer. L'autopsie nous permit de constater l'existence d'un énorme syphilome médiastinal comprimant les bronches et la trachée, qui, en outre, étaient le siège de lésions scléro-gommeuses sténosantes encore en activité.

Je rapprocherai de cette observation celle d'un malade du D' Tisserand, que je vis avec lui et qui, syphilitique depuis 15 ans sans le savoir, fut atteint de symptômes pulmonaires qui firent songer tout d'abord à la tuberculose. Cependant l'allure un peu spéciale des symptômes, l'absence de bacilles de Koch, vérifiée par de nombreux examens, l'aggravation progressive des signes de sténose trachéo-bronchique, invitèrent à recourir au traitement spécifique. Mais les lésions déjà cicatrisées avaient créé la sténose irrémédiable et le malade succomba à l'asphyxie progressive.

Aussi bien convient-il de ne pas attendre l'apparition des signes de sténose pour songer à la possibilité du syphilome trachéo-bronchique. C'est dès le début, alors que la lésion est encore au stade d'infiltration, alors qu'il est possible d'obtenir du traitement spécifique une résolution qui n'aboutira pas à la cicatrisation sténosante, qu'il faut penser à la syphilis. Or, à ce moment, le médecin n'aura guère pour se guider que les résultats de ses investigations générales ; la constatation de quelque stigmate syphi-

li tique, la notion de la syphilis dans les antécédents du malade, éveilleront ses soupçons; de signe de certitude, il n'en trouvera pas; les symptômes sont ceux d'une traeliéo-bronchite subaiguë avec expectoration muco-purulente ou sanguinolente, qui, par sa ténacité, ferait plutôt songer à une tuberculose commençante. Bien plus, la tuberculose peut même exister réellement; l'expectoration contient des bacilles ; cette constatation ne suflit pas pour écarter le diagnostic de syphilome trachéo-bronchique; l'association est possible. Or, le syphilitique tuberculeux n'a qu'à gagner à être soumis au traitement mercuriel. Aussi bien, toute bronchite tenace, suspecte, qui survient chez un syphilitique, doit-elle imposer la nécessité d'une cure immédiate et suffisamment intense.

b. — Plèvre.

Si on oppose l'extrême fréquence de la tuberculose pleurale à l'exceptionnelle rareté des pleurésies syphilitiques, on conçoit aisément que l'hésitation entre la nature syphilitique ou tuberculeuse d'une pleurésie ne sera possible que dans des circonstances tout à fait particulières. Ce ne sera guère que lorsque le sujet sera manifestement syphilitique que le doute devra s'imposer. 11 faut savoir, en effet, que certaines déterminations pleurales existent dans la syphilis, et que, par conséquent, toute pleurésie qui survient chez un syphilitique, même s'il est en même temps suspect de tuberculose, n'est pas fatalement tuberculeuse.

Ouelles sont donc les altérations pleurales qu'on peut rencontrer chez les syphilitiques et à quels signes pourrat-on les reconnaître ?

Deux types étiologiques doivent être distingués : ou bien

la pleurésie est la conséquence d"une propagation inflammatoire de voisinage, ou bien elle est le résultat d'une localisation limitée à la séreuse pleurale.

Dans le premier groupe, qui n'est le plus souvent qu'une forme spéciale de la syphilis pulmonaire, la pleurésie n'est qu'un épiphénomène, une complication surajoutée à la pneumopathie syphilitique. « Une pleurésie sèche, dit Lancereaux, formée d'adhérences membraneuses, sous forme de bandes épaisses, est, pour ainsi dire, l'acolyte obligé des lésions syphilitiques diffuses ou circonscrites du parenchyme pulmonaire. Cette pleurésie, qui, par ses caractères spéciaux, rappelle les adhérences qui unissent le foie syphilitique au diaphragme, se rattache manifestement à la syphilis. »

Mais cette pleurésie ne se borne pas toujours à de simples adhérences ; elle peut être exsudalive. Le P' Dieulafoy(') a signalé un cas de ce genre; l'épanchement était sanguinolent et la guérison fut obtenue par le traitement spécifique. Au congrès de Vienne, en 1892, le P' Gaucher, parmi quelques observations rares de syphilis tertiaire fruste, signale le cas d'une malade qui, ponctionnée deux fois sans résultat, vit disparaître un épanchement pleural associé à une pneumopathie syphilitique, sous l'influence du traitement spécifique. M. Balzera rapporté une observation consignée dans la thèse de son élève Jacquin ( s ), et que je tiens à mentionner ici, car elle montrera bien les difficultés et l'importance du diagnostic avec la tuberculose: un homme arrive à l'hôpital avec tous les signes d'une pneumonie caséeuse ; un mois après apparaît un épanchement pleural abondant; on porte le diagnostic de

(M Dieulafoy, Leçons sur la syphilis du poumon et de la plèvre. Gaz. hebdom., 1889.

( s ) Jacquin, Thèse de Paris, 188 i.

pleurésie tuberculeuse; le quatrième jour la mort survient et l'autopsie montre un foie syphilitique et un poumon farci de gommes dont la plus superficielle effleurait la plèvre ; celle-ci, très épaissie, contenait environ deux litres de liquide sanguinolent; la recherche du bacille de Koch dans ces lésions fut négative. D'autre part, Nikouline (de Moscou) ('), cité par Marfan, dans son article du Traité de Médecine, décrit, sous le nom de përipleurésie .syphilitique, une lésion consécutive à une périostite costale spécifique, se caractérisant par des signes d'épanchement peu abondant, avec voussure limitée, et curable par le traitement mercuriel.

Voilà donc deux types de pleurésie survenant chez des syphilitiques et qu'aucun caractère propre ne distingue en réalité des types analogues si fréquents au cours de la tuberculose. Là, c'est une pleurésie à épanchement le plus souvent sanguinolent, compliquant une pneumopathie dont tous les symptômes évoquent l'idée de la tuberculose pulmonaire et réalisant, en fait, une forme pleurale de la phtisie vérolique. Ici, c'est une pleurite consécutive à une périostite costale spécifique et qui simule l'abcès froid pleural d'origine costale. Vu la rareté de ces manifestalions de la vérole comparée à la fréquence des lésions tuberculeuses de même allure, le médecin ne songe pas à la syphilis, à moins que la constatation de stigmates ou de cicatrices caractéristiques n'éveille son attention. 11 importe donc qu'il n'ignore pas la possibilité de pareils faits et qu'il ne néglige jamais la recherche des indices qui peuvent lui permettre de dépister une syphilis ignorée.

Pour ce qui est du second groupe, c'est-à-dire des pleu- ( J ) Nikouline, Sur les pleurésies syphilitiques. Semaine médicale,

1891, p. nu.

i6 SYPHILIS OU TUBERCULOSE ?

résies qui ne procèdent pas d'une inflammation de voisinage, il est permis de dire qu'elles appartiennent plutôt à la théorie qu'à la pratique. Nous ne connaissons pas d'observations de lésions syphilitiques tertiaires localisées uniquement à la plèvre. La pleurésie de la période secondaire, la seule qui ait été décrite, soulève une question de doctrine et n'est pas admise sans réserves. Etudiée par Chantemesse et Widal ('), Talamon {''), Prétorius ( s ), Rochon ('"), Carra ( 5 ), Montseret ( c ), la pleurésie du stade roséolique est niée par Lancereaux et par Landouzy( 7 ) qui la considère comme une tuberculose pleurale primitive, » la syphilis ayant ici joué le rôle de cause occasionnelle

tout comme l'aurait pu faire un refroidissement Il

est vraisemblable que si on prend coutume de faire, avec les liquides pleurétiques trouvés chez les syphilitiques, des injections abondantes intra-péritonéales chez le cobaye ou le lapin, ces injections révéleront la nature bacillaire des pleurésies dont souffrent les syphilitiques, lesquelles sont de support syphilitique et de nature bacillaire. »

Pour ma part, je m'associe à cette critique; je crois que les observations cpii ont été publiées ne sont pas suffisamment probantes pour qu'il soit possible d'admettre, sans aucun doute, l'existence d'une syphilose pleurale secondaire; cependant, j'estime que ces pleurésies sont justiciables du traitement spécifique, par cette raison même, ainsi que je l'ai dit ailleurs ( s ), que « chez les tuberculeux,

(') Chantemesse et Widal, Soe. méd. des hôp., 1800.

(-) Talamon, Médecine moderne, 1891.

( 3 ) PnÉTortius, Pleurésie syphilitique primitive. An», et Bull, de ta Soc. de méd. d'Anvers, septembre 1891.

(') Rochon, Des pleurésies syphilitiques. Thèse de Paris, 1895.

( 5 ) Carra, Des pleurésies syphilitiques. Thèse de Paris, 1894.

( c ) Montseret, Thèse de Montpellier, 1894.

(') Landouzy, Cliniques de Lacnnec.

( 8 ) Emile Sergent, A propos d'un cas de tumeur blanche chez un tuberculeux syphilitique. Soc. méd. des hôp., 3 mars 1905.

.syphilitiques, le traitement spécifique non seulement guérit les manifestations actuelles de la syphilis, mais même améliore considérablement l'état général et les localisations de la tuberculose ». C'est ainsi qu'il faut expliquer, à mon sens, la résolution en apparence spontanée de l'épanchement pleural dans les cas de ce genre; le malade se trouve en pleine poussée de syphilis secondaire; il est, de ce fait, soumis au traitement mercuriel; celui-ci modifie favorablement le terrain syphilitique sur lequel a germé la tuberculose pleurale. Voilà, en réalité, le fait important au point de vue pratique; il n'en est pas moins vrai qu'il serait intéressant, au point de vue théorique et doctrinal, de faire la démonstration bactériologique de la nature de ces pleurésies du stade roséolique ; celte recherche s'imposera dans l'avenir; il faudra svstématiquement examiner le liquide retiré par ponction; et, à défaut du bacille de Koch, il sera peut-être possible de déceler la présence de la spirochaete pallida, et alors seulement, si toutefois ce parasite, rencontré couramment au sein des lésions de la syphilis secondaire, jouit réellement d'une valeur spécifique, il sera permis d'accepter l'existence de la pleurésie syphilitique du stade roséolique (').

(') Dans un mémoire récent {Annales des maladies vénériennes, n° 2. septembre 1906) MM. OEtlinger et Malloizel ont cherché dans l'examen cytologique la preuve de la nature syphilitique des pleuropathies qui accompagnent la période secondaire. Ils n'ont jamais constaté la présence du tréponème; la formule cytologique a consisté surtout en une abondance considérable d'éléments lympho-conjonctifs, de macrophages dérivés des éléments endotliéliaux ou des cellules du tissu conjonctif qui constitue la plèvre; en outre, au déclin de la pleuropathie, ils ont noté l'abondance des éosinophiles. — Mais, en réalité, si telle est la formule des épanchements pleuraux de la période secondaire, elle n'est pas spéciale cependant à la syphilis; si bien que, malgré leur intérêt, ces constatations ne paraissent pas de nature à modifier les réserves que je formule dans cet article, écrit avant la publication du mémoire de MM. OEUinger et Malloizel.

c. — Poumon.

« On ordonna un électuaire pour un phtisique qui était dans une situation désespérée; par une méprise d'apothicaire, l'électuairefutdonnéà un malade vénérien pour s'en frotter et le phtisique reçut l'onguent mercuriel au lieu de l'électuaire, pour le prendre à l'intérieur. Celui-ci, ne se doutant pas de la méprise, prit de cet onguent, environ la grosseur d'une noix muscade, deux à trois fois par jour, et il fut radicalement guéri de sa maladie, au grand étonnement du médecin qui apprit ensuite, par hasard, de l'apothicaire, comment la chose s'était faite ('). »

Si j'ai tenu à ouvrir ce chapitre en rappelant cet exemple fameux, reproduit dans tous les traités, c'est parce qu'il le résume à lui seul, et contient, sous une forme saisissante, tout l'enseignement pratique que je m'efforcerai d'y introduire. Il évoque les ressemblances étroites qui rapprochent la syphilis pulmonaire de la tuberculose et justifient la dénomination de phtisie vérolique, proposée par Astruc et demeurée classique. Il montre que la syphilis pulmonaire, au moins dans ses modalités les plus communes et les plus fréquentes, aboutit presque fatalement à la consomption et à la mort, si elle est méconnue, tandis qu'elle est susceptible d'une guérison, parfois inespérée, lorsqu'elle est convenablement traitée. Il invite enfin le médecin à chercher dans un examen clinique rigoureux les éléments d'un diagnostic dont dépend la vie du malade. Qu'il ne laisse pas échapper une occasion, trop rare hélas! d'exercer son rôle de guérisseur ! Qu'il sache reconnaître la vérole, si elle se manifeste ouvertement; qu'il songe à la démasquer, si elle se dissimule et se cache! Qu'il ne

(') Brambilla, Traité du phlegmon, 1777.

méconnaisse la valeur ni la signification d'aucun des stigmates de la syphilis acquise ou héréditaire ! Qu'il n'ignore aucun des indices révélateurs qui peuvent éveiller ou confirmer ses soupçons ! Qu'il pense à la syphilis si le soi-disant phtisique qui se présente à lui n'a pas les allures habituelles du parfait tuberculeux; si la localisation des lésions est anormale; si leur profondeur et leur étendue sont en désaccord avec le peu d'importance de l'altération générale de la santé. Qu'il se souvienne qu'un phtisique, en apparence bien portant (Bazin), est parfois, sinon souvent, un syphilitique. Qu'il sache enfin que la syphilis pulmonaire est capable de simuler toutes les formes de la tuberculose, ainsi que nous l'ont appris les travaux de Lagneau, Lancereaux, Landrieux, Fournier, .lullien, Mauriac, Dieulafoy..., pour ne citer que les principaux (').

Nous avons passé en revue, dans les chapitres précédents, les formes pleurales et trachéo-bronchiques, dans lesquelles la syphilis du poumon n'est qu'une associée négligeable, dont les localisations s'effacent devant l'importance prépondérante des signes d'épanchement ou des phénomènes de sténose asphyxiante.

Il nous reste à envisager les formes dans lesquelles la pneumopathie syphilitique évolue à l'état de pureté, exempte de toute association et de toute complication de voisinage. Ici le diagnostic présente des difficultés pour le moins aussi considérables, car, en réalité, la syphilis pulmonaire ne possède aucun caractère qui lui appartienne en propre et puisse permettre de la différencier delà tuberculose. C'est le même ensemble de symptômes,

(') Dans un ouvrage tout récent, paru pendant l'impression de ce livre. M. Bériel fait une étude très complète de la syphilis pulmonaire de l'enfant et de l'adulte. (Steinheil, éditeur, Paris, 1907).

ce sont les mêmes signes physiques et fonctionnels, c'est la même consomption. Bien plus, suivant le mode de groupement de ces symptômes, suivant la durée de leur évolution, ce sont les mêmes formes cliniques, galopantes ou lentes, excavantes ou sclérosantes.

Est-ce à dire, cependant, qu'aucune présomption ne peut susciter l'indication d'une thérapeutique dont l'action véritablement curalive apportera avec elle la certitude rétrospective du diagnostic? Certes, non; le clinicien, instruit et perspicace, n'est pas désarmé; il peut soupçonner, sinon affirmer, la nature syphilitique de la pneumopathie en se basant sur la constatation de tel ou tel ensemble d'éléments d'appréciation, tirés de l'évolution générale de la maladie, du siège des lésions, des antécédents du malade, de l'examen bactériologique des crachats, des résultats du traitement d'épreuve.

1° Evolution générale de la pneumopathie. — Il n'est pas jusqu'aux formes aiguës de la tuberculose que ne puissent simuler les pneumopathies syphilitiques. On a décrit, en effet, une véritable phtisie galopante syphilitique. Authentiquée, au point de vue anatomique, par les autopsies de Vierling, de Cuffer et Rémy, cette forme a été bien étudiée, au point de vue clinique, par Jacquin ('), qui rapporte, entre autres, l'observation classique de Giraudeau, et par Dieulafoy qui, ajoutant à cette observation un cas personnel et un cas de Raymond, en fait une description générale. C'est ici le tableau habituel de la phtisie galopante, avec fonte rapide du poumon, expectoration nuramulaire, sueurs profuses, fièvre hectique et consomption hâtive. Sans doute l'absence de bacilles de Koch dans les crachats, le siège des signes cavitaires en une autre

(') Jacquin, Thèse de Paris, ix.si.

région que le sommet, la discordance entre l'intensité de la dyspnée et le peu d'étendue des lésions, sont des caractères distinctifs qui ne doivent pas être négligés. Mais ils n'ont que la valeur d'éléments de présomption, invitant le médecin à chercher dans une enquête spéciale la confirmation de ses soupçons. C'est ainsi que, dans le cas de Giraudeau, la constatation d'adénites occipitales et inguinales et d'une ulcération vaginale permirent de rattacher à la syphilis les symptômes de phtisie galopante, et imposèrent l'indication du traitement spécifique qui amena la guérison en quelques semaines.

Pour si exceptionnelle que soit la phtisie galopante syphilitique, elle ne doit cependant pas être ignorée du médecin; s'il sait qu'elle est possible*, il ne laissera pas échapper l'occasion qui s'offrira à sa perspicacité de démasquer la syphilis sous les allures fatales de la tuberculose aiguë.

Si je souligne l'importance de cette donnée clinique, c'est parce qu'elle est, en général, trop peu répandue dans la pratique courante; pour la majorité des médecins l'idée d'une pneumopathie syphilitique est inséparable, en effet, d'un processus chronique.

Tel est, d'ailleurs, le fait le plus fréquent; cette notion est classique et familière à tous. Encore convient-il cependant que l'attention soit tenue en éveil et que l'examen du malade soit suffisamment méthodique et complet pour qu'aucun indice n'échappe à l'observation. Sans doute, il ne faut rien exagérer, et ce serait une erreur que de chercher toujours, et en toutes circonstances, la syphilis; mais il est nécessaire de n'ignorer aucun des signes de présomption qui sont de nature à la faire soupçonner et à motiver une investigation dont dépendent à la fois le diagnostic et le pronostic. D'une façon générale, chaque

b2 SYPHILIS OU TUBERCULOSE ?

fois que la phtisie se présente avec des allures sortant quelque peu de la banalité, il faut songer à la possibilité d'une pneumopathie syphilitique, ne fût-ce que pour éliminer ce diagnostic après enquête.

Or, la syphilis pulmonaire, de même quelle peut simuler la tuberculose aiguë galopante, affecte des modalités cliniques qui sont calquées sur les principales formes de la tuberculose pulmonaire chronique, et qui sont sous la dépendance du type anatomique. Les lésions de la syphilis pulmonaire sont constituées par l'association en proportions variables de productions gommeuses combinées à un processus de sclérose : la prédominance de l'un ou l'autre de ces deux éléments permet de distinguer une forme gommeuse et une forme sclérosante, correspondant chacune, en clinique, à un type spécial.

Dans le premier cas, l'évolution progressive des gommes, leur ramollissement, aboutissent plus ou moins rapidement à la formation de véritables cavernes, et la maladie revêt les allures générales de la tuberculose commune cavitaire.

Dans le second cas, la diffusion et l'intensité du processus de sclérose réalisent le tableau de la sclérose pulmonaire avec emphysème et dilatation des bronches, et font de la pneumopathie syphilitique l'homologue de la tuberculose fibreuse (').

( l ) A propos d'une observation où le diagnostic de syphilis fut fait pour un cas de dilatation bronchique chez un homme de 45 ans, alcoolique, qui ne tarda pas à mourir, ce qui permit de vérifier l'exactiludc du diagnostic, MM. Cade et Savy (Soc. méd. des liôp. de Lyon, fév. 1900), rappellent que, parmi les lésions de la syphilose tertiaire, la bronchectasie occupe une place de choix. Ce fait, qui avait déjà été observé il y a longtemps par Hiller, qui avait vu que les prétendues cavernes de la phtisie syphilitique sont, le plus souvent, des dilatations bronchiques, a ilé confirmé par Lancereaux et son élève Bourdieu qui ont décrit, à

Dans cette dernière forme, souvent associée, d'ailleurs, à la syphilis de la trachée et des bronches et susceptible, parlant, de se compliquer des accidents redoutables de la sténose, l'état général est, dans la majorité des cas, peu altéré; la maladie est aux poumons, le danger est au cœur; l'aboutissant est l'asystolie d'origine pulmonaire; le pronostic est intimement lié au degré de la résistance cardiaque; le traitement spécifique est d'une efficacité minime, car il ne peut rien contre la sclérose définitive et irréductible; il est nécessaire, cependant, car on ne sait jamais s'il n'existe pas des lésions gommeuses encore en activité et susceptibles d'être enrayées dans leur évolution. D'ailleurs, le diagnostic de cette forme et de la tuberculose fibreuse est d'autant plus difficile que, chez les anciens syphilitiques, la tuberculose a une tendance toute spéciale à réaliser le type sclérosant, ainsi que nous le verrons dans la seconde partie.

La forme gommeuse, excavante, offre, au contraire, certaines particularités qui permettent, dans la majorité des cas tout au moins, de la distinguer de la tuberculose chronique cavitaire. L'état général est parfois presque intact, et il n'est pas rare de rencontrer des malades de ce genre qui présentent un aspect floride, alors que l'auscultation décèle l'existence de cavernes volumineuses dans les poumons; ce contraste, rapproché de la lenteur parfois extrême du processus morbide, est un indice qui ne doit pas échapper au médecin ; il motive une investigation minutieuse qui permettra peut-être, par la constatation de stigmates anciens ou actuels, de transformer les

leur tour, la bronchectasie syphilitique, et par Balzer et Grandhomme qui l'ont observée chez l'enfant. Le P' Tripier, de son côté, a insisté sur les relations de cette lésion avec la spécificité vénérienne; d'après lui, l'affection désignée sous le nom de dilatation bronchique se rapporte manifestement à la syphilis.

soupçons en quasi certitude. Tel fut le cas chez un malade dePanas('). qui présentait unegrosse caverne pulmonaire avec toux et expectoration abondante. La constatation de gommes syphilitiques de l'œil, jointe à la parfaite conservation de l'état général, firent songer à la possibilité d'une syphilose du poumon et, en effet, la guérison radicale fut obtenue après une série d'injections depeptonate de mercure. Il ne faudrait pas croire cependant qu'il en est toujours ainsi; la syphilis pulmonaire bien souvent réalise le tableau complet de la phtisie; non seulement les lésions locales, mais même les troubles fonctionnels et généraux, ne se distinguenten rien des signes habituels de la tuberculose; la fièvre, l'amaigrissement, les sueurs, la toux, les hémoptysies, achèvent la confusion; en pareil cas, si aucun stigmate objectif n'éveille immédiatement l'attention, la vie du malade est suspendue, si j'ose dire, à une circonstance fortuite, telle que l'apparition intercurrente d'une autre manifestation syphilitique, à moins que la rigueur de l'interrogatoire ou de l'examen pratiqué par le médecin ne révèle, dans le passé ou le présent, un élément de présomption suffisant pour justifier l'épreuve du traitement spécifique.

Ici, plus peut-être que dans aucune autre manifestation viscérale de la syphilis, le diagnostic n'est possible qu'au prix d'une enquête minutieuse; jamais, dit Mauriac, il n'est aussi nécessaire « de rechercher les antécédents, de fixer la chronologie, de fouiller dans tous les sens le passé pathologique des malades, d'analyser scrupuleusement les signes physiques, de mesurer la portée des troubles fonctionnels et des symptômes généraux, de passer en revue tous les tissus et tous les organes pour y découvrir

(') Panas, Médecine moderne, 1891, p. 95.

les déterminations actuelles ou le vestige de celles qui ont précédé l'affection pulmonaire ».

Quelques observations, prises parmi les plus démonstratives, feront mieux comprendre que tout commentaire cette vérité clinique.

Il en est une qui comporte, à elle seule, tout un enseignement pratique; c'est celle que j'ai publiée tout récemment (') et qui doit trouver sa place ici.

Le 4 avril 190(i, Mme X..., âgée de 5*2 ans, vient me consulter, amenée par son mari, parce quelle luns.se depuis cinq ans. Elle sait qu'elle est tuberculeuse ou tout au moins elle le croit et me le dit. Elle est très maigre et un peu pâle, et a les apparences d'une phtisique. Ses parents sont très bien portants; ses grands-parents sont morts très âgés (82 et 80 ans); elle a trois frères très robustes et n'a perdu ni frère ni sœur.

Elle-même n a jamais été malade; mais elle a toujours été chétive et maigre.

Le début de sa maladie actuelle remonte à six années. Il y a 6 ans, elle fut atteinte d'une ostéite sternale, considérée comme tuberculeuse, opérée chirurgicalemcnt et aujourd'hui parfaitement guérie ; une cicatrice non pigmentée, un peu irrégulière, avec saillie du rebord osseux ruginé en indique le siège.

Un an après (<7 ij a 5 aras), apparurent les premiers symptômes pulmonaires; la malade commença à tousser, puis à cracher. Elle consulta alors plusieurs médecins, et non des moindres, qui tous déclarèrent un début de tuberculose du sommet gauche, en avant. Sur les conseils de l'un d'eux elle fit une cure à la Bourboule, où elle inaugura une suralimentation, qui, depuis lors, ne cessa plus.

(') Emile Sergent, A propos d'un cas de pneumopathie syphilitique. Journal des Praticiens, 22 décembre 100b.

L'hiver suivant, elle se rendit à Leysin. où elle séjourna toute une année, sans engraisser, malgré la suralimentation, et sans aucun profit apparent. Depuis, elle habite constamment la campagne, aux environs de Paris.

Elle n'a pas cessé de tousser.

L'an dernier, la voix devint rauque; cette laryngite est encore en traitement.

Enfin, le mois dernier, pour la première fois, la malade eut une hémoptysie.

Elle est mariée depuis cinq ans ; elle n'a pas d'enfants, n'a pas fait de fausses couches et n'est pas enceinte.

Elle est facilement oppressée et ne peut courir, ni monter un escalier sans éprouver un pénible essoufflement.

Elle n'a jamais eu de fièvre, sauf exceptions très courtes, et n'a que très rarement des sueurs nocturnes.

Elle digère très difficilement, est obligée de faire un grand effort de volonté pour manger, car elle n'a aucun appétit; toutefois, elle parvient à continuer la suralimentation, à force d'énergie; elle se plaint d'une saveur acide constante dans la bouche; elle n'est pas constipée et n'a pas de diarrhée. L'estomac est très dilaté et un peu douloureux.

Le foie ne paraît pas augmenté de volume.

Le pouls est très rapide (120); le cœur est régulier, mais éréthique; il ne présente, d'ailleurs, aucun signe de lésion.

L'examen de la poitrine montre les signes suivants :

Poumon gauche : en avant, matité sous la clavicule, frottements pleuraux superficiels, souffle cavitaire et gargouillement sur une surface large comme la paume de la main.

En arrière, submatité dans la fosse sus-épineuse; frottements pleuraux, propagation des bruits perçus en avant;

DIAGNOSTIC I)ii> DIVERSES LOCALISATIONS. 57

au niveau du hile, souffle bronchique à timbre râpeux, rappelant le cornage; ronchus dans tout le poumon.

Poumon droit : au sommet, on ne constate pas actuellement de signes d'infdtration, mais on y aurait trouvé des signes congestifs intermittents ; dans toute la hauteur du poumon on trouve de gros râles ronflants et sibilants et la respiration a un timbre soufflant et râpeux, moins accentué cependant que du côté gauche.

En raison du mode de début de la maladie, de sa durée, des caractères des symptômes actuels, je partage l'opinion des médecins qui ont examiné antérieurement la malade et dont l'autorité contribue à m'influencer; je fais le diagnostic de tuberculose pulmonaire torpide avec excavation du sommet gauche, tendance à la sclérose diffuse et adénopathie trachéo-bronchique.

Je conseille le traitement de recalcification de Ferrier, comportant la suppression de la suralimentation; je prescris des inhalations à l'eucalyptol et au benjoin, des badigeonnages à la teinture d'iode gaïacolée au cinquième.

Le 14 mai (six semaines après), la malade revient; elle se réjouit de l'amélioration des fonctions digestives; depuis qu'elle ne se suralimente plus et qu'elle suit son régime, l'appétit est revenu; l'estomac est beaucoup moins dilaté et n'est plus douloureux. Mais la malade s'inquiète parce qu'elle tousse toujours et qu'elle est de plus en plus gênée pour respirer; elle entend une sorte de ronflement strident dans ses bronches. Les lésions pulmonaires n'ont pas bougé.

Le 22 juin, les fonctions digestives sont tout à fait parfaites ; la malade ne souffre plus du tout de l'estomac : elle a retrouvé la sensation de faim, mange avec appétit et digère parfaitement. Elle se sentirait très bien si la per-

sistance de la toux et de l'expectoration ne l'inquiétait. La toux est même devenue plus déchirante, plus quinteuse. L'oppression est plus forte. Les signes d'auscultation sont les mêmes.

le 5 août, aucune modification nouvelle; concevant, ce jour-là, un vague soupçon, je demande une analyse nouvelle des crachats, qui, faite par le D 1 Ilallion, est absolument négative quant au bacille de Koch.

Le 51 août, le mari vient seul pour me donner des nouvelles de la malade, qui est très fatiguée. Il me dit que la toux et l'expectoration n'ont jamais été si abondantes, mais que les fonctions digestives continuent de rester très améliorées; que, d'autre part, pour la première fois, il y a quelques jours, sa femme a éprouvé de vives douleurs dans les os, le loua des crêtes tibiales, surtout le soir et la nuit. Ce fait, s'ajoutant à mes soupçons précédents, venant après le résultat négatif de l'analyse des crachats, éveillant l'idée de douleurs ostéocopes, m'invite à profiter de l'occasion qui s'offre à moi d'interroger librement le mari, en dehors de la présence de la malade.

Or, cet interrogatoire confirme mes soupçons, et c'est de ce jour qu'éclate la probabilité d'un diagnostic que les résultats du traitement d'épreuve devaient confirmer.

Voici ce que mon enquête me révéla :

Le mari n'a jamais eu la syphilis; il n'en présente aucun stigmate.

Tous les parents de la malade sont robustes et bien portants; mais, alors que ses trois frères ont été nourris par la mère, elle a été confiée à une nourrice ; cette circonstance est importante, car la malade ne présentant aucun stigmate d'hérédo-syphilis, il est possible qu'elle ait été contaminée dès le premier âge. En effet, il est impossible d'invoquer, chez elle, une autre origine; car,

à aucun moment, depuis qu'elle est revenue de nourrice, elle n'a été malade.

D'autre part, le mariage n'a eu lieu qu'après la guérison opératoire de l'ostéite sternale.

Les circonstances qui ont entouré le début de cette ostéite méritaient d'être précisées, elles aussi.

Or, voici que les renseignements que m'apporte cette enquête viennent donner plus de corps encore à mes soupçons. En effet, la lésion initiale consista en une tumeur rouge violacée, qui grossit peu à peu, sans s'accompagner d'aucune douleur. Un médecin, consulté à ce moment, diagnostiqua une manifestation spécifique et fit une injection de calomel. La malade en éprouva une telle douleur, que, bien malheureusement, elle ne voulut plus revoir ce médecin ; elle consulta successivement plusieurs chirurgiens qui déclarèrent tous qu'il s'agissait, sans aucun doute, d'une ostéite tuberculeuse du sternum, qu'il fallait opérer. L'opération fut pratiquée, avec succès, par l'un d'eux. La cicatrisation ne se fit que lentement; six mois après, au pourtour de la cicatrice, apparut un bourrelet violacé, non douloureux, qui s'affaissa spontanément après quelques semaines. Mais, bientôt, apparaissait la bronchite qui ne devait plus cesser et qui conduisit la patiente, non plus chez les chirurgiens, mais chez les médecins. Tous, influencés par le récit précédent et confirmés dans leur idée première par les résultats de leur examen, conclurent à la tuberculose, bien que cinq analyses des crachats fussent successivement négatives. Je fis tout d'abord comme les confrères qui m'avaient précédé. Il fallut qu'un hasard vînt transformer en quasi-certitude les doutes qui commençaient à ébranler ma conviction du début. L'absence de bacilles de Koch dans les crachats, alors que la toux et l'expectoration devenaient

de plus en plus abondantes et qu'il y avait des signes physiques non douteux de caverne, m'avait fortement impressionné déjà. L'apparition de douleurs, ayant les caractères des douleurs ostéocopes, me troubla davantage. Enfin les résultats de mon enquête auprès du mari achevèrent de me décider. Je résolus de soumettre la malade au traitement d'épreuve. Ne pouvant, vu son éloignement de Paris, recourir aux injections mercurielles solubles, ne voulant lui donner le mercure par ingestion dans la crainte de réveiller les troubles gastriques, je prescrivis les frictions mercurielles (5 grammes d'onguent napolitain par jour, dont une friction tous les quatre jours sous la clavicule gauche, au niveau de l'excavation pulmonaire), tout en continuant le traitement général précédent.

Le 5 octobre, la malade a fait trente frictions ; elle va beaucoup mieux ; pour la première fois, elle a cessé de maigrir : même elle a augmenté de poids (1 livre), malgré des métrorragies abondantes; l'estomac reste très bon. La toux et l'expectoration persistent encore, mais un peu diminuées. L'examen des poumons permet de constater l'atténuation considérable des signes cavitaires qui existaient sous la clavicule gauche ; mais les signes de trachéobronchite persistent et le cornage fait craindre une sténose définitive de la bronche gauche. Devant ce résultat, le diagnostic devient certain et il est évident que le traitement spécifique doit être continué. Mais, la malade se refusant à faire de nouvelles frictions, je conseille l'élixir Déret à la dose de deux cuillerées à soupe par jour (soit deux centigrammes de biodure d'hydrargyre).

Le 25 novembre, changement extraordinaire d'aspect; faciès coloré, teint frais. La voix, qui était rauque depuis un an, est redevenue claire et la malade a pu recommen-

cer à chanter ; ellle a augmenté à nouveau de 800 grammes. Et surtout elle ne tousse plus du tout; sauf le matin pour expectorer quelques gros crachats. Les signes stéthoscopiques sont de plus en plus atténués ; il n'y a plus trace d'excavation sous la clavicule gauche ; mais le cornage et les râles de trachéo-bronchite persistent encore, quoique notablement affaiblis.

En somme, la pneumopathie syphilitique à marche chronique est enrayée dans son évolution ; mais, en raison de la longue période (cinq ans) pendant laquelle elle a couvé, il est à craindre qu'elle laisse derrière elle un certain degré de sténose définitive, vestige d'un double processus de cicatrisation, l'un spontané, lent et exubérant, l'autre plus rapide, provoqué par le traitement. En tout cas, il importe de faire continuer le traitement spécifique pendant assez longtemps encore, car outre que la guérison de la caverne gommeuse doit être consolidée, il est permis d'espérer que les signes actuels de sténose peuvent encore, en partie tout au moins, être la conséquence de lésions scléro-gommeuses en activité de la trachée et des bronches influençables par le mercure.

Voici donc une observation bien instructive, car elle montre, à côté des difficultés du diagnostic différentiel de la syphilis et de la tuberculose, la nécessité d'une enquête approfondie, la valeur d'un symptôme en apparence insignifiant, telles les douleurs du type ostéocope, l'importance d'une confrontation générale de tous les éléments d'appréciation dont l'ensemble constituera quelquefois un faisceau de présomptions.

Ce sont les mêmes réflexions que suggère l'observation classique du P r Fournier reproduite en ces termes dans l'article de Marfan, du Traité Je médecine : « Une jeune femme entre à Lourcine pour un ulcère phagédénique du

pied, dont la nature syphilitique n'est pas douteuse. Elle a l'habitus extérieur d'une phtisique; elle tousse, elle crache; elle a des points de côté, de la fièvre vespérale et des sueurs nocturnes, de l'anorexie; au sommet (fauche on constate des signes cavitaires. Tout cet ensemble était si net que M. Fournier posa le diagnostic de tuberculose (et cela avec d'autant moins d'hésitation que le bacille de Koch était encore inconnu). Néanmoins, il administra la médication mercuriellc et iodurée pour traiter Culcère phagédénique du pied. Alors, cette malade, dont on eût escompté les jours à brève échéance, se prit soudainement à aller mieux; l'appétit et les forces revinrent et plusieurs mois après il fallut une auscultation minutieuse pour retrouver les traces de la lésion pulmonaire. »

Au Congrès de Vienne (1892), le P' Gaucher a rapporté l'histoire d'une femme chez laquelle des arthropathies des deux coudes et des lésions pulmonaires des deux sommets furent guéries par le traitement spécilique. Or, cette femme ne présentait aucune trace ancienne de syphilis acquise ; mais elle avait fait quatre fausses couches à 7 et à 8 mois et un examen minutieux avait fait découvrir à la partie postérieure du bras « trois papules squameuses, cuivrées, disposées en demi-cercle et qui donnèrent l'impression d'une syphilide papulo-tuberculeuse circinée. »

Barthélémy, dans sa communication au Congrès de la tuberculose, citée précédemment, rapporte l'intéressante observation suivante : « Un homme de 58 ans était traité par Burlureaux et surveillé par Potain et G. Sée; il était considéré comme tuberculeux ne pouvant plus vivre longtemps. On ne savait pas encore trouver le bacille, mais des signes cliniques indiquaient que des lésions d'induration et de ramollissement, entourées de zones congestionnées et enflammées, occupaient manifestement une grndea

partie des poumons. La fièvre était continue, 58,5 le matin et 59%5 le soir; de 140 livres le poids était tombé à 114. Pendant les vacances, le docteur Burlureaux me chargea de faire à sa place les injections d'huile créosolée ; je les fis exactement ; mais quand il revint, je lui dis que j'avais observé sur les os et la peau des signes de syphilis. Celle-ci, étant totalement innovée, n'avait jamais été traitée; je la considérais comme datant d'une douzaine d'années environ, peut-être davantage. Je proposai de faire un traitement mercuriel énergique, ce qui fut admis. Au bout d'un mois, l'amélioration était considérable ; il n'y avait plus de fièvre; au bout de trois mois les signes sléthoscopiques avaient disparu au fur et à mesure que l'état général se relevait. Au bout d'un an le malade avait repris ses forces, son teint et son poids de 140 livres. Depuis plus de quinze ans, la guérison ne s'est pas démentie. Le docteur Burlureaux a rappelé le cas dans son livre sur le traitement de la tuberculose; ce fait est en effet fort instructif pour tout le monde. Conclusion : il est bon, en clinique, d'avoir toujours l'esprit en éveil du côté de In syphilis. »

Lancereaux ('), entre autres observations, rapporte l'observation d'une malade qui présentait depuis deux mois des signes d'induration du sommet, avec dyspnée, toux rauque et expectoration constituée par un liquide clair, contenant des grumeaux jaunâtres. Cette femme avait eu, deux ans auparavant, une angine qui dura deux mois; elle avait eu autrefois deux enfants qui étaient morts de convulsions peu de temps après leur naissance. Lors de son entrée à l'hôpital on constatait une destruction partielle du voile du palais et une cicatrice allongée et blan-

(') Lancepeaux, Traite de ta syphilis, 1860, p. 437 et suiv.

6i SYPHILIS OU TUBERCULOSE ?

châtre au niveau de V articulation slerno-claviculaire droite. Grâce à ces antécédents et à ces stigmates, Lancereaux admit la possibilité d'une pneumopathie syphilitique et prescrivit deux cuillerées de liqueur de Van Swieten par jour. Au bout d'un mois la malade quitta l'hôpital dans un état deguérison presque complète.

Lancereaux mentionne, en outre, une curieuse observation qui lui fut racontée en ces termes par Gubler : « Un homme assez robuste, depuis longtemps inquiété d'une maladie de poitrine qu'il ne pouvait guérir, partit pour Londres dans le but de s'y faire traiter. Ayant épuisé ses ressources, il revint plus malade qu'il n'était parti. 11 entra à Beaujon dans mon service et je constatai l'existence de gros râles et d'une sorte de gargouillement vers , les sommets des poumons. Pensant à des excavations tuberculeuses, je portai un pronostic grave ; les choses en étaient là quand j'aperçus une syphilide, qui, d'après le malade, était de même date cjue l'affection pulmonaire. Je saisis cette indication avec empressement, j'administrai l'iodure de potassium et je fus assez heureux pour voir disparaître tous les accidents avec une rapidité vraiment surprenante. Bientôt après le malade reprit son embonpoint. »

Ces quelques faits suffisent à montrer l'importance d'un examen méthodique et complet du malade.

Là, c'est un ulcère phagédénique du pied qui éveille l'attention ; ici, c'est une syphilide cutanée ou osseuse, une destruction partielle du voile du palais, qui font naître le soupçon ; il est vraisemblable que si leur existence et leur nature avaient été méconnues, la pneumopathie syphilitique aurait poursuivi son évolution et achevé son œuvre consomptive, comme elle le fit chez cette jeune femme dont je viens de rapporter l'histoire et chez la-

quelle la pneumopathie fut précédée d'une localisation présternale qui aurait dû permettre d'éviter l'erreur.

2° Eléments de diagnostic tirés des signes locaux. (Siège des lésions pulmonaires. Température locale.) — Dans la tuberculose pulmonaire, les lésions, le plus souvent tout au moins, débutent par les sommets, s'y localisent parfois exclusivement, y prédominent en tout cas sur les altérations plus récentes du reste du parenchyme, ainsi que l'a établi Louis. La syphilis pulmonaire, au contraire, est loin d'affecter une localisation constante; si elle avait une prédilection marquée, ce serait plutôt pour les parties moyennes du poumon, et particulièrement du poumon droit ; se basant sur une statistique de trente cas, Grandidier (') a même affirmé « qu'en présence de signes cavitaires ou d'une infiltration limitée au lobe moyen du poumon droit, le diagnostic de syphilis pulmonaire doit être porté sans restriction, quand même toute autre manifestation syphilitique ancienne ou actuelle ferait défaut ».

S'il en était ainsi, le diagnostic de la syphilis pulmonaire serait en réalité des plus simples ; car la tuberculose ne se localise que tout à fait exceptionnellement en dehors des sommets. Mais cette conclusion ne saurait être acceptée dans son absolutisme ; la syphilis, en effet, peut frapper toutes les parties du poumon, aussi bien le sommet, que la base et que les parties moyennes. C'est ce qui ressort notamment des observations réunies dans la thèse de Carlier (Paris 1882) et particulièrement de celles que j'ai résumées dans les pages précédentes.

Tout ce qu'on est en droit de dire, c'est que, en présence de signes cavitaires, siégeant en une autre région que le sommet, l'attention devra être éveillée; la tubercu-

(') Grandidieb, Berl. Min. Woch., 1875.

SElîGENT. &

66 SYPMLIS OU TUBERCULOSE ?

lose paraîtra moins certaine, la syphilis pulmonaire, à laquelle on n'eût pas songé peut-être sans cette circonstance, pourra être soupçonnée. Un précieux élément de diagnostic peut être tiré, en un mot, du siège des lésions pulmonaires, mais cet élément n'a, à lui seul, qu'une valeur présomptive, qui demande à être confirmée.

Un signe de moindre importance peut être tiré de la recherche de la température locale : plus élevée au niveau des foyers tuberculeux, ainsi que l'ont montré Peter et Vidal (d'Hyères), elle resterait normale dans la phtisie syphilitique, d'après Gùntz.

3° Examen bactériologique des d'achats. — Ainsi que je l'ai dit dans un chapitre précédent, la constatation du bacille de Koch dans les crachats n'a pas une valeur diagnostique absolue ; car, si elle affirme l'existence de la tuberculose, elle n'exclut pas la possibilité d'une association syphilitique, soit que syphilis et tuberculose évoluent côte à côte, comme chez le malade de Gouguenheim, soit que la tuberculose se soit greffée secondairement sur une pneumopathie syphilitique. Or, en pareil cas, il est d'une importance considérable de faire la part de la syphilis dans la pathogénie des accidents, car, contrairement à l'opinion généralement admise, le traitement mercuriel peut exercer une action favorable sur cette hybridité pathologique, non seulement en cicatrisant le processus syphilitique, mais même en influençant heureusement la tuberculose greffée sur ce terrain syphilitique. C'est pourquoi le diagnostic de la syphilis pulmonaire ne saurait être étroitement lié aux résultats de l'examen bactériologique des crachats.

4° Enquête sur le passé et l'hérédité du malade. — Résultats du traitement d'épreuve. — Les mêmes réserves s'imposent dans l'appréciation des éléments de diagnostic

fournis par une enquête, si rigoureuse soit-elle, sur le passé du malade.

S'il s'agit d'un sujet ayant présenté déjà des accidents imputables à la tuberculose et chez lequel aucun stigmate syphilitique ne peut être relevé, il est évident que le diagnostic de la nature de la pneumopathie s'imposera et que le doute ne se présentera pas à l'esprit.

Si le malade est syphilitique, alors même qu'avant la contamination vénérienne il aurait été atteint de manifestations indubitablement tuberculeuses, l'hésitation non seulement sera permise, mais même sera nécessaire, car la pneumopathie actuelle peut fort bien dépendre de la syphilis et non de la tuberculose.

Si, enfin, l'enquête permet d'affirmer l'existence de la syphilis dans le passé du sujet et l'absence de toute tare tuberculeuse antérieure, le doute devra subsister encore, car, d'une part, la syphilis pulmonaire est relativement exceptionnelle si on la compare à l'extrême fréquence de la tuberculose, car, d'autre part, la syphilis crée une prédisposition toute spéciale à la tuberculose.

Quoi qu'il en soit, et je ne crains pas de le répéter encore, ces hésitations ont une portée beaucoup plus théorique que pratique, car, au cas d'association de la syphilis et de la tuberculose, la notion du terrain syphilitique domine le problème thérapeutique.

Si l'enquête, rigoureusement poursuivie, sur le passé personnel du malade, ne fournit au diagnostic que l'appoint de probabilités incertaines, l'enquête sur ses antécédents héréditaires n'est guère plus fertile. Sans doute, elle pourra permettre de reconnaître, grâce à des stigmates somatiques et à des commémoratifs non douteux, la tare syphilitique ; mais cette découverte n'autorisera nullement à affirmer d'emblée la nature syphilitique de la

pneumopathie en cours d'évolution, car l'hérédo-syphilis offre un terrain d'élection pour la tuberculisation. Il n'est pas sans intérêt cependant de savoir que la syphilis héréditaire peut frapper le poumon soit d'une façon très précoce, soit très tardivement ; je consacrerai un chapitre spécial au diagnostic de la syphilis et de la tuberculose chez le nouveau-né ; pour le moment, je n'ai en vue que la syphilis héréditaire à type de lésions tertiaires ; et je dis que celle-ci peut être observée dès le premier âge, sous forme de gommes, souvent prises pour des cavernes, de même qu'elle peut n'apparaître au contraire que chez des sujets ayant dépassé la trentaine, ainsi qu'en témoigne au moins une belle observation de Lancereaux, reproduite d'ailleurs par Fournier dans son traité de la syphilis héréditaire tardive. Eh bien ! dans ces cas comme dans le cas de syphilis acquise, la nature syphilitique de la pneumopathie, si elle ne peut être affirmée, peut, du moins, être soupçonnée. Et cela suffît, car, de ce soupçon, naîtra l'indication d'un traitement d'épreuve dont le résultat entraînera du même coup la guérison du malade et la certitude rétrospective du diagnostic.

C'est ainsi que put guérir la petite malade dont Gaucher et Dubousquet-Laborderie (') ont rapporté l'intéressante observation, que le professeur Fournier présente comme type dans son Traité de la syphilis héréditaire tardive : « Une petite fille de huit ans et demi était traitée, depuis un certain temps, pour une « phtisie pulmonaire », lorsque le docteur Dubousquet est appelé à lui donner ses soins. Il trouve l'enfant dans l'état le plus propre à confirmer cp diagnostic : habitus et faciès de la consomption ; émaciation, faiblesse, inappétence; toux continuelle; tempéra-

(') Revue de m ecine, 1884.

ture à 39 degrés, pouls à 140, etc. ; d'autre part, matité au sommet droit en avant et en arrière, avec souffle caverneux et gargouillement dans la fosse sus-épineuse ; gros râles sous-crépitants disséminés dans toute la poitrine, etc. Mais voici que, quelques jours plus tard, apparaît une tumeur sur la région moyenne du sternum. Cette tumeur se développe rapidement et atteint le volume d'une petite orange. On l'ouvre, et il en sort, non pas du pus véritable, mais un liquide puriforme, gélatineux et filant.... Serait-ce une gomme?... On examine l'enfant au point de vue de l'hérédité syphilitique, et on lui trouve toutes les dents piquetées ou encochées à leur bord libre ou parcourues par des sillons transverses. Rien autre, du reste, soit comme antécédents, soit comme stigmates de syphilis. Pas traces de syphilis sur la mère ; quant au père, il reste invisible pour l'instant.

Néanmoins, sur ces données, le docteur Dubousquet incline au diagnostic d'hérédo-syphilis comme cause probable et de la tumeur sternale et de l'affection pulmonaire. Confirmé dans son appréciation par l'avis conforme du docteur Gaucher, il prescrit le traitement spécifique, à savoir : d'abord, sirop de Gibert pendant quelques jours, puis frictions mercurielles et iodure de potassium.

Les résultats de ce traitement ne se font pas longtemps attendre. Bientôt l'ulcération gommeuse se répare et se cicatrise. La fièvre vespérale disparaît; les forces se rétablissent; les signes d'auscultation se modifient. Au bout d'un mois, on ne trouve plus au sommet droit qu'un peu de respiration soufflante. Bref, au bout de deux mois, guérison complète.

Or, il s'agissait bien d'une syphilis pulmonaire héréditaire, car, quelques jours après le début du traitement, le père de l'enfant se décida enfin à entrer en scène. Il vint

consulter pour son compte le docteur Dubousquet pour un onyxis et une périostose tibiale. En 1871, c'est-à-dire trois ans avant la naissance de l'enfant, il avait contracté un chancre syphilitique. Soumis également au traitement spécifique, il vit guérir en quelques jours son onyxis et sa périostose ».

Voici donc un cas de syphilis pulmonaire héréditaire, dont le diagnostic put être fait grâce à l'apparition d'une gomme sternale. J'ajouterai que, dix ans après, en 1894, alors que j'étais l'interne de M. Gaucher, à l'hôpital Saint- Antoine, la malade vint le consulter pour un vague malaise; c'était alors une belle jeune fille, très bien portante, et nous pûmes constater que la cicatrisation de la pneumopathie demeurait parfaite.

Le docteur Latty (') a publié une très curieuse observation de pneumopathie syphilitique survenue chez une enfant de huit ans, manifestement hérédo-syphilitique, ainsi que ses frères et sœurs. Ce cas offre deux particularités remarquables; d'une part, l'évacuation des gommes pulmonaires s'accompagna d'un processus de gangrène (fétidité de l'haleine et des crachats); d'autre part, elle fut suivie d'une atrophie considérable de la moitié gauche du thorax.

Terrien ( 2 ) a présenté, l'an dernier, à la Société de Pédiatrie, un enfant envoyé à l'hôpital pour une affection du pharynx avec adénopathie et des râles sous-crépitants dans la poitrine. Le diagnostic de tuberculose fut porté d'après les caractères mêmes de la lésion du pharynx. Cependant, un aspect particulier des dents, rappelant le

(') Latty, Pneumopathie syphilitique congénitale, ayant déterminé une asymétrie alrophique du thorax. Paris, 1886. (Musée de l'hôpital Saint- Louis.)

(*) Terrien, Soc. de pédiatrie, 20 juin 1905.

type d'Hutchinson, et une kératite interstitielle firent penser à la syphilis. On interrogea les parents, et on apprit que le père avait été traité pour un chancre, et la mère soumise au traitement mercuriel. Sous l'influence du traitement spécifique, les ganglions diminuèrent, les ulcérations du pharynx s'amendèrent, la toux se supprima, ainsi que les crachats.

Zuber(') a apporté, l'année dernière, à la même Société, une observation très intéressante de syphilis pulmonaire chez une enfant de treize ans. Admise à l'hôpital pour des accidents pleuro-pulmonaires simulant la tuberculose, cette enfant présentait plusieurs gommes ulcérées sur les jambes. Elle succomba brusquement, quelques jours après son entrée, dans un accès de dyspnée, au moment où le diagnostic de syphilis, tardivement fait, allait permettre d'instituer le traitement spécifique. A l'autopsie, on constata l'existence de lésions syphilitiques étendues du poumon et de la plèvre, du rein et de la rate. « En l'absence des stigmates de l'hérédo-syphilis et de tous renseignements sur les antécédents personnels ou héréditaires de l'enfant, dit Zuber, le diagnostic fut basé uniquement sur le caractère des gommes cutanées et l'absence du bacille de Koch à leur niveau et dans l'expectoration. Quant au diagnostic entre la syphilis acquise ou l'hérédosyphilis tardive, toujours délicat lorsqu'on est en présence d'accidents tertiaires chez de grands enfants, il est impossible à poser pour notre malade. D'ailleurs, la fréquence relative de l'hérédité ou de la contamination en bas âge, dans l'étiologie de ces accidents tertiaires de la deuxième enfance, n'est pas établie, et les cas de syphilis acquise

(') Zuber, Syphilis pulmonaire chez une fillette de 13 ans. Société de pédiatrie, mars 1905.

sont assez nombreux dans la première enfance pour que ce point de diagnostic doive rester souvent en suspens. »

« A vrai dire, ainsi que le fait remarquer le professeur Fournier, nous ne disposons encore que d'un très petit nombre d'observations auxquelles serait applicable l'étiquette de phtisie hérédo-syphilitique

« Mais j'imagine qu'en réalité ces manifestations sont moins rares qu'elles ne le paraissent, et cela pour les deux raisons que voici : d'abord, parce qu'elles sont souvent assez limitées, assez circonscrites en tant que lésions, pour passer inaperçues; en second lieu, parce qu'elles risquent fort d'être méconnues comme nature et que, maintes fois sans doute, elles ont dû être rapportées indûment à la tuberculose. »

Je ne saurais terminer ce chapitre sans transcrire intégralement cette belle page du professeur Fournier, où se trouvent condensées en quelques phrases les idées que je me suis efforcé de développer sur la nécessité, en face d'une pneumopathie, de rechercher toujours la syphilis et de ne pas oublier qu'une enquête approfondie a parfois réussi à la dépister, alors qu'elle se cachait.

« Etant donnée, dit le P r Fournier, sur un enfant ou un adolescent, voire sur un adulte, une affection pulmonaire qui se présente avec les symptômes généraux et locaux de la phtisie pulmonaire, il y a toujours lieu de songer à la syphilis comme origine possible de cette affection; dans ces conditions, la plus élémentaire prudence impose au médecin le devoir d'instituer une enquête sur les antécédents et d'y rechercher, non pas seulement la syphilis banale, la syphilis acquise, mais ce à quoi on ne songe

guère ou l'on n'a guère songé jusqu'à ce jour, à savoir : la syphilis héréditaire.

« Voyez, en effet, ce qui a lieu dans la plupart des observations de phtisie syphilitique qui sont relatées dans la science. Comment a-t-on été conduit à soupçonner et à découvrir la syphilis comme cause de phtisies jusqu'alors réputées tuberculeuses? Presque invariablement par le fait d'un hasard, par un incident fortuit, par l'invasion inattendue et tout éventuelle d'un symptôme patent de syphilis, tel qu'exostose, gomme, etc.

« Sans ce hasard, — je répète le mot et j'insiste à dessein — l'affection pulmonaire eût continué comme devant à passer pour tuberculeuse, et vous savez le résultat d'une erreur de ce genre.

« Eh bien, il ne convient pas que le diagnostic d'une affection aussi capitale que la phtisie syphilitique soit laissé à la merci d'un hasard, d'un incident.

« C'est un devoir médical pour nous d'aller au devant de ce hasard ou, en d'autres termes, de dépister la syphilis avant l'entrée en scène et sans le concours éventuel d'une manifestation incidente. Et comment satisfaire à ce devoir? Tout simplement en nous imposant l'obligation, dans tous les cas où nous avons à instituer le diagnostic d'une affection pulmonaire, d'ouvrir une enquête, et une enquête complète, suffisante, sur les antécédents du malade en vue d'une syphilis d'ordre quelconque, voire d'une syphilis héréditaire à longue portée.

« A coup sûr, cette enquête n'aura pas de résultats utiles dans la grande majorité des cas, étant donnée l'énorme supériorité de fréquence de la phtisie tuberculeuse par rapport à la phtisie syphilitique. Mais tenez pour certain qu'à un jour donné, le jour où peut-être vous vous y attendrez le moins, elle aboutira à redresser une erreur

diagnostique, à convertir en une phtisie spécifique une phtisie jusqu'alors imputée à la tuberculose, c'est-à-dire, au total, à sauver la vie de votre malade. »

d. — Médiastin.

Je ne saurais terminer cette étude sur le diagnostic différentiel des localisations de la syphilis et de la tuberculose sur l'appareil respiratoire, sans rappeler que ces deux maladies sont ^susceptibles, l'une et l'autre, de réaliser le syndrome propre à toutes les causes de compression des organes du médiastin.

Déjà, dans les pages précédentes (p. 42), j'ai mentionné l'histoire d'un homme qui, trachéotomisé dès son entrée à l'hôpital, mourut sans être soulagé, dans les angoisses de l'asphyxie progressive, et chez lequel l'autopsie révéla, en outre de lésions tertiaires en évolution de la trachée et des bronches, la présence d'une médiastinite calleuse généralisée contribuant à provoquer la sténose respiratoire.

Sans entrer ici dans le détail de tous les symptômes qui peuvent se grouper en proportions variables pour réaliser les différentes formes du syndrome médiastinal, je crois utile de mettre en relief, à côté des signes de compression de la trachée ou des bronches, l'importance diagnostique des signes d'oblitération de la veine cave supérieure.

Pour être rare, cette oblitération n'est pourtant pas exceptionnelle ; Oulmont (') en a défini les principales causes et les symptômes et en a montré l'extrême gravité ; mais il ne soupçonnait guère le rôle étiologique de la syphilis; or, un certain nombre de faits publiés depuis, et notam-

(') Oulmont, Soc. méd. d'observations, t. III, 1856, p. 463.

ment les observations récentes de Comby et de Barth('), montrent que cette oblitération peut être la conséquence de véritables syphilomes diffus du médiastin, accessibles au traitement spécifique, et que, par là même, le pronostic n'est pas aussi constamment fatal que le pensait Oulmont et que l'enseignèrent, depuis, tous les classiques.

Voici donc une cause d'oblitération de la veine cave supérieure qui n'était guère soupçonnée et que de récentes observations ont permis de mettre en lumière.

D'autre part, j'ai, de mon côté ( 2 ), attiré l'attention sur le rôle de l'adénopathie trachéo-bronchique tuberculeuse avec médiastinite chronique dans la pathogénie de cette redoutable affection, à propos d'une observation des plus démonstratives. Un homme, qui disait n'avoir jamais eu la syphilis et n'en présentait d'ailleurs aucun stigmate, mourut à 54 ans, après avoir offert durant les derniers mois de sa vie tous les signes d'une oblitération de la veine cave supérieure à l'exclusion de tout autre symptôme de compression médiastinale. L'autopsie montra qu'il s'agissait d'un rétrécissement de calibre allant presque jusqu'à l'oblitération complète et consécutif à une médiastinite chronique avec adénopathie trachéobronchique considérable, liées l'une et l'autre à une tuberculose fibro-cavitaire ancienne du lobe inférieur du poumon droit. La veine cave dut être littéralement sculptée dans la gangue fibro-caséeuse qui l'entourait de toutes parts. La nature tuberculeuse des lésions était incontestable; elle est prouvée par les résultats de l'examen histologique et par la poussée granulique qui termina les accidents.

Or, si on songe d'une part que « la syphilis est assez

(') Comby, Barth, Soc. méd. des hùp., 9 février 1906.

(*) É. Sergent et Combier, Soc. méd. des hùp., 10 février 1906.

coutumière de ces localisations médiastinales sclérosantes », exceptionnelles au contraire chez les tuberculeux, qui ne connaissent guère que l'adénopathie trachéobronchique, ainsi que le fit observer M. Letulle, — si on remarque, d'autre part, que le principal foyer cavitaire siégeait dans le lobe inférieur du poumon droit, c'est-àdire en une région anormale pour la phtisie tuberculeuse mais de prédilection pour les pneumopathies syphilitiques, — on reconnaîtra l'intérêt nosographique qui s'attache à cette observation.

Il n'en doit pas moins demeurer établi, au point de vue pratique, que la constatation du syndrome médiastinal, voire simplement des signes d'une oblitération de la veine cave supérieure, doit, en dehors des cas particuliers où la cause est nettement apparente, éveiller le soupçon du médecin et imposer la nécessité du traitement d'épreuve.

A cet égard les observations de Comby et de Barth sont des plus instructives.

Le malade de M. Comby, présentait en 1892, lorsqu'il fut présenté pour la première fois à la Société médicale des hôpitaux, tous les signes d'une oblitération de la veine cave supérieure. Comme il était syphilitique, il fut soumis au traitement mercuriel et ioduré ; rapidement tous les symptômes graves qu'il présentait s'amendèrent, du fait de l'établissement d'une circulation veineuse collatérale très marquée et suffisante pour ramener le sang au cœur droit. Or le malade devint ultérieurement tabétique et paralytique général et mourut à l'asile de Vaucluse, après avoir survécu quinze ans aux premiers symptômes de l'oblitération vasculaire. A l'autopsie, MM. Vigouroux et Collet constatèrent, en dehors des lésions classiques de la paralysie générale et du tabès, une oblitération complète de la veine cave supérieure, étouffée elle-même et

réduite à l'état d'un petit cordon fibreux, du fait du développement autour d'elle d'un tissu scléreux très abondant. Il s'agissait là vraisemblablement d'une médiastinite scléreuse d'origine syphilitique.

Il est intéressant de remarquer la longue survie du malade, qui ne succomba nullement d'ailleurs à l'oblitération de la veine cave supérieure, mais bien à la paralysie générale.

A ce titre cette observation montre l'importance du traitement spécifique en pareil cas.

Il en est de même dans l'observation de M. Barth. « Il s'agit d'une femme de 25 à 28 ans qui me fut adressée par le D' Dufour (de Plaisance) pour des symptômes faisant soupçonner une tumeur du médiastin (toux quinteuse, cornage, respiration humée au niveau de la grosse bronche droite, cyanose |du visage et des membres supérieurs, etc.). Je diagnostiquai une adénopathie trachéobronchique probablement tuberculeuse, avec compression de la bronche droite et de la veine cave supérieure, et j'instituai un traitement par les injections de cacodylate de soude et le sirop d'iodure de fer.

« Ce traitement était suivi depuis deux mois sans grand résultat, quand la malade me fit voir une arthropathie du genou, dont les caractères très particuliers me firent songer tout de suite à la syphilis. En effet, un traitement mixte en amena la guérison. rapide, mais ce qu'il y a d'intéressant, c'est qu'il provoqua aussi la rétrocession graduelle des signes de compression de la bronche droite et de congestion du poumon correspondant ; le cornage et la toux quinteuse disparurent; quant à la cyanose du visage, elle s'atténua seulement à mesure que se développait sur la poitrine une circulation collatérale énorme, indice de l'oblitération graduelle de la veine cave supérieure.

« La malade quitta l'hôpital en bonne santé; elle est revenue me voir plusieurs fois depuis: la circulation collatérale persiste toujours aussi intense; il n'y a aucun trouble fonctionnel, mais la tête et les membres supérieurs se cyanosent au moindre effort.

« II me paraît évident que cette femme a été atteinte d'une gomme ou, pour mieux dire, d'un syphilome du médiastin qui a rétréci, puis oblitéré la veine cave supérieure, assez lentement pour permettre à la circulation collatérale de s'établir. »

11 est intéressant de constater que dans cette observation, comme dans la plupart des cas d'ailleurs, où la syphilis viscérale est en jeu, son existence et son rôle pathogénique ne furent reconnus qu'à la faveur d'une circonstance fortuite. Sans l'arthropathie du genou qui, par ses caractères particuliers, attira l'attention, le syphilome médiastinal, pris pour une adénopathie trachéo-bronchique tuberculeuse, aurait continué son évolution et vraisemblablement entraîné la mort.

De ces faits je veux à nouveau tirer cette conclusion pratique, à savoir que le médecin ne doit ignorer, si j'ose dire, aucun des masques sous lesquels se dissimule la syphilis. Et c'est pourquoi je ne crains pas d'insister sur des localisations aussi rares et même exceptionnelles que le syphilome médiastinal et l'oblitération de la veine cave supérieure. Si le médecin sait que la syphilis peut revêtir les allures d'une tumeur du médiastin, s'il sait que les symptômes du syphilome diffus médiastinal ne diffèrent en rien de ceux de l'adénopathie tuberculeuse, il n'hésitera pas, même en Vabsence de toute probabilité apparente, à instituer le traitement d'épreuve; il n'aura jamais à le regretter et pourra peut-être s'en réjouir.

B. — Autres localisations viscérales.

Ainsi que je l'ai dit, la syphilis et la tuberculose peuvent, chacune pour son compte, frapper tous les viscères. Mais, si leurs localisations sur l'appareil respiratoire s'accompagnent de manifestations morbides à tel point comparables qu'il est, dans la grande majorité des cas, impossible de porter un diagnostic définitif avant le résultat du traitement d'épreuve, il est loin d'en être de même pour leurs autres localisations viscérales. Ou bien celles-ci n'ont pas d'histoire clinique ou bien leurs symptômes respectifs sont tellement différents qu'aucune confusion ne peut s'établir entre elles. Je n'y insisterai donc pas. Je me bornerai à signaler quelques circonstances qui se rencontrent parfois dans la pratique.

La néphrite secondaire de la syphilis, par exemple, ne présente aucune analogie clinique avec les accidents de la tuberculose rénale ; — les gommes syphilitiques du rein ne sont guère que des trouvailles d'autopsie. Cependant, si on tient compte de l'existence, reconnue actuellement par tous les auteurs, de néphrites d'origine toxinique survenant chez les tuberculeux, si, d'autre part, on se souvient que la dégénérescence amyloïde du rein avec polyurie, albuminurie abondante, œdèmes, est l'apanage des syphilitiques et des tuberculeux, on conçoit que, dans certaines circonstances particulières, le médecin ait le devoir de discuter la véritable origine de l'albuminurie, des œdèmes, ou des symptômes de néphrite qu'il constate. Tel est le cas lorsque le malade, entaché de tuberculose plus ou moins ancienne, a contracté récemment la syphilis et vu survenir, plus ou moins tôt après

l'éruption roséolique, une albuminurie accompagnée d'œdème. S'agit-il d'un tuberculeux chez lequel la syphilisation intercurrente a favorisé l'apparition de désordres rénaux imputables à la tuberculose, ou bien ce tuberculeux n'est-il pour le moment qu'un syphilitique atteint de néphrite secondaire? — Point n'est besoin d'insister sur la portée pratique de cette discussion. Nous savons, en effet, que la néphrite secondaire de la syphilis est, au plus haut point, justiciable du traitement mercuriel, que laguérison est à ce prix. Mais nous savons aussi que l'hydrargyrie, avec ses conséquences les plus redoutables, ne tardera pas à éclater, si la fonction d'élimination rénale est insuffisante. Nous savons encore que, si le mercure exerce une action favorable sur le parenchyme d'un rein syphilitique, il ne peut être que gravement nocif aux épithéliums déjà altérés d'un rein plus ou moins chroniquement enflammé ou dégénéré. — C'est pourquoi, avant de recourir, dans le doute, au traitement d'épreuve, le médecin devra tout d'abord s'assurer qu'aucun signe de certitude ne l'autorise à y renoncer. Il devra, notamment, faire la recherche du bacille de Koch dans les urines; au cas de résultat positif, il s'abstiendra d'administrer le traitement mercuriel; dans le cas contraire, s'il hésite entre la tuberculose rénale, la néphrite tuberculeuse, la néphrite syphilitique, voire même la dégénérescence amyloïde, si souvent d'ailleurs associée à l'une et à l'autre, il commencera le traitement d'épreuve par des doses moyennes, progressivement croissantes, en surveillant attentivement l'élimination du mercure par le rein à l'aide de la pile de Smithson.

Je viens de dire que la dégénérescence amyloïde s'associait souvent aux lésions rénales de la tuberculose ou de la syphilis. Or, si la localisation rénale de la dégénères-

ccncc amyloïde est incontestablement la plus fréquente et la plus banale, il n'en est pas moins vrai qu'elle n'est bien souvent qu'une partie d'un tout qui constitue la maladie amyloïde. Celle-ci, abstraction faite des cas où elle survient à la suite de cachexies, et de suppurations banales, est si souvent l'aboutissant de la syphilis et de la tuberculose qu'elle ne saurait être passée complètement sous silence dans cette étude. On peut en observer des types complets et classiques dans les salles [où sont hospitalisés des malades atteints de suppurations osseuses chroniques. Amaigrisen même tempsqucbouffis, d'une pâleur cireuse, blafarde, aux reflets légèrement verdAtres, ayant en un mot le faciès et le teint communément désignés par le vulgaire sous l'épitbète de « malsains », ces individus sont souvent alteintsd'un développement exagéré de l'abdomen, contrastant avec la maigreur de leurs membres, et déterminé par l'augmentation de volume parfois considérable de leur foie et de leur rate; leurs urines sont très abondantes etchargéesd'une quantité considérablcd'albumine, atteignant souvent 10 à 12 grammes et même davantage; ilsont une diarrhée profusc et s'éteignent peu à peu dans la consomption et le marasme.

Cette cachexie amyloïde, arrivée à ce degré, est à psu près fatalement incurable, bien que des améliorations et même des guérisons aient été obtenues par Murri à la faveur de l'iodure de potassium. Or, à ne considérer que le type particulier que je cherche à isoler ici, à savoir la maladie amyloïde consécutive aux suppurations osseuses prolongées de la tuberculose et de la syphilis, j'estime que cette cachexie pourrail souvent être évitée, si la maladie était reconnue dès son origine et surtout rapportée à sa véritable cause.

J'ai vu, pour ma part, deux malades qui, considérés

SERGENT. f'

comme inopérables en raison de la multiplicité des foyers d'osléite qu'ils présentaient et qui étaient regardés comme étant de nature tuberculeuse, auraient guéri, j'en ai la conviction, sicetteerreur de diagnostic avaitété redressée avant que la cachexie amyloïde fût définitive. J'en veux pour preuve que, soumis tous deux au traitement mercuriel et ioduré (2 centigrammes de benzoate Hg et 4 grammes d'iodure de potassium par jour), ils virent leurs suppurai ions osseuses se tarir, leurs trajets fisfuleux se combler. L'un était porteur d'une tumeur blanche syphilitique du genou droit datant de deux ans, d'une ostéite sternale remontant à la même époque et de trajets fistuleux multiples aboutissant au sacrum; il possédait en même tempsun testicule volumineux et dur, dont les caractères parliculiers me mirent sur la voie de la syphilis; — l'autre malade avait une ostéite du tibia remontant à six années, laquelle avait été grattée et ruginée deux fois, sans le moindre succès; il avait été amputé du premier métatarsien et du gros orteil quatre ans auparavant et, à la suite de cette intervention, avait vu se développer un empâtement du tarse qui, bientôt après, devint le siège de trois trajets fistuleux; il portait en outre des écrouelles cervicales, au milieu desquelles on constatait des cicatrisai ions spontanées, régulières, lisses, qui me firent songera In syphilis.

Chez ces deux malades, ainsi que je l'ai dit, le traitement spécifique fut suivi rapidement d'une amélioration considérable des lésions osseuses ;malheureusemenl la cachexie amyloïde était trop avancée quand le traitement intervint; et j'ai su, depuis, qu'ils avaient succombé dans le marasme, six mois environ après cette intervenlion.

Ainsi apparaît encore ici celte obligation pour le médecin de songer à la syphilis et même, dans le cas où il peut y avoir doute entre l'origine syphilitique ou tubercu-

DIAGNOSTIC DES DIVERSES LOCALISATIONS. s:!

leuse des accidents dont il est le témoin, de tenter le traitement d'épreuve.

C'est en vertu de ce principe — que je voudrais voir élevé à la hauteur d'un axiome — que je crois bon d'attirer l'attention des praticiens sur les analogies cliniques qui rapprochent certaines formes de syphilis et de tuberculose hépatiques. Abstraction faite ici des manifestations hépato-spléniques de l'hërédo-syphilis chez le nouveau-né, qui sont comparativement beaucoup plus fréquentes que celles de la tuberculose, et sur lesquelles je reviendrai dans un chapitre spécial, je ne saurais omellre de rappeler que, dans la première enfance, la syphilis hépatique, qu'il s'agisse de syphilis acquise ou héréditaire, ne devra pas être confondue avec la cirrhose hyperirophiqve graisseuse, d'origine tuberculeuse, bien étudiée et décrite par Hutinel; ici, le diagnostic se basera, d'une part sur la constatation de signes de tuberculose pulmonaire, d'autre part sur l'enquête relative à l'hérédité syphilitique ou tuberculeuse, sur la recherche des stigmates de la syphilis héréditaire ou même acquise.

J'en dirai autant du diagnostic de la syphilis hépatique chez [adulte avec les diverses formes de cirrhoses tuberculeuses, cardio-tuberculeuses et alcoolo-tuberculeuses.

Sans doute, si la palpation permet de reconnaître l'état bridé, ficelé du foie, une présomption s'établira en faveur de la syphilis; mais il ne faut pas oublier que Ilanot a décrit le foie ficelé tuberculeux et il faut bien reconnaître, d'ailleurs, que ce caractère n'est pas, à lui seul, pathognomonique et que, en somme, aucun signe clinique n'apporte ici une certitude. Ce n'est pas dans la séméiologie hépatique qu'il faut chercher les éléments du diagnostic, c'est dans l'interrogatoire complet du malade, dans la recher-

H'i SYPHILIS OU TUBERCULOSE ?

che de tel ou tel stigmate, dans la constatation fortuite de tel ou tel accident concomitant. Or, si avancée que paraisse l'évolution de la cirrhose, si certains que soient les signes d'insuffisance hépatique, le traitement spécifique peut encore exercer une action favorable, et même permettre d'espérer la guérison, ainsi que Hérard l'a montré, en 1864, à la Société médicale des hôpitaux, et que l'ont confirmé dans la suite plusieurs observateurs.

La pathologie des capsules surrénales , grâce aux travaux de ces dernières années, s'est enrichie, au point de vue clinique, d'un certain nombre de symptômes nouveaux, dont les groupements variés réalisent quelques types généraux de syndromes. Je ne saurais insister ici sur des considérations que j'ai, pour ma part, contribué à mettre en relief dans une série de publications antérieures, et notamment dans une monographie sur l'Insuffisance surrénale ('), écrite en collaboration avec Léon Bernard. Je veux simplement montrer que si le plus anciennement connu et le plus classique des syndromes surrénaux, à savoir la maladie cVAddison, est, dans la grande majorité des cas, provoqué par une tuberculose des glandes surrénales, il n'en est cependant pas toujours ainsi; d'autres lésions, et notamment des lésions de nature syphilitique, peuvent se réaliser. Gaucher ( ! ) a rapporté une observation de mélanodermie généralisée avec lésion des capsules surrénales chez un syphilitique. D'autres observateurs ont rencontré le syndrome addisonien complet chez des enfants ou des adultes syphilitiques (Monti, Boinet ( 3 ), etc.). Ces observations, et nombre d'autres,

( l ) Emile Sergent et Léon Bernard, L'Insuffisance surrénale. Masson, éditeur.

( 8 ) Gaucher. Soc. clin, de Paris, 1879.

( ! ) Boinet, Arch. gin. de méd., oct. 1904.

dans lesquelles la lésion ne fut qu'une surprise d'autopsie, ont permis de reconnaître l'existence incontestable de la syphilis surrénale. Aussi bien ne peut-on refuser de considérer comme probantes les observations dans lesquelles le diagnostic est basé, non plus sur les résultats de l'autopsie, mais bien au contraire sur la guérison par le traitement spécifique, tel le cas de Chipérovitch, tel un cas de Béclère (communication orale).

Ces faits doivent être connus du médecin, car ils comportent un enseignement pratique du plus haut intérêt. Tout d'abord, tout syndrome surrénal, addisonien ou non, survenant chez un syphilitique, est justiciable du traitement d'épreuve, car ce syndrome peut être la conséquence d'une lésion spécifique, secondaire ou tertiaire, des surrénales; la même conduite s'impose si le malade est en même temps tuberculeux; elle peut être discutée si la syphilis ne paraît pas en jeu a priori, quoique, en réalité, il puisse y avoir intérêt, en pareil cas, à tenter l'épreuve. .Mais il convient, dans tous les cas, et surtout dans cette dernière circonstance, d'agir avec la [dus grande prudence et de ne pas prolonger l'épreuve outre mesure, car il ne faut pas oublier que l'insuffisance surrénale comporte la diminution de la fonction antitoxique et que l'administration prolongée du mercure, si la lésion capsulaire n'est pas de nature syphilitique, pourrait précipiter la marche des accidents qu'elle vise à combattre, d'autant que ce métal est très nocif pour les surrénales.

Je ne saurais terminer ces courtes réflexions sans accorder une mention spéciale à la très intéressante observation publiée récemment par MM. Jacquet et Sézary('). « Notre malade est un homme de soixante-six ans, qui a

(') Jacquet et Slzary. Surrénalite syphilitique de l'adulte. Présence du tréponème pâle. *oc. méd. des l><ip., '25 mars 1000.

si, SYPHILIS OU TUBERCULOSE ?

succombé en pleine période secondaire. Entré dans le service quatre mois auparavant pour un chancre avec syphilide papuleusc des bourses, il présenta bientôt une éruption généralisée. En même temps survenaient une asthénie grave qui le cloua au lit, de violentes douleurs des lombes et des membres inférieurs, de l'anorexie et des pigmentations cutanées. Le traitement spécifique en eut raison et il sortit amélioré; peu après il rentrait avec une récidive de syphilides scrotales et de douleurs aux membres inférieurs; quelques jours plus tard il mourait d'apoplexie, due à une hémorragie cérébrale. » Or, l'autopsie, en outre d'une hémorragie cérébrale avec inondation venliiculàire, révéla des lésions seulement dans les poumons et les surrénales. Le poumon droit présentait au sommet des lésions tuberculeuses en voie de transformation calcaire et scléreuse. Les capsules surrénales étaient volumineuses, dures, et l'examen microscopique, en outre d'une sclérose accentuée, y révéla la présence du tréponème de Schaudinn

Cette observation est remarquable, parce qu'elle contient la première constatation du tréponème dans les capsules surrénales de l'adulte (on sait que chez le fœtus et le nouveau-né syphilitique le tréponème, répandu dans tous les viscères, abonde surtout dans les surrénales); aucun doute ne peut subsister, par conséquent, sur la part prise par la syphilis dans les accidents d'insuffisance surrénale que présenta le malade, et qui s'amendèrent sous l'influence du traitement spécifique.

Toutefois il est permis de supposer que ces accidents ne sont pas uniquement imputables à la syphilis. En effet, on conçoit difficilement que de grosses lésions scléreuses des surrénales puissent appartenir en propre à la période secondaire de la syphilis. Il est plus rationnel d'admettre

DIAGNOSTIC DES DIVERSES LOCALISATIONS. *ï

que la tuberculose dont était entaché le sujet avait provoqué au préalable une localisation capsulaire ayant abouti à cette sclérose et que la syphilisation intercurrente n'a l'ait que rendre évidente une insuffisance surrénale jusque-là latente, en greffant sur des lésionschroniques préexistantes des altérations aiguës. Cette critique est d'ailleurs en parfait accord avec les réflexions des auteurs, qui écrivent : « L'infection des surrénales par le micro-organisme de la syphilis avait d'ailleurs peut-être été préparée et facilitée par une légère atteinte antérieure d'origine tuberculeuse, car notre malade, dont le poumon droit était lésé, présentait, d'ancienne date, quelques pigmentations anormales. » Ouoi qu'il en soit, cette observation nous intéresse particulièrement parce qu'elle montre que chez un tuberculeux syphilitique, même antérieurement atteint d'un syndrome addisonien fruste, l'éclosion de signes plus ou moins accentués d'insuffisance surrénale, coïncidant avec une syphilis récente, peut être la conséquence de lésions syphilitiques aiguës des surrénales se surajoutant à la tuberculose caséeuse ou fibreuse et susceptibles de disparaître sous l'influencedu traitement spécifique. Il ne faudra doncpas se hàler, en pareil cas, de conclure à la tuberculose capsulaire, sous le prétexte que le malade est tuberculeux. Il faudra se souvenir que, même à la période secondaire, la syphilis peut frapper les surrénales, ce qui n'était pas démontré jusqu'alors.

J'ai cité, il y a un instant, en mentionnant la maladie amyloïde, l'observation d'un individu chez lequel je pus soupçonner l'origine syphilitique des lésions osseuses dont il était atteint, depuis deux ans, —et qui étaient considérées comme étant de nature tuberculeuse, — grâce à la constatation des caractères particuliers que présentait

l'un de ses testicules. Je pourrais rappeler à nouveau l'histoire d'un malade (voir page 26), qui portait sur la joue gauche une lésion prise depuis longtemps pour un lupus érythémato-tuberculeux, lésion qui guéritparle traitement spécifique, dont je trouvai l'indication dans l'existence d'une leucoplasie buccale et d'une tuméfaction du testicule ayant tous les caractères du sarcocèle syphilitique.

Ces exemples, et bien d'autres épars dans les traités classiques, suffisent à montrer combien il peut être important pour le médecin de savoir distinguer le testicule syphilitique du testicule tuberculeux. Ce n'est pas que le diagnostic comporte toujours la guérison de la lésion testiculaire; car celle-ci, souvent ancienne, atrophique ou cicatricielle, peut fort bien ne plus être accessible au traitement; mais, du moins, ce diagnostic peut-il entraîner indirectement les plus précieuses conséquences en rattachant à leur véritable origine des manifestations plus récentes ou concomitantes d'autres localisations viscérales; bien plus, si le sujet est à la fois syphilitique et tuberculeux, il n'est pas sans intérêt de savoir si l'orchite dont il est atteint est d'origine syphilitique ou tuberculeuse. Quels sont donc les caractères qui permettent de distinguer le testicule tuberculeux du sarcocèle syphilitique? Dans la syphilis, l'évolution est lente et insidieuse, et ne s'accompagne d'un peu de gêne ou de douleur que si la tuméfaction devient volumineuse; le scjotum ne présente aucune altération ; parfois un très léger épanchement existe dans la vaginale; le testicule est tuméfié, mais il conserve toujours sa forme plus ou moins ovoïde, ou bien s'aplatit, sur les côtés « en forme de galet » ; la glande est indurée, ligneuse; cette induration est générale ou plus souvent partielle, c'est-à-dire se [faisant par îlots, par placards, au niveau desquels l'albuginée parait comme

DIAGNOS TIl ' DES Dl l 'ERSES l.< h \ I LIS. I TIONS. 89

« blindée » par uno coque cartilagineuse d'une dureté sèche, compacle, chondroïde, qui ne se laisse pas déprimer sous le doigt ; le plus souvent le doigt perçoit des irrégularités et des inégalités de surface qui donnent la sensation de têles d'épingles, de grains de plomb enchâssés dans l'albuginéc (Fournier); le canal déférent, les vésicules séminales et la prostate sont indemnes ('). Si la maladie est abandonnée à elle-même, l'organe s'atrophie, se sclérose et se rétracte au point de ne plus figurer dans les bourses que sous la forme d'un petit corps dur, ayant le volume et la consistance d'un haricot [haricocèle de Ricord). Les deux testicules se prennent souvent l'un après l'autre à quelques mois d'intervalle.

Dans la tuberculose, le début est, en général, moins insidieux, parce que le plus souvent il s'accompagne de phénomènes inflammatoires un peu douloureux; dans la grande majorité des cas les bourses sont distendues par une hydrocèle; la palpation permet de constater que le testicule est coiffé à sa partie postérieure par une masse dure, irrégulière, bosselée, renflée à ses extrémités et représentant l'épididyme.

Le canal déférent présente des bosselures ou une indu-

(') Dans La Médication martiale de décembre 1904, j'ai trouvé une observation, due au D r Divans, de syphilis de la prostate simulant la tuberculose; la glande était augmentée de volume, sans noyaux, -ans cavernes; le traitement anti-tuberculeux n'ayant donné aucun résultat, des injections de biiodure de mercure furent tentées, bien que le malade niât tout antécédent syphilitique. Un mois plus tard la guérison était complète.

Un auteur russe, Drobny, a publié une observation analogue (Med, Oboxr., I.XV, 7) analysée dans la Semaine médicale du '2'2 août 19lit>. 11 s'agit d'une gomme de la prostate, soupçonnée en raison du passé nettement syphilitique du sujet; des injections mercurielles solubles fuient instituées et la guérison fut obtenue sans aulre traitement.

Les faits de ce genre ne doivent pas nous laisser indifférents: ils montrent que l'existence d'une tuméfaction de la prostate, pour si rare qu'elle soit dans la syphilis et si fréquente dans la tuberculose, ne saurait, en cas de doute, servir a trancher l'hésitation du diagnostic •entre une orchite syphilitique et une épididymite tuberculeuse.

ration ligneuse totale; le toucher rectal, dans bon nombre de cas, permet de constater la coexistence de lésions tuberculeuses de la prostate ou des vésicules séminales.

En somme, on peut, en schématisant, dire que la syphilis du testicule est une orcliile, tandis que la tuberculose du testicule est un épididymite. Dans une clinique récente. Legueu (') a insisté sur l'importance de cette distinction et l'a précisée plus étroitement encore en affirmant que « celte tuberculose épididymairc s'observe en clinique avec une localisation caudale, prédominante, primordiale, essentielle.... Une seule fois, sur des centaines de malades, je trouvai nettement localisé à l'extrémité antérieure de l'épididyme un noyau indéniable, chez un malade suspecté de tuberculose. Le reste de l'épididyme, le déférent, les vésicules séminales étaient indemnes, el ce fait eût été capital si les lésions avaient été vraimenl tuberculeuses. Mais en présence d'une pareille localisation j'affirmai qu'il ne pouvait être question de tuberculose. Je ne m'étais pas trompé;; ce malade était un syphilitique, comme l'ont prouvé des accidents consécutifs et le résultat du traitement; c'était à l'épididymite de Dron et Fournier que nous avions eu affaire, forme rare, mais parfois observée, au cours de la période secondaire delà syphilis ».

J'ai, à dessein, reproduit ce passage de cette intéressante clinique parce qu'il montre précisément la seule circonstance dans laquelle le diagnostic peut être réellement difficile. Il importe de connaître cette épididymite syphilitique isolée, longtemps contestée et aujourd'hui admise par tout le monde depuis les travaux de Dron, Fournier, Balme. Contrairement à l'orchite syphilitique,

(') Legueu, De la tuberculose génito-urinaire. Presse méd., 20 juin 19013.

au sareocèlc proprement dit, qui appartient au terfiarisme et n'apparaît guère que quelques années après le chancre, cette épididymite est une manifestation secondaire et survient dans les premiers mois de l'infection; exceptionnellement, cependant, elle a été signalée pendant la période tertiaire. Elle est souvent méconnue, parce qu'elle se manifeste uniquement par un noyau du volume d'un pois ou d'une noiseLte siégeant dans la tête de l'épididyme et ne provoquant aucune douleur. Dans les cas rares où elle envahit tout l'épididyme, elle s'accompagne de vaginalite avec épanchement et ne se distingue en aucune façon de l'épididymite tuberculeuse.

A côté de cette l'orme rare, il convient de rappeler la forme gommeuse, aboutissant à l'ulcération scrotale et au fongus du testicule avec fistule plus ou moins durable. Cette formedoit être distinguée de l'épididymite tuberculeuse arrivée au stade d'ulcérations et de fistules. En outre des caractères distinctifs sur lesquels je viens d'insister, il convient de se souvenir que les gommes syphilitiques s'ouvrent toujours en avant du testicule, à la partie antérieure du scrotum, tandis que les fistules tuberculeuses siègent dans la grande majorité des cas à la partie postéro-inférieure, au niveau de la queue de l'épididyme.

En résumé, trois circonstances peuvent se présenter, dans lesquelles les caractères de l'affection testiculaire devront faire songer a la syphilis : ou bien il s'agit d'une orchite syphilitique en évolution qu'on ne confondra pas avec l'épididymite tuberculeuse, — ou bien le syphilome est parvenu au stade d'atrophie scléreuse et la constatation du haricocèle (h Ricord sera un stigmate évident de syphilis, — ou bien il s'agit d'un fongus syphilitique qu'il faudra distinguer d'un fongus tuberculeux.

J'ai cru nécessaire d'insister sur celte localisation spéciale, car l'exploration des testicules, qui peut être pratiquée avec la plus grande facilité, ne doit jamais être négligée, notamment lorsqu'il s'agit de rechercher les éléments d'un diagnostic entre la syphilis et la tuberculose.

J'ajouterai que cette exploration est de toute première importance pour le diagnostic de la syphilis héréditaire tardive, dont « l'atrophie lesticulaire avec déformation et dureté scléreuse de la glande» (Fournier) constitue un signe de haute valeur, qu'il faut rapprocher du défaut de développement des testicules, le plus souvent associé à d'autres signes d'infantilisme ; dans le premier cas, il s'agit d'un sarcocèle syphilitique qui a abouti, tout comme dans la syphilis acquise, à l'atrophie scléreuse; dans le second cas, il n'est question que d'un défaut ou d'un arrêt de développement.

Pour terminer ce rapide aperçu sur le diagnostic des principales manifestations viscérales de la syphilis et de la tuberculose, il ne me reste plus qu'à envisager quelques particularités relatives à leurs localisations sur le système nerveux et les organes des sens.

Pour ce qui est du système nerveux, je ne saurais entreprendre un exposé didactique de toutes les circonstances qui peuvent se présenter. Je me bornerai à montrer qu'ici, comme pour toutes les autres localisations viscérales, le médecin devra se souvenir que, alors même que toutes les probabilités plaident en faveur de la tuberculose, la cause des accidents peut cependant être de nature syphilitique, et inversement. N'est-ce pas précisément en raison de cette considération que l'usage s'est établi d'administrer le calomel et les frictions à l'onguent napolitain aux enfants atteints de méningite et même aux adultes? Et cette

pratique est heureuse et sage, car bien souvent, ainsi que l'écrit le professeur Fournier, « le diagnostic différentiel entre la syphilis cérébrale et la méningite tuberculeuse est non pas difficile, mais impossible », comme le montre une observation qu'il rapporte et qui doit trouver sa place ici (') . « Il s'agissait d'une fillette de quatre ans, née d'un père syphilitique et d'une mère qui, sans être tuberculeuse de fait, présentait le faciès et l'allure de la tuberculose. Bien portante jusqu'alors, cette enfant, nous disait-on, était tombée malade depuis quelques semaines, et malade d'une façon vague, mal définie, singulière. Elle s'était alanguic, affaissée, et surfout absolument modifiée comme caractère et comme humeur. Habituellement vive, gaie, rieuse, elle était devenue maussade, ennuyée, apathique, triste, irritable. Elle ne jouait plus, même avec ses poupées que d'ordinaire elle habillait et déshabillait du matin au soir. Ne voulant rester ni levée ni couchée, elle passait toutes ses journées, à demi somnolente, dans les bras de son ancienne nourrice. Elle avait perdu l'appétit et beaucoup maigri. Ces derniers temps, elle s'était plainte de la tète et avait paru en souffrir vivement. Enfin, depuis quelques jours, elle s'était prise à loucher d'une façon constante, et l'une de ses paupières s'était légèrement abaissée.... C'est a propos de ces derniers symptômes que, justement effrayée, la famille avait provoqué la consultation à laquelle mes deux collègues et moi nous nous trouvions conviés.

« Un tel ensemble dénotait clairement une affection cérébrale. Mais de quoi s'agissait-il? Etait-ce une méningite tuberculeuse qui débutait de la sorte? Etait-ce une syphilis cérébrale qui entrait en scène? Après mûr exa-

(') Fournier, Syphilis liéri-ditairc tardive, p. MO.

men, il nous fut, impossible de décider la question. Les dix jours suivants, les choses restèrent en l'état, sans modification sensible et, pendant tout ce temps, la même incertitude ne cessa de planer sur le diagnostic, jusqu'à ce qu'enfin l'invasion de nouveaux symptômes vînt donner la solution du problème. C'était bien malheureusement une. tuberculose méningée qui se trouvait en cause, comme le démontra l'évolution ultérieure de la maladie. »

Toutefois, le plus souvent, le diagnostic pourra être fait grâce à un examen attentif qui permettra de constater l'absence de certains symptômes constants dans la méningite tuberculeuse et exceptionnels dans la syphilis cérébrale, tels la fièvre, la fièvre dissociée, les oscillalions du pouls, le cri hydrencéphalique, l'habitus hostile en chien de fusil, l'amaigrissement rapide

Je ne crois pas que l'examen cytologique du liquide céphalo-rachidien puisse rendre, dans la pratique courante, de bien réels services. En effet, la formule leucocytaire, qu'il s'agisse de syphilis ou de tuberculose, sera sensiblement la même, soit que la lymphocytose soit pure, si le liquide est limpide, soit qu'elle s'accompagne de polynucléose, ainsi que quelques auteurs l'ont signalé, notamment Widal, Lemierre et Boidin ('), à propos d'observations de « liquides céphalo-rachidiens puriformes au cours de la syphilis des centres nerveux ".

J'en dirai autant de l'examen bactériologique du liquide céphalo-rachidien. Jusqu'ici, le tréponème n'a jamais pu y être constaté ; quant au bacille de Koch, ce n'est qu'exceptionnellement qu'on a pu en déceler la présence ( 2 ).

Une importance bien plus grande doit être accordée à la recherche des stigmates de la syphilis héréditaire ou

(') Widal, Lemierre et Boidin, Suc. méd. des hop.. 22 juin 1906. I-) Paul Claisse, Soc. méd. de* hôp'., 1906.

acquise et aux résultats de l'enquête poursuivie dans ce sens. C'est, en effet, dans les signes associés, concomitants ou antérieurs, qu'il faut chercher les éléments du diagnostic différentiel entre la méningite tuberculeuse el la syphilis cérébrale à type aigu et méningé, car celle-ci ne présente aucun symptôme qui lui appartienne en propre, car les symptômes par lesquels elle se traduit révèlent uniquement leur origine cérébrale, mais nullement leur nature.

Et cette réflexion s'applique plus étroitement encore aux cas dans lesquels la maladie évolue, non plus sur le type de la méningite, mais avec les allures d'une tvmeur cérébrale. S'agit-il d'un syphilome, d'une gomme ou d'un tubercule? Aucun symptôme d'ordre cérébral ne permettra le diagnostic. C'est le même tableau clinique, la même allure générale; ce sont les mêmes signes de localisation topographique. Seules, l'analyse des antécédents, la recherche des stigmates concomitants ou passés apporteront un élément de présomption, sinon de certitude.

Sans vouloir passer en revue les différents types de lésions par lesquelles la syphilis et la tuberculose peuvent atteindre la moelle, je rappellerai qu'elles sont l'une et l'autre capables, par des processus différents, de réaliser soit le syndrome de la méningo-myélite, soit le syndrome de la myélite transverse. On pourrait presque décrire un véritable mal de Poil syphilitique, en se basant sur quelques cas de carie syphilitique des vertèbres accompagnée de pachyméningile (Leyden, Jurgens, Darier). Fournier en a rapporté quelques observations curieuses chez des hérédo-syphilitiques. En pareil cas, c'est le syndrome de compression de la moelle avec paralysie des quatre membres ou paraplégie (suivant le siège de la lésion), avec paralysie des sphincters, escarres, etc.

Le diagnostic avec le mal de Poil tuberculeux peut être d'autant plus difficile que la déformation verlébrale prèle à la confusion et que l'état de cachexie plus ou moins avancée du sujet peut en imposer pour la consomption tuberculeuse. Ici encore, ce n'eslpas sur les caractères des symptômes rachidiens et médullaires que le médecin pourra baser son diagnostic, car ces symplômes sont analogues dans l'une et l'autre maladie, c'est sur l'enquête, sur la recherche de stigmates syphilitiques ou tuberculeux concomitants ou antérieurs.

La mêningo-mydlite syphilitique peut, d'autre part, être simulée de tous points par la tuberculose, dans certaines circonstances évidemment rares, mais dont il m'a été donné d'observer un exemple caractéristique, alors que j'étais l'interne du regretté Gingeot. Celle observation n'a jamais été publiée; elle est un type complet de ce que d'autres observateurs ont décrit depuis sous le nom de niéningo-myélite tuberculeuse. Une femme de vingt-neuf ans entre à l'hôpital Saint-Antoine le 22 décembre 1892. Quatre ans auparavant, elle aurait eu une éruption généralisée de taches rosées, prurigineuses il est vrai, qu'elle attribua à l'ingestion de poisson. Celte éruption dura {/uelques jours et s'accompagna de mal de gorge, de céphalées violentes, de chute des cheveux. Depuis trois mois, elle ressent dans le dos des douleurs qu'elle localise entre les deux épaules. Ces douleurs, sourdes et intermittentes au début, la gênaient peu et lui permettaient de travailler. Mais elles sont devenues plus intenses de jour en jour, et depuis trois semaines, tout travail est impossible. En outre, il est survenu une certaine faiblesse dans les membres inférieurs et de la difficulté de la marche. La station debout est douloureuse. La malade a dû s'aliter; elle est couchée depuis quinze jours.

DIAGNOSTIC DES DIVERSES LOCALIS ITIONS. SI

Quand elle arrive dans le service, elle marche difficilement en s'appuyant sur une autre personne. Elle se plaint surtout de douleurs dans le dos, et l'exploration permet de reconnaître que la colonne vertébrale est douloureuse dans toute son étendue.

Du côté des membres inférieurs, on note une exagéralion notable des réflexes rotuliens et une légère hypercsthésie. Rien du côté des membres supérieurs. Pas d'inégalité pupillaire.

Un peu d'albumine.

Rien à l'auscultation des poumons ni du coeur.

La température est de 39°, 4.

Traitement. — Pointes de feu le long du rachis. Frictions mercurielles, iodure de potassium.

Le 25 décembre, délire et début de contractures dans les membres supérieurs.

Le 26, le délire persiste, ainsi que la contracture des membres supérieurs; raideur généralisée; — le soir, la température atteint 40 degrés, et la malade entre dans te coma; elle meurt le lendemain matin.

Certes, le diagnostic, au moment de l'entrée, ne paraissait guère douteux, chez cette femme, vraisemblablement syphilitique et présentant fous les symptômes classiques de la méningo-myélite. Seule, la fièvre pouvait faire exprimer un doute. Or, cette femme mourut avec des symptômes de méningite aiguë généralisée. L'autopsie révéla l'existence de granulations tuberculeuses sur les méninges crâniennes et d'une méningite tuberculeuse rachidienne en plaques; étagées le long de la moelle, se voyaient trois grosses masses caséeuses nodulaires, faisant corps avec les méninges, entourées d'un exsudât épais et de granulations jeunes, et s'enfonçant profondément dans la moelle, complètement détruite à leur niveau.

•js SYPHILIS OU TUBERCULOSE :'

L'examen bactériologique révéla l'existence de nombreux bacilles dé'Koch dans ces masses caséeuses, et l'examen microscopique acbeva de démontrer la nature tuberculeuse de cette méningo-myélite.

L'origine de cette tuberculose méningée spinale doil vraisemblablement être clierchée dans l'existence d'un pelit foyer tuberculeux, en partie calcifié, siégeant dans le sommet du poumon droit.

A côté de cette observation, je veux placer un autre fait dont j'ai également été témoin et qui représente encore un type éfiologique rare de paraplégie. Il s'agit d'un homme de quarante et un ans, alcoolique, tuberculeux cl syphilitique, qui, au cours de symptômes de méningite, présenta une paraplégie ilasque consécutive à des convulsions des deux membres inférieurs. L'autopsie, en outre d'une granulie généralisée aux viscères et. aux méninges, montra une grosse plaque de méningite, formant tumeur, à cheval sur le bord supérieur des deux hémisphères et enclavée en quelque sorte sur chacun des deux lobules paracentraux. Sans doute, ces deux faits représentent des cas exceptionnels; mais il m'a paru qu'ils ne pouvaient mieux trouver place que dans cette étude.

Quant aux manifestations de la parasyphilis sur le système nerveux, je ne pense pas qu'elles trouvent leurs homologues dans la tuberculose. Tout au moins le tabès ne peut-il laisser la moindre hésitation. Peut-être un doute léger pôurra-t-il subsister en face du syndrome de la paralysie aénéralc. En effet, Klippel (') a montré, par des observations anafomo-cliniques probantes, que ce syndrome peul être réalisé par l'auto-intoxication tuber-

1 Klippel, Paralysie générale tuberculeuse (syndrome paralytique par encéphalite tuberculeuse). Uevue neurologique, \'> avril 1905

euleu.se, dont il avait déjà marqué l'action dans les amyn, trophics, les névrites et les délires des tuberculeux.

Que dirai-je des névrites, si ce n'est que la tuberculose et la syphilis, à des titres différents, sont susceptibles de les engendrer? Tous les médecins connaissent la valeur séinéiologique de certaines sciatiques et savent que certains zonas sont symptomatiques d'affections nerveuses centrales, dont la nature syphilitique assez fréquente ne doit pas être méconnue. Je n'insisterai pas longtemps sur ces données qui risqueraient de m'entrainer au delà des limites que je me suis imposées; je me bornerai à citer une localisation que j'ai souvent observée pendant la période secondaire.de la syphilis; je veux parler d'une névralgie unilatérale ou bilatérale du (/ranci nerf sous-occipital, extrêmement douloureuse, avec ses irradiations et points d'élection caractéristiques; cette névralgie s'accompagne d'une raideur de la nuque telle que le sujet paraît ankj% losé; cette raideur résulte d'une contracture des muscles de la région, comparable à celle qu'on observe au voisinage des arthrites rhumatismales; elle est la conséquence de l'impossibilité où se trouve le sujet de mobiliser sa tète sur sa colonne vertébrale; il m'a paru que cette névralgie était étroitement liée à une sorte de rhumatisme syphilitique de la colonne vertébrale; cette constatation n'est pas sans importance, car elle permet d'éviter la confusion avec un mal de Potl sous-uccipital.

Pour ce qui est des organes des sens, je ne ferai que rappeler la valeur de la surdité profonde, comme signe d'hérédo-syphilis tardive, surdité survenant sans lésion apparente, chez des adolescents ou des jeunes gens, progressant rapidement et résistant à toute thérapeutique, même au trailement spécifique le plus intensif: — l'im-

portance du caractère indolore de certaines otites suppuréet moyennes de l'enfance, toujours en tant que stigmate d'hcrédo-syphilis ; — enfin la tendance de ces otorrhées à passer à l'état chronique, si elles ne sont pas convenablement traitées, et les analogies qu'elles présentent alors avec la carie du rocher d'origine tuberculeuse. A ce propos, je ne saurais négliger d'insister sur les redoutables conséquences que peut entraîner une telle erreur de diagnostic; ici c'est la paralysie faciale définitive, là c'est la thrombose du sinus, ailleurs la méningite par propagation infectieuse, tous accidents qui eussent pu être évités si l'origine syphilitique de l'otorrhée avait été reconnue et si le traitement avait été administré en temps opportun.

Je ne crois pas nécessaire d'insister davantage sur les lésions oculaires. Je me borne à mentionner l'importance de quelques-unes d'entre elles, en tant que stigmates de syphilis héréditaire, notamment la kératite interstitielle (H/fuse, Yiritis et la chorio-rétinite. D'ailleurs, ces lésions appartiennent également à la syphilis acquise. Il est exceptionnel qu'elles puissent être confondues avec des lésions analogues de nature tuberculeuse. Toutefois, la kératite interstitielle diffuse n'appartient pas en propre à la syphilis; elle peut être d'origine scrofuleuse et c'est là, précisément, un nouvel exemple de la difficulté qu'un éprouve à séparer nosographiquement et cliniauement la scrofule et l'hérédo- syphilis. — Quant à Yiritis lubercxdeu.se, elle est fort rare et, dans l'iris, les tubercules présentent de telles analogies d'aspect avec les gommes syphilitiques que ces deux néoplasies ont été longtemps englobées dans une même description sous le nom de granulomes. — Enfin, l'examen du fond de l'œil, ainsi que l'a montre Guéneau de Mussy, permettra quelquefois de reconnaître l'existence de granulations tuberculeuses, dans le voisi-

nage do la papille, mais cette choroïdite tuberculeuse, étant donné surtout les conditions étiologiques qui président à son apparition, ne saurait être confondue avec la choriorélinite syphilitique.

2" LOCALISATIONS NON VISCÉRALES

A. — Os et articulations.

« Les auteurs disent que l'on peut soupçonner la nature scrofuleuse de l'ostéite d'après les caractères qui suivent : l'âge du sujet, le tempérament lymphatique, la coexistence d'une autre affection scrofuleuse, comme la tumeur blanche ou le lupus, la multiplicité de la lésion. Mais ce ne sont là que des signes subjectifs et qui ne suffisent pas pour caractériser la nature d'une affection; il faut encore des signes objectifs. Pour les trouver, nous allons comparer l'ostéite scrofuleuse avec les autres espèces d'ostéite.

« La terminaison rapide de l'ostéite par suppuration, la prompte formation des ulcères fistuleux, les qualités particulières du produit éliminé par les fistules, produit qui est un pus séreux ou sanieux, abondant, contenant parfois des fragments de tubercules, de petits séquestres dont les aréoles agrandies sont remplies de graisse ou de pus concret, l'absence ordinaire de douleurs ostéocopes,... tels sont les principaux caractères de l'ostéite scrofuleuse.

<( L'ostéite syphilitique est précédée et souvent accompagnée d'exostoses et de douleurs ostéocopes, de périostoses qui, terminées par suppuration, donnent lieu à des abcès gommeux. Le pus a des caractères qui lui sont propres et diffère du pus scrofuleux.

« La véritable nécrose n'est point pour nous une affection

scrofuleuse, mais une lésion traumalique ou bien une lésion dénature syphilitique.

« Je sais que l'on observe souvent la nécrose spontanée sur de jeunes sujets et beaucoup sont admis dans nos salles comme atteints de scrofule osseuse; mais, dans l'immense majorité des cas, il n'y a pas chez eux d'antécédents scrofuleux, et, chez un grand nombre, j'ai pu me convaincre, par des renseignements exacts, que les parents avaient été atteints de syphilis. La nécrose, dans ces cas, n'est qu'une syphilis héréditaire, et très probablement ce sont des faits de cette nature qui auront fait croire à la transformation de la syphilis en scrofule par voie d'hérédité-. » (Banane-) (')

Si j'ai tenu, en commençant L'étude du diagnostic différentiel des manifestations locales de la syphilis et de la tuberculose, à citer cette page d'un observateur illustre entre tous, c'est bien parce qu'elle définit les limites précises de ce nouveau chapitre, où va apparaître la scrofule; c'est aussi parce qu'elle précise, par sa dernière phrase, que j'ai soulignée à dessein, les termes d'une discussion de doctrine dont les échos subsistent encore; c'est également en manière d'hommage rendu à la mémoire d'un maître qui, pour la première fois, opposa à la scrofule la syphilis héréditaire. « Malheureusement, ainsi que le fait remarquer Fournier, il ne fit qu'énoncer incidemment cette idée au cours de son enseignement, si bien qu'elle passa presque inaperçue. »

Je ne veux pas aborder ici cette intéressante question des rapports de la scrofule et de la syphilis héréditaire; je la discuterai longuement dans la seconde partie de cet ouvrage.

(') Bazin, Leçons théoriques et cliniques sur la scrofule, 2" édition, p. 395, 506.

■ le veux simplement,, avant d'entrer dans le détail des faits et des localisations, faire remarquer que la syphilis, dans certaines conditions, peut réaliser, par des manifestations isolées ou multiples, les allures des tuberculoses locales et de la scrofule; qu'en pareil cas, le diagnostic différentiel peut être des plus délicats, et cela, d'autant mieux que ces allures spéciales sont souvent le résultai d'une association des deux maladies sur le même sujet, d'une sorte de métissage, d'hybridilé, que Ricord décorait du nom de scrofulate de vérole.

Ce sont ces localisalions à allure de scrofule ou « scrpfulales » qui vont, maintenant, nous arrêter. Il est bien évident que, pas plus que je ne l'ai l'ait dans les chapitres précédents, à propos des manifestations viscérales, je n'entreprendrai une description pathologique complète des syphiloses et des tuberculoses locales. Je renvoie le lecteur' aux articles et aux monographies spéciales. Je n'ai qu'un but, je l'ai déjà dit, montrer qu'entre la tuberculose ou la scrofule d'une part, et la syphilis d'autre part, le diagnostic différentiel peut être quelquefois presque impossible; qu'en conséquence, le médecin doit toujours songer à la possibilité d'une syphilis méconnue et donner à son malade le bénéfice d'un essai thérapeutique qui ne peut que lui êlre utile et ne saurait lui nuire. (Test ce que je m'appliquerai à démontrer par une série d'exemples.

a. — Os.

Voyons tout d'abord les localisations osseuses.

Les éléments principaux du diagnostic différentiel entre l'ostéite tuberculeuse et l'ostéite syphilitique, sont admirablement exposés dans le parallèle qu'a tracé le proies-

Vi'HILlS OU TUBERCULOSE

seur Fournier, à propos des manifestations osseuses de la syphilis héréditaire tardive; les voici rapidement résumés sous forme de tableau synoptique :

OSTEITE SYPHILITIQUE

Se porte surtout sur la diaphyse des os longs et particulièrement sur les os superficiels (tibia, clavicule, frontal, sternum, bord interne du cubitus).

Le traumatisme les provoque volontiers, ce qui explique leur fréquence sur les os superficiels.

Exception faite pour la syphilis héréditaire, elles sont plus fréquentes chez les adultes.

S'accompagnent de douleurs intenses (ostéocopes), parfois très vives et dont un caractère précieux est Yexacerbation nocturne.

Forment de véritables tumeurs par hypertrophie massive et déformante de l'os (exostose et hyperostose) à développement rapide.

Les formes inflammatoires et pyogéniques sont beaucoup plus rares (ostéo-périostites gommeuses suppuratives et nêcrosiques). En pareil cas, elles aboutissent, non à la carie, mais à la nécrose, ce qui explique la possibilité des fractures spontanées.

Elles ne s'accompagnent presque jamais de complications graves susceptibles de retentir sur l'état général et de menacer la vie par épuisement ou cachexie progressive.

Elles sont rapidement influencées et guéries par le traitement spécifique.

OSTEITE TUBERCULEUSE

Affecte surtout les os courts et lés épiphyses des os longs, d'une façon générale le tissu spongieux (vertèbres).

Tout en étant favorisées par le traumatisme, elles sont bien plus souvent spontanées.

Beaucoup plus fréquentes dans Yenfancc et dans l'adolescence.

Sont peu douloureuses ou même presque indolentes.

Se caractérisent par une tuméfaction inflammatoire, à évolution lente, ayant une tendance toute particulière à la suppuration. Se terminent par la dégénérescence fongueuse des parties molles avoisinantes, avec trajets fistuleute; aboutissent à la carie.

Elles retentissent le plus souvent, et plus ou moins rapidement, sur Xélat général, constituant par là môme une menace de mort.

Elles résistent au traitement spécifique, ou du moins ne sont influencées par ce traitement que d'une manière incomplète et inconstante,

A ces caractères différentiels il convient d'ajouter l'ensemble des éléments généraux de diagnostic sur lesquels

'ai déjà longuement insisté et qui sont représentés surtout par les résultats d'une enquête minutieuse tendant à rechercher les tares syphilitiques ou scrofuleuses du sujet. A cet égard, il est indispensahle de faire remarquer que les ostéites syphilitiques, tout en appartenant plus particulièrement à la période tertiaire, se rencontrent également pendant la période secondaire, parfois même d'une façon très précoce : telles notamment les exostoses, et certaines périostites aiguës. Cette remarque n'est pas sans importance car il pourrait être dangereux de nier l'origine syphilitique d'une ostéite survenant chez un sujet entaché de tuberculose et présentant des signes de syphilisation récente, sous le prétexte que la syphilis ne crée guère d'ostéite qu'à la période tertiaire. Nous verrons combien sont fréquentes et tenaces, en pareil cas, les localisations osseuses, articulaires, ganglionnaires de la syphilis, lorsque nous étudierons les conséquences de son association avec la tuberculose et la scrofule.

Il est bien évident, d'autre part, que le diagnostic différentiel entre les ostéites de la syphilis et de la tuberculose ne présenterait aucune difficulté réelle si les caractères distinctifs de chacune étaient, dans tous les cas, aussi nettement schématiques qu'ils Tapparaissent dans le parallèle précédent. Ici, comme toujours, la clinique, tout en s'appuyant sur la pathologie, ne saurait être confondue avec elle; bien souvent, l'absence d'un signe important et constant, la prépondérance d'un symptôme au contraire rare et de second plan, effacent les différences et atténuent les nuances, accentuent les ressemblances et confondent les types. Ainsi prend naissance l'erreur de diagnostic.

Je rappellerai ici l'observation de pneumopathie syphilitique que j'ai publiée dans le Journal des Praticiens et

reproduite au chapitre du diagnostic de la syphilis et de la tuberculose pulmonaire; une gomme sternale fut prise pour une ostéite tuberculeuse et opérée; et cette erreur faillit coûter la vie à la malade, en entraînant la même erreur d'interprétation relativement à la nature des lésions pulmonaires qui apparurent ultérieurement.

Dans une de ses cliniques, le professeur Gaucher (') a présenté une femme qui pouvait être considérée comme un exemple remarquable de la difficulté qu'on peut éprouver à distinguer une ostéite syphilitique tardive d'une ostéite tuberculeuse. Cette femme, âgée de soixanle ans, présentait, en effet, une lésion du pied offrant absolument l'aspect d'une tuberculose osseuse non suppurée; or, il s'agissait, non d'une lésion tuberculeuse, mais bien d'une lésion provenant d'une syphilis fort ancienne puisqu'elle datait de l'âge de vingt-trois ans. Celte syphilis, bien traitée dès le début, ne s'était manifestée que par une grossesse terminée par l'accouchement d'un enfant mort; plus tard cette malade eut un ulcère de jambe guéri par le traitement spécifique; puis, dix ans après, elle fut prise d'une diplopiequi céda aussi à un traitement spécifique. Enfin, quarante ans après son début, cette syphilis, qui s'est éveillée deux fois dans cette longue période, s'est manifestée par une lésion périodique et osseuse qui ressemble à s'y méprendre à la tuberculose el qui, si Von n'avait pas la notion certaine des antécédents, serai! assurément l'occasion d'une erreur de diagnostic. Le traitement a agi, encore cette fois, comme il avait déjà fait, et les lésions sont en voie d'amélioration.

Le même auteur a publié {Soc. de dermalol., mai 1897) un exemple analogue de dactylite osseuse syphilitique, chez

(') Journal de médecine el de chbrwrgie pratiques, 10 déc. 1904.

un héréda-syphilitique; et plus récemment (Soc. de devmalol., mai 1905), l'observation d'un cas des plus instructifs de spvna venlosa, intéressant plusieurs doigts, avec nombreuses fistules suppurantes, considéré pendant cinq ans comme de nalurc tuberculeuse et guéri complètement ou plutôt cicatrisé en deux mois par le traitement mercuriel ; il s'agissait d'une lésion hérédo-syphilitique simulant le spimst venlosa tuberculeux.

Réunissant ces observations à toute une série d'autres laits identiques, le professeur Gaucher a étudié depuis, dans un intéressant mémoire, les ostéites suppurées et les osléo-arllirilc.s de thérêda- syphilis tertiaire^). 11 montre que « l'ostéo-périostilc de la syphilis héréditaire tertiaire n'est pas toujours hypertrophianlc et hyperostosante; elle est parfois, — peut-être moins rarement qu'on ne le croit — suppuratwe. . . . C'est sur les os longs, particulièrement sur le tibia, comme toutes les ostéites syphilitiques, que siègent principalement ces lésions suppurées. Leurs symptômes réactionnels et objectifs sont à peu près les mêmes que ceux de toutes les ostéo-périostites, avec quelques particularités inhérentes à leur nature. L'affection débute par des douleurs localisées, lancinantes, a prédominance nocturne, accompagnées de tuméfaction de Vos, Au bout d'un certain temps, la peau rougit et la tuméfaction osléo-périoslique, d'abord dure, se ramollit. On a alors sous les yeux une tumeur fluctuante qui s'ouvre et donne issue à du pus. L'ouverlure de la collection purulente reste fistuleuse, à cause de la nécrose osseuse sousjacente; cette nécrose est toujours, d'ailleurs, très limitée, et le séquestre, toujours de petites dimensions, s'élimine parfois par très minimes fragments. Mais, quand le trai-

(') Gaucher, Annales des maladies vénériennes, îv 1. aoi'il 1006.

Iii8 SYPHILIS OU TUBERCULOSE ?

tement n'intervient pas, — ce qui arrive souvent — la lésion persiste indéfiniment à l'état fistuleux. Ou bien, cette lésion est prise pour une ostéite tuberculeuse; elle est traitée par ie grattage et se reproduit sans cesse, malgré les interventions chirurgicales répétées.... Il y a des cas où, à la suite de l'ouverture de l'abcès souspériostique, l'incision se cicatrise et la lésion paraît temporairement guérie; mais elle reste seulement latente, torpide et la suppuration reparaît sous l'influence d'une cause occasionnelle.... Il paraît cependant y avoir des cas dans lesquels ces ostéo-périostites, quand elles sont très limitées et superficielles, peuvent guérir seules et définitivement après s'être abeédées, sans que le traitement spécifique soit intervenu pour leur guérison. »

Le professeur Gaucher pense que bien des lésions osseuses persistantes, rapportées communément à la tuberculose, sont des ostéites syphilitiques héréditaires méconnues et qu'on en trouverait, dans les hôpitaux d'enfants, de nombreux exemples. J'ai pour ma part, à propos de la dégénérescence amyloïde, rapporté des faits du même genre, observés dans les services de chroniques des hôpitaux d'adultes.

Cette confusion si difficile à éviter bien souvent, est presque fatale, pour deux localisations considérées comme spéciales à la tuberculose : lespina ventosa et le mal de Poil. Les médecins ne devront pas ignorer que l'hérédo-syphilis les réalise parfois, ainsi que le professeur Gaucher en apporte d'intéressants exemples. Pour ce qui est du mal de Pott, ces observations sont importantes, car si Verneuil et Fournier avaient montré l'existence de cette localisation dans la syphilis acquise, aucun fait probant n'en établissait jusqu'alors l'existence dans la syphilis héréditaire. »

Or, dans toutes ces variétés de l'ostéite hérédo-syphili-

tique, « c'est seulement par l'examen du sujet, par la constatation des dystrophies, par les antécédents, par les commémoratifs et par les résultats du traitement qu'on peut soupçonner le diagnostic... Je crois que dans bien des cas, l'enquête sur les antécédents spécifiques hérédilaires est utile, et peut-être guérirait-on ainsi des lésions qu'on laisse progresser, faute d'avoir pensé à temps à lliérédité syphilitique. » (Gaucher.)

A côté de ces localisations si spéciales à la tuberculose, le spina ventosa, le mal de Pott, réalisés par la syphilis, il n'est pas sans intérêt, ainsi qu'une observation de M. Thibierge (') en fournit un exemple, de rappeler l'existence d'une véritable .syphilis osseuse systématisée. Cet auteur soigne une malade depuis onze ans, c'est-à-dire depuis le début d'une syphilis qui tout d'abord a évolué régulièrement, mais qui bientôt n'a pas tardé à se généraliser sur le système osseux; et, depuis lors, elle a parcouru ainsi presque toutes les parties du squelette. Cette malade a d'abord eu une gomme de la région frontale, puis différentes parties des membres et du tronc ont été intéressées. Elle est arrivée un jour à l'hôpital comme empalée, avec impossibilité complète de tourner la tête à cause de la tuméfaction de la colonne cervicale. Elle avait alors une ostéo-arthrite qui a guéri, mais il lui est resté une hyperostose qui limite beaucoup les mouvements de la tète. Puis les radius, les cubitus, les tibias, ont été atteints successivement avec une ulcération de la peau. En somme, depuis 10 ans, les lésions occupent toujours les os et si elles atteignent aussi les parties molles ce n'est que consécutivement. C'est là un exemple remarquable d'une syphilis systématisée. C'est qu'en effet on voit de ces

(') TuiBiEiiOE, Conférence clinique de l'hôpital Broca. Journal de méd. et de chir. prat., 10 juillet 1900.

lin SYPHILIS OU TUBERCULOSE.?

syphilis qui, sans qu'on en sache la raison, se cantonnent presque uniquement dans un système organique. Or, ces syphilis à localisation systématique sont particulièrement rebelles. Il faut les soigner presque indéfiniment pour arriver à les guérir. Ce n est qu'avec un traitement très actif qu'on pourra arriver à combattre ces accidents qui malgr«'' tout onl une tendance à se reproduire incessamment.

La notion d'une syphilis osseuse systématisée ne saurait laisser le médecin indifférent. Elle est inséparable, au même titre que celle îles formes suppurées des ostéites syphilitiques, des difficultés du diagnostic de la syphilis et de la tuberculose osseuse, laquelle, dans certaines conditions, affecte également une véritable tendance à la systématisation, réalisant alors l'une des modalités les plus fréquentes de la scrofule. Par là, cliniquement tout au moins, apparat! une nouvelle preuve des relations étroites qui unissent la scrofule à la syphilis et qui rendenl parfois purement factices, artificielles et suspectes les limites qui les séparent.

Il — Articulations.

Tout ce que je viens de dire à propos des ostéites, je pourrais le répéter à propos des artbropathies. Ces deux localisations se trouvent, d'ailleurs, fort souvent combinées soit sur la même région, sous la forme d'ostéoarlhropathies, soit sur le même sujet, porteur, en des régions différentes, de foyers d'ostéites et d'arthrites. Bien souvent même, dans ce dernier cas, des manifestations cutanées existent en même temps ; il est fréquent de rencontrer des sujets qui avec une tumeur blanche, une ostéite, des écrouelles. des gommes ou un lupus, sont des

tuberculeux ou des syphilitiques, quelquefois les deux à la fois, mais toujours, en tout cas, des sujets à « type de scrofule ».

Dans la majorité des cas il est aisé, ou tout au inoins facile, de rattacher à leur véritable origine les différentes lésions qu'ils présentent, lorsque la syphilis ou la tuberculose seule est en jeu; le tout se borne alors à savoir distinguer une lésion syphilitique d'une lésion tuberculeuse; mais lorsque les deux maladies sont associées sur le même sujet, il est fort difficile de faire la part de l'une et de l'autre el de savoir dans quelles proportions elles se combinent pour réaliser une lésion hybride ou de reconnaître si l'une des deux seule est en cause, l'autre restant, pour le moment du moins, silencieuse.

Ce n'esL que dans une connaissance approfondie des enseignements de la pathologie que le clinicien pourra puiser les éléments de son diagnostic

Existe-t-il donc des signes de certitude qui permettent de distinguer une arthropathie syphilitique d'une arthropathie tuberculeuse el quels sont ces signes?

En réalité, il n'y a pas de signe de certitude; il n'y a que des éléments de présomption, basés sur les caraclères objectifs de l'arlhropathie, sur les données étiologiques, sur les commémoratifs. sur la constatation de lésions de même nature, concomitantes ou récemment survenues, enlin sur les résultats du traitement d'épreuve, encore qu'en matière d'ostéo-arthropathies chroniques, notamment, il convienne de faire des réserves sur la spécificité du Ira ilenienlmercuriel, tout au moins du traitement local: c'est là une question qui, pour être doctrinale, n'en intéresse pas moins la pratique ; j'y reviendrai.

Ouels sont donc les éléments de diagnostic basés suites caractères objectifs de l'arlhropathie? Si on cherche ;'i

opposer les arthropnthies syphilitiques aux arthropathies tuberculeuses ('), ou ue tarde pas à s'apercevoir qu'aucun caractère objectif, nettement pathognomonique, ne peul être invoqué pour les distinguer en toute certitude. Los unes et les autres peuvent évoluer sur le même type; il n'est pas jusqu'à la variété pseudo-rhumatismale qui n'appartienne à l'une et à l'autre.

Dans une thèse récente, M. Fouquet(-), se basant sur les travaux antérieurs et sur ses recherches personnelles, fait un exposé complet des diverses formes que peut revêtir la syphilis articulaire. Avec lui nous les grouperons en deux grandes catégories principales, suivant qu'elles sont la conséquence de la syphilis acquise ou de la syphilis héréditaire.

1° Syphilis acquise. — Les arthropathies de la syphilis acquise doivent être distinguées en arthropathies de la période secondaire et on arthropathies de la période tertiaire.

a. Arthropathies .secondaires. — Elles comprennent trois types : Yarthralgie, la synovite subaiguë et la synovite chronique.

Varthralgie est la plus précoce des manifestations articulaires de la syphilis; elle est très fréquente; le plus souvent elle est polyarticulaire, et frappe de préférence les jointures les plus actives (coude, poignet, genou, épaule, tibio-tarsienne).

La synovite subaiguë répond à la forme décrite par Fournier sous le nom de pseudo-rhumatisme syphilitique; elle se caractérise par un gonflement de l'articulation,

( l ) Voy. la thèse rèe. enle de Debonnesset (Paris, 1906) : Considérations sur le diagnostic différentiel entre les manifestations osseuses et articulaires de la syphilis héréditaire de la tuberculose.

( a ) Ch. Fououet, Traité de la syphilis articulaire. Thèse de Paris, 190J.

s'accompagnant de douleur à la pression et à l'occasion des mouvements, d'une sensation de tension pénible, au repos, puis de rougeur et de chaleur de la peau, et quelquefois d'un léger empâtement de voisinage.

Quant ù la synovite chronique, c'est l'arthrite « hypercrinique », décrite par J. Voisin en 1S7λ, c'est Yhydarthrose secondaire à tendance chronique.

En somme, les arthropathies syphilitiques secondaires peuvent être considérées comme des manifestations, à type varié, d'une sorte de pseudo-rhumatisme. A cet égard, elles doivent être rapprochées du pseudo-rhumatisme tuberculeux décrit par Poncet, lequel peut affecter des modalités absolument analogues, à l'instar, d'ailleurs, de tous les rhumatismes vrais ou faux. Or, dans l'immense majorité des cas, le diagnostic entre l'une des formes du pseudo-rhumatisme syphilitique ou tuberculeux ne présentera guère de difficulté, étant donné que les arthropathies syphilitiques secondaires sont précoces et concomitantes, presque toujours, de la roséole. Ce n'est que dans les cas où la durée de l'artliropathie se prolongera, notamment lorsqu'il s'agira d'une hydarthrose, que le doute pourra se présenter; il devra s'imposer si le malade est en même temps tuberculeux.

On a proposé de recourir à Vexnmen cytologique et bactériologique du liquide retiré par ponction de l'articulation. Déjà, de Grandmaison et Boidin (') avaient basé leur diagnostic dans un cas de ce genre, sur les résultats négatifs de l'inoculation au cobaye, mais ils avaient sacrifié l'animal au bout d'un mois. Or, Griffon (*) montra,

(') De Grandmaison et Boidin, Hydarthrose syphilitique volumineuse et précoce. Arcli. gén. de méd., janvier 1902.

( 5 ) Griffon, Un cas de pseudo-rhumatisme tuherculeux primitif; étude cytoscopique; preuve expérimentale. Société médicale des hûpil., 18 juin 1903.

peu après, que dans l'hydarthrose tuberculeuse la virulence du bacille de Kocli était extrêmement atténuée, et qu'il fallait attendre deux à quatre mois pour obtenir des lésions indéniables de tuberculose expérimentale. Quant à la formule cytologique, alors que de Grandmaison et Boidin trouvèrent une lympbocytose prédominante, Griffon et Dehérain(') trouvèrent la polynucléose.

A mon sens, ces divergences suffisent à autoriser un certain scepticisme à l'égard des renseignements que peut fournir l'examen cytologique et bactériologique d'un liquide d'hydartbrose. « L'inoculation au cobaye de l'exsudat articulaire et des parties flbrineuses, selon les recommandations de Le Damany, quand il est négatif, ne prouve pas que l'arthropatbie ne soit pas de nature tuberculeuse; à plus forte raison l'examen négatif sur lamelles du culot centrifugé. Quant à l'examen cytologique que j'ai fait dans plusieurs cas, il faut lui faire crédit et attendre des points de comparaison plus nombreux que ceux qu'on possède. Mais il y a un moyen d'exploration qui doit toujours compléter les observations, c'est Y inoculation de tuberculine au malade. Dans trois cas récents d'hydartlirose du genou chez deux garçons et une fille, développés dans des conditions suspectes de tuberculose, cette réaction a toujours été nettement positive. Sans doute, m'objecte-t-on, le malade peut avoir d'autres foyers tuberculeux grâce auxquels la réaction se fera. Cela est vrai, mais du moins aura-t-on déjà établi que le malade est tuberculeux, et c'est quelque chose, si aucune autre cause apparente n'existe, capable d'avoir provoqué une arthropathie. Une réaction locale articulaire serait

(') Griffon et Dehérain, Pseudo-rhumatisme syphilitique; hydarthrose volumineuse; étude cytologique et expérimentale de l'épanchement. Soi-, méd. des hop., 19 janvier 1906.

plus démonstrative, mais je ne l'ai pas observée » (Barbier) (').

Sans doute ces constatations sont fort intéressantes et peuvent même, ainsi que le l'ait remarquer M. Barbier, comporter une conclusion pratique des plus importantes en dépistant une tuberculose jusque-là ignorée; mais, en dépit de l'innocuité habituelle des inoculations de luberculine, il ne faut pas oublier qu'elles peuvent parfois provoquer des accidents; en conséquence, elles ne sauraient être instituées en procédé de diagnostic courant et usuel. Je n'hésite pas à préférer les résultats du traitement d'épreuve à ces divers moyens d'exploration. Il n'est point dangereux; et, en même temps qu'il constitue un élément de diagnostic, il représente une arme thérapeutique active, dont il pourrait y avoir grand péril à différer l'emploi jusqu'à la mort du cobaye inoculé. Je sais bien qu'on m'objectera les faits signalés par MM. Le Gendre et Dufour, dans cette même séance de la Société médicale des hôpitaux (l!) janvier 1906), à propos des observations de pseudo-rhumatisme syphilitique rapportées parM. Gaillard, et dont la plupart avaient inspiré la thèse de son élève Steinbcrg( 2 ). La nature syphilitique de ces cas de pseudo-rhumatisme n'étant démontrée par aucune autre preuve que l'efficacité du traitement mercuriel, MM. Le Gendre et Dufour firent remarquer qu'on réussit souvent à guérir des arthrites subaiguës blennorragiques ou rhumatismales par les applications d'onguent napolitain ou d'emplâtre de Vigo, et qu'il ne faut pas conclure, par conséquent, de la réussite d'un traitement mercuriel à la nature syphilitique d'une arthropathie. Ce n'est là qu'une application particulière d'une méthode générale, mise

(') L. Barbier, Sor. méd. des.kôp., 19 janvier 1906, p. 36. i-) Steinberg, Du pseudo-rhumatisme syphilitique.

avantageusement en pratique par les chirurgiens et notamment par M. J. Lucas-Championnière. Je me bornerai pour l'instant à faire remarquer qu'il s'agit ici d'un traitement local, et qu'il n'est guère possible de faire la même objection aux résultats positifs fournis par le traitement général qui, seul, mérite le qualificatif de traitement d'épreuve; cette restriction ne diminue en rien, d'ailleurs, la supériorité, en tant que traitement curateur, du traitement local sur le traitement général, par ingestion par exemple, quand il s'agit d'arthropathies syphilitiques, ainsi que l'a observé d'autre part M. Le Gendre.

b. Arthropathies tertiaires. — Elles comprennent deux types : Yostéo-chondro-arlhropathie et la périsynooile gomrneuse.

Uostéo-cliondro-arthropathie , c'est la pseudo-tumeur blanche syphilitique. Elle atteint le genou clans les trois cinquièmes des cas et siège assez souvent aussi sur le coude, puis plus rarement sur la hanche et la tibio-tarsienne. Elle est caractérisée par des lésions des extrémités osseuses qui entraînent l'augmentation de volume des épiphyses ('). En outre, par irritation de voisinage, la synoviale articulaire devient le siège d'un épancheinent [hydarlhrose tertiaire). Bien étudiée par Méricamp( 2 ), cette variété d'arthropathie tertiaire présente les plus grandes analogies avec la tumeur blanche tuberculeuse dont elle ne peut le plus souvent être distinguée qu'avec les plus grandes hésitations. Elle en diffère, d'une façon générale, par sa résistance particulière, sa dureté spéciale, l'ab-

(') Gaucher, Des gommes épiphysaires. Soc. clin, de Paris, 1879. Ce travail renferme quatre observations de gommes syphilitiques des épiphyses articulaires, qui constituent une variété spéciale d'arthropathie syphilitique tertiaire.

(-) MÉRiCAMr, Arthropathies svphilitiques tertiaires. Thèse de Paris,

sencc de lésions dans la cavité séreuse proprement dite et de fongosités, la coexistence fréquente d'accidents syphilitiques tertiaires, l'intégrité presque complète de l'état général. Abandonnée à elle-même cette ostéoarthrite aboutit à Yankylose en flexion; cette attitude est même un excellent élément de diagnostic rétrospectif de la nature syphilitique d'une arthropathie.

Quant à la péri-synovite gommeuse, elle est caractérisée par la formation de foyers gommeux dans le tissu cellulaire périsynovial ; de ce fait même, elle a beaucoup plus de tendance que la variété précédente à s'accompagner d'ulcérations fistuleuses consécutives à l'ouverture des gommes, età simuler davantage encore la tumeur blanche tuberculeuse.

Dans ces cas, comme toujours, c'est sur la coexistence d'accidents syphilitiques ou tuberculeux que se basera le diagnostic différentiel, encore que cette donnée soit bien fragile, puisque les deux maladies peuvent exister simultanément.

Je ne ferai que rappeler ici l'observation, à laquelle j'ai déjà fait allusion et que je reproduirai intégralement dans la seconde partie de ce travail, observation communiquée par moi à la Société médicale des hôpitaux le 5 mars 1905, et relative à un homme qui, en même temps que des lésions tuberculeuses des poumons, présentait une tumeur blanche du coude et des ulcérations cutanées tertiaires en évolution. L'apparition simultanée de ces ulcérations et de la tumeur blanche m'inclina à penser que celle-ci était de nature syphilitique et non tuberculeuse. Je soumis le malade au traitement mercuriel, sous la forme d'injections quotidiennes de 2 centigrammes de biiodure d'hydrargyre. Après la vingtième injection l'arthropathie avait disparu en même temps que les ulcérations cutanées.

Dans les cas de ce genre les difficultés du diagnostic, résultant des analogies d'aspect des arthropathies syphilitiques et tuberculeuses, se compliquent de ce fait que le sujet est notoirement atteint de ces deux grandes maladies et qu'il est difficile de faire la part du rôle de chacune dans la pathogénie des accidents actuels.

Est-ce à dire que si le sujet est notoirement tuberculeux il ne puisse être syphilitique sans le savoir, ou réciproquement? Ce qui réduit toujours le problème clinique à la même conclusion : se souvenir que la tuberculose la plus probable est quelquefois une syphilis de forme rare, qui risque d'être méconnue et abandonnée dangereusement à elle-même.

Les exemples de pareilles erreurs sont nombreux en ce qui concerne les arthropathies.

En voici quelques-uns :

Je me souviendrai toujours d'une jeune femme que je vis à la consultation de l'hôpital Saint-Antoine en 1899, et que je fis admettre dans le service de M. Gaucher qui publia plus tard son observation avec M. Coyon, alors son interne (').

Cette malade avait été amenée à l'hôpital parce qu'elle avait une tumeur blanche du genou droit, des écrouelles cervicales ulcérées et de la phtisie pulmonaire. Tel était du moins le diagnostic avec lequel elle se présenta et qu'avaient successivement formulé et adopté les différents médecins qu'elle avait consultés depuis le début de sa maladie, c'est-à-dire depuis deux ans.

Le genou droit était volumineux, déformé, distendu par un épanchement; mais la douleur était nulle; les mouvements étaient simplement gênés.

(') Gaucher et Goyon, Syphilis méconnue. Lésions osseuses datant de deux ans. .Soc. de dermat., avril 1901.

En découvrant la région cervicale, on aperçoit immédiatement une ulcération à contours nettement circulaires à l'union du tiers interne avec les deux tiers externes de la clavicule gauche; à ce niveau, il est aisé de reconnaître que l'os est fracturé et que les fragments sont épaissis. Tout le sterno-mastoïdien gauche est infiltré de masses nodulaires, rappelant la forme et la consistance des adénites, mais siégeant nettement dans l'épaisseur du muscle.

L'auscultation ne révèle aucun signe de lésion pulmonaire. Mais il existe une raucité particulière de la voix qui, paraît-il, remonte à l'enfance et qui a fait songer à la phtisie laryngée. Or, les soupçons éveillés par les caractères assez particuliers de toutes ces lésions, sont confirmés par l'interrogatoire du mari, qui avoue avoir eu la syphilis quelques mois avant son mariage.

La malade fut soumise immédiatement aux injections de benzoate de mercure; deux mois après, toutes ces lésions, et particulièrement la tumeur blanche, considérée pendant deux ans comme étant de nature tuberculeuse, étaient complètement guéries.

Voici certes un bel exemple de lésions ostéo-articulaires syphilitiques avec fracture ouverte de la clavicule et pseudo-tumeur blanche du genou.

Je pourrais en citer nombre d'autres, telle une observation de pseudo-tumeurs blanches des coudes, considérées comme tuberculeuses et guéries par le traitement spécifique, — observation publiée par Gaucher au congrès international de Dermatologie de Vienne en 1892 ; — tel encore le cas d'un malade affecté d'une arthrite considérée depuis neuf années comme étant de nature tuberculeuse; à ce moment surviennent des gommes périostiques du tibia; une cure mercurielle est instituée et le malade

guérit, du même coup, de ses gommes et de son arthrite. (Wiener medicin. Presse, 1904, n" 49.)

Dans la majorité des observations de ce genre c'est sur la coexistence d'accidents syphilitiques évoluant en d'autres régions, sur d'autres tissus, sur d'autres organes, que le diagnostic a pu être établi. Quelquefois c'est au contraire l'arthropathie, l'ostéo-arthropathie syphilitique qui représente cet élément de probabilité à l'égard d'une autre localisation d'aspect plus douteux.

J'ai, chemin faisant, signalé déjà un certain nombre de faits semblables ; en voici un nouveau qu'il m'a été donné d'observer tout récemment à l'hôpital Necker. Une femme de 42 ans, qui avait été atteinte le mois précédent d'une angine aiguë prolongée, se plaignit un matin, pendant la visite, alors qu'elle était convalescente, de ne pouvoir avaler qu'avec peine et d'éprouver à nouveau une sensation de constriction dans la gorge. En examinant la gorge, je constatai immédiatement l'existence d'une tuméfaction du volume d'une petite noix faisant saillie sur la paroi postéro-latérale droite du pharynx, refoulant en bas et en avant toute la moitié droite du voile du palais, et présentant en son point culminant une petite ulcération anfractueuse d'un gris-jaunâtre. Je pensai tout d'abord à une collection rétro-pharyngée, et cela avec d'autant plus de raison apparemment que cette femme venait de me raconter l'histoire toute récente de son angine aiguë. Cependant, elle ne souffrait pas, elle n'avait pas de fièvre et il n'existait pas la moindre adénopathie correspondante. Ces anomalies attirèrent mon attention et m'inspirèrent quelques doutes. J'examinai complètement la malade et je découvris une périostose un peu douloureuse du temporal derrière le pavillon de l'oreille droite, une tuméfaction rénitente englobant l'articulation sterno-claviculaire droite et l'extrémité

antérieure de la première côte, puis une tuméfaction identique mais moins volumineuse de l'articulation sterno-claviculaire gauche. Mes soupçons se trouvaient par là même presque absolument confirmés; la dernière hésitation tomba lorsquej'eus constaté sur l'avant-bras gauche et sur la jambe droite deux cicatrices légèrement déprimées, régulières, un peu rougeâtres encore, consécutives, au dire de la malade, « à des bosses grosses comme des œufs de pigeons » qui avaient fait apparition l'année précédente à quelques semaines d'intervalle, sans la moindre douleur, et avaient disparu sous l'influence d'un sirop ioduré prescrit à l'asile du Vésinet où elle était allée en convalescence de grippe. En l'interrogeant, j'appris qu'elle était depuis longtemps séparée de son mari « qui avait eu une mauvaise conduite », qu'elle avait eu trois enfants, dont deux étaient morts en bas-âge de méningite et qu'elle avait fait deux fausses couches. Dès lors, le diagnostic était certain : cette femme était en période d'accidents tertiaires; elle avait une gomme du pharynx, une ostéoarthropathie sterno-claviculaire double, une périostose du temporal droit. Je la soumis au traitement mercuriel et ioduré et j'appliquai, en outre, sur les arthropathies des emplâtres de Vigo. Elle reçut chaque jour une injection de deux centimètres cubes d'une solution de benzoate de mercure au centième. Dès la sixième injection la gomme du pharynx était presque complètement affaissée; peu à peu tous les accidents disparurent.

Voici une observation qui montre le rôle que jouèrent une périostite et une ostéo-arthropathie tertiaires dans le diagnostic d'une tuméfaction rétropharyngienne considérée a priori comme un abcès consécutif à une angine aiguë antérieure.

2° Syphilis héréditaire. — Avec le professeur Fournier

on peut distinguer deux grands types d'arthropathics dans la syphilis héréditaire; la pseudo-tumeur blanche etVarthropatine déformante.

La pseudo-tumeur blanche ne diffère en rien de ce qu'elle est dans la syphilis acquise tertiaire; elle s'accompagne le plus souvent d'un épanchement; elle est indolente et ne provoque qu'une gêne plus ou moins marquée des mouvements ; atteignant de préférence les genoux, elle détermine la claudication ; elle occasionne parfois le décollement épiphysaire. L'indolence et la bilatéralité sont, d'une façon générale, les meilleurs signes distinctifs.

Toutefois, il ne faudrait pas regarder l'indolence comme un caractère fondamental de cette affection. MM. Méry et Guillemot ('), Méry et Terrien ( 2 ) ont rapporté des observations dans lesquelles l'existence de vives douleurs a marqué le début et accompagné l'évolution de l'arthrite. « On ne devra donc pas, à cause de ce seul symptôme, écarter le diagnostic d'arthropathie syphilitique.... En présence de certaines arthropathies, rappelant la tumeur blanche, même si elles sont douloureuses, il sera souvent utile de songer à la possibilité d'une syphilis héréditaire et d'instituer pendant quelques jours le traitement spécifique. »

L'observation de Méry et Terrien est, à cet égard, très démonstrative : une enfant de quatre ans éprouve tout d'abord de la difficulté à marcher, puis bientôt une impossibilité absolue de se tenir debout. Même couchée, elle se plaint des genoux. L'attitude est caractéristique ; la jambe est en demi-flexion sur la cuisse et l'extension complète est tout à fait impossible ; il y a là une contracture de

(') Méry et Guillemot, Soc. méd. des hôp., mars 1903. (*) Méry et Terrien, Arthropathies syphilitiques à forme douloureuse chez une enfant de quatre ans. Soc. méd. des hàp., 1904.

défense qui immobilise l'articulation. Les deux genoux sontglobuleux; de chaque côté il y a une hydarthrose facile à constater ; de plus, il semble y avoir un peu de gonflement osseux portant surtout sur le plateau tibial. L'exploration est douloureuse — D'autre part, l'enfant est bien portante; mais il existe une kératite interstitielle double; celle-ci a débuté il y a quelques mois et a été traitée aux Quinze- Vingts par le sirop de Gibert. On ne trouve, d'ailleurs, aucun autre stigmate de syphilis héréditaire. Les parents ne présentent aucun stigmate de syphilis; la mère a été opérée d' une tumeur blanche du poignet , aujourd'hui guérie. — Cet antécédent maternel, l'état local, l'existence de douleurs, plaidaient plutôt en faveur d'une tumeur blanche ; toutefois la bilaléralité des lésions et la coexistence d'une kératite interstitielle double, plaidèrent en faveur de la syphilis héréditaire; l'enfant reçut 2 à 4 milligrammes de biiodure de mercure en injection chaque jour; au bout d'un mois, elle sortait, sans autre manifestation qu'une très légère hydarthrose persistant à droite.

Les arthropathies héréditaires suppurent rarement. Cependant, Marfan(') a rapporté récemment l'observation d'un enfant de six mois chez lequel un épanchement purulent des deux genoux disparut rapidement sous l'influence de la médication mercurielle.

A côté des arthropathies héréditaires du type tumeur blanche, dont ces observations et celles qu'on pourra trouver dans le livre du professeur Fournier et dans les diverses monographies (') fournissent de bons exemples, prennent place les arthropathies déformantes. Celles-ci sont des ostéo-arthropathies sèches, caractérisées par l'augmentation de volume des épiphyses, qui présentent une tumé-

(M Mahfan, Soc. de pédiatrie, mars 1906.

(*) Gaucher, Annales des maladies vénériennes, n° 1, août 1906.

l'action massive ou bien de véritables ostéophytes, par l'absence d'épanchement, la limitation des mouvements de l'articulation atteinte, la présence de craquements, l'indolence « acquise par le temps », quelquefois l'attitude vicieuse du membre ou même l'arrêt de croissance et l'atrophie relative. (Fournier.)

Ces arthropathies déformantes qu'on observe chez les hérédo-syphilitiques dans un âge plus ou moins avancé ont, sans aucun doute, leur origine dans des lésions survenues dès les premiers mois ou les premières années de la vie et demeurées méconnues. Gaucher et Edmond Fournier (') en ont rapporté un exemple, ressemblant absolument aux arthropathies du rhumatisme chronique déformant, accompagné des mêmes déformations et de la même atrophie musculaire.

Il est intéressant de rapprocher cette variété d'arthrites déformantes delà syphilis du type déformant, ankylosant du rhumatisme tuberculeux décrit anjourd'hui. Le diagnostic n'aurait, d'ailleurs, qu'une importance pratique bien restreinte, car de pareilles déformations articulaires représentent en quelque sorte les aboutissants d'un processus chronique qui échappe aux ressources de la thérapeutique.

Quoiqu'il en soit de cette restriction, le médecin ne devra jamais oublier : « Qu'étant donnée, sur un enfant ou un adolescent, une arthropathie qui n'est pas catégoriquement expliquée par une influence morbide évidente, accidentelle ou constitutionnelle, il y a toujours lieu de songer à la syphilis héréditaire comme cause possible de cette arthropathie et de la faire intervenir au nombre des facteurs

(') Gaucher et Edmond Foupnieb, Polyarthrite déformante d'origine hérédo-syphilitique. Soc. de dermat., déc. 1901.

DIAGNOSTIC DES DIVERSES LOCALISATIONS. 12b

étiologiques susceptibles de rendre compte d'une telle lésion. » (Fournier.)

Et cette conclusion pratique s'adapte également, à mon sens, non pas seulement à la syphilis héréditaire, mais à la syphilis acquise elle-même: vous y songerez chaque fois qu'une cause évidente ne pourra être reconnue à l'arthropatliie que vous aurez sous les yeux.

B. — Ganglions.

« L'adénopathie scrofuleuse diffère de l'adénopathie syphilitique, assez souvent par le siège, le plus ordinairement par le nombre et la disposition des ganglions affectés, toujours par l'ensemble des symptômes, la marche et la durée, les terminaisons des engorgements ganglionnaires.

Il y a des cas fort embarrassants, où le praticien le

plus expérimenté hésite et n'ose se prononcer sur le véritable caractère du mal. En pareille circonstance, il est indiqué de donner, à titre d'essai, les préparations mercurielles, et de préférence le sirop de biiodure de mercure. Si ce traitement amène promptement la désagrégation de la masse ganglionnaire et une fonte rapide de l'engorgement cellulaire périphérique, nul doute, c'est que -le mal est de nature spécifique. » (Bazin) (').

Tout ce chapitre de Bazin sur le diagnostic des écrouelles est à lire et à méditer. Mais c'est surtout dans le Traité de la syphilis, du professeur Fournier, et particulièrement dans son beau livre sur la syphilis héréditaire tardive qu'on trouvera des documents du plus haut intérêt.

Je n'insisterai point sur les caractères classiques de l'adénite syphilitique primitive, satellite du chancre, non

Bazin, Leçons théoriques e! cliniques sur la scrofule, 1861, p. 551.

plus que sur ceux des adénites secondaires, qui par leur généralisation, constituent, pour le diagnostic de la syphilis, un signe de la plus grande importance. Ni l'une ni les autres ne peuvent prêter à confusion avec lesadénopathies d'origine scrofuleuse, sauf dans des cas exceptionnels et notamment lorsque le sujet est strumeux. J'en dirai autant des adénites tertiaires, qui ne sont le plus souvent que le reliquat persistant des adénites secondaires, et se présentent alors sous la forme scléreuse, généralisée — mais qui parfois prennent la forme gommeuse. Dans ce cas, lorsqu'elles viennentà s'ouvrir, elles prennent l'aspect desulcérations syphilitiques tertiaires, avec lesquelles elles se confondent. Toutefois, si le sujet est scrofuleux, cet aspect perd quelques-uns de ses caractères et se rapproche de celui des gommes ou écrouelles tuberculeuses.

En réalité, ce n'est donc, d'une façon générale, que lorsque les adénopathies syphilitiques évoluent sur un terrain strumeux, qu'il devient presque impossible de les distinguer des adénopathies scrofuleuses ; c'est qu'alors il s'agit de lésions mixtes, hybrides, « où syphilis et scrofule peuvent l'une et l'autre revendiquer leur part; aussi, de vielledate, les a-t-on qualifiées de dénominations diverses toutes en harmonie aveG cette croyance ; adénopathies strumoïdes de la syphilis, adénopathies syphilo-strumeu&es,

syphilo-scrofule ganglionnaire, etc Ricord en faisait un

type de son fameux scrofnlale de vérole. » (Fournier.)

Ce qui contribue à augmenter la confusion c'est que ces écrouelles d'origine syphilitique montrent une prédilection marquée pour les territoires ganglionnaires qui, précisément, constituent ce qu'on pourrait appeler les domaines delà scrofule. C'est ainsi qu'elles affectent le plus souvent les ganglions cervicaux antérieurs, sous-maxillaires, inguinaux, iliaques externes, alors qu'elles sont exception-

nelles, au contraire, sur lesganglions cervicaux postérieurs, mastoïdiens, épitrochléens, sièges habituels des adénites syphilitiques.

« Lorsqu'il nous est donné d'assister ab ovo ad finem au développement de lésions mixtes de ce genre, il n'y a pas de danger pour nous d'en méconnaître le double caractère, car alors, nous les voyons, en pleine évidence naître originairement de la syphilis, puis subir ultérieurement la dégénérescence strumeuse. Rien de plus simple. Mais il en est tout autrement si le médecin n'assiste qu'à la dernière partie de cette évolution morbide ou s'il n'est pas renseigné sur les antécédents spécifiques du malade. Dans ce cas, le caractère mixte de la lésion court grand risque de passer inaperçu et l'on croit alors avoir affaire simplement à un bubon strumeux, sans tenir compte des relations originelles de ce bubon avec la syphilis. C'est pour cette raison, sansnuldoute, queles adénopathies secondairesde forme strumeuse, passent généralement pour beaucoup plus rares qu'elles ne le sont en réalité. » (Fournicr.)

Je ne veux pas insister davantage ici sur ces considérations qui rentrent dans le cadre de la seconde partie de cette étude et sur lesquelles je reviendrai quand j'étudierai les rapports de la scrofule et de la syphilis.

J'ajouterai que ces écrouelles sont inséparables de l'étude des lésions cutanées, aussi bien au point de vue des caractères qu'elles présentent lorsqu'elles sont ulcérées, qu'au point de vue de l'aspect de leurs cicatrices. Pour des raisons analogues, il est parfois difficile de les distinguer, lorsqu'elles siègent sur les régions antérolatérales du cou, des gommes du sterno-mastoïdien. On sait combien est fréquente cette localisation des gommes musculaires. J'en ai, pour ma part, signalé, chemin faisant, des exemples, notamment chez une jeune femme qui

était en même temps atteinte de tumeur blanche syphilitique du genou et chez laquelle ces ulcérations gommeuses du sterno-mastoïdien et cette tumeur blanche avaient été considérées pendant deux ans comme des lésions tuberculeuses. Je rapporterai plus loin, comme type de syphilo-scrofulose, l'observation d'une femme qui, en outre d'une ulcération phagédénique du lobule de l'oreille, présentait des écrouelles syphilo-strumeuses sous-maxillaires et des ulcérations gommeuses du sternomastoïdien, en même temps qu'une névrite du plexus brachial et des signes de tuberculose pulmonaire. Or, ces gommes et ces écrouelles, qui avaient été considérées, dans un service de chirurgie, comme des adénites tuberculeuses et traitées sans succès, guérirent après une série d'injections mercurielles.

Pour ce qui est de ces écrouelles strumoïdes, je dirai qu'elles peuvent être provoquées par la syphilis héréditaire tardive; en pareil cas, elles risquent fort d'être méconnues; seule une enquête approfondie sur les antécédents du malade, sur les stigmates dont il peut être porteur, permettra d'éviter l'erreur. Or, je crois ne rien exagérer en disant que celte enquête s'impose en présence de tous les cas de scrofule, car rien n'est plus fréquent que la fausse scrofule réalisée par l'hérédo-syphilis. L'hérédosyphilis, d'ailleurs, peut revêtir tous les aspects de la scrofule ganglionnaire; elle ne se borne pas à reproduire le type du bubon scrofuleux, elle fait aussi des hypertrophies ganglionnaires froides, phlegmasiques, sans tendance à la suppuration, d'évolution éminemment lente et de durée chronique. Celles-ci affectent le plus souvent les régions latérales du cou et sont formées par des ganglions multiples, fermes, mobiles, plus ou moins volumineux (Fournier). Or, des hypertrophies ganglionnaires de même

DIAGNOSTIC DES iJll'JSJiS/SS LOCALISATIONS. 129

allure se rencontrent si communément sur les sujets scrol'uleux ou même simplement lymphatiques, que la majorité des médecins sont accoutumés à les considérer comme un signe de scrofule et ne songent pas à la syphilis. Il convient, toutefois, de remarquer que, parmi ces hypertrophies ganglionnaires de l'hérédo-syphilis, il en est que le traitement spécifique modifie et guérit rapidement, tandis qu'il en est d'autres sur lesquelles il n'exerce aucune influence. « Je crois, dit Fournier, que les unes dérivent directement de la syphilis et les autres n'en procèdent qu'indirectement, c'est-à-dire ne sont que l'expression médiate de l'influence générale exercée par la syphilis sur la constitution, le tempérament, la santé. »

Ici apparaît, une fois de plus, l'importance de la notion du terrain syphilitique, sur laquelle j'insisterai longuement dans la seconde partie.