VI APPLICATION

Après avoir soigneusement répété tous les genres d'essais que nous avons indiqués, on peut avec assurance appliquer la cystotomie postéro-pubienne. Je puis d'ailleurs assurer que le temps Ie plus difficile de cette opération (ponction de Ia vessie avec Île bistouri) s'exécute avec plus de facilité sur l’homme vivant que sur 1e cadavre. Je suppose que fa cystotomie postéro-pubienne est parfaitement indiquée , soit parce que la ithothrypsie a été essayée inutilement, soit parce que le volume de Ia pierre ou l'état de l’urètre et de Ia vessie ne permettent pas d'essayer Îe broiement ; il faut préparer Ie malade avec ménagement, et attendre qu'il soit bien disposé lui-même par la. douleur. Je pense que Tautomne est le temps le plus favorable aux opérations de cystotomie. L'opération étant décidée, après avoir examiné l'urine, le dépôt, et la quantité que rend le malade en une seule fois, pour juger de Ja capacité de la vessie et de l'état de la membrane muqueuse, on doit s'efforcer d'encourager Île malade, en ui donnant une idée de l'opération et de ses avantages (point de liens; épigastre moins douloureux que le périnée; point d'hémorragie, &c.). Le malade étant disposé physiquement et moralement, et l'opérateur ayant fait avec beaucoup de soin une dernière exploration (cathétérisme, injection ; si la distension n'est pas trop douloureuse, palper Îe ventre au-dessus de la symphyse surtout; toucher la prostate), on choisit une chambre assez grande, un lit commode et placé de manière qu'on puisse facilement tourner autour. On fera aussi choix d'une table forte, Iongue, peu large et pas trop élevée. On doit donner un laxatif Ia veille de l'opération , et soutenir le malade jusqu'à l'instant de Topération avec du bouïllon ou des alimens très-Iégers; pour boisson, de l'eau de lin et du chiendent, ou du bouïllon d'herbes. Les objets nécessaires à Yopération sont: 1° une sonde à robinet; 2° une seringue en bon état et bien ajustée sur la sonde; 30 deux bistouris, un à lame large (voyez fig. 8), autre boutonné; 4° des éponges; 5° des pinces à torsion ; 6° des tenettes; 7° des instrumens de réserve, comme sonde à dard, crochet suspenseur, tenettes courbes et à forceps, curettes à cul-de-sac, &c. Pour Île pansement, on doit avoir : 1° ma canule avec ses fils; 2° des bandelettes de sparadrap agglutinatif fait exprès; 3° des petits coussinets couverts de taffetas ciré; 4° de Ia charpie et du cérat; 5° des compresses Ionguettes et deux compresses plus grandes ; 6° un bandage de corps et dès épingles; deux sacs de toile cirée garnis d'éponges; 89 un cerceau. Tous ces objets doivent étre vérifiés par l'opérateur lui-méme, qui doit, autant que possible, essayer l'opération sur un cadavre ou sur un animal vivant, avec Îles aïdes qui devront l'assister : par ce moyen, il acquiert le courage et le sang-froïd dont ïl a besoin pour pratiquer convenablement Ia haute chirurgie.

Le jour de l'opération, Te malade doit prendre un bain. Deux aides sont chargés de préparer soigneusement, dans une chambre voisine de celle du malade, tous les objets nécessaires à l'opération, d'après une instruction écrite par l'opérateur lui-méme. Après avoir fait raser tous les poils qui recouvrent les organes génitaux, le malade est placé sur la table, de manière que le’bassin soit le point Ie plus élevé, L'opérateur, placé

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à gauche, introduit la sonde; il constate de nouveau Ia présence de Ia pierre, et Ia fait reconnaitre encore par Îe plus expérimenté des assistans. II fart injecter un verre ou deux d’eau tiède ; Ia sonde est retirée ; un aïde intelligent place un doïgt sur le méat pour s'opposer au retour de l'injection, en ayant soin de ne presser que légèrement la verge. L'opérateur se place alors à droite ; il cherche à reconnaitre le haut de a symphyse, et, les yeux fixés sur le point que doit diviser Ie bistourti, il avertit le malade qu'il va agir, et ïf l'exhorte. A l'instant même, d’une main assurée , et fout entier à son opération, il divise la peau et la graisse jusqu’à la ligne blanche dans l'étendue de trois travers de doigt audessus , et un peu en avant de la symphyse. Quelquefois les artères sous-tégumenteuses donnent beaucoup de sang; dans ce cas, 1 faut procéder à Ieur torsion. Tous les autres temps de l'opération s’exécutent comme nous l'avons indiqué (III et IV.

La canule ayant été placée convenablement, après avoir nettoyé et séché les parties voisines, on procède à la réunion immédiate de la plaie au-dessus de Ia canule, et l'on fixe ses fils au moyen des bandelettes agglutinatives. On place alors Îles deux petites compresses de taffetas ciré de chaque côté de Ia plaie, et on applique quelques bandelettes par-dessus ; on place sur le milieu des plumasseaux enduits de cérat, et, de chaque côté des compresses graduées et étagées, recouvertes par une compresse longue et large : Ie tout est maintenu avec un bandage de corps. Le malade est ensuite placé avec précaution dans son lit où ül doit étre presque assis ; on relève les bourses avec une compresse épaisse ; un sac de taffetas ciré garni d'une éponge est aussitôt placé entre Îles cuisses ; les extrémités inférieures doivent étre toutes couvertes de flanelle ; enfin un cerceau qui s'appuie de chaque côté du bassin protège tout l'appareil. I faut changer souvent l'éponge et Ia poche destinée à recevoir l'urine, pour diminuer l'odeur forte qu'exhale ce liquide. On évitera en méme temps tout ce qui pourrait diriger du froid sur Îe malade , et arrêter Ia transpiration : jattribue mes succès dans ce genre d'opération à la température égale que je fais maintenir de 12 à 149 Réaumur, pendant tout le temps nécessaire; et ce que l’on dit des succès de la cystotomie dans les pays chauds vient à l'appui de mon opinion.

Soins consécutifs. Le malade doit être exclusivement confié à un élève et à une garde intelligens. Une tisane de chiendent et de graine de lin est Ia seule boisson que je prescrive dans Îes premiers jours. La canule doit être désobstruée si elle se remplit de sang ou de mucosités; écoulement sanguin s'arrête toujours de fui-même. Il ne faut pas trop se hâter de faire une saignée, lors même que la réaction serait un peu forte. Une grosse canule placée dans Ie rectum facilite a sortie des gaz. Le 3€ jour on peut donner de l'eau de poulet, et on augmente insensiblement T'alimentation. La Tevée de Tappareïl extérieur (bandage de corps, compresse et charpie) ne se fait que le 2e ou 3€ jour, s’il est mouillé. La constipation est favorable à Ia cicatrisation. IL faut bien se garder d'employer les purgatifs et laxatifs, quand même Ie malade resterait huit ou dix jours sans aller à Ia garderobe, Du 4° au 6€ jour, on renouvelle plusieurs fois l'appareiïl extérieur s’il est nécessaire ; .du 7€ au 8e pour l'adulte, et du 6e au 7e pour enfant, on enlève tout le pansement et Ja canule, On trouve alors une cicatrice linéaire qui comprend Ies trois quarts supérieurs de a plaie. Après avoir ôté la canule en la tournant, il ne reste plus qu'un trou oblique qui est lorifice extérieur du trajet fistuleux qui s’est établi autour de Ia canule, IH est utile de soutenir encore Îa cicatrice par des bandelettes, quelques compresses et un ban-

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dage de corps. On peut alors lever Îe malade et lui donner un peu plus de nourriture. L'urine est dirigée à droite et à gauche pour lempécher de baigner les bourses, On ne doit point laisser de sonde dans la vessie, pour hâter la cicatrice, qui a lieu ordinaïrement du 15e au 30€ jour. ( Voir les communications de M. Amussat, 1827 et 1829.)

$ VII. OBJECTIONS CONTRE LA CYSTOTOMIE POSTÉRO-PUBIENNE.

Toutes Îes objections peuventse réduire à deux : le danger d'ouvrir Îe péritoine; la crainte des épanchemens d'urine, La 1re a été suflisamment réfutée ( I et IT. La 2e n’est pas fondée : l’histoire de la cystotomie hypogastrique prouve que les épanchemens d'urine et a péritonite même sont plus rares qu'après les opérations de cystotomie sous-pubienne ; d'ailleurs ma canule, s'oppose à cet accident; elle empêche, en outre, Îa résorption de Turine, en favorisant la sortie de ce liquide.

La cystotomie postéro-pubienne , comparée aux autres procédés de cystotomie hypogastrique , mérite la préférence, non-seulement sous Îe rapport de la simplicité, mais surtout par les résultats avantageux que j'ai obtenus. La cystotomie sous-pubienne ne peut, en aucune façon, soutenir la comparaison avec la cystotomie postéro-pubienne, puisqu'il est reconnu que toutes Îles opérations de cystotomie au-dessous des pubis exposent à des hémorragies mortelles, Iors même qu'elles sont pratiquées par les hommes les plus habiles ; si la pierre.est un peu volumineuse, on est forcé d'avoir recours à la taïlle hypogastrique, après avoir pratiqué Ja cystotomie sous-pubienne , qui devient inutile et dangereuse. Si lon parvient à faire l'extraction de Ia pierre par ce dernier procédé, des accidens nombreux surviennent par suite de Îa section, de la contusion et de [a déchirure des organes voisins; et si ces accidens ne sont pas mortels, ils sont souvent la cause &'infirmités graves ou incurables, comme zncontinences d'urine, fistules spermatiques, rectovésicales, &c. Ii est inutile de comparer Îa lithothrypsie à la cystotomie postéro-pubienne , parce que ces deux opérations ne sont appliquables que dans des cas différens.

$ VIII AVANTAGES DE LA CYSTOTOMIE POSTÉRO-PUBIENNE.

Ces avantages sont les suivans : 1° Elle est fondée sur des dispositions anatomiques constantes. 20 Elle est plus simple et plus facile qu'aucune autre opération de cystotomie. 3° Elle est applicable dans tous les cas ( calculs volumineux, adhérens , ou méme enkystés ). C’est la seule opération, selon moï, qui doive étre employée comme méthode générale lorsque la lithothrypsie est impraticable, ou ne peut être contimuée sans danger.4° Elle est moins douloureuse et moims dangereuse qu'aucune autre, parce qu'on incise des parties peu épaisses et peu sensibles. J'ai remarqué que Îes malades s'y soumettent avec moins de répugnance , sachant qu'ils ne seront pas liés, et que les hémorragies, si souvent funéstes en peu de temps, ne sont point à craindre. Is n’ignorent pas, en outre, que Îes résultats sont bien plus favorables que par les autres procédés. 50 La canule placée dans la vessie par la plaie réduit presque celle-ci à l'état d'une plaie simple de l'abdomen. 69 Enfin les résultats que j'ai obtenus sont si remarquables, et je suis tellement convaincu des avantages de ce procédé, que j'ose dire que cette opération n’est pas mortelle par elle-même, s'il n'y a pas d'autre cause de mort. Cette opinion est basée sur mes propres observations. Beaucoup de médecins, qui ont suivi mes opérés, sont tellement convaincus de ce que j'avance, qu'ils m'ontsouvent

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dit qu'ils préféreraient cette opération à une Iithothrypsie de huit ou dix séances. Je pense cependant que, lorsqu'on a Îa pierre, on doit commencer par essayer de {a lithothrypsie telle

qu'on la pratique généralement encore, même avec des pinces à trois branches.

RÉSUMÉ. — Après avoir lu et médité tout ce qui vient d'être dit, il est facile de se convaincre que {es deux opérations nouvelles que j'ai décrites sont LE FRUIT DE L’ANATOMIE CHIRURGICALE , puisque j'ai démontré : 1° que la vicieuse manière de préparer Furètre , pour juger de sa direction, a induit en erreur depuis des siècles; et qu'au lieu d’être recourbé comme un ©, ce canal est presque droit, et peut admettre un instrument rectiligne ; 20 que fa vessie, dans l'état le plus complet de vacuité, a constamment sa face antérieure dépourvue de péritoine, et qu'elle est toujours accessible derrière [a symphyse des pubis. Je crois aussi que, pour des esprits non prévenus, fl doit être bien évident que ces deux opérations sont Îles plus simples et les moins dangereuses , et qu’on peut dire maintenant que J'art se perfectionne, puisqu'il se simplifie. |

Dans l’état actuel de la science, il me semble qu'on peut dire que désormais fa fithothrypsie et la cystotomie postéro-pubienne peuvent suffire à tous les cas de calculs vésicaux : ce sont aussi les deux seules opérations que je pratique communément. Je crois ‘donc qu'on doit les apprendre comme méthode générale, sans négliger les autres cependant. Le point important, dans la pratique, est de bien déterminer les limites de Ia lithothrypsie.

Dans cette esquisse rapide, et sans doute trop circonscrite, de Ia lithothrypsie et de {a cystotomie postéro-pubienne, j'ai eu surtout pour but de simplifier l'étude de ces deux opérations,

et d'encourager les chirurgiens à les apprendre consciencieusement l'une et l'autre avant

d'oser les appliquer.

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IMPRIMERIE ROYALE. — Septembre 1832.

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