I.eucoplasie sur les deux commissures labiales

Très rares bacilles dans les crachats.

Voici, en résumé, un homme, syphililiquc depuis cinq ans, qui se tuberculise et chez qui la tuberculose, dès son début, tend vers l'évolution fibreuse et revêt les allures de l'emphysème pulmonaire.

J'ai dit toute ma pensée sur l'importance de l'hérédité syphilitique dans l'étiologie de la tuberculose. Je n'y reviendrai pas, me bornant à rappeler ici que la tuberculisation dans l'hérédo-syphilis peut, comme dans la syphilis acquise, être directe ou indirecte, suivant qu'elle est la conséquence d'une inoculation bacillaire sur une lésion spécifique, ou suivant qu'elle résulte d'une aptitude humorale spéciale inhérente au terrain syphilitique et transmissible héréditairement.

Or, lorsque la tuberculose survient chez un hérédosyphilitique, elle présente parfois des particularités qui la distinguenl de la tuberculose commune et qu'il est utile d'indiquer en quelques mots.

C'est ainsi que, chez les enfants du premier âge, la tuberculose évolue le plus souvent sous la forme d'une broncho-pneumonie à marche plus ou moins rapide ou lente, mais ne donne qu'exceptionnellement naissance à la production de cavernes. Or, ainsi que l'enseigne le professeur Hutinel, lorsqu'on trouve une caverne pulmonaire, l'enfant est toujours un enfant de syphilitique; et il ne s'agit pas ici de caverne gommeuse de nature syphilitique, de pneumopathie syphilitique, mais bien de tuberculose, ainsi que le démontrent l'examen histologiquc et la constatation du bacille de Koch. Il est vrai que nous savons quel excellent terrain le tissu des gommes syphilitiques constitue pour la germination du bacille de Koch; il est donc permis de supposer que, dans les cas de ce genre, la syphilis pulmonaire a pu précéder la tuberculose, et même lui ouvrir en quelque sorte la porte. Quoi qu'il en soit, il y a là un type anatomo-clinique qui mérite d'être connu, et dont il serait intéressant de préciser la palhogénie; au point de vue pratique, il pourrait être utile, si des signes physiques suffisamment nets permettaient de diagnostiquer semblable caverne du vivant de l'enfant, d'instituer le traitement spécifique; il ne faut pas oublier, en effet, que le traitement mercuriel peut modifier avantageusement une hybride de syphilis et de tuberculose, et même influencer heureusement une tuberculose développée sur un terrain syphilitique.

C'est là une opinion que je soutiens depuis longtemps et qui trouve, entre autres preuves, sa justification dans la très curieuse observation que Barthélémy rapporte dans son mémoire {Congrès de la tuberculose, octobre 1905):

Je me rappelle encore, dit-il, un enfant de onze ans. dont le

TUBERCULOSE PULMONAIRE DES HÉRÊDO-SYPWLITIQUES. 279

père et la mère (''1310111 morls. La mère était une femme de mauvaise vie que le père avait épousée malgré sa famille. Celle-ci n'ayant pas voulu recevoir le jeune ménage, les époux s'en allèrent au loin. Au bout de quelques années. le surmenage, le défaut d'hygiène, l'alcoolisme et la misère firent leur œuvre, et les époux succombèrent sans qu'on sût au juste à quoi ni à quelle maladie. L'orphelin fut ramené aux grands-parents qui se chargèrent de l'élever et qui me l'amenèrent.

L'enfant était tuberculeux; de nombreux bacilles furent trouvés dans les crachats, et les signes stéthoscopiques indiquaient des lésions déjà avancées. Mais, en même temps, il y avait des ostéomes gommeux qui suppuraient au front, à l'os malaire, au tibia, au fémur. Il y avait des adénopathies multiples. Il me fut facile de reconnaître les stigmates de l'hérédo-syphilis, et je conseillai de traiter par le mercure cet hérédo-syphilitique avéré, devenu tuberculeux.

Les enfants de sept à quatorze ans tolèrent à merveille l'huile grise; je choisis ce mode de traitement. Au bout de six mois, les lésions osseuses et cutanées, qui duraient depuis plusieurs années, guérirent. Mais, chose remarquable et inattendue, les lésions pulmonaires, qui étaient profondes igros râles et souffles cavitaires), étaient 1res diminuées. L'état général devenait bon. Bref, l'amélioration s'accentua au fur et à mesure que le traitement spécifique était administré. Dans l'espace de deux ans, la guéi'ison pouvait être considérée comme obtenue.

J'avais naturellement prescrit le traitement antituberculeux en même temps que le traitement mercuriel (vie à la campagne, suralimentation, huile de foie de morue, polyphosphales, arsenic, viande crue raclée, lavements créosotes, etc.).

tes bacilles tuberculeux disparurent au fur et à mesure que le substratum hérédo-syphilitique guéi^ssait sous l'influence du mercure :f ai observé, à plusieurs reprises,du côté de la peau, de semblables effets quefaipu ('indice et suivre exactement.

J'ai souligné à dessein la dernière phrase de cettt instructive observation, parce qu elle est une confirmation éclatante des idées que je ne cesse de soutenir depuis la première page de cet ouvrage, et que je m'efforcerai de condenser dans le prochain et dernier chapitre.

280 SYPHILIS El TUBERCULOSE.

A côté des faits précédents, dans lesquels la tuberculose évolue sur des hérédo-syphilitiques en puissance d'accidents spécifiques ('), prennent place ceux dans lesquels elle apparaît chez des sujets issus de souche syphilitique, mais qui ne présentent plus depuis longtemps d'accidents de nature syphilitique. Ici il ne s'agit plus de symbiose proprement dite d'une syphilis en activité et d'une tuberculose en évolution, mais simplement d'une tuberculisation développée sur un terrain syphilitique, au sens que j'ai donné à ce mot. Dans ces conditions, la tuberculose se comporte en général comme celle des anciens syphilitiques, c'est-à-dire qu'elle revêt des allures bénignes et torpides et tend à la sclérose pulmonaire.

En voici un exemple :

C... Marie, âgée de vingt-trois ans, vient à l'hôpital Necker, le 15 octobre 1905, parce qu'elle a craché le sang trois fois depuis quinze jours.

Elle n'a pas connu son père; sa mère est morte poitrinaire, il y a dix ans, et son frère également, il y a un an.

Elle ne se souvient pas d'avoir été malade dans son enfance; elle sait seulement qu'elle a toujours eu de grosses glandes au cou.

Elle nasonne en parlant, et dit qu'elle a toujours parlé ainsi et que cela ne la gène pas.

Elle est pâle; elle a de la blépharite chronique, et presque pas do sourcils; elle a un gros nez et de grosses lèvres; ses dents sont irrégulièrement implantées; mais elle ne présente, en réalité, aucun stigmate évident d'hérédo-syphilis, et a plutôt l'aspect d'une strumeuse. Cependant, lorsqu'on examine sa bouche, on constate une perforation, petite et circulaire, du palais, qui ne laisse aucun doute sur l'existence de Fhérédo-syphilis, car elle a toujours existé, dit la malade.

Or, elle tousse depuis trois ans et a maigri depuis cette époque; chaque hiver elle s'enrhume, et ne cesse de tousser jusqu'au printemps. Cependant, elle a conservé un état général satisfaisant

(') Voy. aussi Gdidone, Sur la symbiose du processus syphilitique et tuberculeux. La Riforma medica, i ocl. 1893, p. 50.

TUBERCULOSE PULMONAIRE DES HÉRÊDO-SYPBILITIQUES. 281

et tn''S bon appétit. Mais elle est toujours oppressée et « ne respire jamais jusqu'au fond ».

Il y a quinze jours, après une violente quinte de toux, elle crache quelques caillots de sang; l'hémoptysie se renouvelle trois jours et six jours après.

C'est pour cela surtout qu'elle vient consulter.

L'examen de la poitrine montre un thorax bombé d'emphysémateux; la respiration est humée, sifflante dans les deux poumons; au sommet gauche, en arrière, il y a de la submatité et des craquements secs avec frottements pleuraux. L'examen des crachats montre de très rares bacilles de Koch.

En résumé, voici une jeune fille chez laquelle la syphilis héréditaire, affirmée par les caractères de la perforation palatine, a pris, dans l'enfance, les allures de la scrofule (faciès strumeux, adénites cervicales), et s'est compliquée, vers la vingtième année, d'une tuberculose pulmonaire lorpidc, simulant l'emphysème el l'aslhme.

Cette évolution est comparable à celle que revêt la tuberculose chez les anciens syphilitiques; et il me paraît intéressant de faire ce rapprochement qui, à mon sens, trouve sa justification dans des conditions pathogéniques idenliqucs, eu égard tout au moins au terrain syphilitique, et abstraction faite de la différence d'âge des sujets.

Pour terminer ce chapitre, je pourrais rappeler ce que j'ai dit précédemment relativement à l'intérêt (pie présente, à mon sens, l'enquête méthodique sur la recherche de la syphilis dans le passé des ascendants des tuberculeux. J'ai réuni quelques observations qui m'ont conduit à penser que la tuberculose pulmonaire n'est peut-être qu'une conséquence indirecte de l'hérédité de terrain syphilitique, puisque, dans tous les cas où je connaissais la famille de mes tuberculeux, j'ai toujours trouvé la syphilis chez le père. Ici, le terrain syphilitique sur lequel

a germé la tuberculose n'est plus l'aboutissant d'une bérédo-syphilis ancienne et éteinte; il est le résultat d'une simple imprégnation Immorale, transmise béréditairement, à l'exclusion de toute hérédité de graine. Et c'est ainsi que la tuberculose pulmonaire, abstraction faite de toute association évidente, devrait toujours trouver sa place dans une étude sur les manifestations de l'hérédité syphilitique.

Pronostic général et traitement.

Lorsque j'ai étudié les caractères cliniques et l'évolution des diverses modalités que peut revêtir l'association de la syphilis et de la tuberculose, j'ai discuté les conditions principales du pronostic particulier de chacune d'entre elles. Je me suis efforcé d'établir que ce pronostic dépend, en grande partie tout au moins, du traitement suivi par le malade, et j'ai réuni un nombre important d'observations qui montrent que la syphilo-tuberculose, quelle que soit sa localisation ou sa formule clinique, est, dans la grande majorité des cas, sinon toujours, heureusement influencée par la médication mercurielle.

Le moment est venu de grouper les considérations éparses dans les chapitres précédents et de synthétiser en quelque sorte les conséquences générales du retentissement réciproque qu'exercent l'une sur l'autre la syphilis et la tuberculose lorsqu'elles se réunissent sur le même terrain, sur le même individu.

Le pronostic, à mon sens, ne saurait être résumé dans la courte phrase que lui consacrent les classiques et qui

déclare, en trois mois, que l'association de la syphilis et de la tuberculose constitue le plus redoutable des (Mats morbides. J'estime qu'il est nécessaire, ainsi que je l'ai dit déjà, de tenir compte des multiples circonstances (pie la clinique réalise et qu'il n'y a, par exemple, aucune comparaison à établir, à cet égard, entre le cas d'un ancien syphilitique qui fait de la tuberculose fibreuse et celui d'un tuberculeux avancé qui contracte la syphilis. Je pense, d'autre part, que le degré de virulence doit, dans chaque cas particulier, être pris en considération : il est des syphilis graves, il en est de bénignes; il y a des tuberculoses qui guérissent spontanément; il en est d'autres qui tuent rapidement, en dépit des efforts de la thérapeutique

En un mot, l'avenir du syphilitique qui se tuberculisc, de même que l'avenir du tuberculeux qui contracte la syphilis, dépendent de trois conditions essentielles :

1° Les circonstances étiologiques et pathogéniques qui entourent les origines de l'association morbide;

2° Le degré de virulence de chacune des deux infections;

3" La thérapeutique mise en œuvre.

Les deux premières, étant inhérentes à la forme clinique, sont en quelque sorte intangibles; le médecin les subit, sans pouvoir les modifier. Je les ai suffisamment disculées dans les chapitres précédents, dont elles constituent à proprement parler la trame, pour n'avoir plus à y revenir.

La troisième, au contraire, est essentiellement variable; elle est ce que le médecin la fait; je ne saurais trop en montrer l'importance.

28'i SYPHTLIS ET TUBERCULOSE.