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SYPIllLIDE PALMAIRE ET PLANTAIRE. TYPES FRUSTES. 49

entamures, des destructions de tissus, puisse se restreindre, s’abaisser à des expressions dermatologiques aussi bénignes, aussi insignifiantes ? Rien de plus authentique, cependant, ainsi que l’établira le cas suivant, pris comme exemple entre plusieurs autres.

^I. X..., actuellement âgé de vingt-huit ans, a contracté, il y a sept ans, une syphilis (jui s’est traduite par les (piel([ues accidents suivants : chancre labial; — roséole; — plaques muqueuses buccales et anales ; — alopécie passagère. — A deux reprises, il a présenté une éruption que son médecin a ([ualifîée du nom de « psosiaris palmaire syphilitique ». — Traitement prolongé deux à trois ans par pilules mercurielles, sirop dépuratif (?), iodure de potassium, etc. — Depuis cinq ans, pas d’accidents.

Il y a deux à trois mois, poussée nouvelle : d’une pari, au niveau du scrotum, syphilide papuleuse circinée sèche, à contours arciformes, accentués de la façon la plus significative; — et, d’autre part, syphilide bipalmaire. Cette syphilide est anormale par sa superficialité et sa bénignité objective. On la reconnaît certes pour une syphilide, cela de par son siège, sa configuration orhiculaire ou arciforme, sa coloration, sa desijuamation frangée sur quelques points de son contour, etc. Mais elle ne consiste guère (pi’en une teinte érythémateuse des téguments, de coloration rosée, sans infiltration dermique appréciable. Sa desquamation est minuscule, farineuse bien plutôt qu’écailleuse. Sur certains points seulement de sa frontière, elle présente une collerette épidermique soulevée. A cela près, on dirait une sorte de roséole palmaire.

Mais voici mieux. Ecoutez bien, messieurs, cette observation, qui comporte au moins trois points intéressants, et dont je puis vous garantir l’authenticité pour l’avoir longtemps et curieusement suivie.

Un jeune homme contracte lasyphilis en 1869 (chancre induré, roséole, plaques buccales, etc.). 11 s’en traite de trois â quatre mois. Ce bien faible traitement — premier point à noter — suffit néanmoins à enrayer pour vingt-quatre ans l’évolution morbide, et nul accident ne se produit pendant tout ce temps.

Alors, en 1894, apparaît une exostose tibiale qui, non traitée pendant deux ans, persiste, et qui, traitée plus tard, ne se modifie en rien, quoi que j’aie pu faire.

Puis, en 1898 (vingt-neuvième année de la maladie), invasion d’un psoriasis plantaire typique, absolument comme

modalité éruptive., lequel disparaît en un mois sous l’influence d’un traitement mercuriel. — Ainsi, second point à noter,

psoriasis, accident secondaire, succédant à une exostose, accident tertiaire ; la charrue devant les bœufs.

Finalement, en 1899 {trentième année de l’infection), retour du psoriasis plantaire, cette fois sous une modalité érythémato-circinée. Plusieurs anneaux incomplets f en outre, un long segment d’anneau à grand rayon parcourt la plante du pied dans toute son étendue. L’éruption est de tyipe érythémateux et consiste en taches rosées, à peine squamelleuses sur quelques points, superficielles, sans saillies, sans épaississement du derme. Donc, tertiaire d’aspect de par sa circination et surtout sa circination à grande envergure, elle offre, d’autre part, — dernier point à noter, — une physionomie essentiellement secondaire de par sa superücialité, l’absence de toute infiltration dermique, sa couleur, son apparence purement congestive et roséoliforme, etc.

2" D’autres fois, le caractère fruste de l’éruption porte sur le nombre des éléments éruptifs.

Ce nombre peut se réduire (je répète encore une expression de tout à l’heure) au delà de tout ce qu’on pourrait croire, et descendre de la sorte au type le plus discret, voire à un type fruste, méconnaissable à force d’être discret. C’est ainsi qu’on a vu, à divers termes de l’époque tertiaire, des syphilides psoriasiformes tardives être constituées par trois ou quatre, ou même par deux plaques de modalité secondaire! Que dis-je? J’ai dans mes papiers onze observations irrécusables témoignant que des syphilides de ce genre ont pu ne consister qu’en un seul placard éruptif, un seul! A preuve encore, les quelques cas suivants qui serviront de témoignages :

I, — G... Syphilis datant de cinq ans. — Chancre, puis divers accidents secondaires. — Traitementde deux ans. — Syphilide monopalmaire gauche, constituée par plaques papulo-squameuses, chacune de la dimension d’une pièce de vingt centimes.

II. — H... Syphilis datant de six ans. — Chancre, roséole, plaques muqueuses buccales, glossite dépapillante. — Traitement de dixhuit mois, environ. — L’an dernier, à deux reprises, syphilide papulo-squameuse du scrotum et syphilides linguales. — Actuellement, syphilide scrotale sèche, circinée de contour. — A la paume d’une main, une tache rosée, régulièrement orbiculaire, du diamètre d’une pièce de cinquante centimes, desquamante, présentant à sa frontière une collerette épidermique frangée.

SYPHILIDE PALMAIRE ET PLANTAIRE.

in. M... Syphilis datant de dix ans. — Chancre et divers acci-

dents secondaires. — Traitement prolongé, mais irrégulier. — Actuellement, depuis quatre mois, syphilide mono-palrnaire, consistant en un seul élément éruptif. Celui-ci est constitué jiar une traînée arciforme, décrivant environ le tiers d’une circonférence, mesurant trois à quatre centimètres de long sur quatre à cinq millimètres en largeur, dénudée d’épiderme, rosée, âpre au toucher, rappelant d’une façon absolue l’aspect du psoriasis jialmaire circiné.

IV. — M'"® A... Syphilis remontant à vingt ans. — Chancre et quelques accidents secondaires. — Rien autre cependant, en dépit d’un traitement initial très écourté, que plusieurs apparitions d’exanthème bipalmaire, dont la spécificité a été reconnue par plusieurs médecins et par moi. La dernière remonterait à quinze mois, dit la malade, et a disparu depuis peu. — Depuis trois mois, lésion de même ordre, siégeant sur la face antérieure d’un doigt au niveau de l’articulation de la première avec la deuxième phalange. Cette lésion est constituée par un placard desquamatif, d’une étendue comparable à celle d’un pruneau, à surface sèche, exfoliante, à contour bordé par une collerette d’épiderme en voie de soulèvement. Le pli cutané répondant à l’articulation est transformé en un sillon ulcéreux, véritable rhagade douloureuse. L’aspect général de la lésion est absolument celui du psoriasis digital spécifique.

Deux particularités dignes de mention achèveront l’iiistoire clinique de ces curieuses dermatoses.

La première est relative h leur durée. — De nature, ce sont des éruptions stables, tenaces, chroniques. Une fois constituées, elles restent ce qu’elles sont pour un temps toujours long (alors, bien entendu, qu’elles sont abandonnées à leur évolution propre, sans intervention thérapeutique), et cela sans tendance à s’étendre, à se compliquer, non plus qu’à se restreindre et s’effacer. Elles semblent immobilisées en Té lai ^ « cristallisées sur place », comme disait un de mes clients.

Elles peuvent subsister ainsi, non pas seulement des mois, mais des années, grâce surtout à ce fait que, complètement indolentes, elles n’inquiètent pas les malades qui, souvent, alors, ne font rien ou presque rien pour s’en délivrer, espérant toujours que « cela passera tout seul ». Au dire de plusieurs de mes clients (à qui je laisse la responsabilité de cbilfres que je n’ai pas le moyen de contrôler), des syphilides de cet ordre duraient, alors que je les ai vues pour la première fois, depuis des laps de temps plus oumoins considérables, énormes même, à savoir :

Pour 5 cas depuis —

2 ans.

Enfin, ce qui n’est pas moins étonnant, c’est la faculté de récidive de ces éruptions.

Après avoir disparu, soit spontanément, soit sous l’influence de la médication spécifique, elles offrent une singulière tendance à rentrer en scène quelques mois ou quelques années plus tard, et généralement, alors, aux mêmes sièges comme aussi sous la môme forme. Disparues de nouveau, ellespeuvent de nouveau faire invasion, et ainsi de suite pour trois, quatre ou cinq fois, comme en voici un exemple :

Un de mes clients a contracté la syphilis il y a une trentaine d’années. Au début, il en a éprouvé quelques accidents assez légers, qui ont cédé rapidement à un traitement mercuriel et iodiiré. — Depuis lors, à la neuvième et à la quinzième année de l’infection, il a été affecté vers la paume de la main de trois poussées éruptives, qui ont été vues par nos deux collègues, MM. Simonet et Mauriac, traitées par eux et qualifiées par eux du nom de psoriasis syphilitique palmaire.

Un an après la dernière de ces poussées (donc à la seizième année de la maladie), il a été amené chez moi par une nouvelle récidive de l’éruption, et j’ai constaté alors unesyphilide bi-palmaire circinée aussi typique que possible et de 'modalité absolument secondaire. En quelques semaines l’éruption disparutsous l’influence d’une médication mercurielle.

Dix ans alors se passèrent sans accidents. — Puis, voici qu’^ la vingt-septième année de la maladie il se refit une invasion nouvelle de V exanthème, et cela toujours au même siège, et toujours sous la même forme exactement.

Ainsi donc, cinq poussées bien distinctes de syphilides palmaires delà neuvième à la vingt-septième année de l’infection.

Ces récidives, vous disais-je à l’instant, sont fréquentes. Jugez-en par le chiffre suivant : Sur les 346 cas que j’ai observés et que j’analyse pour cet exposé, je n’en trouve pas moins de 76 où l’éruption était en état de récidive quand je l’ai constatée pour la première fois.

SYPHILIDE PALMAIRFJ ET PLAINTAIIIE.

Enfin, à quelles époques s’observent ces récidives? La statistique suivante satisfera à ce point.

Récidives observées :

Au cours de la 4® année

Cas.

ROSÉOLES TARDIVES

Les syphiliJes de modalité roséolique ne sont pas rares au delà et meme bien au delà de lapériode secondaire. J’en trouve 62 cas dans ma statistique. Seulement, alors qu’elles entrent en scène à terme plus ou moins tardif, elles ne se présentent plus avec l’objectivité classique qui les caractérise sinettement à échéance précoce. Elles ne ressemblent plus, — à cela près de la modalité éruptive qui reste toujours superficielle, — à la roséole des premiers jours, à celle qui inaugure la période secondaire et qui consiste (rappelons-le en quelques mots) en un exanthème disséminé, quasi généralisé (à l’exception de la face et des extrémités des membres qu’il respecte toujours), affectant surtout le thorax et l’abdomen, et composé de tachettes lenticulaires, rosées, indisciplinées comme disposition réciproque, dépourvues de configuration méthodique, etc. Elles ne se présentent, au contraire, dans les stades avancés de la maladie, que modifiées de type, tout à fait modifiées, circonscrites et quasi régionales, altérées comme configuration, tendant aux formes circinées, et surtout appauvries comme expansion, comme nombre d’éléments éruptifs, etc., etc.

Elles constituent alors, sans exagération, des expressions dermatologiques de syphilis tout à fait particulières, au moins pour quelques-unes de leurs variétés; et je désire d’autant plus vous en parler avec détails qu’elles sont en général peu connues (au moins en dehors du petit monde des spécialistes) et que, peu connues, elles exposent aux plus regrettables erreurs.

Je le répète, il est tout à fait exceptionnel de rencontrer au delà de la période secondaire une roséole du type roséolique secondaire.

Comme règle, au contraire, les éruptions érythémateuses d’un

ROSÉOLES DE RETOUR.

stade avancé affectent des modalités autres, qu’on peut ranger sous deux types, à savoir :

Celui de la roséole de retour;

Et celui de la roséole circinée.

I. — Dans le premier type, roséole de retour, on a affaire à des roséoles modifiées^ qui se différencient de la roséole ordinaire par les quatre caractères suivants :

1" En ce qu’elles constituent des éruptions circonscrites, régionales ;

2° En ce qu’elles constituent des éruptions discrètes;

3° En ce que leurs taches sont notablement larges;

4“ En ce que ces taches sont d’un rose pâle^ tendre., et comme effacées.

Quelques détails.

D’abord, ai-je dit, ce sont des éruptions régionales (et non disséminées, éparpillées à la façon de la roséole vulgaire), c’està-dire circonscrites à quelques foyers, ou même à un seul (par exemple, à l’abdomen, au thorax, au dos, ou même à un segment de membre).

En second lieu, ce sont des éruptions particulièrement discrètes., se réduisant, comme règle, à un petit ou môme très petit nombre de taches (une cinquantaine au plus, plus souvent une trentaine ou même une douzaine). — Plus rudimentaires parfois, elles ne dépassent pas une demi-douzaine de taches, et j’en ai vu d’encore plus appauvries. Exemple : Une dame de mes clientes a présenté cinq fois, au cours des quatrième, cinquième et sixième années d’une syphilis assez régulièrement traitée, des éruptions érythémateuses qui se limitaient à une huitaine, à une demi-douzaine de tachettes rosées, faisant invariablement élection de siège sur le thorax et les épaules.

En troisième lieu, les taches qui les composent sont communément plus larges que celles de la roséole vulgaire, à savoir larges comme une amande, comme une datte, comme une pièce d’un, de deux, voire de cinq francs.

Enfin, elles sont moins roses que celles de cette même roséole, plus pales, d’un ton plus tendre. Si bien que, d’une part, atténuées de couleur au point d’être presque effacées, et, d’autre part, dépourvues de contours limités, précis, elles peuvent presque se dérober. On a vraiment peine à les distinguer quelquefois, et il faut un examen attentif pour les reconnaître.

II. — Beaucoup plus commun, le second type est celui des roséoles circinées.

Celles-ci sont constituées par des taches rosées, plates ou très légèrement saillantes, dont Fattribut spécial est une modalité de configuration, à savoir la configuration circinée.

Ces taches figurent ou des cercles complets, dont toute Faire est rosée; — ou, plus fréquemment, des circonférences, des anneaux, des ovales teintés d’érythème, mais à centre sain ; — ou, plus souvent encore, des demi-anneaux, et surtout des arcs de cercle en forme de C, de croissant, de demi-lune, etc. ; — ou bien encore (mais exceptionnellement) des segments de circonférence réunis bout à bout, en forme d’arceaux conjugués, etc., etc.

Les variétés annulaire, semi-annulaire, ovalaire, elliptique sont les plus communes. — Les circonférences ou les arcs de cercle qu’elles décrivent sont presque toujours d’un petit rayon, qui ne dépasse guère celui d’une pièce d’un ou de deux francs, de cinq francs au maximum. Ce n’est que par exception des plus rares que des syphilides de retordre ont pu dessiner des circonférences mesurant 5, 6, 7 et jusqu’à 8 centimètres de diamètre, comme on en voit quelques spécimens au musée de Saint-Louis.

L)e toutes ces variétés, la plus caractéristique et l’une aussi des plus communes est celle qu’on désigne parfois sous le nom de roséole ovalaire, constituée par une ellipse mesurant environ 4 à 5 ou 6 centimètres comme grand axe sur 2 ou 3 comme petit axe, et offrant un contour brisé, c’est-à-dire interrompu çà et là par de petits intervalles de peau saine.

Toutes ces diverses formes sont assez persistantes, alors, qu’elles sont abandonnées à elles-mêmes. — D’autre part, si elles cèdent assez facilement au mercure, il est d’observation qu’elles présentent une singulière tendance aux récidives. peuvent reparaître plusieurs fois de suite en dépit du traitement et il est souvent besoin, pour en débarrasser définitivement les malades, d’une médication assez prolongée.

Ainsi que la forme précédente, cette roséole circinée peut être très remarquable par la réduction comme nombre de ses éléments éruptifs et dégénérer alors en une véritable forme fruste., origine fréquente d’erreurs diagnostiques. On a vu, en

ROSÉOLES CIRCINÉES.

effet, ses éléments descendre au nombre de quatre, de trois, de deux, et même d’un seul ( !). Exemples :

Sur l’un de mes clients, une roséole circinée, évoluant au cours de la cinquième année de l’infection, était composée très exactement par trois segments arciformes d’ovales mesurant environ 5 à 6 centimètres comme grand diamètre.

Je n’ai pas dans mes notes de ville moins de huit observations dans lesquelles des syphilides de cet ordre se sont réduites à un élément unique (cercle, demi-cercle, ovale, segment arciforme), à savoir :

I- — Syphilis datant de quatre ans. — Grand anneau érythémateux sur une fesse, en coïncidence avec syphilide [)almaire et syphilide linguale.

II- — Syphilis datant de quatre ans. — Une seule tache roséolique circinée, siégeant sur le thorax.

III. — Syphilis datant de quatre ans. — è/ne seule tache rosée, circinée, à la cuisse.

IV. — Syphilis datant de ({uatre ans. — anneau érythémateux, parfaitement circulaire, siégeant sur la lace dorsale du pied. — Plaques muqueuses buccales.

V. Syphilis datant de (piatre ans. — Une tache annulaire siégeant sur le dos du poignet.

^1- Syphilis datant de six ans. — Un cercle incomplet de syphilide érythémateuse affectant Tavant-bras.

VU. Syphilis datant de sept ans. — tache érythémateuse, régulièrement annulaire, siégeant sur un doigt.

VIII. Syphilis datant de huit ans. — U71 cercle érvthémateux, simplement érythémateux, siégeant à la face plantaire d’un pied.

A noter, détail complémentaire qui ne laisse pas d’avoir son intérêt, que, de ces huit cas, six concernaient des femmes. Cette modalité éruptive paraît, en effet, notablement plus commune dans le sexe féminin.

ROSÉOLE RÉCIDIVANTE

Toutes les roséoles dont il vient d’être question sont sujettes à récidives et à récidives bien accentuées, bien indépendantes les unes des autres. Mais, très positivement, il en est une pour laquelle la récidive devient un caractère si prédominant, si particulier, si extraordinaire ^ qu’on est forcé de la décrire à part, en la spécifiant dans sa forme parcette qualité même, sous le nom de Roséole récidivante, roséole à midtiples récidives.

D’abord, quelque bizarre qu’il puisse paraître, le fait est de rigoureuse authenticité. Incontestablement on a vu des éruptions de roséole se produire et se reproduire sur le même malade jusqu’à trois^ quatre., cinq, six., huit., dix et onze fois ! Exemple : Un de mes clients, affecté de syphilis en 1893, a présenté depuis lors éruptions érythémateuses, lesquelles ont été diagnostiquées « roséoles syphilitiques » non pas seulement par moi, mais par plusieurs de mes collègues auxquels j’ai adressé à dessein ce curieux malade pour requérir leur avis, notamment par un dermatologiste expert entre tous, moucher et éminent collègue le D" Besnier (1).

Les faits de ce genre ne s’observent guère que dans la clientèle de ville. Ils ne se présentent pas ou ne se présentent que rarement dans la pratique nosocomiale, et cela pour deux raisons : parce que, d’abord, il estexceptionnel à l’hôpital qu’on suive des malades pendant une longue série d’années; et parce que, d’autre part, il s’agit en l’espèce de symptômes pour lesquels les malades ne viennent guère consulter à l’hôpital. Un ouvrier, un employé, qui a besoin de son labeur pour gagner son pain quotidien, ne perdra pas une demijournée pour venir à nos cliniques nous montrer quelques

(1) J’ai relaté une série d’observations de ce genre dans un mémoire spécial {Roséoles syphilitiques à récidives multiples, in Ann. de dennùt. et de syphil., octobre 1896).

ROSÉOLE RÉCIDIVANTE.

taches cutanées qui ne lui font aucun mal, qui ne sont pas de nature à l’inquiéter et que, d’ailleurs, il aura à peine remarquées le plus souvent. Tandis qu’un homme du monde, qui a son temps libre, qui a soin de sa personne, qui ne recule pas devant le prix d’une consultation, ne manquera guère d’accourir chez son médecin à propos de « rougeurs )> qui l’inquiètent et au sujet desquelles il tient à être renseigné.

A divers égards, ces roséoles à récidives singulièrement multiples sont bien faites pour créer de réelles préoccupations aux malades, aux gens du monde et aux femmes spécialement. Elles méritent donc d’être connues du praticien et quelques détails à leur propos ne seront certes pas superflus.

Leurs récidives s’observent surtout en période secondaire. Néanmoins elles ne laissent pas de se présenter plus tard, et beaucoup plus tard, à l’observation. Ainsi j’entrouve dans mes notes :

Au cours de la 4® année 11 cas.

Et l’on voit qu’à ce titre ces roséoles récidivantes rentrent dans notre sujet.

Le nombre de récidives qu’elles peuvent présenter est variable. On en compte le plus souvent de2à5 (y compris celles qui se produisent en période secondaire) ;mais on en a observé davantage, à savoir 6, 7, 8, 10 et (pour un cas) jusqu’à 1 1.

Etiologie. — Une condition étiologique de ces curieux exanthèmes à récidives, condition expressément relevée par moi d’une façon constante, consiste dans l’antécédent d’un traitement plus ou moins correct, plus ou moins prolongé. En d’autres termes, ces exanthèmes sont, pour ainsi dire, V apanage presque exclusif de sujets qui se sont traités., parfois même

de sujets qui se sont soumis à une médication régulière et prolongée.

Et, en effet, sans exception aucune, toutes les observations que j’ai recueillies en l’espèce (et j’en ai recueilli beaucoup, très intrigué que j’étais par la singularité du sujet) sont rela-

60 SYPHILIS SECONDAIRE TAHDIVE.

tives à des malades qui se sont toujours traités, et tous (à une exception près) traités par lemercure ; — la plupart aussi àdes malades ayant suivi un traitement sérieux, ou, pour le moins, moyen; — quelques-unes même à des malades ayant subi un traitement de longue haleine, pendant plusieurs années.

Avec quelque raison, donc, on a pu dire de ces exanthèmes que c’étaient là a des roséoles modifiées parle mercure». Non pas, à coup sûr, que ce soit le mercure qu’il faille rendreresponsable de ces roséoles et de leurs récidives ; mais c’est lui, suivant toute vraisemblance qui, en mitigeant la syphilis, la contient dans des modalités atténuées et ne lui permet de se traduire, dans ses poussées successives, que par les plus légères de ses déterminations cutanées. J’imagine qu’une syphilis non traitée, conservantuii haut degré de virulence, se tient en quelque sorte au-dessus d’accidents de semblable bénignité.

A cela près, nous ne savons rien de l’étiologie de ces roséoles à répétitions. Quelles prédispositions, quelles conditions morbides réalisent ces syphilis singulières qui, bien que traitées, récidivent avec insistance et cela toujours avec la même note, toujours sous la même modalité morbide, modalité endésharmonieavec leurâge?Nous l’ignorons absolument.

En tout cas, la récidivité est tellement dans l’esprit de cet ordre d’exanthèmes qu’une récidive une fois produite est un présage presque certain d’une autre récidive à terme peu distant. Une roséole de retour 7ie tarde guère à être suivie d'une roséole de retour^ telle est la règle. A ce point que l’éducation des malades est bientôt faite sur ce point. Ainsi, maintes fois j’ai entendu tel ou tel de mes clients me dire : « G’esttoujours la même chose, docteur; vous allez me guérir de ma nouvelle roséole, maisvous verrez qu’il m’en reviendra une autre d’ici peu. » Et, le plus souvent, l’événement venait à point nommé confirmer cette prévision.

Caractères cliniques. — Ces roséoles récidivantes conservent, dans celles de leurs manifestations qui se font à long terme (par exemple, de la cinquième à la dixième année), les caractères cliniques qu’elles affectent dans la période secondaire. C’est dire qu’elles présentent au plus haut degré la triade de caractères que je signalais précédemment comme distinctive des « roséoles de retour » en général. Ce sont donc des roséoles

ROSÉOLE RÉCIDIVANTE.

triplement al té nuées, à savoir : comme étendue de terHtoire éruptif, comme nombre d'éléments éruptifs et comme intensité de coloration. Ce sont, en autres ternies :

Des roséoles cantonnées sur quelques points ;

Des roséoles appauvries, « raréfiées » ;

Des roséoles ne s’accusant que par une teinte rosée des plus tendres.

Quelques détails :

Par une série de décroissances successives, elles aboutissent à se réduire à un très petit nombre de taches (par exemple, une vingtaine, une quinzaine, une douzaine, une demi-douzaine), voire parfois à quatre, à trois, et meme à une seule ! Sur une de mes malades qui fut affectée de sept poussées de roséole, la dernière ne consista qu’en un seul anneau érythémateux occupant la face antéro-latérale de la cuisse (1).

(1) Voici le résumé de cette curieuse observation :

Syphilis. — Sept poussées de syphilide érythémateuse au cours des cinq premières années de lamaladie. — Syphilide annulaire constituée par un anneau unique.

H..., 31 ans. Bonne santé habituelle. Tempérament nerveux.

S3’philis reçue de son mari en mars 1890. — En avril, roséode. avec violentes douleurs névralgiformes dans la tête et les mâchoires. — Ti-aitement ]»ar pilules de protoiodure, ferrugineux, quinquina.

En juillet, sj'^philides amygdaliennes.

En novembre, seconde roséole. Celle-ci est extrêmement discrète et ne consiste qu’en une vingtaine de taches environ, disséminées sur le thorax et l’abdomen.

— Reprise du traitement.

i\x\n Troisième roséole, extrêmement discrète, peut-être même plus discrète que la seconde. — Reprise du traitement, qui n’est suivi que trois semaines.

— Disparition des taches « en quelques jours ».

Juillet. Quatrième roséole, ne consistant qu’en une douzaine de taches érythémateuses. — Syphilides labiales. — Reprise du traitement, qui n’est suivi que très irrégulièrement, en raison de jihénomènes de dyspepsie et de diarrhée.

Octobre. Cinquième roséole, toujours extrêmement discrète, comme les précédentes, et disparaissant de même par l'usage de quelques pilules.

Avril Sixième roséole. Celle-ci affecte la forme circinée ét consiste en une dizaine de taches annulaires ou ovalaires, érythémateuses, d’un rose très tendre, non squameuses. Plus effrayée de cette éruption que des précédentes, la malade prend la résolution « de se traiter enfin d’une façon régulière ». Je lui prescris des frictions mercurielles. Huit de ces frictions suffisent à dissiper l’éruption, après quoi le traitement est délaissé.

En juillet, une tache palmaire, très certainement spécifique. — Traitement à Uriage; 25 frictions mercurielles.

A la suite de ce traitement, nul accident pendant dix-huit mois.

En décembre 1893, douleurs osseuses, notamment à l’humérus gauche. — lodure de potassium.

En juillet 1894, syphilide annulaire, constituée jtar un anneau unique, mais absolument typique et irrécusable. Cet anneau siège à la cuisse. Il est très régulièrement circulaire, érythémateux et exclusivement érythémateux, sans mélange d’éléments squameux, sans infiltration sous-jacente. — Frictions mercurielles. — Disparition de l’éruption après une semaine de traitement.

En avril, reprise des frictions. — Néanmoins, en mai, nouvelle invasion de douleurs osseuses, que soidage et dissipe l’iodure de potassium à bref délai.

Nulle autre manifestation jusqu’à ce jour.

SYPHILIS SECOiNDAIRE TARDIVE.

Ces taches se rencontrent le plus souvent sur les parties latérales du thorax ; — moins souvent sur les flancs ou les fesses ; — plus rarement sur les membres.

Elles ne sont autres, au point de vue dermatologique, que des éléments érythémateux, identiques à ceux de la roséole ordinaire, mais souvent plus larges et présentant en général l’étendue de l’ongle ou d’une amande. — A noter que, très fréquemment, elles affectent le type ovalaire, sous forme de cet ovale brisé j’ai décrit dans ce qui précède.

En outre, elles sont certainement d’un rose moins intense que la roséole ordinaire. Souvent meme elles n’ont qu’une tonalité pâle, d’un rose des plus tendres. A ce point qu’en raison de cette atténuation de teinte on ne les voit pas toujours du premier coup d’œil et que parfois même (rarement, il est vrai) besoin est de les chercher pour les trouver, en s’aidant d’une incidence favorable de lumière.

J’ajouterai que leur contour est généralement mal déterminé et semble se fondre insensiblement dans les téguments voisins.

Or, atténués de la sorte dans l’ensemble de leurs caractères, ces érythèmes de récidive deviennent littéralement méconnaissables ; et vraiment on n’oserait les prendre pour des roséoles, si l’on n’avait entre eux et le type usuel toute une série de degrés intermédiaires servant de transition.

-f- Évolution^ durée. — A l’instar de tous les accidents de forme secondaire, les roséoles récidivantes sont spontanément résolutives. — En revanche, elles paraissent n’être qu’assez lentement résolutives. J’en ai observé plusieurs, en effet, qui, au dire des malades, dataient déjà « de quelques semaines, de deux mois et plus ».

En général, elles cèdent rapidement à la médication spécifique ; celles de forme circinée, cependant, sont parfois quelque peu résistantes. En douze à quinze jours, au plus, le mercure en a raison, souvent même plus tôt encore (en dix jours, en huit jours). Sur l’un de mes clients, qui avait le droit de se dire « expert» en la matière, les multiples roséoles de retour qu’il avait subies s’étaient toujours dissipées « en quatre à cinq jours » sous l’influence des pilules de protoiodure.

Pronostic. — Par elles-mêmes ces roséoles récidivantes ne constituent, cela va sans dire, que des symptômes indifférents. Mais elles comportent un pronostic fâcheux d’un ordre parti-

ROSÉOLE RÉCIDIVANTE.

culier, résultant de leur effet moral. Ce sont, en effet, des acciden ts qui, en raison même de leurs récidives multiples, impatientent, inquiètent, découragent, voire désespèrent certains malades, et cela parce qu’ils constituent à leurs yeux un témoignage d’infection permanente, non curable, réfractaire au traitement, destitinéeà « s’éterniser». Nombre de fois j’ai entendu certains de mes clients éprouvés de la sorte m’exprimer leurs doléances et leur chagrin àce propos: «Vous voyez bien, docteur, me disaient-ils, que nous n’en finirons jamais avec cette maudite syphilis. J’ai beau faire tout ce que vous prescrivez, j’ai beau me gorger de mercure, c’est toujours à recommencer. Me voici encore avec une nouvelle roséole, laquelle me prouve bien que je ne suis pas plus avancé dans ma guérison qu’au début de ma maladie, il y a quatre, cinq ou six ans. C’est à perdre courage, et je suis navré.»

Cependant ces inquiétudes et ces désespérances n’ont rien de légitime. D’une part, en effet, on vient toujours à bout de tels symptômes avec le traitement. Et, d’autre part, les manifestations de cet ordre ne comportent de pronostic fâcheux ni pour le présent ni pour l’avenir.

Pour le présent, l’évidence est patente. Car, presque invariablement, ces roséoles de retour servent d’expression à des syphilis actuellement bénignes, et souvent môme leur servent d’expression unique au cours de plusieurs années.

Et, quant à l’avenir, rien ne démontre qu’elles constituent un présage défavorable. On ne les a pas signalées particulièrement, que je sache, dans les antécédents de syphilis à tertiarisme grave, et, pour ma part, je ne trouve que deux cas dans mes notes où elles aient été suivies de manifestations tertiaires (exostose dans un cas, et gomme pulmonaire dans l’autre). Je serais donc enclin à les considérer comme d’un pronostic plutôt favorable pour l’avenir ; ce dont je fais honneur, non pas à elles-mêmes, bien entendu, mais au long traitement motivé par la multiplicité même de leurs récidives.

Traitement . — Le traitement de ces roséoles à retours n’est autre que celui de tous les accidents spécifiques particulièrement rebelles et sujets à rechutes. C’est dire qu’il doit être préventif pour aboutir k devenir curatif. La méthode dite opportuniste (qui consiste, comme on le sait, à traiter les malades lorsqu’ils sont en cours d’accidents, pour ne plus rien leur faire dès qu’ils n’ont plus rien) trouve en l’espèce sa con-

damnation la plus llagrante. Car, de par expérience, elle n’a pour résultat que de laisser ces roséoles multiplier leurs récidives. La méthode préventive^ au contraire, se présente ici avec bien d’autres garanties de succès, et c’est à elle seule, au nom de l’empirisme, qu’il convient de recourir. Comme toujours elle consistera en ceci : une série de cures intermittentes, séparées par des entr’actes de plus en plus longs.

On ne se bornera donc pas à prescrire la médication spécifique au cours même des récidives. On la prescrira aussi après la disparition des accidents, et cela pour un temps toujours assez long, et cela quand meme, j’entends en l’absence même de tout retour de l’exanthème roséolique.

J’estime qu’une série de cures spécifiques, échelonnées avec intermittences au cours des deux ou trois années consécutives à la dernière invasion de l’exanthème, n’a rien d’exagéré pour couper court définitivement à la récidivité singulière des accidents en question, non moins d’ailleurs que pour sauvegarder à d’autres titres favenir du malade.

C’est le mercure qui constitue en l’espèce le remède de choix, l’iodure n’exerçant sur les formes secondaires qu’une influence médiocre, incomparablement inférieure. — On le donnera à doses moyennes, lesquelles sont généralement suffisantes. Je me suis vu forcé cependant en quelques cas d’intervenir par des doses énergiques, presque intensives, pour en finir avec des roséoles obstinément récidivantes.

Peu importe, je crois, la modalité d’administration du remède. On réussit avec toute méthode (méthode par ingestion, frictions, injections), pour peu qu’on l’emploie avec persévérance. L’essentiel, c’est la longue durée d’un traitement méthodique et intermittent.

ÉRYTHÈME TERTIAIRE.

ÉRYTHÈME TERTIAIRE

Je ne me lasserai pas de le répéter, il est extraordinaire, ou tout au moins il est en désaccord avec les idées en cours que la syphilis se traduise à son étape tertiaire par un ordre de manifestations cutanées à la fois superficielles et simplement érythémateuses, lesquelles, croit-on, constituent l’apanage exclusif des périodes jeunes de la diathèse. Je confesse que, pour ma part, j’ai longtemps préjugé impossible une telle infraction aux faits d’observation usuelle et tenu en doute ce que je vais décrire aujourd’hui comme certain. Mes yeux ne se sont que trop tardivement ouverts à la vérité.

Or, de par un gros stock d’observations, il m’est actuellement démontré que la syphilis tertiaire est susceptible de se traduire, même à des étapes avancées de son évolution, c’està-dire cinq ans, dix ans, quinze ans au delà du chancre, par des manifestations cutanées ressortissant au type érythémateux.

De là le nom d’érythème tertiaire, que j’ai donné aux manifestations de cet ordre, nom préférable, je crois, à celui de « roséole tertiaire » qui leur a été quelquefois assigné et qui a le tort, me semble-t-il, d’impliquer une identité de nature ou tout au moins d’objectivité inexacte entre cet exanthème et la véritable roséole secondaire.

Cet érythème tertiaire est encore peu connu, peu accepté. Malgré mes efforts et en dépit d’un excellent travail d’un de mes élèves sur la question (1), il n’a pas encore fait sa trouée, si je puis ainsi dire, dans le grand public médical, et je crois nécessaire en conséquence de lui consacrer ici une étude quelque peu étendue.

Caractéristique objective. — L’éruption, je le répète, est de type érythémateux, c’est-à-dire est constituée par une simple

(1) D'' Brauman. De l'érythème circiné de la syphilis, Thèse de Paris, 1891.

Syphilis secondaire. k

rougeur té^umentaire tout à fait superficielle ; — rougeur en nappe; — sans infiltration; — non squameuse; — et enfin, exempte de tout prurit.

Les taches tégumentaires qui la constituent sont de couleur rose\ — en général, d’un rose franc; — quelquefois d’un rose assez vif; — plus habituellement d’un rose pâle, éteint et comme fané. — Parfois même cette teinte est si peu apparente qu’il est besoin pour la percevoir soit d’une certaine incidence de lumière, soit de quelques minutes d’exposition de la peau au froid extérieur. — En tout cas elle n’offre jamais (contrairement à ce que l’on a dit) de tonalité cuivrée.

Alors seulement qu’elle date d’un certain temps (quelques semaines, par exemple, ou a fortiori deux ou trois mois), l’éruption vire à une coloration d’un rose légèrement mêlé de jaune. — C’est alors aussi que, par exception rare, elle semi)le présenter çà et là une minuscule furfuration à peine appréciable, laquelle même, le plus souvent, n’est qu’une fausse apparence, due à un lin plissement de l’épiderme.

Elle ne donne jamais au toucher l’impression de la moindre rénitence, du moindre épaississement dermique.

Enfin, à aucune période de son évolution, elle ne s’accuse par le plus léger phénomène subjectif, tel que chaleur, cuisson, prurit. Aussi bien reste-t-elle ignorée des malades, qui ne s’en aperçoivent jamais que par le fait d’un hasard. Souvent même, alors qu’elle siège sur des points qui échappent à l’examen du malade, elle n’est découverte que par le médecin.

Donc, éruption notablement superficielle et purementérythémateuse, voilà ce qu’est le type en question.

En cela, à coup sûr, il se rapproche de la roséole secondaire. Mais voici, d’autre part, ce en quoi il s’en écarte et s’en diffé- • rende absolument :

1° D’abord, circonscription éruptive. — L’érythème tertiaire n’est jamais qu’une éruption circonscrite, localisée, cantonnée^ c’est-à-dire n’intéressant qu’un ou quelques départements tégumentaires; — tandis que la roséole secondaire est un exanthème profus, disséminé, éparpillé, voire parfois quasi généralisé (à l’exception de la face et des extrémités). — En tout cas, il est toujours discret et surtout très discret relativement à la véritable roséole.

A ce premier point de vue, donc, nulle analogie, nulle assi-

l’OUR^lER. Sjpkil. Sficond. tardive