PAUL RAVAUT

Médecin des H6pitsux de Paris. Irf ■ f'?''/ T

Préface du Professeur Fernand WIDAC''' *■■ ■

MASSON ET C'^ ÉDITEURS

LIBRAIRES DE L’ACADÉMIE DE MÉDECINE 120, BOULEVARD SAINT-GERMAIN, PARIS, VI’

Tous droits de reproduction, de traduction et d'adaptation réservés pour tous pays.

PRÉFACE

Dans ce petit livre est exposée la manière de traiter trois des maladies qui comptent parmi les plus grands fléaux dont l’humanité ait à souffrir : la syphilis, le paludisme et l’amibiase. A le lire, on pourra mesurer l’étendue des progrès qui s’accomplissent continuellement dans l’art de guérir et on pourra juger de la puissance d’action dont dispose le médecin qui sait manier certains médicaments.

Au cours des siècles derniers, l’empirisme nous avait dotés contre chacune de ces maladies d’un spécifique si précieux qu’il n’est plus sorti de la pratique ; le mercure, la quinine et l’ipéca dont on tire l’émétine.

Ces trois affections ainsi privilégiées, alors que tant de maladies infectieuses attendent toujours leur médication spécifique, ont entre elles un lien commun. Leurs parasites pathogènes, le spirochète de la syphilis aussi bien que l’hématozoaire du paludisme ou celui de la dysenterie semblent, en effet, appartenir à la même famille, celle des protozoaires; là est la raison de leur si grande sensibilité à l’action médicamenteuse. Contre les infections microbiennes, nous ne tenons pas encore de médicaments aussi puissants; le protoplasme des bactéries, en raison, sans doute, de son équilibre physico-chimique

PRÉFACE

plus stable, a moins d’affinité que celui des protozoaires pour les substances qui diffusent dans les humeurs.

Le traitement de la syphilis, du paludisme et de l’amibiase, dont nous devons la connaissance au hasard, s’est perfectionné à la suite de la découverte des parasites qui les produisent. La recherche du spirochète, de l’hématozoaire, de l’amibe faite avant et après les cures et, d’autre part, l’étude chez les syphilitiques des modifications présentées par la réaction de Bordet-Wassermann et par la lymphocytose rachidienne ont permis de juger avec plus de précision les effets produits et par là même de régler plus systématiquement les indications thérapeutiques.

L’observation ainsi conduite a montré que les trois maladies demandent à être combattues suivant la même tactique. La lutte à mener contre elles comprend deux temps bien distincts. Une cure d’attaque ou de blanchiment doit être le premier acte thérapeutique; des cures d’entretien en sont le complément nécessaire. ^

On voit par là les motifs qui ont conduit M. Ravaut à présenter une -étude d’ensemble sur le traitement des trois maladies. Nul plus que lui, en raison de ses travaux antérieurs, n’était qualifié pour une telle entreprise.

Il est un de ceux qui ont sans cesse soutenu que chez les syphilitiques le devoir du médecin est de pousser aussi énergiquement que possible la cure de blanchiment mais que, si l’on veut donner à ses malades toutes les garanties pour l’avenir, il faut, comme par le passé, reprendre systématiquement le traitement à des intervalles espacés.

PRÉFACE

On sait la fortune qu’a connue en ces dernières années, le traitement arsenical appliqué à la syphilis. M. Armand Gautier a le premier montré que l’arsenic employé à doses élevées sous forme de composés organiques tels que les cacodylates avait une action remarquable sur les manifestations de la vérole. Plus tard, Ehrlicli a mis en évidence la merveilleuse action de l’arséno-benzol, composé arsenical organique de la série aromatique, contre les accidents qui marquent le début de la syphilis. Ce médicament, agent de blanchiment par excellence, est resté le remède indispensable dans le traitement initial de la syphilis, mais il ne réalise pas à coup sûr la stérilisation de l’organisme, comme on l’avait cru au début de sa découverte. Ses bienfaits ne doivent pas faire oublier ceux du mercure. M. Ravaut est précisément encore parmi ceux qui se sont attachés à faire ressortir qu’à l’heure actuelle la poursuite à fond du traitement antisyphilitique doit être menée par des cures mixtes basées sur l’emploi alternatif des deux médicaments.

C’est lui, d’autre part, qui, dès la seconde année de la guerre, a révélé dans les régions du Nord la présence de la dysenterie amibienne qui, importée par des troupes coloniales, se propageait chez des soldats n’ayant jamais quitté la France. 11 s’est efforcé de montrer que, réduits au silence par l’émétine, les parasites n’en persistaient pas moins très souvent sous des formes résistantes; de là la nécessité d’injections par séries déjà proposées par M. Chauffard et même l’obligation de cures d’entretien systématiquement et fréquemment répétées.

Enfin, lorsque, du fait de ses fonctions militaires.

PRÉFACÉ.

M. Ravaut eut été amené à surveiller dans une de nos Régions du Midi les paludéens hospitalisés depuis de longs mois après leur retour de Macédoine, c’est lui encore qui a fait connaître les bons résultats que l’on peut observer à la suite de l’administration méthodique et disciplinée de la quinine chez ces sujets jusque-là considérés comme perdus pour l’Armée. On ne peut s’attendre à obtenir dans ces conditions les résultats immédiats que réalise souvent, comme l’a montré M. Abrami, la quinisation intensive appliquée au paludisme primaire; mais pour être moins rapides et moins radicaux les efferts n’en sont pas moins très précieux. M. Ravaut a fait ainsi justice des idées erronées qui commençaient à courir sur l’inefficacité du médicament chez ces rapatriés de Macédoine. Cette inefficacité provenait en partie du fait que beaucoup de malades par supercherie ne prenaient pas le médicament. D’autre part, lorsqu’ils le prenaient, la quinisation n’avait pas été prolongée à dose suffisante, durant les périodes apyrétiques, suivant la méthode préconisée par M. Laveran.

L’action antiparasitaire de l'arsenic n’est pas limitée aux spirilles ; elle s’exerce encore sur divers protozoaires. Aussi, M. Ravaut s’est-il fait Tardent défenseur de la cure mixte éméto-arsenicale dans l’amibiase et de la cure quino-arsenicale dans le paludisme; l’emploi combiné des deux médicaments renforce, en effet, leur action thérapeutique.

Celui qui a écrit les pages qui suivent n’est pas seulement un savant ayant largement contribué, comme on vient de le voir, au progrès des sujets

PRÉFACE

qu’il a pris à tâche d’exposer, c’est un praticien qui fait profiter ses lecteurs de l’expérience que lui a donnée la longue observation de trois maladies qui depuis le début de la guerre ont cruellement frappé notre Armée sur le front d’Occident et sur le front de Macédoine.

Il ne s’est pas borné à l’exposé des principes et, sachant qu’un médicament, aussi bon soit-il, ne vaut que par la façon dont il est manié, il a réuni dans leurs détails tous les renseignements intéressant les indications, la posologie et l’instrumentation. Il s’est efforcé de codifier de façon brève, claire et précise les règles qui doivent servir à diriger les traitements ; il en a fait des manières de commandements. Les médecins qui, appelés à soigner des- syphilitiques, des paludéens ou des dysentériques, prendront ce livre pour guide, auront les moyens d’assurer à leurs malades tous les bénéfices que l’on peut tirer des médicaments les plus efficaces que la thérapeutique ait mis entre nos mains.

Fernand Widal,

Professeur de Clinique Médicale de la Faculté de Médecine de Paris.

INTRODUCTION

, Si j’ai réuni dans un même opuscule quelques notions sur le traitement initial de la syphilis, du paludisme et de l’amibiase, ce n’est pas seulement parce que, depuis la guerre, ces affections méritent, par leur fréquence, d’attirer spécialement notre attention, mais aussi parce que les caractères communs de leur parasitisme et de leur évolution clinique nous ont imposé un mode de traitement répondant aux mêmes nécessités. De plus, la connaissance précise de certains faits spéciaux à l’une d’elles peut guider le médecin dans l’étude des autres, l’obliger à s’inspirer d'idées générales et à mieux comprendre ainsi les buts qu’il doit poursuivre dans la direction du traitement.

Leurs parasites soni des protozoaires. En ce qui concerne l’hématozoaire et l'amibe, la question n’a jamais été discutée ; de nombreux auteurs considèrent

comme tel le spirochète pallida. Sans discuter cette interprétation, il nous paraît beaucoup plus utile de montrer comment tous trois se comportent chez l’homme.

Dès leur inoculation ils pénètrent dans l’organisme, puis se fixent dans différents organes et s’y mamti’ennent autant qu’ils le peuvent, parfois indéfiniment. Chacun d’eux a ses repaires de prédilection, dans lesquels il se renferme ; les réactions organiques et le traitement doivent d’abord l’empêcher d’en sortir, puis ensuite le tuer sur place, ^i ce but n’est pas atteint, à la moindre occasion favorable, il s’échappe, se reproduit rapidement et démontre sa vitalité par de multiples manifestations cliniques. Ces évolutions sont maintenant bien connues. Dans la syphilis, en même temps que le spirochète forme son chancre, il progresse par la voie lymphatique, se répand par le sang dans tout l’organisme et colonise alors les organes qu’il affectionne spécialement : ganglions, système nerveux, glandes génitales, etc.... De même l’hématozoaire envahit la circulation sanguine au moment des accès et demeure silencieux dans la rate, la moelle osseuse et d’autres organes pendant le reste du temps. De même enfin famibe reste enfouie dans la paroi intestinale et en sort de temps en temps pour produire la crise dysentérique ou se développer dans le foie. Si dès le début de l’infection le parasite n’est pas détruit, il s’implajite dans les tissus. Dans les cas heureux, il peut disparaître d’autant plus vite que le traitement est plus actif; d’autres fois son existence est aussi longue que celle du malade. Chez l’un, il ne se révèle par aucun symptôme clinique ; chez un autre, il peut signifier sa présence par des manifes-

hYTRODUCTJOiX.

tâtions plus ou moins fréquentes. Aussi ne faut-il pas confondre les périodes silencieuses de ces maladies avec leur guérison et cesser lé traitement dès que les manifestations cliniques se sont effacées. Trop souvent le médecin ne voit la maladie que par ses manifestations extérieures et tapageuses, alors que les localisations profondes, par leur silence, sont méconnues ou négligées. Ce sont ces dernières qu’il faut surtout s’efforcer d’atteindre, car elles représentent des greniers bien défendus au sein desquels la graine conserve parfois indéfiniment sa vitalité, c est de la que partiront souvent les éléments nécessaires pour produire, les récidives.

L'étude clinique montre que ces maladies revêtent aussi la même allure; elles sont essentiellement chroniques, sujettes de temps en temps à des poussées aiguës. Pendant de longues années les parasites peuvent ne donner lieu à aucun symptôme extérieur appréciable et révéler tout à coup leur présence par la production d’un accident que rien ne faisait prévoir. Aussi, cette évolution si spéciale déroute-t-elle les prévisions et rend hasardeuse l’estimation exacte du moment de la guérison. C’est un terme qu’il ne faut prononcer, chez ces malades, qu’avec beaucoup de circonspection, si l’on redoute un démenti. Cependant, si la clinique seule est souvent incapable de révéler ces foyers latents, de plus en plus nous voyons l’utilité des procédés de laboratoire pour les dépister et nous permettre d’en suivre l’évolution. >

Mieux encore que les faits précédents, les considérations tbérapeuliques permettent de rapprocher

ces trois maladies, car les indications et la réalisation du traitement sont absolument comparables. Si les agents pathogènes sont bien connus, en revanche aucun d’eux n’a été cultivé : aussi toute tentative sérothérapique a-t-elle été jusqu’alors impossible. C’est par l’empirisme que l’on a pu trouver des agents médicamenteux extrêmement actifs, spécifiques même, comme le mercure, la quinine ou l’émétine. Plus récemment, les recherches de A. Gautier, Mouneyrat et Ehrlich, nous dotaient de dérivés arsenicaux, à base organique, permettant sans danger l’introduction dans l’économie de hautes doses d'arsenic; ces corps ont une action très efficace mais inégale contre ces trois parasites et nous verrons à propos de chacun d’eux comment ils peuvent être utilement employés. L’association de l’arsenic au mercure, à la quinine, à l’émétine, permet d’instituer des traitements mixtes qui en augmentent considérablement l'action et la tolérance; ainsi se trouve rompue cà chaque instant l’accoutumance que le parasite pourrait manifester à l’égard de l’un ou l’autre des médicaments.

Les notions précédemment esquissées sur la biologie assez comparable de qes parasites nous montrent le sens dans lequel doit être dirigée l’action thérapeutique. 11 est évident que si ces médicaments étaient uniquement parasitotropes, il serait possible d’obtenir, par l’emploi de doses suffisantes, la stérilisation de la maladie : c’est le but qu’avait cru pouvoir atteindre Ehrlich en créant la « therapia sterilisans magna « au moyen des sels arsenicaux. Malheureusement les faits vinrent démontrer que ce qui était réalisable chez l’animal ne l’était pas toujours chez

INTRODUCTION

l’homme ; mais ces travaux eurent l’avantage de nous faire pénétrer plus avant dans la parasitologie et la thérapeutique de la syphilis. Ainsi furent mis en évidence certains faits bien précisés maintenant, susceptibles de s’appliquer également au traitement du paludisme et de l’amibiase. Ils nous montrèrent surtout l’importance de la précocité du traitement : dans la syphilis, par exemple, aux premiers stades du chancre, il est parfois possible, par un traitement relativement court, d’enrayer l’évolution de la maladie; plus tard le parasite est d autant plus résistant que 1 infection est plus ancienne. Le spirochète a alors envahi et pénétré les tissus; la dose médicamenteuse qui serait nécessaire pour le tuer altère en même temps l’élément cellulaire. L’on vise le microbe et l’on tue la cellule, avait dit Gaucher, au moment où Ehrlich préconisaitles doses massives dans l’espoir de stériliser l’organisme.

Au prix de quelques existences, l’expérience montra que cette conception théorique était désastreuse dans la pratique, mais, par la séduction qu’elle exerça dès qu’elle fut lancée, elle introduisit d’emblée dans la thérapeutique cette nouvelle série de corps arsenicaux. C’est alors que devant l’impossibilité d’atteindre uniquement le parasite et de le tuer rapidement par des doses éleyées, l’on changea complètement la tactique. Les doses furent réglées d’après la tolérance de l’organisme : faibles au début, pour tâter le terrain, elles furent progressivement augmentées jusqu’aux limites de la tolérance cellulaire. Puis s’inspirant de la pratique du traitement mercuriel, l’on reconnût qu’il était nécessaire de répéter ces injections sous forme de cures méthodiquement répétées aussi longtemps que les signes cliniques ou biologiques démontrent la

persistance du parasite. Il ne s’agit donc plus de le détruire très rapidement, mais de le réduire et de 1 user progressivement. Dans cette lutte, l’association de deux médicaments actifs n’a que des avantages; ainsi prit naissance le traitement mixte arsénico-mercuriel.

De même dans le paludisme, des recherches récentes de M. Abrami, en Macédoine, ont montré qu’il était possible d’en obtenir la stérilisation par un traitement intensif institué dans les 8 ou 10 premiers joqrs de l’infection. Ce stade passé, la maladie devient chronique et une longue expérience a montré que la quinisation systématiquement ordonnée, même pendant les périodes apyrétiques, d’après la méthode de Laveran, représentait le mode de traitement le plus sùr. Comme dans la syphilis, la thérapeutique ne doit pas être seulement curative, mais surtout préventive à l’égard des rechutes.

L’étude de l’amibiase montre des faits absolument comparables. Nous connaissons la bénignité de certaines formes traitées dès l’apparition des premiers symptômes, alors, qu’au contraire, celles qui sont devenues chroniques sont beaucoup plus résistantes et ne cèdent qu’à des cures systématiquement répétées et bien réglées. C’est dans ce but qu'avant la guerre, M. Chauffard avait préconisé l’usage des injections

d’émétine par séries pour prévenirlesrechutes. Depuis

nous n’avons cessé d’insister snr l’importance de cette règle ; nous avons proposé l’emploi systématique de cures mixtes émétino-arsenicales, soit par injections, soit par la voie buccale.

Depuis le début de la guerre, ces trois maladies sont beaucoup plus fréquentes en France, et souvent,

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par suite d'une conception défectueuse de leur évolution,'elles ont été mal soignées. L’importance capitale du traitement-initial n’a pas été toujours bien comprise; on s’est trop souvent contenté de faire disparaître rapidement le principal symptôme, sans se soucier de continuer plus longtemps le traitement. Il eût été plus pratique et plus économique d’arrête, le malade et de prolonger son séjour à rhôpital pendant le temps nécessaire pour o.btenir le blanchiment de son affection. Les centres spéciaux de vénériens, de paludéens répondent à ces nécessités; de pareilles formations s’imposent pour les amibiens.

Ces mesures sont d’autant plus justifiées que, dès leur premier stade, ces trois maladies peuvent être reconnues et traitées sans perte de temps. En effet, le microscope donne la certitude du diagnostic, dès l’apparition du premier signe clinique : c’est dans le chancre que le spirochète pallida se retrouve le plus sûrement; de môme, le sang des paludéens récemment infectés ' est très riche en hématozoaires ; de même enfin, les selles des amibiens étudiées dès l’apparition du premier symptôme intestinal, sont riches en amibes vivantes présentant à ce moment tous leurs caractères distinctifs. Ce sont là des conditions véritablement spéciales, dont il faut savoir profiler, puisqu’elles permettent de porter rapidement un diagnostic certain et d’attaquer aussitôt la maladie.

Il nous paraît donc intéressant d’étudier parallèlement les indications et la' réalisation du traitement initial de ces trois affections, car, aussitôt ([u’elles sont reconnues, il est nécessaire de le commencer par une vigoureuse cure d’attaque ou de blanchiment. Cette action doit être méthodiquement menée et bien disci-

plinée. Elle a pour but de faire disparaître les premiers symptômes, ce qui s’obtient assez facilement, trop même quelquefois, car médecin etmalade, satisfaits de ce succès, abandonnent le plus souvent la poursuite du traitement. C’est à ce moment qu’il faut penser aux foyers profonds et chercher à en diminuer la virulence par la prolongation de la cure et, plus tard, par des séries d’entretien : c’est à ce prix que le malade réduira peu à peu son parasite à l’impuissance, puis ensuite le détruira. L’examen clinique et surtout les procédés de lahoratoire permettront de suivre les étapes de cette lutte.

Nous nous proposons d'exposer les modes de traitement initial ou d’attaque dont nous avons obtenu les meilleurs résultats. Pour chacun d’eux nous avons adopté, après de multiples essais, une formule simple, pratique, pouvant être appliquée par tout médecin. Nous avons cherché à en tirer le maximum d’efficacité: c’est donc un traitement intensif que nous préconisons. Certains pourront le juger peut-être excessif, mais en s’inspirant des nécessités actuelles, de l’état du malade, le médecin pourra toujours le modifier dans son intensité et sa durée. 11 se rappellera que pour être utile, l’action thérapeutique doit être prolongée pendant un temps suffisant.

Enfin, il nous paraît d’autant plus nécessaire de savoir obtenir rapidement des médicaments le maximum d’efficaeité que très souvent, dans des diagnostic douteux, l’épreuve thérapeutique prend une importance capitale. De toutes les-maladies ces trois affections sont peut-être celles qui réagissent le mieux sous l’action du traitement, car elles ont des

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médicaments spécifiques ; aussi faut-il savoir les bien manier. Certains symptômes mal définis ou certaines localisations viscérales ne seront rapportés à leur véritable cause que par un traitement d’épreuve, bien dirigé ; il peut en quelques jours fournir une réponse certaine alors que toutes les autres recherches sont restées muettes.

Telles sont les considérations qui m’ont amené à grouper des affections si différentes dans leur aspect extérieur, mais si voisines dans leur intimité. Leur fréquence les rapproche encore, car il n’est pas de médecin qui, en ce moment, ou après la guerre, ne soit appelé à rencontrer la syphilis, ■ le paludisme ou l’amibiase.

Le trailemenl de la syphilis poursuit deux buts : tout d’abord faire disparaître le plus rapidement possible les lésions extérieures susceptibles de propager l’infection ; c’est le blanchiment du malade. Puis ensuite, détruire par ün traitement systématiquement prolongé, par des séries de cures successives, les foyers profonds entretenant la maladie. Le premier peut être atteint en quelques semaines; le second nécessite un traitement de plusieurs années. Ce qu’il importe en ce moment, c’est qu’un syphilitique puisse rapidement reprendre son service, sans risque de propager son affection. Il doit donc subir dans un hôpital spécial une cure suffisamment active pour qu’il soit à l’abri des récidives pendant le plus long temps possible. La diirée de ce traitement doit être courte en ce moment : deux mois réprésentent un temps moyen. Déjà avant la guerre nous appliquions à l’Hôpital Saint- Louis cette cure initiale à tous les syphilitiques récemment atteints, à ceux dont le traitement avait été insuffisant, à ceux chez lesquels nous voulions instituer une épreuve thérapeutique. Depuis la guerre, nous .l’avons mise en œuvre, avec la collaboration du médecin aide-major de 1" classe Jolivet, pendant plus d’un an à l’bôpital de contagieux de St..., auquel était annexé un service de y vénériens ; nous avons pu constater qu’il était très facilement applicable dans les conditions actuelles.

Ce traitement initial de la syphilis, cette cure d’attaque doit être rigoureusement suivie et appliquée sous la surveillance constante du médecin; elle ne doit pas être écourtée sous prétexte de gagner du temps car un traite-

ment insuffisant, surtout avec des sels arsenicaux, est quelquefois plus nuisible qu’utile : les récidives qui suivent un traitement incomplet font'soUvent perdre dans la suite un temps bien plus long que celui d’une bonne cure initiale. Des économies mal comprises coûtent parfois beaucoup plus cher qu’une bonne dépense faite au moment nécessaire.

Nous insisterons surtout sur cette première phase du traitement et nous ne ferons qu’indiquer comment le malade, doit en maintenir les résultats par des cures d’entretien reprises régulièrement et ne nécessitant aucune interruption de service.