PINCES HÉMOSTATIQUES

d’abord légèrement (pl. XXIY), puis aussi fort que possible sur un petit cylindre de bois (pl. XXY).

Seule ma pince conserve, dans les deux planches, les extrémités des mors plus rapprochés que leur partie moyenne. Les extrémités des pinces de Péan et de Piichelot s’écartent au contraire à mesure que le cylindre de bois pincé à leur partie moyenne se trouve plus énergiquement comprimé.

Pinces à mors élastiques.

Notre grande pince à mors élastiques et cannelés sur la longueur, pour les ligaments larges, fut construite à la fin de février 1887, et présentée le 9 mars, à la Société de chirurgie de Paris.

Un modèle plus petit fut exécuté dès cette époque pour les pédicules de moindre épaisseur.

L’importance de cette modification, absolument originale, à la construction antérieure des longues pinces à pédicules, fut tellement évidente que les anciens modèles, dont les mors rigides s’appliquaient, à l’état de repos, l’un contre l’autre sur toute leur longueur, se sont trouvés depuis cette époque presque généralement remplacés par des types à mors élastiques.

11 est donc juste que nous revendiquions la découverte de ce nouveau modèle de pinces.

Avec les nouvelles pinces, jamais les extrémités des mors, qui se joignent en premier lieu, ne lâchent les tissus saisis. La trempe spéciale des mors a été déterminée par l’expérience, de manière à permettre d’étrangler puissamment au niveau de leur partie moyenne, à mesure que l’on exerce sur les anneaux une pression suffisante, une épaisseur minime de tissus vasculaires (2 à 3 millimètres).

Les avantages de ces pinces à longs mors élastiques nous portèrent quelques années plus tard à appliquer le même principe à

Pl. XXIY.

VJi TECILMQUE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

la construction de longues pinces courbes sur le champ, mais beaucoup plus souples, pour la fermeture provisoire, au cours de la pylorectomie ou de l’entérectomie, de l’estomac et de l’intestin.

Les nouvelles pinces à gastrectomie, dont les mors sont tel¬

lement élastiques qu’on peut y serrer le doigt sans douleur, présentèrent, pour ces opérations, les avantages que nous en attendions. Elles permettent la fermeture provisoire du calibre

Fig. 100. — Pince à mors élastiques pour la gastrectomie.

intestinal sans léser la muqueuse et sans arrêter la circulation du sang dans les artérioles d’un certain calibre.

D’autres pinces, plus grêles encore, furent construites pour les lè\Tes, dans le double but de paralyser la douleur et de faciliter l’ablation de cancroïdes peu étendus par l’anesthésie locale à la cocaïne.

PINCES DÉMOSTATIQUES.

iUâ

Pinces hémostatiques à mors longs.

Nous avons abandonné à la même époque (1887) les pinces hémostatiques du premier type de Charrière, qu’avait voulu s’attribuer Péan, et dont les mors se croisaient lorsqu’on les appliquait sur des tissus de quelque épaisseur. Le principal usage que

Fig. lOi. — Pince hémostatique à mors longs.

nous faisions de ces pinces était en effet de fixer, pendant les laparotomies, le péritoine pariétal et les compresses qui empê-

Fig. 102. — Pince à griffes pour les sutures.

chaient l’issue des intestins. Ces instruments étaient détestables pour cet usage.

Nous avons adopté le modèle à mors longs de Kœberlé, construit par M. Collin sur les indications de J. Championnière (tig. lÜl), et nous avons fait construire en même temps, pour la préhension des vaisseaux au milieu des tissus fibreux et lardacés, une pince à 9 griffes obliques, à crémaillère et à anneaux (fig. 102) qui nous sert également, dans certains cas, à faciliter, au moment des sutures, l’affrontement des lèvres de la peau.

TECHMQUE CHIRÜRGICALE GÉNÉRALE.

Essai pour ï hémostase déüiiitive d’une pince à levier avec

mouvement de va-et-vient d’un des mors dans le sens longitudinal.

Ces pinces ne nous satisfaisaient cependant pas pour Fhémostase proprement dite.

Nous avons entrepris sur ce sujet un certain nombre d’expériences, et nous avons étudié quelles étaient les conditions anatomiques de la fermeture définitive des artères par l’application de pinces à demeure.

Nous avons prié M. Collin, en mai 1896, de nous construire, pour ces recherches, divers modèles de pinces, les unes disposées de manière à multiplier par un levier beaucoup plus puissant l’effort de la main, d’autres présentant entre les mors une plaque cannelée à coulisse longitudinale, actionnée par un puissant levier (PI. XXVI).

Cette pince à coulisse nous permit, après avoir fixé la crémaillère, de réduire à une épaisseur minime, par plusieurs mouvements de va-et-vient, les tissus pincés. L’écrasement des tissus ne se trouvait pas encore assez considérable.

Pinces à artères à mors courts.

C’estulors que nous avons déterminé notre modèle actuel de pinces à artères à mors courts qui réalisent bien au delà le même résultat.

Les artères saisies entre les mors de ces instruments se trouvent à ce point écrasées, que la tunique externe seule subsiste. La tunique moyenne est rebroussée comme après la torsion.

Ce résultat est très analogue à celui que cherchèrent à obtenir Maunoir et Amussat par le procédé dit des mâchures (voir plus haut). Maunoir et Amussat avaient pensé juste, mais ils échoué-

198 TECHMQÜE CHIRURGICALE GÉNÉRALE.

rent dans leur tentative, faute d’une connaissance suffisamment approfondie des lois de la mécanique.

Nous avons ainsi établi un modèle courant de pinces hémostatiques, dont la puissance du levier est de 7 X 1 (fig. 103) ou 8 x 1 (fig. 104) tandis que les pinces antérieures multipliaient, les types communs (fig. 101), de 1,5 à 2, les plus puissantes, de 3 à 3,5.

Fig. 105. — Pince hémostatique Fig. 104. — Pince plus puissante et porte-aiguille à mors courts. à mors courts.

Les mors de ces nouvelles pinces sont disposés en outre, à leur extrémité, de manière à conduire directement la ligature sur les tissus saisis. Les branches de ces instruments sont d’une puissance extrême et possèdent une crémaillère à plusieurs dents.

Ces pinces réalisent, si on les serre simplement avec le pouce et l’index, une pression quatre fois supérieure au moins à celle des anciens modèles. Si l’on rapproche ensuite les anneaux à

PLXCES HÉMOSTATIQUES.

pleine main, la puissance musculaire des Üécliisseurs étant, chez un homme de force moyenne, de 60 à 65 kilogrammes, la pression à l’extrémité des mors se trouve d’environ 400 kilogrammes.

On obtient ainsi pour les artères même d’un certain calibre un rebroussement de la tunique moyenne et un accolement de l’externe si parfaits que, dans bien des opérations, la ligature devient inutile.

L’instrument doit être laissé quelques minutes sur le vaisseau. L’emploi de ces pinces puissantes réalise scientifiquement et régulièrement l’hémostase par forcipressure temporaire, jusqu’alors imparfaite par suite de l’insuffisance des instruments antérieurs.

Les résultats remarquables que nous avons obtenus d’emblée dans les opérations sur la tête, le cou, le tronc et les membres, nous engagèrent à appliquer le même principe à la chirurgie abdominale. Mais il y avait un obstacle matériel : les mors des pinces destinées à la forcipressure des larges pédicules ovariens ou des ligaments utérins ne pouvant présenter moins de 8 centimètres de longueur, il eût fallu, pour une multiplication de 7x1, des branches de 8 X 7, soit de 56 centimètres de longueur, dimensions par trop exagérées. Nous avons donc imaginé paur ces opérations un dispositif nouveau.

Pince clamp à pression progressive.

Le nouvel instrument, qui est une pince à pression progressive et multiplie successivement de H jusqu’à 20 l’effort exercé au niveau de ses anneaux, permet de réduire à l’épaisseur d’une feuille de papier les pédicules les plus volumineux. Cette multiplication de l’effort de la main se fait par l’action d’un levier latéral disposé de manière à n’agir qu’au moment voulu. Tant que l’anneau qui le termine demeure fixé à la

TECUNIQUE CUIRURGICA.LE GÉNÉRALE.

branche correspondante delà pince par le crochet correspondant, l’instrument est manié comme une pince ordinaire. Appliquons-le, par exemple, sur le pédicule d’un kyste ovarien; les branches sont serrées et se fixent dans cette position par l’effet de la crémaillère antérieure. La .puissance multiplicatrice est alors de 2 X 1-

Il suffit alors de libérer, en poussant le crochet qui le retient, l’anneau qui termine le levier mobile et de l’écarter de la branche correspondante. Le cran de la noix vient à ce moment franchir le crochet de la pièce de traction fixée à l’autre branche, et

Fig. 105.

l’effort exercé sur les anneaux se trouve dès ce moment multiplié, à mesure que ces derniers se rapprochent, par un chiffre qui croît de 2 jusqu’à 20.

Les branches et les tenons de cette pince doivent être d’une résistance exceptionnelle, comme en témoignent la figure 105 et la planche XXVII, l’effort exercé à l’extrémité des mors pouvant atteindre 600, 800 et jusqu’à 1000 kilogrammes.

Le levier de cette pince est en effet tellement puissant que, si l’on saisissait dans les mors un objet trop résistant, une tige de bois dur ou de métal par exemple, on briserait l’instrument, comme il nous est arrivé pour un premier modèle trop faible, sous le simple effort de la main.

Il faut que quelque chose cède. Si ce puissant instrument présente des mors plats, il ne doit être appliqué que sur des corps susceptibles d’être écrasés. Yeut-on adapter le même principe à la section des os ou d’objets métalliques (fil d’acier, etc.), il suffit de remplacer les mors plats par des mors de cisaille ou de pince coupante.

La nouvelle pince nous sert à écraser extemporanément les ligaments larges, les pédicules des kystes de l’ovaire, les adhérences épiploïques ou autres, qui se trouvent ainsi réduites h leurs feuillets péritonéaux. La plupart des artères se trouvent immédiatement oblitérées.

Nous ne conseillons pas, en chirurgie péritonéale, de couper les pédicules ainsi écrasés sans les lier, une hémorragie secondaire pouvant se produire dans des cas où l’hémostase semble d’emblée satisfaisante.

L’instrument enlevé, le point comprimé est réduit à une si faible épaisseur, qu’il devient facile d’assurer l’hémostase définitive à l’aide d’une ligature de soie très fine. Cet écrasement des tissus péri-vasculaires est donc très avantageux, les fils de soie fins n’étant jamais irritants, tandis que ceux de gros diamètre occasionnent souvent dans les tissus l’évolution de petits foyers inflammatoires ou purulents. On évite en outre de laisser, dans le péritoine, de gros moignons épiploïques ou ligamentaires, véritables corps étrangers d’une résorption lente et exposés à l’infection.

L’emploi de cette pince à pression progressive, véritable clamp d’une puissance jusqu’alors inusitée, est donc des plus utiles toutes les fois qu’il est nécessaire de lier en masse un pédicule vasculaire d’une certaine importance et dont la constriction nécessiterait des fils volumineux.

' Dans l’hystérectomie vaginale, l’écrasement des ligaments larges est particulièrement avantageux, que l’on doive employer pour l’hémostase définitive les pinces ou les ligatures.

La réduction, par le nouvel instrument, à une épaisseur minime

PIECES nÉMOSTATIQÜES.

des tissus qu’on doit ensuite lier ou pincer assure en effet après l’hystérectomie vaginale une élimination beaucoup plus rapide des parties nécrosées. Les tissus adipeux, musculaires et élastiques des ligaments larges et des vaisseaux sont refoulés audessus et au-dessous des mors de la pince, entre lesquels il ne reste que les feuillets séreux et la tunique celluleuse des artères et des veines. Les cordons nerveux sont complètement sectionnés. On ne doit donc employer cet instrument que lorsque le pédicule possède une enveloppe fibro-celluleuse souple et résistante. Un évite ainsi à la fois tout danger d’hémorragie secondaire ou d’accidents septiques dus à la présence au fond du vagin de débris sphacélés volumineux.

Ces nouvelles pinces sont ainsi non plus, comme les anciens modèles de pinces hémostatiques, de simples appareils préhenseurs des vaisseaux, qui ne pratiquaient l’hémostase qu’occasionnellement et d’une manière défectueuse, mais de véritables appareils de forci pressure, calculés et construits d’après des données mécaniques et expérimentales précises.

Da choix des meilleurs modèles de pinces hémostatiques.

Nous n’employons ainsi que 8 modèles de pinces hémostatiques:

1*’ Un modèle de 11 centimètres de longueur, à mors évidés, dont la multiplication est de 7, qui sert aussi de porte-aiguille et à tenir les compresses. Ce modèle est notre pince courante (fig. 103).

2“ Un modèle plus fort, de 12 centimètres de long d’une multiplication de 8, destiné à l’hémostase d’emblée des artères saines et de moyen calibre ou bien à l’application ultérieure des ligatures; 10 de ces fortes pinces nous suffisent (fig. 104).

5“ Une pince à 9 griffes obliques et à crémaillère, destinée à faciliter la suture de la peau et à faire l’hémostase des pédicules vasculaires à la fois indurés et friables (fig. 102).

4° Une pince à anneaux, destinée particulièrement à la préhension des petites tumeurs des ovaires et des trompes (fig. 106).

5° Une longue pince à mors courbes de 25 centimètres, qui nous sert surtout à la toilette du péritoine (11g. 107).

Fig. t06. Fig. 107. Fig. 108.

6“ Notre grand modèle de pinces à hystérectomie vaginale pour les pédicules ligamenteux ou autres (fig. 99).

7“ Un modèle plus petit, dit aussi pince de renfort (fig. 108). 8° Enfin une pince clamp à pression progressive (fig. 105 et pl. XXYn).