PROBLÈMES A L’ÉTUDE

C’est de la boiiciie, avons-nous vu par ce qui précède, que dérivent pour le plus grand nombre des cas les contaminations issues de lésions secondaires tardives. Nul doute sur ce point.

Or, de là môme surgit une autre question, à savoir: Quelles sont^ dans la bouche, les lésions contagieuses qui servent d origine aux contaminations de cet ordre ?

Ce sont, allez- vous me répondre, les syphilides secondaires attardées ([ue vous nous avez décrites précédemment, et, en premiôreligne dans ce groupe, ces syphilides érosives que vous nous avez représentées comme si dangereuses à lafois par leur grande fréquence et leur apparente bénignité.

— Sans nul doute; mais notez qu’à la bouche, surtout dans les stades quelque peu avancés de la maladie, il n’est pas, en tant que lésions, queles syphilides d'ordre commun, si je puis les appeler ainsi, à savoir les syphilides courantes, usuelles, sur la contagiosité desquelles tout le monde est fixé. On y rencontre en plus et très communément, voire plus communément encore que les syphilides en question, quatre ordres d’accidents qui sont:

La glossite dépapillante ;

Les érosions leucoplasiques ;

L’herpès récidivant;

Et une quatrième lésion (celle-ci beaucoup plus rare, mais n’importe), dite glossite exfoliante marginée (1).

(1) La glossite exfoliante marginée, quoique je l’aie décrite d’assez vieille date déjà, est néanmoins encore un type pathologique très peu connu, si ce n’est dans lepetitmonde des spécialistes. Gomme elle intéresse notre sujet (ne serait-ce qu’indirectement et au point de vue du diagnostic différentiel), je crois qu’il ne sera peut-être pas inutile de lui consacrer ici quelques mots.

J’avouerai tout d’abord que la nature de l’affection reste encore à déterminer. La glossite exfoliante marginée est-elle d'ordre parasitaire, comme certains l’ont cru? De nombreuses recherches ont échoué jusqu’à présent pour l’établir. Est

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Or, ces dites lésions sont-elles dangereuses ou non? Ont-elles ou non leur part dans la contamination syphilitique tardive? La

elle syphilitique, constitue-t-elle une variété de syphilide desquamative, comme Parrot le prétendait? Ou bien est-elle seulement parasyphilitique? Vraiment, on ne sait encore. J’inclinerais, moi, pour cette dernière opinion, mais sans être fixé à cet égard.

En tout cas, cliniquement, elle consiste en ceci ;

Une alTection chronique par excellence ou tout au moins de durée longue, fort longue ; — ayant pour siège la langue et la surface de la langue seulement; — procédant, comme marche d’invasion, des portions marginales ou antérieures de la langue vers les portions centrales ou postérieures, mais restant souvent limitée aux bords ou à la pointe de l’organe; — et consistant, somme toute, presque sans symptomatologie subjective, en une série indéfinie de poussées éruptives sous forme de jietiles oasis d'exfoliation superficielle, incomplètement bordées sur un segment de leur circonférence par un très fin liséré blanc, liséré qui sert à la lésion de caractéristique objective.

L’oasis d’exfoliation est d’un rouge vif, carminé. On la croirait presque érodée, tant elle présente l'aspect de la dénudation dermique, de la surface vésiquée. Mais, en réalité, elle est.sècAe, sauf accidents surajoutés d’excoriation traumatique ou autre. — Du côté où elle progresse, elle est bordée par le liséré blanc d'argent que j’ai déjà signalé, liséré semblant faire plutôt que faisant une très légère saillie en forme de bourrelet, et décrivant toujours un trajet curviligne, arciforme, semi-annulaire, qui donne à la lésion un aspect tout à fait spécial.

Presque invariablement ces oasis débutent sur les portions marginales et antérieures de la langue, quelquefois même tout à fait à la pointe. Puis, de deux choses l’une : ou bien elles restent là et s’éteignent sur place, après avoir légèrement progressé, pour être remplacées bientôt par d’autres de même nature, puis par d’autres, et ainside suite; — oubien, au contraire, elles s’élargissent, progressent, cheminent, se déplacent, en tendant toujours à se porter des portions périphériques vers les régions centrales de la langue. Et alors, dans cette invasion réellement serpigineuse,QM sens strict du mot, l’oasis exfoliante est toujours précédée par son bourrelet blanchâtre qui lui sert en quelque sorte d’avant-garde, tandis qu’elle se répare par son segment opposé, cela à la façon du phagédénisme serpigineux qui, on le sait, « ronge par la tête et se cicatrise par la (jueue »,

11 arrive parfois que plusieurs oasis voisines se rencontrent dans cette marche envahissante, se coupent, s’anastomosent, et finissent par se confondre, en décrivant par leur bourrelet blanc des arceaux conjugués ou des « festons de broderie » qui donnent à la langue le plus étrange aspect,

11 se peut encore qu’tme « marée » d’exfoliation, progressant de la sortevers le centre de la langue, soit suivie d’une seconde marée toute semblable, puis que cette seconde soit suivie d’une troisième, de façon à constituer une série de circinalions concentriques, rappelant ces petites vagues que développe la chute d’un caillou dans une mare. — Tous ces détails sont difficiles, impossibles même à décrire; mais le lecteur sera immédiatement édifié sur leur compte par un simple coup d’œil jeté sur plusieurs beaux moulages que j’ai déposés au Musée de l’hôpital Saint-Louis (Collection particulière) et dont (juelques-uns se trouvent reproduits dans la thèse du D' Lemonnier.

Au point de vue subjectif, l’atlection est pour ainsi dire sans symptômes, sans troubles fonctionnels, alors du moins qu’elle reste sèche et exempte de comj)lications. Elle ne comporte tout au plus qu’un peu de gêne et d’agacement local. Mais vient-elle, pour une raison quelconque (tabagisme, accidents de mastication, voisinage de dents en mauvais état), à s’éroder, à se fissurer, à s’enflammer, tout aussitôt elle s’accompagne de picotements, d’élancements, de douleurs au contact des aliments, des boissons, de la fumée de tabac, etc., avec certain degré d’éréthisme local et de salivation. — Je ne l’ai jamais vue cependant, même ainsi compliquée, retentir d’une façon notable sur les ganglions voisins.

En revanche, ce qui la rend insupportable au malade, c’est sa longue, sa très

question se pose et même s’impose ; d’autant que certains de nos collègues semblent l’avoir jugée, au moins implicitement, d’une façon favorable à la contagion. Ainsi, le D'’ Besnier a parlé d’un cas de contamination conjugale transmise, à la

longue durée. Cette durée, je ne saurais encore Tapprécier, faute d’un nombre suffisant d’observations ; mais ce que je puis dire, c’est qu’en nombre de cas j'ai vu l’affection, entretenue par une série incalculable de poussées, — et de poussées quelquefois subintrantes, — persister d’une façon chronique, c’est-à-dire des années, et lasser la patience des malades qui finissaient par ne plus revenir à mes consultations.

Quant à son étiologie, elle reste des plus obscures, à cela près d’une seule notion. Cette notion, bien démontrée, indiscutable, c’est l’existence d’un état syphilitique antérieur, servant de prélude à l’alTection. 11 est certain, en effet, absolument certain que, dans la très grande majorité des cas, les sujets afféctés de glossite exfoliante marginée sont en état de syphilis, soit de syphilis acquise, soit surtout de syphilis héréditaire. 11 n’est que peu d’exceptions à ce fait, qui peut être considéré comme la règle.

11 en est cependant. Ainsi j’ai rencontré, je l’affirme, un certain nombre de cas dans lesquels cette variété de glossite s’était produite sur des sujets indemnes de syphilis, tout au moins sur des sujets chez lesquels il m'a été impossible de retrouver le moindre antécédent de syphilis, soit acquise, soit héréditaire.

C’est, à coup sûr, la grande fréquence de cet élément étiologique dans les antécédents de l’aü'ection qui, non moins que l’aspect objectif de la lésion, a conduit certains observateurs à faire de la glossite exfoliante marginée « une variété de syphilide linguale ». Et cela explique pourquoi cette glossite est restée fort longtemps, voire reste encore communément confondue avec les syphilides linguales, et n’a pas encore conquis l’autonomie qu’elle mérite.

Et cependant, à coup sûr, elle n’est pas constituée par une syphilide linguale, du moins elle n’est pas une syphilide linguale « comme les autres », si je puis ainsi parler. Divers caractères, en effet, la distinguent des syphilides linguales communes, à savoir des syphilides érosives ou bien encore des glossites sèches de modalité dépapillante. Ces caractères, qu’il est essentiel de spécifier pour notre sujet, sont notamment les trois suivants ;

I. — D’ahord, le liséré périphérique, qui, comme nous l’avons vu, sert de bordure à l’exfoliation épithéliale. Constant avec la glossite exfoliante marginée, ce liséré, au contraire, fait défaut dans les syphilides d’ordre habituel. — Rappelons, car cela a son intérêt pour le diagnostic, que ce liséré esttriplement remarquable :

1“ Par sa finesse, qui permet de le comparer à un fil de soie;

2“ Par sa couleur blanc d’argent, qui tranche sur le ton rouge de la muqueuse et dénonce l’affection au premier coup d’œil ;

3“ Par son trajet curviligne, arciforme.

A ces titres divers, il offre un aspect spécial, tout à fait spécial, qu’on ne retrouve dans aucune autre glossopathie. 11 est donc distinctif.

II. — Le caractère nomade de l’affection est non moins spécial et véritablement extraordinaire. Je répète que ses éléments éruptifs se déplacent bien positivement, cheminent à la façon du phagédénisme serpigineux, en se portant d’un point à un autre de la surface linguale. Si ce n’est d’un jour à l’autre, tout au moins d’une semaine à la suivante, ces placards éruptifs changent de situation, non moins aussi que d’étendue, de disposition, de forme. Au point que, tout d’abord, j’avais qualifié l’affection du nom de glossite ambulante. — Inutile de dire que rien de semblable ne s’observe avec les syphilides.

llf. — Enfin, RÉSISTANCE AU TRAITEMENT SPÉCIFIQUE. — Bien sûrement, la glossite marginée n’est pas assimilable aux syphilides linguales vraies, car elle ne subit

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huitième année de la syphilis, « par des plaques dépapillantes de la langue ». — Dans le cas précité du D'' Wickham, la contagion s’est faite, dit-on, de par « une vieille leucoplasie linguale que le mala de traînait depuis dix ans sans avoir jamais pu la guérir». — Puis, voici que, pour deux de mes collègues et amis, les P” Landouzy et Gaucher, la leucoplasie serait une alfection syphilitique vraie et une affection « toujours syphilitique ». — De même pour la glossite marginée, d’après certains médecins. — Quant à l’herpès, enfin, M. Mauriac dit que, s’il n’est pas contagieux par lui-même, il peut bien l’être par la sérosité qu’il sécrète, et qu’il sécrète en l’empruntant à un sang syphilitique. — Pt ainsi de suite.

En sorte qu’il est bien permis franchement d’avoir des craintes et de se demander si quelqu’une ou quelques-unes des lésions précitées ne seraient pas susceptibles de transmettre la contagion. La question est donc sérieuse et d'ordre pratique, spécialement en ce qui concerne l’aptitude au mariage. De cela j’ai sous les yeux actuellement un exemple qui semble fait exprès pour vous convaincre, et que je vous relaterai en deux mots : Un jeune homme de grande famille a contracté la syphilis il y a dix ans et s’en est vraiment bien traité. 11 n’a plus présentédepuis neuf ans environ d’accidents spécifiques ; mais il est affecté à peu près depuis le même temps et reste encore affecté aujourd’hui de cette curieuse maladie que j’ai baptisée du nom de glossite exfoliante inarginée QÏ qui a étéexcelleininenl décrite par un médecin des plus distingués, le D"” Lemonnier (de Fiers) (1). Or, aspirant à une union qui lui est chère, il a consulté plusieurs de nos collègues et des plus autorisés, qui tous l’ont dissuadé du mariage ; et cela d’autant plus que lui-même, avec une franchise qui l’honore, ne manque jamais de s’accuser d’avoir « peut-être » transmis la syphilis ces dernières années à une jeune femme « très sûre » qu’il avait pour maîtresse. A mon tour, j’ai été consulté par lui; j’ai échoué, comme mes prédécesseurs, dans la répression de ce singulier mal ; et, à mon tour aussi, bien que jugeant ledit mal presque certainement inoffensif, j’ai fait comme mes collègues, c’est-à-dire

pas du mercure l’influence modificatrice et rapidement curative qu’exerce ce remède sur celles-ci. — A ce titre, elle paraîtrait se ranger dans le groupe des affections parasyphilitiques.

(1) Thèse de Paris, 1883.

je n'ai point osé accorder à ce jeune homme le hill d' innocuité qu’il espérait de moi pour le mariage.

Et ce que je viens de vous dire à propos de la glossite exfoliante marginée, je pourrais vous le répéter à propos de la glossite dépapillante, à propos de la leucoplasie, voire de l’herpès récidivant post-syphilitique. Qui de nous donnerait acquiescement au mariage d’un sujet syphilitique et conservant encore à la bouche telle ou telle de ces quatre aflections ?

Jugez donc s’il y aurait intérêt à être fixé sur ces questions de contagiosité. Malheureusement nous n’en sommes paslà. Quant à présent nous n’avons pour nous guider dans ces obscurités qu’un bien petit nombre d’observations que leursauteurs, j’en suispersuadé, seraientlespremiers à déclarer insuffisantes à la détermination de si délicats problèmes, et quelques considérations théoriques qui ne sauraient être d’un bien puissant secours en l’espèce. A parler net, nous ne savons rien de ces choses, voilà la vérité.

Que si vous me demandiez mon impression personnelle surces divers points, je vous répondrais d’abord qu’elle importe peu, puisqu’elle ne repose encore que sur une enquête très insuffisante, et je déclinerais prudemment toute compétence en l’espèce. Que si cependant vous insistiez, alors, mais sous la plus expresse réserve, je vous dirais ceci :

Je crois dangereuse la glossite dépapillante. Sans doute à l’état sec, idéalement sec, elle doit être inoffensive. Mais combien elle est fragile ! D’un jour à l’autre, sous des influences diverses, elle peut s’excorier, se fendiller, s’éroder, et la voici alors, du moins en toute vraisemblance, rentrant dans la catégorie des syphilides humides, suintantes, dont on connaît le danger au point de vue delà contagion.

Je me méfierais moins, bien moins, de la leucoplasie et surtout de la glossite marginée, quoique l’une et l’autre aient été taxées de syphilitiques ou de parasyphilitiques. Et cela, parce qu’extrêmement nombreuses sont les circonstances où j’ai vu l’une et l’autre absolument inoffensives (ce qui, cependant, je l’avoue, n’est pas toujours une raison (1). Aussi bien,

(1) Qu’on se rappelle combien on a cité de cas négatifs autrefois en faveur de la non-contagiosité des accidents secondaires.

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n’oserais-je pas délivrer libre patente pour le mariage à un sujet affecté de la sorte, si ce n’est après un long traitement et un bien long stage d’observation.

Quant à l’herpès (l’herpèsdes syphilitiques, bien entendu), je ne voudrais pas nier sa nocuité possible ; mais je n’ai pas encore eu, pour ma part, l’occasion de la constater.

Et, cela dit, j’ajouterais encore: En l’espèce, le danger ou, pour le moins l’un des dangers et le principal, je crois, c’est \ erreur diagnostique ; — l’erreur diagnostique facile, fréquente, courante, parfois inévitable, qui consiste à méconnaître la syphilide érosive^ la syphilide érosive vraie, et à la rapporter à tel ou tel autre type. On la croit « impossible », cette syphilide, à un certain âge de la maladie, alors qu’en réalité elle peut être compagne de vieilles et de très vieilles syphilis. Pour eette raison on se refuse à la diagnostiquer; par entêtement, par fanatisme théorique^ on la méconnaît, ce qui aboutit à lui permettre d'exercer sous une autre étiquette son redoutable pouvoir contagieux.

Est-ce assez dire, finalement, si une enquête s’impose sur ces difficiles sujets et si, pour être probante, cette enquête devra être longue, patiente, minutieuse comme analyse et interprétation des faits cliniques a déterminer ?

PRONOSTIC

Les syphilis d’ordre quelque peu spécial que nous venons d’étudier, à savoir les syphilis à évolution secondaire lointaine, comportent-elles une gravité particulière?

Double réponse :Non, pour lesmalades mêmes. — Mais, oui, très sûrement, pour autrui. — Quelques mots de développement.

L — Pour les malades, ce sont souvent des syphilis désagréables, insupportables, qu’eux-mêmes qualifient « d’énervantes, de décourageantes, de démoralisantes », et cela en raison de leurs retours fréquents et inattendus; mais ce sont aussi des syphilis bénignes quant à la nature de leurs accidents. Cette même bénignité se prolonge très généralementdans les étapes plus avancées de la maladie. Et cela se conçoit, car ce sont dessyphilis qui, forcément, appellent l’attention sur elles et provoquent des traitements multiples^ traitements dont elles bénéficient comme préservation d’avenir. Il est donc assez rare qu’elles tournent au tertiarisme.

Je trouve cependant dans mes notes plusieurs cas où elles ont abouti à divers accidents de cet ordre : glossites scléreuses, syphilides tertiaires, exostoses, sarcocèle, nécroses nasales, lésions viscérales. Un exemple : Le dernier malade dont je vous ai parlé (celui qui infecta sa femme à la dix-septième année de sa syphilis par un accident buccal) fut affecté dixhuit mois plus tard d’une pneumopathie gommeuse qui ne manqua pas, bien entendu, d’être prise tout d’abord pour une tuberculose, mais qui, plus tard, guérit avec une rapidité significative sous l’influence du traitement spécifique.

II. — D’autre part, que ces mêmes syphilis soient dangereuses, souverainementdangereuses cela va de soi.

D’abord, dans leur jeunetemps, elles offrent tous les dangers propres à toute syphilis secondaire. Puis, plus tard, elles conservent ou peuvent conserver cette même contagiosité en

PRONOSTIC

raison de la qualité de leurs accidents, contagiosité que d’ailleurs elles ont d’autant mieux l’occasion d’exercer que la récidivité est un de leurs attributs les plus communs.

11 va sans dire que de telles tendances les rendent tout particulièrement dangereuses pour le mariage. De cela nous parlerons en détail dans un instant.

Il va sans dire également que ces réviviscences secondaires se produisant à des étapes diverses de tertiarisme constituent dans le monde des prostituées, comme ailleurs, des sources de contamination dont le danger n’est plus à démontrer. Or, sontelles plus particulièrement fréquentes dans ce milieu spécial? Théoriquement, on pourrait le craindre, étant donné que certaines conditions propres au rappel des accidents secondaires (telles que alcoolisme, tabagisme, excès vénériens, incurie, saleté) s’observent de préférence dans ce triste monde. En fait, nous n’en savons rien.

Gomme documents sur la question, nous ne disposons, à ma connaissance, que de deux statistiques dues à un laborieux et sagace observateur, M. le D'* Barthélemy. De ces statistiques ressortent les quelques renseignements que je vais dire.

I. — Sur un nombre de 1.170 prostituées envoyées à Saint- Lazare par la Préfecture de police et affectées d’accidents syphilitiques contagieux, 34 devaient leurs accidents à des syphilis ayant dépassé la période secondaire, à des syphilis âgées, chronologiquement tertiaires. Précisons : 34 étaient sous le coup de

syphilis qui dataient

de quatre à douze

ans. A savoir :

Syphilis datant de

4 ans

34 cas

34 cas sur 1.170; cela donne une proportion d’environ 3 p. 100. C’est-à-dire que, sur 100 femmes syphilitiques en état de contagiosité, il y en aurait 3 dont la syphilis aurait dépassé

la troisième année. Petite moyenne, certes, en rapport avec la « sécurité relative qu’offrent les vieilles syphilis », mais moyenne qui cependant n’est pas à dédaigner.

11. — Quant à la localisation et à la qualité des accidents contagieux présentés par ces 34 malades, les mêmes statistiques nous renseignent ainsi :

Ces accidents étaient invariablement constitués par des syplîilides, et par des syphilides humides, sécrétantes, toutes de modalité secondaire, indéniablement secondaire.

Gomme localisations, ils serépartissaientdela façon suivante:

Syphilides vulvaires 15 cas.

— anales * 5 —

— périanales, périnéales ou fessières. 3 —

— labiales 7 —

— linguales 6 —

Nul doute qu’une prophylaxie rationnelle ne trouve à tirer parti de cet ensemble de documents.