TRAITEMENT

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

De tout ce qui précède il ressort une foule d’enseignements que déjà, chemin faisant, j’ai eu soin de vous signaler. Mais il en ressort aussi une série d’indications pratiques que, parlant à de futurs praticiens, j’ai devoir d’étudier devant vous et dont je vais vous parler actuellement.

Ces indications sont de deux ordres : thérapeutiques ou prophylactiques . Commençons par les premières.

Les syphilis à accidents secondaires tardifs sont des syphilis à contagions tardives. Donc il y a tout intérêt, disons mieux, il y a intérêt majeur^ en vue de conjurer de tels dangers, à en finir au plus tôt avec des syphilis de cet ordre.

Le bon sens commande donc de recourir en l’espèce à un traitement énergiquement répressif. Ce traitement, quel sera-t-il ?

Les théoriciens, que rien n’embarrasse, les « thérapeutistes en chambre », comme les appelait Ricord, ne manquent pas d’intervenir ici pour proclamer que, contre de telles syphilis, « il n’est qu’une seule méthode qui soit de mise », à savoir les injections, et, entre toutes, la fameuse injection de calomel. « L’injection de calomel, a-t-on dit, il n’y a que cela en l’espèce, il n’y a que cela ! »

Ce à quoi le vrai praticien répondra : que, d’une part, on peut réussir avec toute méthode d’administration du mercure, pour peu qu’on ait appris à en tirer le parti utile qu’elle peut rendre ; — que, d’autre part, on est généralement appelé en l’espèce à mettre en œuvre non pas une seule de ces méthodes, mais plusieurs successivement ; — et enfin, qu’au lieu d’obéir à un système unique, au lieu d’excommunier comme indigne tout autre procédé, il est plus médical et plus sage d’accommoder sa thérapeutique aux indications individuelles relevant du cas particulier.

Mais venons au fait.

Il S agit de deux choses : 1° pour le présent, supprimer au plus vite les manifestations secondaires d’où peut dériver la contagion ; — 2° pour l’avenir, conjurer le retour d’accidents de même ordre.

A la première indication répond un traitement topique, traitement que je vous ai longuement décrit ailleurs (1) et sur lequel je ne reviendrai pas. A la seconde, s’applique le traitement général.

Celui-ci, pour satisfaire à ce qu’on attend de lui, doit être énergique et prolongé.

r Energique. — L’expérience apprend ceci relativement à l’ordre de cas qui nous occupe : Echec certain, si l’on s’en tient à un traitement timide, faible, anodin (par exemple, une pilule de Ricord ou de Dupuytren, une cuillerée à bouche de liqueur de Van Swieten, comme doses quotidiennes) ; — succès seulement acheté au prix d’une mercurialisation active, voire, au besoin, intensive.

Il y a trois procédés, comme chacun le sait, pour réaliser cette mercurialisation active :

1“ Traitement par ingestion. — Susceptible à coup sûr de fournir de bons résultats (comme, par exemple, sur un de mes malades qui, à la huitième année de la syphilis, a été guéri en douze jours, parles pilules de Dupuytren, d’une syphilide croûtelleuse du cuir chevelu datant d’un an, et qui n’a plus présenté depuis lors le moindre accident) ; — mais traitement peu sûr, infidèle, souvent inférieur au résultat définitif qu’on lui demande, et, en tout cas, relativement lent comme effets. — A réserver, faute de mieux, aux cas où, pour une raison quelconque, les frictions ou les injections ne seraient pas applicables.

2^* Traitement par frictions. — Certainement, beaucoup plus actif et plus sûr.

Gomme exemple à l’appui, je citerai le cas d’un de mes malades qui, de la deuxième à la neuvième année de sa syphilis, a été persécuté, en sa qualité d’incorrigible fumeur, par des accidents secondaires de la bouche extrêmement rebelles, devenant parfois confluents et déterminant alors de violentes et insupportables stomatites. Des traitements de tout genre avaient échoué sur lui, et il ne fut définitivement délivré qu’à la suite

(1) Voy. Traité de la syphilis, t. 1.

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

d’une longue cure de frictions énergiques (de 4 à 10 grammes comme dose quotidienne), dirigée à üriage par mon savant ami le Doyon.

3“ Mais, je le reconnais, la palme revient ici au traitement par injections. G’est là, à coup sûr, en l’espèce, la méthode la plus rapide, la plus énergique et la moins sujette à défaillances.

A quelle injection convient-il de donner ici la préférence? A l’ordre des injections insolubles, je crois; — et, parmi cellesci, à l’injection d’huile grise, administrée à la dose d’environ 7 centigrammes de mercure, dose que par prudence (prudence exagérée peut-être, mais légitime, je crois) je divise an deux injections faites à distance de 4 ou 5 jours (1).

1. L’huile grise a conquis la faveur du public médical, et, vraiment, elle la mérite. Car c’est un bon remède, un remède efficace. Bien positivement, après le calomel, c’est ce que nous avons de mieux. Elle est moins énergique, certes, moins intensive que l’injection de calomel, mais elle a sur cette dernière l'avantage d’être bien mieux tolérée.

Elle est devenue d’un usage très habituel, beaucoup trop habituel, je dirai même excessif, inconsidéré. Car elle a ses inconvénients et ses dangers (a) qu’on oublie trop. On ne saurait même, a dit M. Gaucher, lui refuser l’épithète de redou. table. 11 faut donc n’y avoir recours que sur indication formelle et précise.

.\ussi, bien qu’étrangères <à notre sujet actuel, quelques remarques ne serontelles pas déplacées ici, relativement à certaines fautes qui sont couramment commises dans la posologie et l’administration de ce remède.

D’abord, c’est un tort de prescrire ce remède sous le nom de « huile grise » sans rien spécifier en plus. Depuis Lang, en eflet, il a maintes fois changé de formule. 11 est des huiles grises de plusieurs titres, à .10 0, 0, à 40 0/0, à 50 0/0. Obligation est de dire au pharmacien laquelle on désire.

C’est un autre tort de doser l’huile grise par gouttes et de prescrire une injection à «3, 4, 7, 10 gouttes ». Pas de riosage exact avec ce système. Pourquoi ? Pour deux raisons que voici :

« Qu’est-ce qu’une goutte d’huile grise ? Cela est très différemment évalué par les observateurs. A preuve : le nombre de gouttes d’huile grise contenues dans un centimètre cube serait, pour les uns, de 36; pour d’autres, de 68; pour d’autres encore, de 70, etc.; et rien (Bétonnant à cela, car il varie suivant des conditions multiples.

« Puis, avec un instrument comme la seringue de Pravaz (la seule, sauf exceptions rares, que les praticiens aient en poche), comment espérer un débit exact de l’injection? En effet :

« Avec une huile grise titrée au quarantième, le centimètre cube correspond à 50 centigrammes de mercure, et, par suite, cliaque vingtième, c’est-à-dire chaque division de la seringue de Pravaz, à 25 milligrammes de mercure.

« Donc, pour faire avec cette huile une injection de 7 centigrammes de mercure (dose la plus usuelle), il faut injecter trois divisions de la seringue de Pravaz à 25 milligrammes de mercure.

« Or, injecter exactement trois divisions, c’est-à-dire trois vingtièmes d’un instrument d’aussi petite contenance, est une difficulté presque insurmontable ; cela en raison de la minime distance (lue doit parcourir le piston. Trop faible, la poussée exercée sur le piston restera en dessous de la dose à injecter ; trop forte, elle dépassera cette dose(ce qui, comme je m’en suis convaincu, est de beaucoup le cas le plus usuel). Bref, avec cette façon de faire, pas de dosage précis du remède. » (D’' Edmond Fournier.)

(a) Consulter sur ce point le très intéressant mémoire du D' Lasserre, ayant pour titre Paisif des injections mercurielles (Annales de derniat. et desyphil., 19U9.

Il est fort rare que l’on soit forcé de faire appel à une injection plus forte, telle que l’injection de calomel. — Je crois celle-ci (même à la dose de 5 centigrammes, que je n’aime guère dépasser) plus active que la précédente; mais, en raison des inconvénients qu’elle comporte et surtout des douleurs violentes qu’elle provoque quelquefois, je lui préfère, et de beaucoup, l’injection à l’huile grise pour les cas courants.

Parfois, en cas d’intolérance pour ce dernier ordre d’injections, on est forcé de s’en tenir a des injections beaucoup plus douces, mais répétées quotidiennement ou de deux jours l’un. La meilleure en l’espèce me paraît être celle à la solution aqueuse de bi-iodure d’hydrargyre ioduré. [Dose quotidienne : de 1 à 2 centigrammes et au delà (1).]

2° Second point : Nécessité d’un traitement prolongé ^ c’est-àdire de cures mercurielles répétées. — Et, en effet, relativement aux accidents qui nous occupent, l’expérience clinique apprend encore ceci : qu’après disparition obtenue par une

Deux moyens, seulement, permettent d’obtenir un dosage exact. A savoir :

Ou bien substituer à la posologie par gouttes un système de posologie par poids, en formulant l’injection d’huile grise de la façon suivante :

Huile d’olive stérilisée 1 centimètre cube.

Mercure purifié Quantité désirée, à savoir:

3, ou 4, où 5, 6, 7, 8, 10 centigr.

de mercure.

On saura de la sorte, exactement, la quantité de mercure contenue dans chaque injection.

Ou bien recourir, pour pratiquer l’injection, à des instruments gradués. C’est en vue de satisfaire à ces indications que le D'‘ Edmond Fournier a fait construire une seringue spéciale, qui n’est autre que la seringue de Luer modifiée de la façon suivante : d’une part, contenance réduite à un demi-centimètre cube ; et, d’autre part, allongement et amincissement du corps de pompe. Ce double dispositif a pour résultat d’augmenter très notablement la course du piston, et il assure ainsi une mensuration cubique facile à lire et, conséquemment, à observer. Impossible de la sorte de se tromper sur la dose à injecter.

Autre point. « Cette même seringue se prête particulièrement au nouveau

mode posologique que je recommande. Soit, en effet, une huile grise titrée à ‘20 centigrammes de mercure par centimètre cube. Il suffira, avec cet instrument, d’injecter autant de divisions de la seringue qu’on se propose d’injecter de centigrammes de mercure, puisque chaque division correspond àun centigramme du métal. D’autre part, la lecture facile des divisions de la seringue exclura tout risque d’erreur dans le dosage (Edm. Fournier).

Il convient en général de ne pas dépasser pour une cure un nombre de cinq à six de ces injections (environ) .Au delà, en effet, il n’est pas rare de voir le remède soit exciter une stomatite quelque peu spéciale et encore peu connue, caractérisée par une tuméfaction sourde et hypertrophique du tissu gingival, soit même retentir sur l’état général en déterminant tels ou tels symptômes de l’intoxication hydrargyrique.

(1) Expérimentée autrefois (vers 1868) par A. Martin, puis abandonnée et tom-

INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

première cure, ils ont une grande tendance à récidiver et môme récidivent presque infailliblement, si l’on n’a soin d’en prévenir le retour par une série de cures spécifiques.

Nous n’avons donc qu’à obéir à cette indication. Or, pour y satisfaire, rien de mieux, je crois, que ce traitement chronique intermittent que je me suis elforcé, — de bien vieille date déjà (1), — d’introduire dans la thérapeutique et dont récemment encore je vous traçais les règles.

Une seule remarque à ajouter. — Je vous ai dit qu’il y a généralement avantage, pour la première cure, pour celle à qui l’on demande la disparition des accidents, à recourir à la méthode des injections, voire des injections insolubles. Or, en est-il de même pour les suivantes, pour celles que j’appellerai des cures préventives? Je crois qu’à une époque plus avancée, à l’époque où l’on n’a plus qu’à prévenir^ « patience et longueur de temps font plus que force et que rage ». On pourra donc avec tout avantage épargner aux malades les ennuis et les inconvénients delà méthode des injections, lesquelles finissent à la longue (on ne le croit pas et on ne le dit pas assez) par devenir énervantes^ intolérables^ odieuses^ et leur substituer des méthodes plus douces, plus acceptables, qui seront plus facilement agréées. D’autant, je le répète une dernière fois, que les accidents auxquels nous avons consacré cette étude se relient à des syphilis persistantes, ancrées dans l’économie, et exigeant, pour rester définitivement silencieuses, un traitement toujours assez long.

Donc, en définitive, commencer le traitement par une, deux ou, au besoin, trois cures d’injections; — puis, le continuer et l’achever par des cures plus douces, où trouvera place notam-

bée dans un injuste oubli, cette injection a été remise récemment en honneur par les travaux de MM. Barthélemy, Lévy-Bing et Lafay.

En voici la formule :

Bi-iodure de mercure 10 centigrammes,

lodure de sodium pur et sec 10 —

Eau distillée stérilisée 10 centimètres cubes.

Une seringuede Pravaz d'un cenlimè Ire cube contient 1 centigramme de bi-iodure {correspondant à 4”s,4 de mercure).

« On prépare également des solutions aqueuses àe bi-iodure de mercure contenant, par centimètre cube, 2, 3, 4, 5 centigrammes et même plus de bi-iodure de mercure associé à poids égal d’iodure de sodium, » (Lafay.)

1. \oy. Leçons sur la syphilis étudiée plus particulièrement chez la femme l"édit., 1873 ; — et Traitement de la syphilis, 2“ édit., p. 650. ’

ment la méthode par ingestion, voilà, ce me semble, le plan de campagne à adopter en principe.

Quant à Tiodure de potassium, je n’en ai pas parlé dans ce paragraphe, et à dessein. C’est qu’en effet je ne lui ai jamais reconnu de vertus curatives ou préventives dans les cas dont il vient d’être question.

INDICATIONS PROPHYLACTIQUES

La première et la plus générale des indications de cet ordre se résume en un axiome de prudence, à savoir : çti'ï/ convient (le se méfier de la syphilis même âgée; non pas, bien entendu, au même titre que de la syphilis jeune, car entre l’une et l’autre il n’est pas l’ombre d’une comparaison possible au point de vue des dangers à en redouter; — mais qu’il y a cependant des raisons pour s’en méfier, raisons que vous connaissez de reste par ce qui précède.

Or, précisément, telle n’est pas l’orientation des esprits parmi nous. On ne craint pas la syphilis âgée ; on ne se tient pas en garde contre elle ; on la considère comme inoffensive ; que dis-je même! elle « donne confiance «. Oui, elle donne confiance. A preuve ce dicton que j’ai entendu cent fois :

« C’est une veine d’avoir pour maîtresse une vieille syphilitique^ car elle ne peut plus rien vous donner. »

Nous savons ce qu’il faut penser de telles croyances. Certes il y a une part et une très grosse part de vérité dans le propos populaire que je viens de reproduire, mais il n’est pas la vérité même, tant s’en faut! La « vieille maîtresse syphilitique » est loin d’être la maîtresse idéalement sûre qu’on peut rêver et ne constitue pas un palladium contre la syphilis. Si vous étiez tentés par la « veine » en question, je vous conseillerais de n’en profiter que sous bénéfice d’inventaire. Car il est de vieilles syphilis de tout ordre, d’après l’âge d’abord, puis d’après diverses autres conditions ; et, s’il en est de bonnes (passez-moi l’expression, vraiment singulière en l’espèce), qui pourraient justifier leur réputation, il en est, certes, d’autres qui, comme nous l’avons vu par ce qui précède, risqueraient de faire expier chèrement une trop crédule confiance en leur vertu prophylactique.

C’est ce dont témoignera l’anecdote suivante qu’il faut que

je VOUS conte, cela pour vous montrer que l’erreur en question peut môme envahir un public instruit et pénétrer jusque dans le monde médical.

Un étudiant en médecine, déjà môme assez avancé dans ses études, vient me consulter à Saint-Louis à propos d’une érosion de la verge, qui cependant, me dit-il, « ne saurait être suspecte ». J’ai le regret de lui annoncer que cette érosion me semble bien n’être autre qu’un chancre syphilitique.

« Un chancre, et un chancre syphilitique ! Oh ! pour cela, maître, me dit-il, impossible, impossible !

— Et pourquoi ?

— Parce que la femme, la seule femme avec laquelle j’ai eu rapport depuis trois mois, a eu la vérole il y a plus de cinq ans, et j’ai môme pris cette femme pour maîtresse d cause de cela.

— A cause de cela ?

— Oui, parce que j’étais bien certain que, l’ayant eue, elle ne l’attraperait plus et, conséquemment, ne me la donnerait pas. »

Quelques semaines plus tard notre jeune étudiant, à l’apparition d’une roséole qui confirma mon diagnostic, dut convenir que sa théorie pouvait se trouver parfois en défaut.

Donc, au point de vue de l’aptitude au mariage (car c’est toujours là qu’il faut en revenir), ce serait une grave imprudence que de se borner à consulter l’âge d’une syphilis pour déterminer un tel problème. On n’est aucunement autorisé à dire à un homme : Vous pouvez vous marier, voire

syphilis est ancienne. » Car, d’une part, il est nombre de syphilis qui, bien qu’anciennes, sont incompatibles avec le mariage pour diverses raisons ; et, d’autre part, indépendamment de l’àge de la maladie, il est nombre de conditions essentielles à examiner, à analyser soigneusement, avant de se prononcer sur la question d’admissibilité ou de non-admissibilité au mariage.

Second point. — S’il convient que le médecin se méfie de la syphilis âgée, il ne convient pas moins qu’il communique cette méfiance à ses clients, qu’il la répande dans le public

INDICATIONS PHOPIIYLACTIQUES.

non médical, qu’il la dissémine autour de lui. Et cela pour trois raisons, à savoir :

Parce qu’un danger connu est le plus souvent un danger à moitié conjuré ;

Parce que le public non médical est bien loin, comme je vous le disais à l’instant, d’avoir cette salutaire défiance contre la syphilis âgée, qu’il considère, au contraire, comme une garantie, une sécurité ;

Parce qu’enfin certains praticiens, ignorants du sujet ou, ce qui est pis, croyant le connaître sans l’avoir étudié, se font les apôtres imprudents de l’innocuité absolue de la syphilis âgée.

C’est donc un devoir professionnel pour nous, médecins, que d’éclairer le public sur un point de cette importance et de le tenir en garde contre les dangereuses hérésies de la doctrine abolitionniste.

Et, a fortiori^ une obligation nous incombe-t-elle. C’est, alors que nous accordons la liberté du mariage à un syphilitique que nous croyons guéri, d’ajouter aux recommandations d’usage en pareil cas quelques mots sur V éventualité, possible des réviviscences secondaires tardives et sur les dangers qu’elles comportent. Pour préciser, nous avons devoir de dire à cet homme qu’il lui faut compter avec l’imprévu et l’improbable ; — que, contrairement à nos prévisions et en dépit du traitement suivi, il n’est pas impossible qu’une lésion de ce genre vienne à renaître sur lui, et cela à échéance plus ou moins reculée ; — que, si une telle lésion se produit, elle a toutes cliances de se produire soit à la bouche, soit aux organes génitaux, mais plus probablement a la bouche; — qu’elle ne manquera pas de se présenter sous les apparences les plus bénignes, avec la physionomie la plus inoffensive, et qu’elle n’en sera pas moins contagieuse pour cola ; — qu’en conséquence il ait, lui mari, à s’observer en ce sens le plus attentivement possible ; — et qu’à la moindre alerte de ce genre, il s’abstienne obligatoirement de tout rapport, de tout rapprochement, sous peine de risquer d’introduire dans son ménage la pire des contagions.

Et, puisqu’un vieux proverbe assure « qu’un bon averti en vaut deux », cette instruction sera pour le futur conjoint, croyez-le bien, œuvre de saine et bonne prophylaxie.

Un troisième enseignement ressort encore des documents précités. C’est qu’il est des syphilis d’un certain ordre qui exposent plus que d’autres à la contamination secondaire tardive, à savoir, comme exemple et prototype, celle que, — de vieille date déjà, — j’ai qualifiée du nom de syphilis bénigne à formes secondaires récidivantes^ et que vous trouverez décrite dans mon Traité de la syphilis (t. 1, p. 780) (i). De telles syphilis sont remarquables à deux titres : en premier lieu, par la bénignité usuelle des accidents qui leur servent d’expressions ; — et, en second lieu, plus particulièrement encore, par leurs retours multiples, répétés, incessants. Or, non seulement cette évolution récidivante se traduit au cours du stade secondaire, mais elle se continue ou du moins peut se continuer dans le stade tertiaire, sur lequel on a vu de telles syphilis empiéter largement, parfois m(3me jusqu’à des échéances lointaines, voire extraordinairement lointaines,

1. Vuici le résumé de la description que j’en donnais dans mes cours :

« Forme légère à récidives. — Peu remarquée jusqu’ici, bien que très remarquable, cette forme est tout à fait étonnante, voire extraordinaire parfois comme évolution. Elle consiste sommairement en ceci : une syphilis bénigne à retours incessants d' accidents bénins.

« La roséole est un type qu’affectent fréquemment ces retours. Et c’est de la sorte qu’on voit certains malades, bien qu’absolument épargnés parla syphilis à tout autre égard, présenter d’incessantes explosions deroséoles, roséoles, àla vérité, partielles, discrètes et parfois étonnamment discrètes, au cours des premières années de l’infection. 11 y a plus encore : c’est que parfois ces récidives de roséole se prolongent bien au delà du terme normal de l’étape secondaire, à savoir jusqu’à la sixième, la dixième, la onzièmeannée.

« Ainsi, un de mes clients, en dépit d'un traitement vraiment correct et prolongé, a subi douze invasions de syphilide érythémateuse au cours des six premières années de sa maladie.

« Cette récidivité singulière peut encore se traduire sous d’autres formes.

« De ces formes, une des plus communes consiste en des poussées multiples, indéfiniment récidivantes, de syphilides buccales. Ainsi, il n’est pas rare de voir des malades qui, bien qu’épargnés par la syphilis à tout autre égard, restent sujets pendant une série d'années à des poussées éruptives qui se portent invariablement et exclusivement sur la muqueuse buccale. Ces poussées affectent la langue le plus souvent, sous forme d'une série d’érosions généralement petites et très superficielles, ou bien encore de petits îlots de glossite dépapillante, à surface rosée, lisse et non érosive. Traitées, ces syphilides disparaissent, mais pour reparaître à échéances plus ou moins rapprochées, et cela non pas une ou quelquefois, mais jusqu’à dix, quinze et vingt fois, si ce n’est même davantage encore.

« Une autre modalité qu’affectent encore quelquefois ces syphilides récidivantes est constituée par une curieuse syphilide péribuccale à laquelle sa faculté étonnante de repullulation a même valu le nom significatif de syphilide péribuccale récidivante. Je l’ai décrite précédemment, etc., etc.

INDICATIONS PROPHYLACTIQUES

dont je vous ai cité maints exemples dans ce qui précède.

Les manifestations les plus habituelles de ces syphilis récidivantes sont ou bien des syphilides cutanées (roséoles notamment, syphilides palmaires ou plantaires, variété particulière de syphilide péribuccale dite, non sans raison, « récidivante », etc.); — ou bien des syphilides affectant les muqueuses génitales ou buccales, et celles-ci plus souvent encore que celleslà. — C’est assez dire le danger de telles syphilis au point de vue de la contagion.

Danger qu’accroît encore la qualité toujours bénigne de leurs manifestations, lesquelles ne consistent guère qu’en des érosions superficielles, minimes, le plus souvent inoffensives d’aspect. De telles lésions, en effet, sont exposées soit à rester méconnues comme nature (car on ne s’imagine pas la syphilis sous une telle physionomie, surtout à une époque éloignée de son début), soit même à passer absolument inaperçues.

Gomme je vous le disais dans un paragraphe précédent (mais je ne crains pas de me répéter sur ce point), la bénignité même constitue en Vespéce le danger. On ne se méfie pas de telles lésions; et, à leur propos, on ne s’abstient pas. Résultat : quantité de contagions n’ont pas d’autre origine.

C’est là d’ailleurs ce dont témoignent après coup, quand le malheur est fait, les doléances des malades, très expressives en pareil cas, parce que ce sont presque toujours les mêmes. Ecoutez-les : « Mais figurez-vous, docteur, qu’à l’époque oii j’ai eu le malheur de contagionner ma femme, je n avais rien^ ou presque rien., un bobo^ une misère », à savoir (suivant le cas) un petit bouton à la verge, une fissure à la langue, un aphte à la bouche, une misérable érosion à la lèvre, une écorchure, une « bouffiole » comme en fait la cigarette, etc. »

Aussi bien est-il absolument vrai qu’en fait de contagion les syhilis les plus redoutables ne sont pas celles qui font tapage

Qae sont de telles syphilis, à la fois bénignes et vivaces, à la fois rassurantes et décourageantes, rassurantes par la qualité anodine de leurs manifestations, décourageantes par leurs perpétuelles rentrées en scène? — Et pourquoi ces rentrées en scène se font-elles toujours sous la même forme, toujours avec les mêmes symptômes comme expressions? — Est-ce là un mode évolutif naturel, propre à certaines syphilis, ou bien n’est-ce là qu’un résultat artificiel du traitement (car les cas de cet ordre semblent être l’apanage de sujets qui se sont traités, voire longuement et correctement traités)? Toutes questions auxquelles il serait encore impossible de répondre.

Toujours est-il que ces syphilis bénignes à repullulations multiples d’un même ordre d’accidents présentent la maladie sous une forme tout à fait particulière non moins qu’originale, laquelle est propre à donner l'éveil au médecin

et fracas, mais bien celles à petits symptômes, à « symptômes de rien »>, à manifestations bénignes, iiltra-bénignes, obscures, inolfensives d’aspect, etc. Les premières, on les voit, on s’en méfie, on en a peur ; les secondes, on n’y prend pas garde, on s’y trompe, on les dédaigne, et on les brayre. Il est donc facile d’en être victime.

Besoin est-il d’ajouter comme corollaire que les syphilis de cet ordre sont particulièrement dangereuses pour le mariage, voire incompatibles pour longtemps avec le mariage ? De vieille date je les ai signalées et stigmatisées comme telles dans mes leçons sur ce si difficile et si important sujet qui a nom syphilis et mariage^ et je ne fais que répéter aujourd’hui ce que j’en disais il y a vingt-cinq ans (1).

Donc, messieurs, lorsqu’il vous arrivera d’être consultés sur l’aptitude au mariage d'un sujet éprouvé par une syphilis de cet ordre, redoublez d’attention et de prudence ; examinez bien le cas, disséquez-le minutieusement; et, si les derniers symptômes de la syphilis en question ne sont pas déjà notablement lointains, s’ils ne remontent pas, par exemple, à plus de quelques années, opposez un veto absolu à tout projet matrimonial actuel. Puis, instituez le traitement énergique, voire intensif, dont nous avons parlé précédemment, et attendez-en patiemment les résultats. Finalement, en pareil cas, soyez sévères, plus sévères que de coutume, c’est votre devoir ; et ne délivrez patente nette qu’après un long stage d’observation, pendant lequel la maladie n’aura plus ofïert la moindre velléité de retours offensifs même sous des formes les plus bénignes.

Un dernier point est encore digne, au point de vue pratique, de toute votre attention.

(1) «... Tout d’abord, mauvaises pour le mariage sont certaines syphilis qui, sans être graves, présentent une tendance insolite à la reproduction répétée, à la repullulation réitérée, parfois presque incessante, d’accidents variés de forme secondaire, notamment d’érosions des téguments muqueux. C’est ainsi que certains sujets restent exposés pendant plusieurs années, voire quelquefois en dépit du traitement le plus correct et le mieux suivi, à des lésions érosives se localisant surtout à la bouche ou, plus rarement, sur la muqueuse génitale. Ces lésions sont toujours superficielles, limitées, bénignes; elles guérissent le plus facilement du monde, sous l’inlluence de la cautérisation aidée de quelques soins locaux, mais elles ne guérissent que pour se reproduire, pour se renouveler indéfiniment. Par elles-mêmes, elles n’otfrent aucune importance ; mais elles n’en sont que plus dangereuses pour cela au point de vue de la contagion. » {Syphilis et mariage.)

INDICATIONS PROPHYLACTIQUES

Entre toutes les causes adjuvantes de la syphilis secondaire tardive, il en est une qui se place au premier rang, une dont la nocivité est considérable, c’est le tabac^ le tabac devenu aujourd’hui, chez l’homme, d’un usage presque général ; ce qui fait l’importance de ce que je vais dire. Or, le tabac est pour les syphilides secondaires buccales non pas seulement une cause d’appel, mais encore une cause d’entretien et une cause de rappel, d’évocation, si je puis ainsi parler. Le tabac, certes, est un malfaiteur pour la bouche syphilitique, et ses méfaits y sont de deux ordres : d’une part, il y prolonge, il y éternue (le mot n’a rien d’exagéré) la période secondaire, et, d’autre part, il y prépare, il y appelle les décharges du tertiarisme. De complicité avec la syphilis il y détermine une foule d’accidents : syphilides secondaires, syphilides tertiaires, syphilomes, syphilome hypertrophique, scléroses linguales ou labiales, glossites dépapillantes, leucoplasie, etc. A ne parler pour l’instant que de ce qui intéresse notre sujet, c’est lui qui, sans contradiction possible, sert d’origine à ces stomatites, à ces glossites secondaires si étonnamment tenaces, si extraordinairement récidivantes, que je vous ai décrites dans ce qui précède et qui, se prolongeant parfois jusqu’à des termes avancés de la période tertiaire, risquent de semer sur leur route de nombreuses contagions.

Pour ma part et d’après ce que j’ai observé, j’accuse le tabac d’avoir été, pour la très grande majorité des cas précités, le

FACTEUR RESPONSABLE DES CONTAGIONS BUCCALES; Cai' c’est lui qui a

excité, entretenu, perpétué, éternisé dans la bouche des pullulations et des repullulations syphilitiques, lesquelles, sans lui, n’auraient pas vu le jour.

Théoriquement, on croirait des plus simples le remède à des lésions de cet ordre et aux conséquences quelles comportent; car le remède, c’est tout simplement le renoncement au tabac. Mais, pratiquement, c’est une tout autre affaire, comme en témoignent l’expérience, et cela même alors (le croirait-on?) qu’il s’agit d’un acte de la vie des plus importants, du plus important peut-être, à savoir du mariage.

Et la difficulté, l’obstacle en l’espèce, vient non pas de la maladie, mais — qui le croirait? — du malade! Je précise.

On ne saurait imaginer (et c’est pour cela que, vieux praticien, j’insiste près de vous, messieurs, sur des choses de pra-

tique que vous pouvez ne pas connaître), on ne saurait imaginer, disais-je, à quelle résistance se heurte le plus souvent le médecin, alors qu’il s’agit d’empêcher un fumeur de fumer. S’abstenir de fumer est pour nombre de sujets un sacrifice auquel ils ne peuvent consentir, auquel il est au-dessus de leurs forces de consentir. 11 en est bien peu qui, du premier coup, obéissent à cette proscription du tabac. « Demandez-moi, docteur, tout ce que vous voudrez, me disait récemment un malade de ce genre ; prescrivez-moi les traitements les plus pénibles, les plus durs, je vous obéirai; mais laisseznioi ma cigarette. » Que de fois encore n’ai-je pas entendu des propos tels que le suivant : « Que voulez-vous? docteur; c’est plus fort que moi, c’est instinctif, c’est machinal, c’est maladif, c’est bête, absurde, tout ce que vous voudrez, mais quand je n’ai pas ma pipe ou mon cigare ou ma cigarette, je suis comme une âme en peine; il me manque quelque chose... D’abord, je ne digère pas, quand je ne fume pas ; si, donc, vous m’empêchez de fumer, je ne digérerai plus, et alors?... » Etc., etc.

Or, comme le renoncement au tabac est presque toujours (je devrais, je crois, dire toujours) la condition sine qua non de guérison, il suit de là, que, dans les circonstances où il s’agit d’un mariage, le médecin a le devoir de l’exiger du malade; et, précisons bien, de l’exiger non pas seulement à l’état de promesse, mais de fait accompli, réalisé (1).

J’insiste encore, car nous sommes ici en face de choses de pratique par excellence, en face d’une difficulté de tous les jours, et j’insiste pour dire, de par l’expérience que j’ai acquise sur ce triste sujet, de par les malheurs que j’ai en souvenir, que nous n’avons le droit moral de laisser marier un syphilitique fumeur qu’après un long stade d’immunité buccale complète et après désaccoutumance acquise, démontrée ^ du tabac. Tant pis pour ceux qui, suivant l’expression d’un de mes clients, trouveraient cela une « rigueur tyrannique » ! Franchement, alors que, syphilitique, on aspire à devenir époux et père, ce n’est pas payer trop cher une sécurité d’avenir pour sa future famille, — et pour soi aussi, d’ailleurs, — que de l’acheter au prix du renoncement au tabac.

(1) Feulard a signalé de même ces dangers du tabac dans la syphilis par rapport au mariage : «... 11 y a lieu de se montrer plus sévère par rapport au mariage envers les malades fumeurs et sujets aux érosions buccales, le tabac jouant un rôle manifeste dans la prolongation de la durée contagieuse de la syphilis. »

RÉSUMÉ

J’ai fini, messieurs, et j’ai dit, ce me semble, tout ce que j’avais à dire sur le sujet qui vient de servir de thème à ces conférences.

Voulez-vous maintenant que, jetant un regard en arrière, nous passions en revue les diverses étapes que nous venons de parcourir ?

I. — Gomme point de départ, nous avons constaté un premier fait indéniable, irrécusable, à savoir : survie possible de la syphilis secondaire au delà et bien au delà des limites chronologiques qui lui sont ordinairement assignées. En autres termes, il est possible et même, — disons mieux, — il est fréquent de rencontrer dans une période avancée de la syphilis, au cours de ce qu’on appelle la période tertiaire, des accidents de forme secondaire, d’objectivité secondaire, des accidents identiques à ceux-là meme qui sont d’observation courante dans les étapes jeunes de la maladie.

II. —La plupart des symptômes secondaires peuvent, par dérogation aux lois usuelles de l’évolution syphilitique, prendre place dans la période tertiaire. Mais il en est quelques-uns qu’on y rencontre bien plus souvent que d’autres. A savoir :

1° Les syphilides cutanées, notamment les sypliilides de type érythémateux [roséolei^ diverses, auxquelles il faut joindre un type particulièrement tertiaire, dit non sans raison érythème tertiaire) ; — et les syphilides papuleuses^ en tête desquelles figure, comme type le plus habituel, la localisation connue sous le nom impropre, mais consacré, de psoriasis palmaire et plantaire.

Et 2“ les syphilides muqueuses de tout siège, spécialement les syphilides génitales et buccales., celles-ci bien plus communes que celles-là et en l’espèce tout à fait remarquables par leur extrême fréquence au delà de la période secondaire.

III. — Ces invasions tardives de types secondaires transportés de la sorte dans l’étape tertiaire se font à des échéances très diverses : le plus souvent et de beaucoup dans les premières années, du tertiarisme ; — souvent un peu plus tard ; — parfois plus tard encore ; — et, plus rarement, à terme ^out à fait distant de la période secondaire.

En tout cas, ce qu’il y a d’inattendu, de surprenant, d’extraordinaire, c’est de rencontrer des accidents de physionomie secondaire jusqu’à la douzième, la quinzième, la vingtième année, voire au delà, contrastant ainsi de la façon la plus formelle, comme qualité de manifestations, avec l’âge avancé de la maladie.

Deux types, à ce point de vue, tiennent le record, à savoir : la glossite dépapillante, qu’on a observée jusqu’à la vingtième, h: vingt-huitième, la trentième année de l’infection ; — et la iiijpliilide palmaire ou plantaire, tout à fait désordonnée, indisciplinée, s’affranchissant de toute dépendance chronologique, susceptible en un mot d’entrer en scène presque à toute échéance.

IV. — Pour la plupart des cas, ces syphilides anachroniques sont modifiées comme expression dermatologique, adultérées, souvent réduites à des types atténués, appauvris, amoindris, frustes, parfois même presque abortifs.

D’autres fois, inversement, elles conservent les caractères de l’étape à laquelle elles appartiennent. En nombre de cas, par exemple, un psoriasis palmaire ou plantaire survenu à la dixième ou la quinzième année de la maladie n’est que le sosie d’un psoriasis des premières années, voire des premiers mois de l’affection.

De même, il n’est parfois aucune différence entre une plaque muqueuse survenue sur un sujet affecté de syphilis depuis six, huit ou dix ans, et une plaque muqueuse symptomatique d’une syphilis toute jeune, datant de quelques mois.

Au reste, il est de remarque que les plaques muqueuses anachroniques, j’entends celles qui se produisent en pleine période tertiaire, affectent le plus souvent la forme la plus bénigne et la plus superficielle des syphilides muqueuses, à savoir la forme jeune par exellence, la forme érosive, celle des premiers temps de la maladie.

V. — Cette syphilis à réviviscences secondaires tardives at-elle ses causes ?

RÉSUMÉ

Quelquefois, elle est provoquée et entretenue sur un point par une irritation locale, telle que l’irritation que détermine le tabac sur les muqueuses buccales, sur la langue notamment. Mais, d’autres fois, elle se produit sans appel local. Et alors, la seule interprétation rationnelle que nous trouvions à lui donner est celle d’un traitement incomplet qui, suffisant à contenir la maladie dans des formes atténuées, est insuftisant à l’éteindre absolument. Telle est, en effet, la condition commune à la plupart des sujets éprouvés par les réviviscences tardives de forme secondaire ; ils se sont traités pour un temps, voire assez bien traités, et ils ont abouti de la sorte à se sauvegarder du tertiarisme, mais non de la syphilis secondaire tardive.

VI. — Les syphilis à réviviscences secondaires tardives ne sont pas, sauf exceptions rares, des syphilis dangereuses pour les malades, et cela sans doute parce que leurs poussées multiples donnent lieu à des traitements multiplesdontellestinissent par bénéficier.

En revanche, ce sont de mauvaises, de détestables syphilis pour autrui^ et voici pourquoi.

VII. — C’est que la syphilis secondaire tardive a pour corollaire, pour conséquence, la contagion syphilitique tardive, j’entends la contagion transmise par telle ou telle réviviscence secondaire survenue à long terme, au cours du tertiarisme.

On ne croyait pas, et aujourd’hui encore certains de nos confrères ne croient pas à cet ordre de contagions. 11 faut y croire.

Il faut y croire, parce que la science s’est prononcée sur ce point. Des recherches modernes multiples ont irréfutablement établi l’authenticité de contagions de syphilis transmises à des sujets sains par des malades anciennement et très anciennement syphilitiques, sur lesquels, en pleine période tertiaire, s’étaient produits des accidents de modalité secondaire, tels que plaques muqueuses génitales ou buccales. Ce fait, en lui-môme, ne supporte plus discussion. Il est.

VIII. — Mais à quelles échéances de la maladie les contaminations de cet ordre ont-elles été sûrement observées?

Ici, division nécessaire, par logique et prudence.

De la quatrième à la dixième année de la maladie, lesdites

contaminations ont été observées en nombre suffisant et dans des conditions d’authenticité suffisantes pour que l’ombre d’un doute ne puisse subsister à leur égard.

Ail delà de la dixième année ^ ces mêmes éléments de certitude font défaut. Certes, quelques observations bien étudiées semblent encore établir la possibilité de contagions semblables s’étant produites — toujours dans les mêmes conditions, — au cours de la douzième année, de la treizième, voire des dix-septième et dix-huitième années. Mais ce sont là des faits rares, clairsemés, uniques même pourlesdeux dernières de ces échéances. Donc, ce ne sont là que des faits d'attente^ qui demandent à être confirmés ou infirmés par une enquête supplémentaire. Aussi, bien qu’ayant tendance à y ajouter foi, suis-je le premier à les tenir en suspicion et à vous dire : Arrêtons-nous là ! Aucune conclusion à tirer de ces derniers faits, du moins quant à présent. Sachons attendre.

IX. — D’autres problèmes d’ailleurs restent également en suspens. Ainsi, qu’est-il à craindre, au point de vue de la contagiosité, de certaines affections qui sont si particulièrement communes dans la bouche des vieux syphilitiques, telles que :

Glossite dépapillante ;

Leucoplasie et érosions leucoplasiques;

Herpès récidivant;

Glossite exfoliante marginée, etc. ?

Une nouvelle enquête est également nécessaire pour éclairer ces obscurités.

X. — Les notions qui précèdent ne doivent pas être perdues pour la pratique. Car il en ressort des indications utiles à recueillir, indications thérapeutiques ou prophylactiques. Exemples :

Puisque les syphilis à réviviscences secondaires sont des syphilis à contagiosité tardive, il y a intérêt général à en finir au plus tôt avec elles, et, dans cette visée, l’indication est de les attaquer par un traitement intensif.

Au lieu d’accorder aux syphilis âgées la sécurité absolue dont on leur a fait honneur jusqu’ici, il convient plus prudemment de se tenir en garde contre elles, et de prévenir le public, en général trop confiant à leur égard, des dangers qu’elles peuvent encore comporter, notamment par rapport au mariage.

RÉSUMÉ

Par rapport au mariage, enfin, il y a indication formelle à se méfier plus particulièrement de certaines syphilis, telles, par exemple, que les suivantes : syphilis à réviviscences secondaires ; — variété particulière de syphilis justement décrite sous le nom de « syphilis bénigne récidivante » ; — et surtout, par dessus tout — en raison de leur énorme fréquence — syphilis compliquées de stomatite nicotique, le tabagisme ayant pour effet très habituel de prolonger, voire d’éterniser parfois dans la bouche les manifestations de syphilis secondaire, dont je n’ai plus à dire le danger.

TABLE DES MATIÈRES

Quand finit la période secondaire? — Opinion courante à ce sujet. — Dérogations possibles à l’évolution habituelle de la syphilis

Existe-t-il une syphilis secondaire tardive ? — Double intérêt, scientifique et pratique, se rattachant à celte question