TRAITEMENT DE LA S Y P H I LO-T U B E RC U LOS E

A — Influence du traitement spécifique sur la tuberculose des syphilitiques.

J'ai la conviction (et cette conviction repose sur un nombre de cas bien et longtemps observés) que la tuberculose chez les syphilitiques est justiciable du traitement antisyphilitique et qu'elle est améliorable et même curable par ce moyen dans la grande majorité des cas, au moins dans les cas où elle n'est pas trop avancée dans son évolution pour échapper aux ressources de la thérapeutique.

A cet égard, il faut distinguer le syphilitique devenu tuberculeux du tuberculeux devenu syphilitique.

Le premier voit sa tuberculose se développer à la faveur d'un terrain préparé; les moyens qui visent à modifier ce terrain le rendent moins propice à la tuberculisation et, par là même, influencent avantageusement la marche de la tuberculose. Et cela est vrai aussi bien pour le syphilitique qui se tuberculise dès les premières périodes de la syphilisation que pour le vieux syphilitique. Ce dernier, évidemment, se trouve dans des conditions plus favorables que le premier, dont la résistance est amoindrie du fait du « branle-bas » des périodes initiales de la syphilisation. J'ai, chemin faisant, relaté un certain nombre d'observations qui viennent à l'appui de cette opinion. Actuellement encore, je soigne à ma consultation de l'hôpital Necker deux jeunes gens, chez lesquels les premiers signes de la tuberculose apparurent chez l'un dix mois, chez l'autre dix-huit mois après la syphilisation ; ils n'avaient suivi qu'un traitement mercuriel insuffisant; je les

ai soumis concurremment au traitement de recalcification de Ferrier et au traitement spécifique (frictions chez l'un, piqûres chez l'autre): ils ont continué à exercer leur métier; ils se plaignaient tous deux, au début, de sueurs nocturnes, d'affaiblissement, de perte d'appétit, d'amaigrissement; l'un présentait des signes de ramollisscmen! du sommet gauche, l'autre des craquements secs et du souffle au sommet droit; aujourd'hui, deux mois après le début du traitement, l'état général est très satisfaisant, les sueurs ont disparu, l'appétit est revenu, la loux el l'expectoration ont cessé; l'un a augmenté de ."> kilos el l'autre de 2 kilos; les lésions locales sont notablemenl moins profondes; l'un a reçu deux séries de quinze injections de 2 centigrammes de benzoate Hg., l'autre a l'ail deux séries de quinze frictions mercurielles.

Une observation qui montre bien l'efficacité du mercure sur la tuberculose des syphilitiques est celle que j'ai communiquée, le 5 mars 190."), à la Société médicale des hôpitaux, et que voici :

Le nommé M..., Isidore, journalier. ;'igé de cinquante et un ans, entre à l'hôpital Boucicaut, le 13 octobre 1904, se plaignant de tousser et « d'avoir le coude gauche ankylosé ».

Antécédents héréditaires : rien à signaler.

Antécédents collatéraux : une su'ur morte tuberculeuse.

Antécédents personnels: a toujours été bien portant jusqu'à ces dernières années. A vingt-cinq ans. à la suite d'une blennorragie, il fut atteint d'une violente cystite, qui n'a jamais complètement disparu, et qui, compliquée depuis de rétrécissement de l'urètre, provoque souvent des crises intermittentes de rétention d'urine.

Il y a cinq ans, M... contracta la syphilis. 11 fut soigné à l'hôpital Ricord pendant un mois; on voit encore sur la verge la cicatrice du chancre ; celui-ci fut suivi, au bout de quelques mois, de l'apparition de larges syphilides ulcéro-crustacées. disséminées sur toute la surface du corps et qui nécessitèrent un second séjour d'un mois à Ricord. En dehors de ces deux séjour- de

28C SYPHIUS ET TUBERCULOSE.

trente jours à Ricord, M... n'a suivi aucun traitement; il n'a pas eu d'ailleurs d'autres accidents depuis quatre ans.

Il y a trois ans, M... qui avait toujours été tousseur et s'enrhumait facilement l'hiver depuis quelques années, se mit à tousser davantage; il perdit l'appétit et maigrit peu à peu; avant sa syphilis il pesait 100 kilogrammes; actuellement, il ne pèse plus que G2 ker ,200. Il n'a jamais eu d'hémoptysie, mais expectore chaque jour une assez grande abondance de crachats mucopurulents, franchement nummulaires, dans lesquels l'examen décèle la présence d'assez nombreux bacilles de Koch.

L'examen de la poitrine donne les résultats suivants le jour de l'entrée :

Sommet gauche : en avant, submatité, respiration rude et soufflante et craquements secs; en arrière, submatité, respiration soufflante et craquements secs.

Sommet droit : en avant, sonorité normale, expiration rude et prolongée; en arrière, légère submatité, quelques rares craquements secs.

En outre, depuis quatre mois, M... éprouve une gène dans les mouvements du coude gauche; cette gêne fut tout d'abord insignifiante, apparaissant seulement à l'occasion des mouvements étendus; elle s'accentua progressivement au point de s'accompagner de douleurs assez vives dans les mouvements, les chocs, les tiraillements: peu à peu, l'extension complète devint impossible, en même temps que l'articulalion devenait le siège d'un gonflement évident. M... alla se faire soigner à l'hôpital Tenon sans obtenir la moindre amélioration.

Le jour de son entrée à l'hôpital Boucicaut, l'avant-bras est légèrement fléchi sur le bras, l'extension complète est absolument impossible; les mouvements du coude sont très douloureux, mais il n'y a aucune douleur spontanée; l'articulation est déformée, légèrement globuleuse; la saillie de l'olécrane est moins apparente en raison du gonflement des culs-de-sac latéraux de la synoviale; au niveau de ces culs-de-sac on perçoit une résistance voisine de la fluctuation et donnant la sensation de fongosités profondes; la pression exercée sur les extrémités osseuses, particulièrement sur la pointe de l'olécrane, provoque une vive douleur. En somme, les caractères objectifs de cette arthropathie sont ceux de la tumeur blanche; comme il n'existe aucune autre localisation articulaire et comme le sujet est indubitablement tuberculeux, on pourrait être tenté d'adopter sans discussion le diagnostic d'ostéo-arthrite tuberculeuse du coude, datant de quatre mois. Cependant, M... est aussi syphilitique; bien

plus, il a vu se développer, en même temps que le début de cette arthropathie, il y a quatre mois, sur la face dorsale du poignet droit, une ulcération non douloureuse, qui s'étendit progressivement: actuellement, cette ulcération, qui a les dimensions d'une pièce de cinq francs, est recouverte d'une croûte épaisse, ostréacée; ses bords sont circinés, sa couleur rouge sombre à In périphérie.

Une ulcération identique, dont le malade ne s'est pas aperçu et qui est beaucoup plus petite, se voit sur la jambe droite, au voisinage du genou.

(les deux ulcérations, au dire du malade, sont analogues à celles qui apparurent quelques mois après le chancre et dont on voit les cicatrices nettement pathognomoniques.

Ce fait nous engage a repousser le diagnostic de tuberculose cutanée, à l'orme ulcéro-croûteuse et à admettre la nature syphilitique de ces ulcérations.

Considérant, d'autre part, que le début de ces ulcérations a coïncidé avec celui de l'arthropathie du coude, nous admettons la possibilité d'un réveil de la syphilis chez ce tuberculeux et nous décidons de le soumettre au traitement spécifique. Nous nous assurons, au préalable, que ses reins fonctionnent bien et qu'il n'est porteur d'aucune autre tare viscérale. Il n'a ni fièvre, ni diarrhée.

Traitement. — Le malade n'est soumis à aucun régime spécial: il reçoit la même alimentation que ses voisins de lit : il sera pesé tous les dix jours et n'aura d'autre traitement que le traitement mercuriel. Nous repoussons l'emploi de l'iodure de potassium, ainsi que nous avons coutume de le faire chez les syphilitiques tuberculeux, pour éviter les poussées congestives du poumon.

Les ulcérations sont recouvertes de compresses d'eau bouillie, dans l'unique but de faire tomber les croûtes.

Le traitement mercuriel consistera en une injection quotidienne de -2 centigrammes de biiodure de mercure.

La première injection est faite le lendemain de l'entrée, le Il octobre; ce jour là, le malade pèse 62 k « r ,200.

Dix jours après (24 octobre) M... a gagné près de 2 kilogrammes; il pèse 64 kilogrammes; il se sent très amélioré, plus vigoureux, mange beaucoup mieux; les ulcérations cutanées sont en voie de cicatrisation manifeste: l'arthropathie est sensiblement modifiée; les mouvements sont moins limités et moins douloureux; le gonflement a diminué, les culs-de-sac synoviaux sont moins distendus.

Après la vingtième injection (3 novembre), M... a encore

gagné 1 kilogramme; il pèse 05 kilogrammes; l'état général s'est encore amélioré; les ulcérations cutanées sont sèches, cicatrisées: lartieulation'du coude a repris sa forme normale; tous les mouvements sont libres: seule, persiste encore une légère douleur provoquée par une pression forte sur la pointe de l'olécrano.

Après la trentième injection (15 novembre) M... a gagné l k » r ,200; il pèse 66 ksr ,200 ; aucune trace d'arthropathie ne subsiste.

L'état général est meilleur encore.

Les forces sont revenues.

Durant ce mois de traitement, l'expectoration a considérablement diminué; les crachats ont perdu l'aspect nummulaire.

Les signes physiques sont peu modifiés; cependant un examen bactériologique reste négatif; les bacilles, assez abondants sur les lamelles préparées au moment de l'entrée, n'existent plus.

Les injections de biiodure, suspendues le 15 novembre, furenl reprises le 1" décembre et M... quitta l'hôpital, après avoir reçu 00 injections, le 10 janvier 1905, complètement guéri de son arthropathie et considérablement amélioré dans son état général.

.le l'ai revu le 1" mars suivant, à ma consultation de l'hôpital Neeker: depuis sa sortie -, de Boucicaut, il avait recommencé à travailler un peu et cependant ne se trouvait pas fatigué: il pèse 07 kilogrammes. Depuis quelques jours il sent, lorsqu'il presse son coude gauche, une légère douleur sur la tête de l'olécrane; mais l'articulation a conservé sa souplesse et je pense qu'une nouvelle série d'injections de biiodure aura rapidement raison de ce reliquat d'une arthropathie qui avait duré quatre mois avanl d'être soumise au traitement qui lui convenait.

J'ai profité de sa présence pour l'ausculter et, malgré une grippe légère qu'il venait de contracter, il m'a paru que l'étal des lésions pulmonaires était plus satisfaisant. Je n'ai pas retrouvé de craquements secs en arrière à droite; à gauche, les craquements secs persistent, mais la respiration n'est plus soufflante.

A ne considérer que les traits essentiels, cette observation peut se résumer ainsi : guérison par le traitement mercuriel d'une arthropathie et d'ulcérations cutanées de nature nettement syphilitique, l'une et les autres datant de quatre mois, chez un syphilitique atteint de tuberculose pulmonaire; amélioration notable et concomitante de l'état général, augmentation de poids de plus de 4 kilos,

disparition des bacilles contenus dans l'expectoration, état pour le moins stalionnaire, sinon meilleur, des lésions pulmonaires révélées par l'auscultation; et cela, sans aucune autre médication, ni sans aucun régime spécial.

(Ici le efficacité du traitement mercuriel contre la tuberculisation consécutive à la syphilis n'est point surprenante puisqu'elle se résume essentiellement dans une action modificatrice du terrain sur lequel a germé le bacille.

Polain, à maintes reprises, a attiré l'attention sur celle importante donnée clinique : « Il y a un réel intérêt à atténuer, autant que faire se peut, la syphilis. Sans doute, les résultats du traitement sont très variables et souvent incertains. A côté de succès brillants, il est des cas où les effets oui élé des plus aléatoires; mais si, dans ces cas, on ne peut espérer faire disparaître la tuberculose, le seul fait de modifier le terrain pourra peut-être nous permettre d'immobiliser, parfois même de faire rétrocéder, la lésion tuberculeuse. 11 m'a été donné, pour ma part, d'observer une pareille amélioration chez un certain nombre de malades. » (Semaine médicale, (i février 1895.)

Lorsque la syphilis survient chez un tuberculeux, les conditions palhogéniques sont bien difierentes. Le grand branle-bas qu'elle détermine dans un organisme déjà chancelant risque le plus souvent d'épuiser sa résistance et de précipiter l'apparition de la consomption ; c'est à ces cas que s'applique la réflexion du P' Landouzy : » La pinassociation morbide que je connaisse est l'union d'une tuberculose pulmonaire avec une syphilis commençante. •> Il n'en est pas toujours ainsi cependant et je me suis attaché à montrer, par des observations longtemps poursuivies, qu'il y aurait une grave erreur à vouloir trop gé-

-j'.iii SYPHILIS ET TUBERCULOSE.

néraliser ce pessimisme. Il faut tenir compte de l'état de résistance du sujet au moment de la syphilisation et du degré de malignité de celle-ci. Lorsque la tuberculose est peu avancée et d'allure peu sévère, elle peut supporter le choc de la syphilisation intercurrente, et, après avoir ou non subi, de ce fait, une exaltation plus ou moins temporaire ou durable, y trouver dans la suite une source de guérison : la syphilis, en effet, favorise souvent le processus de sclérose et de cicatrisation fibro-calcaire des lésions tuberculeuses. Dès lors, la tuberculose, qui pourtant avait précédé la syphilisation, est améliorable par le traitement mercuriel, qui modifie avantageusement le terrain sur lequel elle s'est acclimatée par la suite.

Ce qui est vrai pour la tuberculose pulmonaire des syphilitiques l'est aussi pour les tuberculoses locales et pour les manifestations à type de « scrofulates de vérole » de la syphilis acquise et de l'hérédo-syphilis. Je n'y reviendrai plus.

Or, ces considérations ne sont pas sans importance pratique, si on veut bien se souvenir, ainsi que je le disais à propos de l'observation que j'ai rapportée plus haut, de l'opinion courante sur les prétendus méfaits du traitement mercuriel chez les tuberculeux.

Chaque fois qu'il m'a été donné de soigner un syphilitique tuberculeux, je l'ai toujours soumis au traitement mercuriel et je n'ai jamais observé d'accident. Bien au contraire, j'ai toujours constaté une amélioration très considérable de l'état général et j'ai vu plusieurs fois la syphilis, bien traitée, favoriser en quelque sorte la guérison de la tuberculose. Qu'il me suffise de rappeler ici

PRONOSTIC GÉNÉRAL l.l TRAITEMENT. 291

les observations que j'ai réunies dans un des chapitres précédents (pages 252 et suivantes).

Cha les tuberculeux syphilitiques, le traitement spécifique non seulement guérit les manifestations actuelles de la syphilis, mais même améliore considérablement I étal général et les localisations de la tuberculose.

Cette opinion, qui a pour elle l'autorité de Potain, fut également soutenue par Barthélémy. « Il y a lieu, écrit-il, de le déclarer bien haut : il ne faut pas redouter le mercure. chez les tuberculeux qui deviennent syphilitiques ni chez les syphilitiques qui deviennent tuberculeux, c'est-à-dire quand les deux infections évoluent simultanément sur un même sujet, mis à part, bien entendu, les cas de tuberculose rapide généralisée ou de granulie aiguë. » [Congrès de la tuberculose, Paris, 1905).

En dehors des cas de tuberculose aiguë ou de tuberculose parvenue au stade d'ultime consomption, je fais une autre exception à l'emploi du traitement mercuriel, c'est la tuberculose linguale. Chez un syphilitique tuberculeux, qui présentait une ulcération linguale suspecte, j'ai vu cette ulcération, en quelque sorte torpide depuis quelques semaines, se creuser et s'étendre avec une rapidité surprenante sous l'influence du traitement mercuriel, qui dut être supprimé dès la troisième injection de benzoale Hg. 11 y a là une analogie, qui ne peut manquer de frapper, avec l'influence fâcheuse du mercure sur le cancer de la langue.

H. Règles à observer dans le traitement de la tuberculose des syphilitiques.

Si le traitement spécifique suffit parfois, sans le secours d'aucune autre médication, à améliorer les mani-

292 HYPHJLIS ET TUBERCULOSE.

festations de la tuberculose chez les syphilitiques, il n'en est pas moins vrai qu'il y a toujours intérêt à combiner son action avec celle des différents procédés et moyens thérapeutiques communément réservés au traitement de la tuberculose. D'autre part, le mode d'administration du traitement spécifique est loin d'être indifférent.

Voyons donc quelles doivent être les règles générales du traitement.

1" Mode d'administration du traitement spécifique.

Il est tout d'abord un principe capital : par traitement spécifique, il faut entendre ici le traitement mercuriel pur et simple, non associé à Viodure de potassium; la médication iodurée, qui expose aux poussées congestives, doit être rigoureusement proscrite chez les tuberculeux; d'ailleurs, si on s'en tient au sens strict des mots, il n'est point besoin de faire cette réserve, car l'iodure de potassium n'a, en réalité, aucune action spécifique sur la syphilis. Il n'en reste pas moins vrai que l'iodure de potassium pourra être prescrit avec avantage à certains vieux syphilitiques atteints de tuberculose fibreuse à forme d'emphysème et d'asthme; ici, il n'agit plus comme médicament antisyphilitique ; il doit, d'ailleurs, être surveillé de près, car il expose aux mêmes accidents congestifs.

C'est donc le mercure seul qu'il faudra donner. Sous quelle forme et à quelles doses?

Cela dépend de plusieurs conditions qui varient avec les caractères particuliers de la maladie, la tolérance et l'âge du sujet.

La médication mercurielle peut être administrée suivant trois méthodes principales : l'ingestion, les frictions

les injections. Ces méthodes ont leurs partisans et leurs détracteurs.

En vérité, Tune n'est pas meilleure que les autres d'une manière absolue; ce qui est vrai seulement c'est que chacune de ces méthodes a des indications particulières qui l'ont que. dans un cas donné, elle est préférable aux deux autres. Telle est, à mon sens, la conclusion qu'il faut tirer, autant des discussions doctrinales que de l'observation rigoureuse et impartiale des faits.

Je ne saurais entreprendre ici un exposé général de cette intéressante question et je renvoie le lecteur aux traités spéciaux. Mon but est simplement de chercher à indiquer au praticien, en me basant sur mon expérience personnelle, les raisons qui devront, dans le traitement de la syphilis associée à la tuberculose, lui faire préférer telle méthode à telle aulre.

D'une façon générale, l'administration du mercure par ingestion, sous forme de pilules, de liqueur de Van Swieten, etc., doit être réservée aux cas dans lesquels des raisons de convenances personnelles interdisent au malade de recourir aux frictions ou aux injections. 11 ne faut pas oublier, en effet, que l'intégrité des fonctions digestives esl la base principale du traitement de la tuberculose et que le médecin ne doil rien faire qui puisse l'altérer si par bonheur elle est parfaite et a fortiori, si elle est déjà compromise. Toutefois, chez les tuberculeux qui ont un bon estomac, il est permis, à la condition d'en surveiller de près les effets, de donner le mercure par ingestion. En pareil cas, on pourra prescrire l'une des préparations suivantes :

Soit les pilules de Dupuytren. modifiées par Gaucher :

Sublimé jfil centigramme.

• Extrait thebaïque. .......)

Excipient . Q. S.

Pour une pilule.

F. s. a. 60 pilules semblables aussi molles que possible.

Une pilule au commencement de chacun des deux principaux repas.

Soit une à deux cuillerées à soupe par jour de liqueur de Van Swieten, dans du lait.

Soit, dans le cas où il est nécessaire de tenir le malade dans l'ignorance de la nature de son mal, Tune des nombreuses préparations secrètes qui existent aujourd'hui (élixir de Déret..., etc.).

La cure mercurielle par ingestion doit être intermittente : un mois de traitement, quinze jours de repos.

Elle doit être poursuivie aussi longtemps qu'elle sera nécessaire, avec des variantes en plus ou en moins dans les doses quotidiennes et la durée des séries, suivant les circonstances; elle doit être interrompue si elle provoque des troubles digestifs, de l'inappétence, de la diarrhée, auquel cas elle doit être remplacée soit par les frictions, soit par les injections.

Les frictions mercitrielles, très abandonnées aujourd'hui au profit des injections, ont été longtemps le remède héroïque des accidents syphilitiques. Il est certain quelles ont l'inconvénient de ne pouvoir être dissimulées, d'être extrêmement malpropres et de ne permettre qu'un dosage très approximatif des doses de mercure quotidiennement absorbées. Mais elles ont l'énorme avantage de respecter le tube digestif, de pouvoir être faites par le malade lui-même, de se prêter à une thérapeutique à la fois locale et générale. C'est ainsi que je n'hésite pas

à leur donner la préférence dans ces cas qui. par les localisations morbides dont ils s'accompagnent, semblent bien justifier la dénomination de « scrofulates de vérole ».

Les adénites, les ostéo-arlliriles, les pseudo-tumeurs blanches, les orebites, qu'on observe si souvent chez les syphilo-tuberculeux sont, au plus haut point, justiciables des onctions mercuriclles loro dolenli. Mais, en dehors de ces localisations du scrofulate de vérole, les frictions mercuriclles Irouvent aussi et souvent leur indication chez les tuberculeux syphilitiques. C'est ainsi que j'ai plusieurs fois prescrit, avec profit, les frictions à l'onguent napolitain sur la paroi tboracique, dans les régions correspondant aux lésions pulmonaires. Je fais faire chaque jour une friction de cinq à dix minutes de durée avec ."> à 5 grammes d'onguent napolitain, par séries de quinze à vingt jours consécutifs, séparées par un repos de dix à quinze jours. 11 suffit pour éviter l'hydrargyrie locale de varier chaque jour le siège de la friction, soit en faisant l'onction alternativement aux deux sommets, en avant et en arrière, si les lésions sont don Ides, soit en la faisant au sommet et à la base, en arrière et en avant, si elles sont unilatérales.

C'est aux frictions mercurielles qu'on devra toujours recourir chez les enfants, en suivant les indications précisées par M. Comby, à propos de son article sur la syphilis héréditaire à forme ganglionnaire, dont j'ai parlé déjà dans la première partie de cet ouvrage. • On fait tous les jours une friction avec 2 grammes d'onguent napolitain ou onguent mercuriel double (soit 1 gramme de mercure), quel que soit l'Age de l'enfant. 11 n'y a pas, en effet, à redouter, dans la première enfance, les accidents d'une mercurialisation intensive. La stomatite mercurielle n'existe pas à cet âge. Quant a l'hydrargyrie, on la pré-

vienl en changeant tous les jours la place de la friction, cette friction, on ne la fait pas sur la lésion elle-même ^flans l'espèce les ganglions), mais sur différentes parties du tronc (régions axillaires, aines, etc.). Chaque friction est faite pendant cinq minutes avec une petite pièce de flanelle qu'on laisse en place sur la pommade. En agissant ainsi, on est sûr de faire absorber à l'enfant une quantité suffisante de mercure. »

Les injections mercurielles ont, sur les autres modes d'administration du mercure, un avantage considérable, celui de permettre un dosage exact du mercure absorbé en même temps qu'une absorption rapide. Je parle, bien entendu, des injections de sels solubles. Les injections de sels insolubles, les injections d'huile grise, ont précisément le gros inconvénient de laisser un doute sur l'absorption du mercure ou tout au moins sur le moment de l'absorption; c'est ainsi, qu'en outre des accidents locaux qu'elles provoquent si souvent et parfois à très longue échéance, elles sont quelquefois l'origine d'intoxications hydrargyriques des plus graves et même mortelles ('). C'est pourquoi j'ai toujours refusé de recourir à celte méthode et j'estime que, surtout dans les conditions spéciales que crée l'association de la syphilis avec la tuberculose, il pourrait y avoir danger à l'employer. Très souvent, au contraire, j'ai prescrit les injections de sels solubles, soit le benzoate de mercure, soit le biiodure, et j'en ai toujours obtenu les meilleurs résultats. Là, où les pilules avaient échoué, où les friclions mercurielles restaient inactives, les injections ont déterminé une amélioration souvent inespérée. Nombre d'observations,

(') Voy., à ce propos, la discussion de la SociéLé médicale des hôpitaux, séance du 17 novembre 1900 et suivantes.

éparses dans les divers chapitres de ce livre, en sont autant de preuves. Je suis même convaincu que l'opinion professée par beaucoup d'auteurs sur l'inefficacité el même sur les dangers du mercure dans la tuberculose des syphilitiques, doit être révoquée en doute, pour cette raison qu'ils avaient opéré avec la méthode d'ingestion.

11 est bien évident qu'il faut surveiller attentivement les effets du traitement. Tous les sujets n'onl pas la même tolérance pour le mercure et c'est au médecin qu'il appartient de juger la susceptibililé individuelle de ses malades. Son attention doit être d'autant plus tenue en éveil que le traitement devra être poursuivi plus longtemps. Mieux vaut fractionner les séries, mieux vaut n'agir que par intermittences, pour pouvoir agir plus longtemps et ne pas risquer une interruption brusque et dangereuse du fait d'une mercurialisalion intensive. C'est là une règle générale que Potain avait bien établie, que les faits cliniques que j'ai observés confirment et que Barthélémy, tout en conseillant les injections insolubles, a précisée, de son côté, en termes excellents : <• On doit, naturellement, procéder avec précaution et bien tàler la tolérance, de faç;on à interrompre la médication hydrargyrique dès qu'il y a inconvénient. Mais aussi, il faut y revenir avecpersévérance; la guérison est à ce prix, et il n'est pas douteux qu'on l'obtienne ainsi. »

J'ai adopté les règles suivantes : je fais une série de quinze à vingt injections consécutives; je laisse reposer le sujet quinze jours ou trois semaines, et je recommence aussi longtemps que j'en reconnais l'utilité. Ces injections sont faites dans les parties grasses de la fesse, avec les plus grandes précautions aseptiques. Chaque injection consiste en 2 centigrammes de benzoate ou de biiodure de mercure; je donne la préférence au benzoate, précisément

pour éviter les inconvénients des iodures; mais ici, il s'agit de biiodure de mercure, qui est loin d'avoir les mêmes propriétés congestives que l'iodure de potassium et qui, d'ailleurs, n'est injecté qu'à la dose de '2 centigrammes; d'autre part, les solutions de biiodure de mercure sont moins douloureuses que les solutions de benzoate lorsque celles-ci ne sont pas très bien préparées; or, il est incontestablement, dans la préparation du benzoate de mercure, une sorte de tour de main, qui, en dépit du soin pris par le pharmacien de se conformer à la lettre aux indications formulées par le professeur Gaucher, fait que ces solutions sont loin d'être également bien supportées par les patients.

Voici les formules que j'emploie :

A. Formule du P r Gaucher :

Benzoate de mercure ...... 1 gramme.

Chlorure de sodium chimiquement

• pur. ... 2 er ,50.

Eau distillée 100 grammes.

Préparer extemporanément le benzoate Hg; pour cela traiter à chaud l'oxyde de Hg par l'acide nitrique à 1°,20; diluer cette solution dans l'eau et la mettre en présence d'une solution à 1 ,88 pour -40. Cette préparation est longue, car le benzoate Hg ainsi précipité a besoin d'être lavé avec soin pendant très longtemps à l'eau froide; elle exige huit à dix jours. Le sel préparé de cette façon peut se conserver deux mois et même davantage.

B. Biiodure Hg. . . 1 gramme.

Iodure de sodium pur 1 —

Eau stérilisée .... 100 grammes.

Ces deux solutions contiennent chacune 1 centigramme de sel mercuriel (benzoate ou biiodure) par centimètre cube.

Quel que soit le mode d'administration du mercure

auquel on a recours (ingestion, frictions ou injeclion> . il est certaines précautions indispensables qu'il ne faut pas manquer d'indiquer au malade. Il faut, tout d'abord, avant de commencer le traitement, s'assurer de l'état de sa bouebe et de ses dents et l'envoyer, si cela es! nécessaire, chez son dentiste. Pendant toute la durée du traitement, on exigera des soins minutieux de la bouche et des dents : lavages au chlorate de potasse (00 grammes par litre) ou à l'eau oxygénée (une cuillerée à café pour un verre d'eau); brossage des dents matin et soir el après chaque repas si possible, avec la poudre suivante :

Chlorate de potasse pulvérisé el tamisé. )

Craie préparée \ :ùi 10 grammes.

Poudre de quinquina . . ;

Essence de menthe. ... III gouttes.

Enfin, on ne commencera pas un traitement mercuriel avant d'avoir la certitude que les reins fonctionnent bien.

Je m'en tiens à ces indications générales ; je ne fais pas ici un article sur le traitement de la syphilis, mais seulement un exposé des règles essentielles qui doivent guider le médecin dans la direction du traitement spécifique des tuberculeux syphilitiques.

2° Médications adjuvantes.

Les premiers malades qu'il m'a été donné d'observer, et dont j'ai rapporté l'histoire en étudiant les conséquences de la syphilis sur la tuberculose pulmonaire préexistante, ont reçu un traitement général sérieux qui était celui qui était considéré à l'époque comme le meilleur et le plus efficace. Ils ont été soumis non pas à une suralimentation excessive, car je n'ai jamais demandé à mes malades de

s'imposer une pareille torture, mais à une alimentation copieuse, abondante, variée, dans laquelle les jaunes d'œufs crus et la viande crue entraient pour une large part. J'ai exigé d'eux le repos et la vie au grand air, et je leur ai fait prendre pendant de longs mois, avec des intermittences, de la créosote à petite dose (0,50 à 0,50 centigrammes par jour, en pilules, au début des repas). Et j'ai en même temps soigné leur syphilis. Or, ils ont guéri, sauf un qui, après avoir atteint ce qu'on appelle communément la guérison apparente, a cessé de se ménager, s'est amusé, s'est surmené et a succombé à une nouvelle atteinte de son mal.

J'ai insisté sur un petit fait, en apparence insignifiant, que j'ai observé moi-même sur deux d'entre eux, à une époque éloignée du début, alors qu'ils étaient déjà très améliorés : l'expectoration de petites concrétions mùriformes, ayant tous les caractères des tubercules crétacés et dans lesquelles j'ai pu déceler la présence de bacilles de Kocli. D'autre part, à l'autopsie des tuberculeux syphilitiques torpides, il est de règle, ainsi qu'en témoignent les observations éparses dans les diverses monographies, de constater l'existence de nombreux tubercules calcifiés de guérison. Ces deux faits doivent être rapprochés; non pas que je prétende y trouver un caractère anatomoclinique spécial à la tuberculose des syphilitiques, mais parce qu'ils témoignent d'un processus de guérison, qui, pour être banal dans la tuberculose commune, n'en constitue pas moins, à mon sens, une indication dont la thérapeutique doit faire son profit. Mon ami Ferrier ('), se basant sur ces constatations et sur des considérations

(') P. Feiîrier, La guérison de la tuberculose basée sur l'étude des cas de guérison spontanée. Paris, Vigot, 1906, et Traitement de la tuberculose pulmonaire jiar la recalcification, Soe. méd. des kôp., 50 mars 1906.

générales du plus haut intérêt, a tenté de montrer que la tuberculose se développait à la faveur de la décalcification de l'organisme, que tout au moins la tuberculisation s'accompagnait d'un processus de décalcification, et que le traitement de la tuberculose devait surtout viser à s'opposer à la décalcification et à provoquer la recalcification. J'ai soumis, timidement d'abord, quelques tuberculeux au traitement qu'il préconisait et j'ai obtenu des résultats tellement encourageants que, lorsqu'il exposa sa méthode devant la Société médicale des hôpitaux, je lui apportai, ainsi que mon ami Rénon, l'appui de mes propres observations. Depuis, j'ai continué de prescrire ce traitement à la presque totalité des tuberculeux qui se présentent à ma consultation de l'hôpital Necker, cl je ne puis que confirmer ce que je disais alors.

Quelles sont donc les règles du traitement de recalcification de Ferrier?

La méthode consiste essentiellement à recalcifier l'organisme en faisant ingérer au malade des sels de chaux insolubles; ce qu'il faut c'est, « non pas prendre de la chaux, mais en garder ». Le mérite de M. Ferrier est d'avoir fixé les moyens d'obtenir ce résultat. L'administration de sels de chaux aux tuberculeux n" était pas, en effet, une idée nouvelle, et si elle avait fourni des résultats merveilleux, elle n'aurait pas été reléguée au rang de médication purement accessoire et symplomatique. Or, il ne suffit pas de dire à un malade « prenez de la chaux » pour que cette chaux soit assimilée et recalcifie, au sens propre du mot, l'organisme en voie de décalcification ou déjà décalcifié. Il faut, d'une part, assurer la fixation de la chaux ingérée, et, pour cela, il est nécessaire de recourir à des sels de chaux insolubles; il faut, d'autre part, supprimer les causes de décalcification et notamment prévenir

et combaltre les processus de fermentations gastro-inteslinales qui, par leur acidité, solubilisent la ebaux et représentent l'un des pri-ncipaux facteurs de décalcification.

La première indication : assurer la fixation de la chaux, sera remplie en introduisant dans l'estomac, au moment des repas, un mélange de carbonate de chaux et de phosphate tricalcique, à parties égales, à la dose de 0,50 centigrammes à 2 grammes par jour. On ss trouvera bien d'associer à ces sels de chaux une petite dose de chlorure de sodium et même de magnésie calcinée. Je prescris, d'ordinaire, des cachets ainsi formulés :

Carbonate de chaux . 30 centigrammes.

Phosphate tricalcique 50

Magnésie calcinée 10

Chlorure de sodium 5 à 15 —

pour un cachet; en prendre deux ou trois par jour au moment des repas.

La seconde indication : supprimer les causes de décalcification, sera satisfaite par un régime et une hygiène alimentaires sévères, dont Ferrier règle ainsi les bases principales :

1" Éviter l'ingestion d'acides, organkjues ou inorganiques, sauf certains chlorures (chlorure de sodium, chlorure de calcium).

2° Supprimer les fermentations gastriques; pour atteindre ce but, deux conditions sont nécessaires :

D'abord, débarrasser l'estomac, avant chaque repas, des résidus qu'il peut encore contenir du repas précédent; pour ce faire il suffira de faire ingérer, trois quarts d'heure avant chaque repas, un verre d'eau bicarbonatée calcique, dont les eaux de Pougues et de Saint-Galmier sont les types les plus répandus en France.

Ensuite, réglementer les repas aussi bien dans leur

espacement que dans leur composition. Les repas devraient être pris : le malin à sept heures, puis à midi et à sept heures du soir. Trois repas seulement, pas un de plus; supprimer, en dehors des repas, toute ingestion autre que celle d'une eau bicarbonatée calcique, la même qui servira de boisson pendanl les repas.

La composition des repas comprend leur quantité et leur qualité.

La quantité doit être calculée do telle sorte qu'il ne reste rien dansl'estomac du patient une demi-heure ou une heure avant le repas suivant. 11 n'y a aucun intérêt à suralimenter le malade ; la méthode, au contraire, proscrit la suralimentation.

Relativement à la qualité, on conseillera les viandesgrillées ou rôties, les poissons, lesœufs, les légumes, les pâtes, les fruits cuits; on tolérera parcimonieusement le pain, et seulement du pain très cuit; on interdira rigoureusement les aliments gras et acides, ainsi que les boissons alcooliques, môme la bière et le vin.

« Les malades, dit Ferrier, qui disposent d'une physiologie normale des voies digestives sont rapidement améliorés et même guéris de la sorte. Cependant, même pour ceux-là, et encore plus pour des malades dont l'estomac sécrète mal, des malades avancés notamment, il est utile de suppléer à la fabrication, par le suc gastrique, du chlorure de calcium, en leur offrant ce corps tout formé et très dilué. On le donnera, en plus des sels de chaux mentionnés plus haut, deux fois par jour, à chacun des principaux repas, à la dose de 0^,20 à Br ,50 chaque fois dans 100 à '200 grammes d'eau. On surveillera, chez ces malades, l'estomac et l'intestin quelquefois contractures. Il est souvent bon de diminuer ou de cesser momentanément l'usage du chlorure de calcium; mais, on éprouvera, en

l'employant dans les conditions que j'indique plus haut, c'est-à-dire en le donnant en plus des sels de chaux, des effets qu'on peut qualifier de remarquables. Mais, pour juger de ces effets, ce n'est pas le poids qu'il faut consulter, ce sont les forces du malade et son appétit. »

Cette méthode, qui n'exclut ni la révulsion locale, ni la cure d'air et de repos, ni même l'emploi de certains balsamiques, telle en particulier la créosote, présente l'incontestable avantage de ne pas imposer au malade une suralimentation qu'il supporte souvent fort mal ; bien plus, elle supprime cette suralimentation et particulièrement l'abus des corps gras, facteurs puissants de fermentations acides. Elle estd'une application simple et facile; elle est toujours acceptée du malade, heureux d'échapperà l'obligation d'ingérer chaque jour repas sur repas, sans parvenir à digérer aucun d'eux. Bien comprise, bien dirigée, bien suivie, elle donne d'excellents résultats, et je ne crains pas, pour ma part, d'affirmer que de tous les traitements de la tuberculose, ce traitement de recalcification, tel que le conseille et le formule M. Ferrier, est celui qui m'a donné le moins de déceptions etle plus de succès. Rapidement, lesfonctions digestives s'améliorent, l'appétit revient, les forces se relèvent, les sueurs, si elles existaient, disparaissent. Bien que cette méthode ne vise nullement à obtenir ['engraissement des tuberculeux, qui n'est bien souvent qu'un masque trompeur, la plupart des malades ne tardent pas à augmenter de poids; cette augmentation de poids, si elle est due en partie à ce que la fixation des sels de chaux rend les os plus lourds ainsi que l'a montré Ferrier, trouve aussi, à mon sens, son explication dans le rétablissement des fonctions digestives ; antérieurement suralimenté le malade n'engraissait pas ou même continuait de maigrir, parce qu'il ne pouvait ni digérer, ni assimiler l'excès d'ali-

ments, parfois indigestes, qu'il absorbait; alimenté normalement, il augmente de poids parce qu'il digère et assimile les mets convenablement appropriés dont il se nourrit. En cela se vérifie une vérité clinique qui devrait être un axiome, à savoir que la première condition que cloil remplir un tuberculeux qui veut quérir est d'avoir un bon estomac. Dès les premiers jours du traitement, les malades accusent une sensation de « mieux-être » constante et rapide; parallèlement, l'expectoration diminue et bientôt, pour ceux du moins qui ne sont pas obligés de se livrer à un travail fatigant, l'amélioration est telle qu'elle permet d'envisager la possibilité d'une guérison plus ou moins complète et prochaine; en effet, les lésions locales s'atténuent progressivement, s'assèchent en quelque sorte, ainsi que j'ai pu le constater dans plusieurs cas ; tout au moins, un fait constant peut être observé, c'est la disparition des phénomènes de congestion paraphymiques, indices d'une lésion en état d'activité.

Sans doute je ne saurais prétendre que cette médication assure la guérison à quiconque veut bien s'y soumettre. Encore faut-il pour que l'amélioration se produise, que le sujet soit dans des conditions de résistance générale suffisantes et qu'il ne soit pas arrivé à la période d'incurabilité fatale.

Si ce traitement de recalcification n'est pas un sûr garant de guérison de la tuberculose, fout au moins il me parait supérieur aux autres méthodes actuellement en honneur; il améliore les tuberculeux incurables, il favorise la guérison de ceux qui sont encore curables, s'ils peuvent être placés en même temps dans des conditions raisonnables d'hygiène et de repos.

C'est pourquoi, depuisque j'ai pu apprécier la valeur du traitement de recalcification dans la thérapeutique de la

tuberculose, j'ai coutume de le prescrire aux tuberculeux syphilitiques, concurremment avec le traitement mercuriel.

Est-ce à dire que les autres médications communément employées contre les manifestations de la tuberculose ne sauraient convenir aux tuberculeux syphilitiques? Nullement, et c'est pure question de circonstances.

Il est des cas où les injections de cacodylate de soude trouventleurindicationetrendentde réels services, et bien souvent j'ai eu recours à elles, à la dose de cinq ou dix centigrammes par jour, dans les intervalles des cures mercurielles, lorsque le malade présentait des signes d'anémie et de dépression nerveuse, par exemple.

De même, la créosote à petite dose (0 8r ,50 centigrammes par jour) est souvent fort utile, et j'estime, pour ma part, que mes premiers malades lui doivent, ainsi que je l'ai déjà dit, une bonne part de leur guérison. A petite dose, longtemps continuée, avec des intermittences, la créosote ne fatigue pas l'estomac; tout au contraire, elle m'a paru exciter l'appétit; le temps, d'ailleurs, n'est pas bien éloigné où elle figurait parmi lesmédicamentsstomachiques. On la donnera pendant trois semaines consécutives, à la dose de s ',30à 50 centigrammes par jour, en trois pilules, prises pendant les repas; on cessera pendant dix à quinze jours, et ainsi de suite durant des mois. Mes premiers malades en ont pris pendant quatre ans. dans ces conditions.

Quant à Y/utile de foie de morue, j'ai coutume, sauf dans des circonstances exceptionnelles, de la déconseiller. Elle est une cause fréquente de troubles digestifs, diminue l'appétit et rentre dans la catégorie des corps gras dont Ferrier proscrit, avec raison, l'usage. Je lui préfère le sirop iodotannique, qui donne presque toujours de très

bons résultats dans les formes torpides de la tuberculose et notamment dans les manifestations de la scrofulo-tuberculose Je le prescris suivant une formule qui appartient au professeur Gaucher et que voici:

Sirop iodotannique du Codex (formule de

Guilliermond) . . . -250 grammes.

Biphosphate de chaux. . . 15 —

Liqueur de Pearson. ...,. 10 —

De tout ce qui précède, il résulte que le traitement de la syphilo-tuberculose nécessite la mise en œuvre d'une thérapeutique qui combine les indications fournies par chacune des deux maladies associées et, plus explicitement, par la nature des manifestations de chacune des deux associées.

Le traitement antisyphilitique représente la base essentielle de cette thérapeutique: il a pour but de modifier le terrain sur lequel a germé la tuberculose ou sur lequel elle s'est acclimatée, suivant qu'elle est consécutive ou préexistante à la syphilis. Il varie dans ses moyens avec les circonstances. Il est, en réalité, dans le cas particulier, un traitement antituberculeux.

Le traitement antituberculeux proprement dit comprend tous les procédés de cure et toutes les médications communément utilisées contre la tuberculose. C'est ainsi que la cure d'air, de repos et d'alimentation, — je ne dis pas de suralimentation, — doit en former le fond le plus solide, les médicaments ne jouant, en quelque sorte, qu'un rôle adjuvant et secondaire. Il est un moyen dont la valeur doit èlre ici mise en relief, c'est le traitement de recalcification de Ferrier, qui constitue, à proprement parler, non pas une simple médication, mais bien un véri-

lable régime thérapeutique, formant un ensemble diététique et médicamenteux indissoluble.

Le mode de combinaison du traitement antisyphililique et du traitement antituberculeux doit varier, d'une façon générale, suivant le mode d'association des deux maladies. C'est ainsi que la tuberculose pulmonaire des syphilitiques devra surtout être combattue par la combinaison des frictions à l'onguent napolitain ou des injections mercurielles solubles avec le traitement de recalcification, la créosote et la cure d'air et de repos. Dans le cas où l'emploi de la créosote sera inutile et où l'état des fonctions digestives sera excellent, on pourra remplacer les frictions et les injections mercurielles par la simple ingestion de pilules ou de liqueur de Van Swieten. — Mais ce n'est là qu'une indication générale, susceptible d'être modifiée dans chaque cas particulier.

L'association de la syphilis avec les manifestations locales de la tuberculose} peut être combattue par les mêmes moyens. Mais, dans les cas de ce genre, qui rentrent le plus souvent dans l'une des catégories de « scrofulates de vérole» que j'ai longuement étudiées, il ne faut pas oublier que le traitement spécifique gagnera souvent à être administré localement ou, tout au moins, qu'il y aura souvent intérêt à prescrire un traitement local en même temps que le traitement spécifique général. C'est ainsi que les applications de pommade mercurielle, d'emplâtre de Vigo, sur des adénites, des arthropathies, des orchites, compléteront avantageusement l'effet d'une série de pilules, de frictions ou d'injections mercurielles. Ici, la médication iodée n'est plus contre-indiquée, comme elle l'est dans la tuberculose pulmonaire ; bien au contraire, elle est utile et même nécessaire, et il faudra près-

crire le sirop iodotannique, voire même l'iodure de potassium, la teinture d'iode.

Dans bien des cas, le traitement spécifique fera la preuve du diagnostic. Bien des fois déjà j'ai insisté sur cette considération et montré combien il est difficile de différencier certaines manifestations de la syphilis et de la tuberculose, et notamment de faire la part, chez un sujet qui est à la fois syphilitique et tuberculeux, de ce qui revient à chacune des deux maladies dans l'ensemble des localisations morbides dont il est atteint. A cet égard, l'observation d'un cas de tumeur blanche chez un syphilitique, que j'ai communiquée à la Société médicale des hôpitaux et reproduite au début de ce chapitre, est des plus démonstratives. La nature syphilitique de l'arthropathie y parait prouvée, d'une part, par l'apparition concomitante d'ulcérations spécifiques non douteuses, d'autre part, par l'influence rapide du traitement mercuriel. Au point de vue clinique, cette observation peut être considérée comme un type de ;< scrofulate de vérole », à ne considérer tout au moins que l'association de terrain ; elle en représente une des localisations les plus fréquentes, au même degré peut-être que les localisations ganglionnaires. Il est permis de penser que la tuberculose a appelé sur son propre terrain la syphilis, qu'elle a favorisé, en d'autres termes, la localisation articulaire de la syphilis, et qu'elle n'est point étrangère non plus à la forme ulcéreuse, extensive, toute spéciale, des syphilides cutanées, ainsi que l'enseigne le professeur Fournier qui tend à considérer ces lésions comme un « métissage morbide », « comme une manifestation scrofuleuse greffée sur une lésion spécifique».

Laissant de côté, ici, toute discussion de doctrine, sur la nature exacte, hybride ou nettement spécifique des manifestations ganglionnaires, osseuses, articulaires, qui s'observent couramment chez les tuberculeux syphilitiques, je me borne à rappeler, une fois de plus, que ces manifestations sont au plus haut degré justiciables du traitement spécifique, qui souvent les guérit, qui presque toujours les améliore, qui jamais ne leur nuit.

Abstraction faite ici des réserves qui ont été formulées sur le caractère de spécificité absolue du mercure, réserves que j'ai discutées à plusieurs reprises dans le courant de cet ouvrage, on ne peut méconnaître que le traitement d'épreuve est souvent le seul moyen d'établir un diagnostic suspect et qu'il est en même temps un facteur de guérison. Combien de soi-disant scrofulcux ne sont que des syphilitiques héréditaires. J'en ai réuni de nombreux exemples et le professeur Gaucher, de son côté, en multiplie sans cesse les preuves. « En présence, disait-il dans une de ses cliniques du mercredi, de lésions cutanées, suppurées, ganglionnaires, relevant de ce qu'on appelait autrefois la scrofule, il ne faut pas penser seulement à la bacillose, mais il faut agiter aussi le diagnostic de syphilis héréditaire et surtout prescrire le traitement. S'il s'agit de lésions bacillaires il ny aura aucun inconvénient pour le malade à avoir subi ce traitement d'épreuve et si on a affaire à des lésions spécifiques, on obtient les plus beaux résultats. »

A cette dernière phrase, dont je souligne l'importance, j'ajoute que, même si les lésions ne sont pas de nature spécifique, il pourra se faire cependant qu'elles soient améliorées et même guéries par le traitement mercuriel, car la scrofulo-tuberculose n'est bien souvent que la conséquence ou l'associée de l'hérédo-syphilis, car, ainsi que je me suis efforcé de le montrer, la tuberculose chez les

syphilitiques, loin d'être aggravée par le traitement spécifique, comme le répètent à tort les auteurs, est avantageusement influencée par le traitement mercuriel.

J'ai réuni de nombreuses observations à l'appui de cette opinion, que Potain avait déjà soutenue. Barthélémy, de son côté, s'en est montré partisan résolu. Enfin, j'ai entendu Merklen narrer le fait suivant : « J'ai vu dans le service de Peter un tuberculeux qui avait pris la syphilis; il alla si bien sous l'influence du traitement par le sublimé que je me suis mis — sans succès — à traiter un certain nombre de tuberculeux par le sublimé. »

Cette réflexion me conduit à discuter les effets du traitement mercuriel dans la tuberculose en général. L'idée d'administrer le mercure aux tuberculeux est née surtout des promesses que donnait théoriquement, à son origine, l'antisepsie. Ici le mercure n'agissait plus comme médicament véritablement spécifique, mais seulement comme agent microbicide banal. Il faut dire que la méthode n'a pas été couronnée de succès et il ne faut point s'en étonner. Cependant, quelques médecins disent avoir obtenu par ce moyen la guérison dans quelques cas; il est vraisemblable que les tuberculeux ainsi guéris, s'ils n'étaient point des syphilitiques avérés, n'étaient cependant devenus tuberculeux qu'à la faveur d'une prédisposition créée par le terrain syphilitique héréditaire, ainsi que j'en ai signalé des exemples lorsque j'ai étudié les relations étiologiques de la syphilis et de la tuberculose. De là résulterait l'indication de ne pas hésiter à administrer le traitement mercuriel aux tuberculeux, à litre de traitement d'épreuve, et particulièrement si la notion de l'existence de la syphilis chez les ascendants peut être établie en toute certitude. C'est, ainsi que je n'ai cessé de le répéter, de cette façon peut-être que certaines tubercu-

loses locales, notamment des lupus, des écrouelles, des arthrites, des tumeurs blanches, qui paraissaientexemptes de toute association syphilitique acquise ou héréditaire, ont cependant été guéries par des onctions ou des injections mercurielles. Je ne parle pas ici des cas où il s'agit de manifestations syphilitiques méconnues, mais bien des cas où les lésions sont manifestement tuberculeuses. Que si le traitement mercuriel a été administré sous la forme d'applications locales, de pommades ou d'emplâtres, on peut, il est vrai, admettre avec Lucas-Championnière [Journal de médecine et de chirurgie pratiques, 10 avril 1906) qu'il a agi comme antiseptique et résolutif de choix et non comme antisyphilitique; mais si le traitement mercuriel a été donné sous la forme d'une médication générale (ingestion, frictions ou injections), cette interprétation est inadmissible et force est bien d'accepter l'idée d'une influence spécifique exercée par le mercure sur la tuberculose évoluant en terrain syphilitique.

J'ai, à dessein, insisté sur ces considérations parce qu'elles dominent l'appréciation des éléments de pronostic de l'association de la syphilis et de la tuberculose.

Certes, je n'ai point voulu prétendre qu'il soit avantageux d'être à la fois syphilitique et tuberculeux, mais je me suis efforcé de démontrer, par des exemples indiscutables et nombreux, que l'avenir du syphilitique qui se tuberculise ou du tuberculeux qui contracte la syphilis n'est pas fatalement aussi sombre que s'accordent à le répéter les traités classiques, les monographies et les articles les plus récents ('). Le pronostic dépend des circonstances dans lesquelles apparaît l'association morbide,

(') Rénon, Maladies du cœur et Un poumon. Masson, 1906, p. 270.

du type clinique quelle revêt, du degré de virulence des deux infections, de l'état de résistance du sujet quand la seconde vient compliquer la première, enfin et surtout de la thérapeutique mise en œuvre.

S'il est des cas où la combinaison de la syphilis avec la tuberculose peut être considérée comme la pire des associations morbides, s'il en est où les deux associées évoluent, en quelque sorte, parallèlement, avec leurs caractères propres, sans s'influencer réciproquement, il en est d'autres où la syphilis semble exercer une action favorable sur la tuberculose. C'est surtout sur ces derniers faits que je me suis efforcé d'attirer l'attention, .l'en ai réuni plusieurs observations et j'ai tenté d'établir que, d'une façon générale, la gravité du pronostic tenait à l'insuffisance du traitement opposé a la syphilis. Ce n'est pas, en réalité, la syphilis qui aggrave la tuberculose, c'est la syphilis non soignée ou mal soignée.

Bien au contraire, il n'est pas rare de voir la syphilis bien traitée favoriser la guérison de la tuberculose

Parvenu au terme de cette étude, je tiens a dégager les principaux enseignements qu'elle comporte, sous la forme des propositions suivantes :

Les relations de la syphilis et de la tuberculose sont des plus étroites.

La syphilisation, acquise ou héréditaire, crée un terrain d'élection pour la lubereulisation.

Le syphilitique est d'autant plus exposé à la tuberculose qu'il se soigne moins rigoureusement.

Lutter contre la syphilis, c'est, dans une certaine mesure, lutter contre la tuberculose.

Le syphilitique tuberculeux, s'il résiste au choc initial qui résulte de l'association morbide débutante, tend vers la tuberculose fibreuse et a d'autant plus de chances de guérison qu'il est soumis à un traitement spécifique plus rapide, plus régulier et plus prolongé.

Le traitement spécifique, à la condition d'être exclusivement mercuriel et d'être méthodiquement réglé et surveillé, loin d'aggraver, comme on l'a prétendu à tort, l'état du tuberculeux syphilitique, l'influence heureusement et favorise la guérison.