PI. II

Lavirière liÛi

ÉRYTHÈME TERTIAIRE,

Vi^ct frères

Modalit.é lenticulaire.

IMP. L.LneONTAINS , PARIS .

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ÉRYTHÈME TERTIAIRE.

milation possible entre deux types éruptifs de topographie aussi différente.

2° En second lieu, dimensions des éléments éruptifs. — L’érythème tertiaire est constitué par un petit nombre de/arges tachesrosées ; — tandis que la roséole secondaire est formée d’un semis surabondant de tachettes de petites dimensions.

3° Troisième particularité distinctive : Configuration éruptive disciplinée, méthodique. — A l’inverse de la roséole secondaire, dont les éléments sont indécis de forme, presque amorphes, et, d’autre part, distribués sans ordre les uns par rapport aux autres, les taches de l’érythème tertiaire sont toujours astreintes à une configuration méthodique, comme aussi quelquefois réunies en groupes.

Ainsi, presque invariablement, elles reproduisent tel ou tel type de la modalité circinée. C’est-à-dire : ou bien elles sont constituées par des disques rosés soit orbiculaires, soit plus souvent ovalaires, du diamètre d’une pièce de 2 francs, d’une datte, d un pruneau ; — ou bien, ce qui est de beaucoup le cas le plus fréquent, elles se présentent sous les formes dites annulaires, semi- annulaires, en anneau brisé, en segment d'anneau, en festons arciformes conjugués. Somme toute, ce sont le plus souvent des rubans roses ondulés, à sinuosités divei’sement curvilignes et à centre sain.

Les dimensions de ces ovales ou de ces anneaux sont d’ailleurs variables. Généralement leur diamètre ou leur grand axe n excède pas 3 à 4,5 ou 6 centimètres. Mais il en est de beaucoup plus amples. On a vu des ovales dont le grand axe atteignait 8, 10, 12, 15 centimètres. Exemples : Sur une de mes malades, un ovale rubané à centre sain mesurait 10 centimètres dans 1 un de ses axes et 14 dans 1 autre. — Sur une autre, un ovale semblable, horizontalement situé au niveau de la région sacrée et véritablement géant, dépassait 15 centimètres en largeur sur 8 en hauteur. — A noter (pie ces grands éléments éruptifs coexistent Iréquemment avec d’autres bien plus petits. Ainsi, sur la dernière malade dont je viens de parler, deux anneaux juxtaposés en 8 de chiffre au voisinage du grand ovale sus-décrit ne dépassaient pas les proportions d’une pièce de 5 francs en argent.

Particularité curieuse, qui demande du reste à être confirmée par de nouvelles observations : il semble ressortir d’un certain nombre de cas que les dimensions des éléments érup-

tifs de l’érythème tertiaire sont en proportion directe avec l’âge de la syphilis et la circonscription de Téruption ; c’est-àdire que les grands anneaux ou les grands ovales s’observeraient surtout dans les vieilles syphilis et dans les cas où l’éruption est le plus limitée.

Tels sont les éléments qui composent l’éruption.

Quant à l’ensemble éruptif, il est constitué par un certain nombre des éléments que je viens de décrire. Presque invariablement il est discret et se réduit à 2, 3, 4, 6 de ces éléments. — Plus rarement, il en comporte un plus grand nombre, disposés alors d’une façon symétrique, par exemple sur les bras et les avant-bras. — Exceptionnellement, enfin, on a vu l’érytbème tertiaire se réduire à un élément unique. Ainsi, l’une de mes malades, comme symptôme d’une syphilis remontant à cinq ans, présentait sur l’une des cuisses un et rien qu’un anneau érythémateux d’un rose éteint et d’un diamètre d’environ 4 centimètres (Observ. IX de la thèse de Braurnan).

Gomme localisation enfin, l’érythème tertiaire affecte le plus souvent le tronc, surtout au niveau des flancs ; puis, par ordre de fréquence décroissante, les cuisses, les lombes, les fesses, les avant-bras et les bras. — Jamais je ne l’ai observé à la face non plus qu’aux extrémités des membres.

Évolution. — Durée. — L’évolution est éminemment lente, torpide, chronique.

Une fois constitué, l’érythème tertiaire reste en l’état, comme immobilisé, sans tendance à se modifier en aucun sens.

A noter encore (détail négatif curieux) que ses placards éruptifs, orbiculaires, ovalaires, arciformes, etc., ne subissent pas la progression centrifuge qui est si habituelle aux syphilides tertiaires ; ils restent ce qu’ils étaient initialement et cela pour toute la durée de l’éruption.

Enfin, l’effacement de l’éruption se produit graduellement par décoloration progressive, et se continue jusqu’à disparition intégrale sans laisser de traces.

Quel temps demande-t-il pour s’accomplir ? Question difficile à préciser, cela pour des raisons diverses et notamment parce que le début de l’éruption passe le plus souvent inaperçu. En tout cas, la durée de cet exanthème est éminemment longue, alors que le traitement n’intervient pas. Dans quelques

ÉRYTHÈME TERTIAIRE.

cas, bien certainement, elle n’a pas été inférieure à trois mois, six mois, voire un an. Il est probable même qu’elle peut excéder ce terme. Ainsi deux de mes malades m’ont déclaré porter cette éruption l’un « depuis dix-huit mois » et l’autre « depuis plus de deux ans » (?).

Récidives. — Un autre fait digne d’attention est la tendance de l’érythème tertiaire aux récidives. D’une part, il se reproduit fréquemment après disparition complète, et, d’autre part, on l’a vu se reproduire à plusieurs reprises, à savoir deux et trois fois, comme j’en ai observé quelques exemples.

Échéances d’invasion. — L’érythème tertiaire a des échéances d’invasion des plus variées. On en jugera par la petite statistique suivante.

Sur 29 cas je l’ai vu entrer en scène :

Au cours de la 3® année 6 fois.

Total 29 cas.

Ainsi donc, il constitue non seulement une manifestation chronologiquement tertiaire, mais une manifestation susceptible de faire invasion à des étapes tout à fait avancées du tertiarisme, ce qui, — besoin est-il de le répéter encore? — constitue une anomalie, une infraction des plus singulières à l’ordre usuel d’évolution de la diathèse, ce qui eut été considéré autrefois, voire il y a quelques années encore, comme une impossibilité clinique ou, disons le mot, comme le résultat d’une erreur d’observation.

Corollaire. — Il suit de là que cet érythème, symptôme « déclassé » par excellence, peut ou bien succéder à des accidents véritablement tertiaires ou bien coïncider avec eux. Ainsi :

V Dans l’une de mes observations relative à une syphilis des

pins graves, syphilis à jet continu^ qui poursuivit le malade d’incessantes poussées tertiaires jusqu’à sa mort, j’ai vu un type d' érythème tertiaire faire invasion dans la onzième année de la diathèse, en succédant à toute une série d’accidents tertiaires des plus typiques et des plus sérieux (syphilides tuberculeuses sèches et syphilides tuberculo-ulcéreuses à récidives, gommes multiples et de divers sièges, glossites, périostoses, exostoses, etc. (1).

2° MM. les D*’® Vidal et Wickham ont présenté à la Société de dermatologie le cas curieux d’un malade qui était affecté an même moment de plusieurs gommes siégeant à la verge et à la région inguinale, d’une syphilide papuleuse en corymbe, d’une syphilide ulcéreuse du poignet, et d’un érythème circiné annulaire tout à fait superficiel, disséminé sur le tronc, le bras gauche, l’aisselle gauche et la région sacrée (2).

3" Sur un de mes malades, un érythème tertiaire absolument typique coexistait avec une syphilide tuberculeuse de la jambe et une syphilide gommeuse ulcérée de la verge.

Mais cette coexistence de l’érythème tertiaire avec d’autres déterminations tertiaires n’est qu’un fait rare, presque exceptionnel, du moins à en juger par les observations dont nous disposons actuellement. Presque toujours, au contraire, il se présente isolément^ comme manifestation unique de la diathèse à un moment donné.

Pronostic. — Accident superficiel et bénin, exempt de tout trouble fonctionnel, l’érythème tertiaire ne comporte par lui-

(1) On trouvera celte observation relatée très sommairement dans le premier volume de mon Traité de la syphilis, page 841.

Quant à l’érythème qui survint chez ce malade, il succéda de très près aune nouvelle invasion d’exostoses tibiales et consista en ceci :

« Sur le bras gauche et au niveau de l’aisselle, sept plaques rosées, annulaires, tout à fait superficielles, à surface plutôt chagrinée et plissée que furfuracée. Ces plaques sont situées au voisinage les unes des autres. Elles offrent environ, pour chacune, le diamètre d’une pièce de 2 francs.

« Un placard ovalaire peu étendu, du diamètre d’un œuf de poule dans son grand axe, occupe la partie inférieure du même bras. 11 offre un ensemble de caractères analogues à ceux des plaques sus-décrites, à cela près que son centre est un peu coloré.

« Au dos et au côté droit, 4 cercles rosés, de dimensions variant entre celle d’une pièce de 5 francs et celle de la paume de la main. Configuration annulaire ; caractère absolument superficiel et roséolique de l’éruption.

« Traitement mixte : 4 pilules de Dupuytren et 4 grammes d’iodure de potassium par jour. — L’éruption se fane, devient jaunâtre, et disparaît en un mois environ. »

(2) Voy. la reproduction de cet érythème sur un moulage déposé au Musée de l’hôpital Saint-Louis, Coll, gén., pièce n* 1425.

ÉRYTHÈME TERTIAIRE.

même aucune gravité. Tout au plus est-il importun quelquefois par sa longue durée, par sa résistance au traitement et surtout par ses récidives.

Mais il témoigne d’une syphilis persistante et, de plus, d’une syphilis en éveil, en action. A ce titre et en dépit de sa bénignité comme symptôme, il constitue, comme on l’a dit, « une menace au même titre qu’un accident tertiaire », et implique comme conséquence « un rappel au traitement ».

Traitement. — Un double fait dérive de l’expérience clinique : c’est, d’une part, que l’érythème tertiaire obéit souvent au traitement spécifique à la façon de tout symptôme spécifique, et, d’autre part, qu’il lui résiste parfois assez opiniàtrément, jusqu’à exiger pour disparaître une médication presque intensive et prolongée. J’aurais meme à citer quelques cas où l’action de ce traitement a été assez débile et assez lente pourqiTaprès guérison on ait pu se demander si la guérison de l’exanthème n’était pas plutôt un effet du temps qu’un résultat thérapeutique. Ce sont des cas de ce genre, — soit dit incidemment, — qui ont permis de supposer à l’affection une nature parasyphilitir/ue plutôt que syphilitique vraie.

Quelle interprétation donner à ces faits contradictoires? Je me garderai pour l’instant d’en produire aucune, et pour cause. C’est là une des nombreuses obscurités d’un sujet jeune encore et incomplètement exploré.

Diagnostic. — On a dit : « L’érythème tertiaire n’est qu’une dermatose quelconque méconnue et indûment imputée à la syphilis. » Voyons donc quelles dermatoses pourraient égarer ainsi le diagnostic. J’en trouve cinq à mettre en cause, mais pas plus, ne voulant vraiment pas faire entrer en ligne de compte des affections telles que l’eczéma, l’eczéma nummulaire, la lèpre maculeuse, les roséoles médicamenteuses, etc., qui ne sauraient en imposer qu’à des novices en dermatologie.

Ces cinq dermatoses sont : la trichophytie cutanée (herpès maculosns tonsurans) ; — \e pityriasis versicoLor, dans sa variété rose, encore peu connue ; — Véry thème polymorphe ; — la roséole squameuse, dite autrefois pityriasis rosé ou pityriasis rosé de Gibert; — et V eczéma séborrhéique .

Or, 1“ et 2° : pour les deux premières, le microscope a verdict souverain. Il révèle, dans l’une, le trichophyton, et, dans

l’autre, le microsporon furfur. Pas de discussion possible à leur égard.

Je dirai même que, pour le pityriasis versicolor, l’excellent signe « du copeau » (décollement d’un fragment d’épiderme sous une forte pression de l’ongle) serait presque révélateur avant l’intervention du microscope.

'è"" V érythème polymorphe HQ saurait vraiment prêter à confusion, en dépit des formes circinées (annulaire, ovalaire, arciforme, etc.) qu’il affecte quelquefois. Il se distinguera facilement de par ses localisations usuelles sur les extrémités des membres et à leur face dorsale ; — de par sa rougeur vivement congestive, presque vineuse parfois, et s’effaçant tout aussitôt pour un instant sous la pression du doigt ; — de par les phénomènes généraux qui l’accompagnent souvent; — et surtout de par son évolution aiguë, hâtive, presque éphémère, en opposition avec la chronicité relative de l’érythème tertiaire.

4° La roséole squameuse pourrait en imposer plus facilement à un œil peu exercé, et cela en raison même de l’un de ses signes les plus caractéristiques, à savoir ses médaillons rosés de forme ovalaire. Mais elle a comme signes différentiels : l’abondance même de son éruption, largement disséminée sur le tronc et les deux tiers supérieurs des membres; — son état toujours squamelleux ou farineux ; — son évolution beaucoup plus hâtive, ne dépassant guère quatre à cinq ou six semaines, etc. — Enfin, ses médaillons mômes sont très différents des anneaux ou des ovales de l’érythème tertiaire, en ce qu’ils sont beaucoup plus petits pour la plupart; — en ce qu’ils ont un cadre plus en relief, et surtout un cadre squamelleux ou farineux; — en ce que leur centre est légèrement bistré, etc.

5° Enfin, Veczéma séborrhéique se différencie nettement de l’érythème tertiaire par ses localisations particulières (notamment au niveau du cuir chevelu, des régions sternale et interscapulaire, des plis temporo-auriculaires ou naso-géniens, etc.) ;

— par sa couleur qui est d’un rouge brun, et non pas rose; — par son aspect à la fois gras et émaillé de points farineux; — par son contour à relief croùtelleux ou en fine incisure, etc., etc. ;

— tous caractères qui vraiment ne permettent pas confusion.

Étiologie. — Une remarque s’impose et je ne crains pas de la reproduire après l’avoir énoncée incidemment dans ce qui

FOXJRNIEPi. Sjphil. second, tardive

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ERYTHEME TERTIAIRE.

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ÉRYTHÈME TERTIAIRE

précède : c’est que toutes ces formes atténuées du tertiarisme cutané, et l’érythème tertiaire plus que toute autre, sont d’observation infiniment plus commune dans la clientèle de ville que dans nos hôpitaux. Gela se conçoit et s’explique par la bénignité même de ces lésions. Ce sont là, en etïet, toutes manifestations dont un homme du monde a loisir de s’occuper, mais au sujet desquelles ne se dérangera pas un prolétaire pour venir perdre à nos consultations un temps qui ne lui est que trop précieux.

A un tout autre point de vue, est-il à notre connaissance quelque raison de nature à nous rendre compte des diverses formes de ces syphilides tertiaires atténuées et notamment de ce si curieux érythème tertiaire?

Non, d’abord, en tant que raisons dérivant de l’âge, du sexe, du tempérament, de maladies antérieures ou concomitantes, etc.

Pour quelques médecins, la bénignité de ces divers types serait une conséquence des traitements antérieurs, surtout des traitements initiaux, et témoignerait d’une atténuation de la diathèse par les agents spécifiques. « Sur 17 de mes observations, dit Brauman, où il m’a été possible d’obtenir des renseignements précis, j’en compte 14 où le traitement avait été suivi, et dans quelques-unes même ce traitement avait été intense. »

Pour d’autres, cette bénignité ne serait qu’un fait inhérent à la qualité morbide, au génie morbide, le traitement n’y prenant aucune part.

Relativement àl’érythème tertiaire, M. Unna (de Hambourg) le considère comme une sorte d’accident parasyphilitique, qui <( dériverait d’altérations dans les nerfs vaso-moteurs, se traduisant par des dilatations vasculaires dont l’érythème serait un effet ». 11 a môme proposé pour cet érythème le nom de neuro-syphilide^ par analogie avec les manifestations semblables de la lèpre qu’il appelle neuro-Iéprides.

Hypothèse pour hypothèse, je préférerais croire, pour ma part, que cet érythème tertiaire n’est qu’une forme atténuée, atténuée au plus haut degré possible, de la syphilide tuberculeuse. En faveur de cette manière de voir je trouve ce double fait que parfois ledit érythème se trouve associé dans le même temps avec la véritable syphilide tuberculeuse, et même qu’on a rencontré parfois sur le même sujet et au môme moment les

diverses formes qui peuvent servir de transition entre cette dernière et lui. De cela j’ai observé récemment un très bel exemple qui mérite d’être cité, car il semble fait à dessein pour la démonstration dont il s’agit.

Une jeune dame m’est amenée en 1898 par son mari de qui elle tient une contagion récente (1). Je la trouve affectée d’une roséole ultra-typique, d’une éruption papuleuse vulvaire et de très violents maux de tête. Elle se traite quelques mois, puis, comme d’usage, se croit guérie et ne fait plus aucun traitement. — Cinq ans plus tard, elle revient chez moi pour une syphilide tuberculeuse sèche, disséminée sur plusieurs régions du corps et présentant des modalités objectives très différentes suivant les points, a savoir :

Sur les fesses et sur les jambes, syphilide tuberculeuse à gros ménisques, épais de plusieurs millimètres, saillants, et constitués par de fortes infiltrations cutanées;

Sur le tronc, placards simplement papuleux, beaucoup moins épais, de modalité secondaire, comparables en toutpoint à une éruption papuleuse des premiers temps de l’infection ;

Sur les poignets, syphilides circinées, arciformes, décrivant des segments d’ovale. A gauche, une de ces lésions présente encore la même modalité papuleuse avec légère infiltration. Mais, à droite, une lésion toute semblable comme configuration et comme teinte est positivement réduite à l’état d’une simple tache purement érythémateuse, rosée, sans saillie, sans le moindre épaississementtégumentaire, sans infiltration constatable. Cette dernière tache est et n’est bien positivement que de V énjthèyne tertiaire ^ Qw coïncidence avec une syphilide qui, sur quelques points, affecte la modalité papuleuse, mais qui, sur d’autres et pour la très grande majorité de ses éléments, est positivement tuberculeuse et même fortement tuberculeuse .

Eh bien! est-ce que ce synchronisme et, si je puis ainsi parler, cette juxtaposition de lésions n’ont pas un sens? Est-ce que là n’est pas un témoignage en faveur de l’opinion qui

(î) Par parenthèse, la syphilis du mari (que j’ai constatée et suivie) datait de douze ans lors de son mariage.

Ce monsieur racontait que, dès les premiers jours de sa noce, il s’était fait à la verge, dans les rapports avec sa femme, une large « écorchure » ; — que cette écorchure avait duré longtemps parce qu’il ne s’était pas abstenu de rapports (« tout au contraire s), et que « c’était là le seul accident qui ait pu contagionner sa femme ». — Depuis dix ans il n’avait plus eu aucune lésion suspecte et n’avait plus fait de traitement. — Je n’ai pas à dire que la jeune femme est de celles sur lesquelles aucun soupçon ne peut s’élever.

FOURNIER. SypMl. secoad. tardive. Pl.IV.

ÉRYTHÈME TERTIAIRE.

Modalité circiaée.

fMP L LAFONTAINC, PAR/S,

ÉRYTHÈME TERTIAIRE.

considérerait toutes ces lésions non seulement comme similaires entre elles d’origine et de nature, mais aussi comme ne différant les unes des autres que du jdm au moins en tant que

degré d’infiltration néoplasique.

Mais inutile de discuter davantage ces diverses hypothèses et d’autres encore que je passerai sous silence. Trop manifestement ce sont là des obscurités d’un sujet encore neuf, sur lesquelles pourra seulement jeter quelque lumière une longue observation ultérieure.

Quant à cette autre question de savoir si l’érythème tertiaire doit ou non être identifié avec les roséoles de retour et les roséoles récidivantes de la période secondaire, j’avoue qu’elle me laisse très perplexe.

Certes des raisons multiples et valables plaident en faveur de cette identité. Ainsi l’érythème tertiaire n’est, somme toute, au point de vue dermatologique, qu’une roséole et une roséole vraie, sans mélange d’autres éléments éruptifs ; — une roséole exempte de tous symptômes subjectifs, notamment de prurit; — une roséole le plus souvent circinée, à la façon des roséoles de récidive; — une roséole spontanément et intégralement résolutive, elc. — Entre lui et une roséole de récidive le diagnostic objectif serait impossible dans bon nombre de cas. Donc, pourquoi ne pas faire de ces deux ty^ies des variétés d’une même espèce morbide?

D’autre part, cependant, tout n’est pas identique, comme on l’a vu par ce qui précède, entre ces deux types. D'abord, Térytbème circiné tertiaire se produit sans être relié à la roséole initiale par un chaînon de roséoles intercalaires. — Dermatologiquement, il se différencie des roséoles de récidive par deux points : 1“ un nombre moindre d’éléments éruptifs, et 2“ des éléments éruptifs généralement bien plus amples (cercles ou ovales mesurant (>, 8, 10, 15, 16 centimètres comme diamètre ou comme grand axe). — Il a, d’autre part, une évolution plus lente et une durée plus considérable. — Sa récidivité est moindre. — Enfin et surtout, il cède bien moins facilement au traitement spécifique ; souvent même il lui résiste avec une remarquable opiniâtreté.

Mais, à leur tour, ces dernières raisons sont-elles suffisantes pour séparer ce type éruptif des roséoles de récidive et en faire une espèce à part? Vraiment il y a là matière à réflexion.

Pour ma part, j’incline fort à penser que ces divers érythèmes, bien que plus ou moins analogues de l’un à l’autre dermatologiquement, bien qu’Lmpossibles même à différencier pour certains cas, n’en sont pas moins des actes pathologiques différents, des modalités différentes par lesquelles se traduit l’infection sous l’influence de causalités et de pathogénies intimes qui nous échappent. Mais, cela dit, je serais bien embarrassé de démontrer par des arguments valables ce qui n’est qu’une impression ; et, en définitive, force m’est de conclure que c’est là un problème simplement posé, sans solution actuelle.

SYPHILIDES DU CUîR CHEVELU.