OPÉRATIONS PAR LA VOIE ABDOMINALE
La laparotomie convient aux lésions utérines et péri-utérines à évolution nettement abdominale.
Nous décrirons d’abord les interventions extra-péritonéales pratiquées dans les cas de hernie inguinale de l’ovaire et de phlegmon du ligament large, puis nous aborderons la laparotomie dans ses différentes applications : ouverture simple des foyers péri-utérins purulents; castration tuho-ovarienne et castration totale pour lésions inflammatoires de l’utérus et des annexes; ablation des fibromes pédiculés du fond de l’utérus ; hystérectomie abdominale totale pour fibromes ou pour néoplasmes malins; et enfin, les interventions dans les cas de grossesse extra-utérine et de dystocie, notamment l’opération césarienne et l’opération de Porro.
1° Hernie de l’ovaire.
La hernie de l’ovaire dans le trajet inguinal est assez fréquente et donne lieu à des accidents douloureux et à des symptômes péritonéaux réflexes qui peuvent en imposer pour un étranglement herniaire vrai.
L’obscurité du diagnostic est assez habituelle tant que le chirurgien n’a pas spus les yeux les organes herniés, la coïncidence du pincement ff’une anse intestinale n’étant pas très rare.
Il faut donc toujours songer, lorsque l’on est appelé à examiner un cas de hernie inguinale étranglée chez la femme.
GYNÉCOLOGIE.
à la possibilité d’une ectopie ovarienne, et savoir qu’il peut y avoir coïncidence d’une hernie de l’ovaire et d’une hernie de l’intestin. L’opération doit donc être pratiquée sans retard.
Opération. — La tumeur inguinale mise à découvert par une incision parallèle à l’arcade crurale, le sac est reconnu, puis incisé. Si l’on rencontre l’ovaire, qui est souvent, en pareil cas, polykystique et méconnaissable, le pédicule intra-inguinal de la hernie doit être examiné, avant d’être lié, avec d’autant plus de soin qu’une anse intestinale pourrait s’y trouver incluse.
La hernie est-elle mixte, l’intestin est réduit, et l’ovaire réséqué au-dessus d’une ligature. Si l’ovaire est seul en cause, on l’extirpe et l’on ferme le sac, puis l’anneau inguinal, dont la paroi antérieure a été incisée pour faciliter les manœuvres d’exploration, comme nous le pratiquons dans la cure radicale de la hernie inguinale et dans l’opération d’Alexander.
La fermeture du canal inguinal peut être pratiquée complètement chez la femme, les organes qui le franchissent ne pouvant se trouver étranglés, comme il arriverait chez l’homme pour le cordon spermatique, par des sutures trop étroites.
L’opération de la cure radicale de la hernie inguinale, chez la femme, sera décrite dans notre second volume.
2“ Incision abdominale simple des foyers péri-utérins suppurés.
Incision iliaque.
a) Incision iliaque des foyers suppurés ligamentaires. — L’incision iliaque est la meilleure voie pour l’évacuation des collections purulentes du ligament large. Cette opération doit être faite, si l’abcès évolue vers la peau, aussitôt que possible, c’est-à-dire dès que l’empâtement profond est nettement appréciable.
Opération. — La peau et l’aponévrose du grand oblique incisées au-dessus de l’arcade crurale, les fibres musculaires sousjacentes sont écartées, et le doigt décolle du fascia iliaca les tissus profonds indurés. La masse inflammatoire reconnue, nous la perforons avec l’extrémité des ciseaux mousses, que nous introduisons fermés, pour les ressortir ouverts dès que le pus est apparu au dehors.
La poche est explorée du doigt, nettoyée avec des compresses stérilisées et traitée par le tamponnement humide.
Les compresses sont laissées 2 ou 5 jours. On pratique dans la suite des irrigations antiseptiques.
b) Incision iliaque des foyers intra-péritonéaux enkystés et adhérents. — Nous avons pratiqué à plusieurs reprises l’incision iliaque dans le but d’ouvrir, non plus des abcès du ligament large, mais des collections purulentes intra-péritonéales enkystées et formant saillie vers la fosse iliaque : abcès latéroutérins enkystés, salpingites purulentes volumineuses et adhérentes à la paroi abdominale antéro-latérale, kystes dermoïdes suppurés de l’ovaire.
L’incision iliaque est en pareil cas le procédé de choix chez les malades faibles, lorsqu’il faut opérer dans la période aiguë : l’indication capitale n’est-elle pas l’évacuation rapide du foyer ?
Ces malades présentent souvent depuis plusieurs jours une température de 39°, 5 à 40°, des vomissements, un pouls rapide, petit et dépressible. Il faut, en pareil cas, agir vite et choisir l’opération la moins grave, c’est-à-dire l’incision simple du foyer.
Cette opération doit être faite par la voie iliaque, si la tumeur est nettement latérale.
La peau et l’aponévrose sont incisées comme pour l’ouverture d’un abcès du ligament large, le fascia transvcrsalis est sectionné
GYNÉCOLOGIE.
à son tour et le doigt est introduit sous le péritoine, au contact du fascia iliaca. On reconnaît la tumeur, et le péritoine est incisé au point le plus accessible du fo^er.
Il existe, en général, des adhérences ; la poche, largement ouverte, est évacuée et tamponnée.
Toute injection immédiate est contre-indiquée, une petite déchirure péritonéale pouvant exister en un point de la plaie.
Les injections sont faites à partir du 4® jour.
La guérison définitive survient fréquemment à la suite de Tincision simple de ces foyers purulents.
Persiste-t-il ultérieurement d’autres lésions péri-utérines, kystes péritonéaux, salpingite de Tautre côté, l’hystérectomie vaginale ou la laparotomie sont pratiquées en temps opportun.
c) Incision médiane au niveau de la ligne blanche. — L’incision au niveau de la ligne blanche est indiquée quand le foyer purulent proémine au-dessus de la vessie.
L’incision sus-pubienne permet de vider, en bas, les phlegmons rétro-pubiens extra-péritonéaux (phlegmon de la cavité de Retzius), plus haut des collections intra-péritonéales enkystées d’origine utérine ou péri-utérine.
Très souvent, en effet, si l’évolution de l’abcès a duré plusieurs semaines, le pus est enkysté par des adhérences péritonéales et peut être évacué sans ouverture de la séreuse.
Il nous est arrivé de vider ainsi d’immenses foyers purulents, occupant tout le bassin, et remontant jusqu’au rein. La cavité, limitée en bas par l’utérus et les annexes, englobée dans une gangue lardacée et méconnaissable, est fermée eu haut par les anses intestinales et Tépiploon. La poche est tamponnée et le haut de l’incision suturé.
Le foyer purulent cicatrisé, une intervention ultérieure ne devient nécessaire que s’il persiste une fistule purulente simple ou pyostercorale, complication assez fréquente de ces suppura-
lions péritonéales enkystées étendues, dont le point de départ exact est d’ailleurs assez souvent très obscur : liémalocèle périutérine suppurée, appendicite, etc.
3“ Castration tubo-ovarienne.
L’ablation des ovaires, pratiquée méthodiquement pour la première fois par Battey, le 17 août 1872, par la voie vaginale, pour remédier, en déterminant une ménopause précoce, à un cas de dysménorrhée, avait été tentée quelques mois auparavant, le 27 juillet 1872, mais sans succès, par Hegar. Ce dernier avait fait la laparotomie. Hegar ne répéta celle opération que le 2 août 1876, longtemps après la vulgarisation de 1’ «opération de Battey ».
Trenholme paraît avoir tenté le premier la castration dans le cas de fibromes (janvier 1876). Hegar fit la même opération quelques mois plus tard, et préconisa, dans les cas de métrorragies graves, chez la femme atteinte de fibro-myomes utérins, comme beaucoup plus bénigne que l’ablation de la tumeur, l’ablation des ovaires par la laparotomie.
La faveur momentanée de l’opération de Hegar a été due à son innocuité relative, à cette époque où l’hystérectomie abdominale donnait 40 à 50 0/0 d’insuccès.
Hegar eut le mérite d’insister sur la nécessité de pratiquer, plutôt que l’ablation isolée des ovaires, l’extirpation simultanée des trompes de Fallope.
La vulgarisation de la castration abdominale pour fibromes et particulièrement les nombreuses opérations de L. Tait, en Angleterre, aboutirent à la découverte des lésions inflammatoires précoces, jusqu’alors peu connues, des annexes de l’utérus : ovarite scléro-kystique, salpingite catarrhale, collections tuhaires enhystées (hydrosalpinx, hémosalpinx et pyosalpinx), et des lé-
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sions intra-péritonéales concomitantes : adhérences, collections péri-utérines intra-séreuses, fistules vésicales, intestinales, etc.
Ces lésions devinrent bientôt une des indications les plus habituelles de la laparotomie.
Les premières opérations de castration tubo-ovarienne ont été faites en France vers 1882 par J. Championnière, Terrier et Péan.
LTiystérectomie vaginale fut pratiquée pour la première fois
Fig. 379. — Rapports de deux^salpingites purulentes avec les viscères pelviens (schéma).
dans le cas de lésions inflammatoires, le 9 février 1885, par Léopold, chez une malade dont Futérus demeurait, après une castration tubo-ovarienne par la laparotomie, le siège de phénomènes douloureux et réflexes persistants. La première hystérectomie de Péan, faite dans le but de remédier à un insuccès de la laparotomie, date du 16 février 1886. L’ablation vaginale de l’utérus fut enfin appliquée méthodiquement et de propos délibéré par nous, le o décembre 188.7, puis par Péan, le 12 décembre 1887, au traitement des lésions suppurées péri-ulérines.
L’ablalion des annexes enflammées par la laparotomie a perdu beaucoup de son importance première depuis la vulgarisation par Péan, par Segond et par nous, de la laparotomie vaginale dans les cas de lésions inflammatoires.
Nous ne praticpions, pour notre part, la laparotomie que pour
Fig. 580.
— Salpingite droite extraite par la laparotomie (réduction 1/2).
des salpingites énormes, atteignant ou dépassant l’ombilic, et manifestement adhérentes.
Quant à la castration tubo-ovarienne pour fibromes utérins, elle est tombée dans un discrédit presque complet, l’ablation des annexes n’étant pas toujours suivie de l’arrêt des hémorragies ni de la diminution du volume de la tumeur.
La bénignité actuelle de l’hystérectomie abdominale totale, qui a été la conséquence de l’adoption presque générale de notre pro-
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cédé de décortication sous-séreuse du segment inférieur de Tu térus, a porté le dernier coup à l’opération d’Hegar et la castration tubo-ovarienne ne se fait plus guère que comme une manœuvre accessoire, au cours de la laparotomie pour tumeurs kystiques de Tovaire compliquées de fibromes utérins. L’ablation des annexes
Fig. 381. — Salpingite gauche provenant du même cas (réduction 1/2).
de l’autre côté se trouve alors un complément tout indiqué de l’ablation de la tumeur ovarienne.
Manuel opératoire de la castration tubo-ovarienne. — La malade, endormie, sondée, rasée et désinfectée, est étendue horizontalement sur le lit d’opérations, les bras et les jambes attachés sur les côtés.
Le chirurgien est à droite, l’assistant en face de lui. A la
portée de chacun d’eux et du côté d’où vient le jour sont disposées deux tables de marbre, garnies, du côté du chirurgien, des plats d’instruments stérilisés, remplis d’eau phéniquée à 2,5 0/0, de boîtes de petites et de grandes compresses; et, du côté de l’assistant, d’une boîte de compresses stérilisées, d’un paquet de serviettes aseptiques et d’un récipient de tôle émaillée rempli d’une
Fig. 582. — Ligature primitive en masse et ligature secondaire par transfixion d’un pédicule tubo-ovarien.
solution de phénol à 2,5 0/0. Ce récipient contient plusieurs bobines de soie, du catgut, du crin de Florence, des pinces à griffes pour les saisir, et des ciseaux.
Nous considérons l’emploi méthodique de la position de Trendelenbourg comme absolument inutile, dangereuse même, dans les cas de suppuration péri-utérine, le péritoine pouvant se trouver contaminé, en cas de rupture précoce d’une poche
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friable, jusque dans la concavité du diaphragme. Cette opinion est partagée par Pozzi.
Nous ne plaçons donc la malade dans la position déclive que s’il se produit au cours de l’opération une indication spéciale :
Fig. 585. — Extraction d’une salpingite volumineuse par la laparotomie.
déchirure étendue du péritoine pelvien, hémorragie rétro- ou latéro-utérine profonde.
Grâce à la disposition de notre lit d’opérations, cette modification est réalisée en quelques instants : le petit bassin tamponné et la plaie abdominale recouverte de compresses, le levier qui fixe l’axe de rotation est relevé, et la malade tournée de 180®,
la tête disposée du côté d’où vient le jour. La têtière relevée et les jambes fléchies sur les cuisses, puis maintenues dans cette position par les deux chaînettes latérales, le lit est basculé de 45® par l’action de la crémaillère principale.
Les manœuvres pelviennes terminées, la malade est de nouveau placée horizontalement et le ventre refermé.
Les différents temps du manuel opératoire sont les suivants :
l®' temps. Incision de la paroi ahdominalé. — L’incision de la peau doit être suffisante pour introduire la main. Nous ne pratiquons en effet la laparotomie pour lésions des annexes que dans des cas où les poches tubaires sont énormes et très adhérentes.
La ligne blanche doit être incisée jusqu’au pubis. Le péritoine est ouvert dans la moitié supérieure de la plaie afin de ne pas risquer de blesser la vessie, et sa section est prolongée en haut et en bas sur l’index gauche.
Les lèvres de la séreuse sont saisies de chaque côté entre les mors de 3 à 4 pinces à forcipressure, et une compresse stérilisée est introduite dans le ventre.
2® temps. Exploration du ventre et extirpation des annexes. — Si la tumeur n’apparaît pas dès l’incision de la séreuse, l’index et le médius gauches, puis la main, sont introduits dans la plaie et explorent la cavité pelvienne.
La tumeur la plus accessible est immédiatement reconnue, détachée de ses adhérences et extraite au dehors.
Une pince à anneaux maintient les annexes hors du ventre.
Le pédicule est lié en masse à la soie, après avoir été préalablement écrasé avec notre pince à pression progressive, et le fil est passé au travers de lui au-dessous de la première ligature, puis lié de nouveau. La transfixion du pédicule au-dessous de la première ligature assure sa fixité.
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Les annexes détachées au thermo-cautère, on réduit le pédicule après Lavoir saisi entre les mors d’une pince à griffes, qui permettra de le retrouver sans difficulté lors de la toilette du péritoine.
La main gauche est introduite de nouveau dans la plaie, et les annexes de l’autre côté sont extraites et réséquées à leur tour. Il faut prendre soin, au moment où on emploie le thermo ou le galvano-cautère, que le tuhe de caoutchouc ou le cordon conducteur de ces instruments, qui ne sont pas aseptiques, ne viennent toucher en aucun point les instruments ni le champ opératoire. Le manche du cautère, présenté par un aide, est saisi médiatement par l’intermédiaire d’une compresse stérilisée.
Le chirurgien se lave ensuite les mains au lavaho roulant placé à sa droite, et pratique la toilette du péritoine.
0® temps. Toilette du péritoine et fermeture du ventre. — Si le champ opératoire a été entouré avec soin de compresses stérilisées, l’intestin n’est pas apparu au dehors et aucune goutte de pus, au cas même où les poches se sont rompues pendant leur extraction, n’a contaminé dangereusement le champ opératoire. Une large compresse limitant en haut la cavité pelvienne, et l’utérus relevé à l’aide d’une pince à anneaux, le cul-de-sac de Douglas est épongé avec soin. On le laA'^e, s’il a été contaminé, à l’eau phéniquée chaude à 2,5 pour 100 puis à l’eau stérilisée.
La toilette du péritoine terminée, le champ opératoire doit être exsangue. Une compresse est placée dans le cul-de-sac postérieur, les pinces à griffes des pédicules utéro-ovariens sont enlevées et l’utérus, libéré des mors de la pince qui servait à le soulever, retombe dans la profondeur.
On pratique alors la toilette du cul-de-sac vésico-utérin, des fosses iliaques et des flancs, où ne doit exister aucune trace de liquide, et l’on ferme le ventre.
Une dernière compresse disposée horizontalement sous les
lèvres de la plaie, et la suture est commencée au niveau du pubis.
Nous la faisons à points séparés, à la soie fine. Nous réunissons à la fois la ligne blanche et le péritoine, en prenant soin de refouler la séreuse au-dessous de l’aponévrose, de manière à affronter exactement les lèvres de section de cette dernière.
La suture séro-aponévrotique terminée, nous plaçons, si la malade est grasse, quelques autres points de suture au catgut sur la couche cellulo-adipeuse sous-cutanée. La peau est réunie le plus souvent à points séparés, et plus exceptionnellement, si l’incision est petite, en surjet, avec un crin de Florence.
Comme pansement, une compresse stérilisée sur la suture, une feuille de coton et un bandage de corps.
Complications éventuelles au cours de l’opération.
L’une des premières complications que l’on puisse observer au cours de l’opération est la rupture immédiate d’une poche purulente. Si l’on a pris soin, dès l’ouverture du péritoine, de placer au-dessus de la cavité pelvienne de larges compresses stérilisées, le liquide s’écoule au dehors sans danger de contamination du péritoine supérieur.
Le décollement de la poche est plus difficile lorsqu’elle est rompue. Le point capital est de reconnaître, soit dans le culde-sac de Douglas, soit au voisinage de l’utérus, l’interstice celluleux qui la sépare du péritoine pariélal. L’index et le médius gauches, dès qu’ils ont pénétré entre le péritoine et la poche annexielle qui lui adhère, terminent en peu d’instants son isolement. On évitera facilement, dès que l’on aura quelque expérience du décollement des adhérences pelviennes, de déchirer les poches et d’en laisser profondément des lambeaux.
L’ablation des annexes doit en effet être complète.
Chaque compresse placée dans le ventre pendant l’opération doit être maintenue par un de ses bords entre les mors d’une
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pince hémostatique bien construite et ne pouvant dérâper, la chute fortuite d’une pince à compresse pouvant permettre à celle-ci de s’égarer au milieu des anses intestinales.
La nature tuberculeuse des lésions ne modifie en rien le manuel opératoire. Les tubercules pariétaux qui ne peuvent être extirpés se résorbent fréquemment après l’ablation des annexes.
Salpingites intra-ligamentaires. — Nous avons décrit en 1892 une variété jusqu’alors à peu près inconnue de salpin¬
gite purulente, caractérisée par le siège intra-ligamentaire des poches annexielles.
Ces salpingites se développent, comme les kystes du ligament large, en pénétrant dans l’épaisseur de ce dernier, qu’elles dédoublent, et se trouvent impossibles à isoler par la méthode ordinaire, aucun interstice ne permettant à l’extrémité des doigts de pénétrer au-dessous d’elles.
Un examen attentif de leur surface nous permit de constater que le péritoine pariétal recouvrait ces tumeurs en entier.
Le revêtement séreux incisé, le kyste tubaire devient immé-
TEGUA’IQÜE CIIIRURGIC4LE SPÉCIALE.
diatement accessible, et peut être rapidement extrait, par décortication, de sa loge ligamentaire.
Le pédicule lié, le ligament large dédoublé doit être refermé par un surjet.
L’extraction des annexes de l'autre côté est pratiquée, si leur disposition est normale, par la méthode ordinaire.
Hémorragie pelvienne. — Lorsque les poches sont très adhérentes et que leur isolement paraît déterminer un certain écoulement de sang, leur extraction doit être faite aussi vite que possible et sans se préoccuper de l’hémorragie. La cavité pelvienne est immédiatement tamponnée avec de larges compresses aseptiques. Les pédicules tubo-ovariens sont liés et les annexes de l’autre côté sont extirpées à leur tour.
L’utérus soulevé à l’aide d’une pince à anneaux, on enlève les compresses profondes, et l’on procède à la toilette du cul-desac de Douglas, qui est rempli de caillots sanguins. On pratique s’il y a lieu un lavage à l’eau stérilisée chaude. Le liquide est épongé et le petit bassin tamponné avec des. compresses sèches.
On procède à la vérification de l’état des adhérences intestinales ou épiploïques qui pourraient saigner, et on enlève les compresses profondes.
Le plus souvent l’hémorragie est arrêtée. On place en arrière de l’utérus et au-dessus de l’incision pariétale de nouvelles compresses, et l’on ferme le ventre.
S’aperçoit-on au dernier moment qu’il y a encore du sang dans la profondeur, la malade est placée immédiatement dans la position de Trendelenbourg. L’hémorragie provient habituellement soit des parois latérales du bassin, soit plus souvent d’une déchirure de la face postérieure des ligaments larges. Les vaisseaux qui donnent sont pincés et liés, ou bien obturés en
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suturant le péritoine à l’endroit où le sang coule par un fin surjet de soie.
Nous attachons une grande importance, dans toutes les opérations péritonéales faites par la voie abdominale, à la réparation intégrale, par de fins surjets de soie, de toutes les déchirures séreuses. L’hémostase terminée, la malade est replacée horizontalement et le ventre refermé.
Dénudation séreuse étendue de la cavité pelvienne. — Une des complications les plus graves qui puisse survenir au cours de la castration tubo-ovarienne par la laparotomie est, à notre avis, l’arrachement avec les poches tubaires de la presque totalité du péritoine pelvien. Une hémorragie en nappe se produit aussitôt.
L’écoulement sanguin doit être immédiatement arrêté par les moyens habituels : tamponnement, application de compresses imbibées d’eau chaude à 52“ ou même à 55®, ou jet de vapeur, suivant la méthode du D’’ Snéguireff. On pratique la ligature des vaisseaux de quelque importance.
La toilette de la cavité pelvienne terminée, l’aspect violacé et sanguinolent de ses parois, lorsqu’elles se trouvent dénudées de leur revêtement séreux, contraste singulièrement avec celui du péritoine des fosses iliaques et des flancs.
Un suintement sanguin en nappe échappe parfois à toute tentative d’hémostase : la fermeture du ventre est dangereuse en pareil cas, si l’on ne prend soin d’isoler du reste de l’abdomen la cavité pelvienne.
Certains chirurgiens pratiquent le drainage vaginal ou le tamponnement du petit bassin par l’extrémité de l’incision abdominale. Nous préférons fermer le petit bassin en renversant en arrière et en suturant par un fin surjet de soie aux replis péritonéaux voisins, d’un ligament large à l’antre, le corps de l’utérus.
Cette pratique nous a donné de nombreux succès, dans des cas où rétendue des déchirures pelviennes nous semblaient comporter un pronostic très grave. Les désordres pelviens se réparent admirablement lorsque le péritoine supérieur reste indemme.
La suture de l’utérus au pourtour du détroit supérieur avec de la soie très line n’est pas un obstacle à la pratique ultérieure de l’hystérectornie vaginale, si cette opération devient nécessaire.
Blessure et fistules de l’intestin. — Fistules vésicales. — S’il se produit accidentellement une blessure de l’intestin ou si l’on est obligé de détacher une salpingite fistuleuse dans l’intestin ou dans la vessie, l’orifice de la fistule sera fermé immédiatement par le procédé décrit plus haut : suture circulaire en bourse, surjet superficiel.
4'^ Castration totale.
L’ablation par la laparotomie, non seulement des annexes mais aussi de l’utérus, ne doit être qu’une opération d’exception. C’est ainsi que nous avons compris cette opération dès nos premières hystérectomies abdominales totales : notre première opération de castration totale par la laparotomie, dans le cas de suppuration pelvienne grave, date du milieu de l’année 1892.
Nous venons de dire que nous n’avons jamais envisagé les castrations abdominales totales dans le cas de suppuration pelvienne que comme une opération d’exception.
Le principe qui régit toutes nos laparotomies, la réparation intégrale des déchirures du péritoine pariétal, s’oppose, en effet, dans les cas graves de suppuration pelvienne où l’utérus est intact, à la pratique de l’hystérectomie, cet organe devant servir à la fermeture du petit bassin.
Nous avons donc été dans le vrai en proposant dès 1892 et en pratiquant depuis cette époque, comme une opération excep-
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tionnelle, la castration abdominale totale dans plusieurs cas de suppuration pelvienne étendue à la fois aux annexes, au ligament large et à l’utérus, tandis que les chirurgiens qui préconisent cette intervention dans les cas que nous opérons exclusivement par le vagin suivent une fausse route.
Segond a dit avec raison que les adversaires de F hystérectomie
Fig. 385. — : Tumeur suppurée du ligament large droit et loges purulentes de l’utérus extirpées par la castration abdominale totale (1892).
vaginale pour suppuration pelvienne étaient ceux qui ne la connaissaient pas et se trouvaient incapables de la pratiquer. Les gynécologistes auxquels s’adressent ces critiques ne feront pas mieux F hystérectomie abdominale.
Il est inconlestahle d’autre part, si l’on envisage exclusivement Fintérét des malades, que Fhystérectomie vaginale, toutes les fois qu’elle est praticable, c’est-à-dire quand les lésions périuLérines affectent une localisation pelvienne exclusive, demeure
l’opération de choix, et se trouve en pareil cas bien supérieure à la castration abdominale totale, qui d’ailleurs, est d’un pronostic plus grave.
La suppuration revêt-elle une forme nettement abdominale, la laparotomie est indiquée, mais ici encore l’ hystérectomie abdominale totale ne doit être tentée que dans des cas exceptionnels, dans ceux, bien rares, où elle paraît devoir être moins grave que la castration tubo-ovarienne simple en raison de l’étendue des lésions propres de l’utérus.
La castration abdominale totale pour suppuration pelvienne est donc et demeurera une opération d’exception, et l’on ne saurait trop réagir contre les tendances des chirurgiens qui veulent en multiplier les indications.
Nos malades ne nous réclament-elles pas d’être opérées par la méthode la plus sûre? Nous devons donc donner la préférence, si l’hystérectomie vaginale est praticable, à cette opération. S’il faut faire la laparotomie, la castration tubo-ovarienne simple est, à moins d’indication spéciale, plus bénigne que l’hystérectomie. On remettra à une période ultérieure l’éventualité d’une hystérectomie vaginale, qui est, alors, sans gravité.
Manuel opératoire.
Le manuel opératoire de la castration abdominale totale pour suppuration pelvienne est sensiblement celui de l’hystérectomie abdominale totale pour fibro-myomes, si l’on réserve, à notre exemple, cette opération aux cas exceptionnels de suppuration péri-utérine compliquée de fibromes adhérents et de loges sùppurées utérines ou ligamentaires. Quand l’utérus est de petit volume, son extirpation est tellement facile pour tout chirurgien exercé à la pratique de l’hystérectomie abdominale totale pour libro-myomes, que cette opération ne mérite pas une description spéciale.
GYNÉCOLOGIE.
5° Ovariotomie.
L'ovariotomie a été la première conquête véritable de la chirurgie abdominale. L’un des mémoires les plus remarquables qui aient été publiés autrefois sur l’ovariotomie, avec planches à l’appui, est celui de Krassewski, de Saint-Pétersbourg, chirurgien accoucheur de la famille impériale de Russie (1868).
Krassewski pratiquait couramment l’ovariotomie à Saint- Pétersbourg dès 1862, c’est-à-dire six ans avant les premières opérations analogues de Péan.
Nous avons lu avec beaucoup d’intérêt le mémoire de Krassewski. Ses opérations sont en effet très remarquables et nous donnent la clef de certaines pratiques de l’époque pré-antiseptique.
Krassewski craignait les ligatures à la soie et au fil de chanvre, et préférait, pour les adhérences comme pour le pédicule, qu’il réduisait, l’emploi du fer rouge. Le pédicule sectionné, si quelques vaisseaux saignaient encore, il faisait pénétrer dans leur calibre la pointe d’un cautère acéré.
Krassewski avait remarqué, à propos des ligatures, dès ses premières opérations, que les fils de Florence (crins de Florence) et les fils métalliques étaient mieux tolérés que les fils de soie ou de chanvre; ces derniers, en raison de leur nature spongieuse, déterminaient dans le péritoine des accidents septiques beaucoup plus graves que les premiers. Aussi évitait-on, autant que possible, de pratiquer des manœuvres intra-péritonéales profondes.
Krassewski faisait préparer, pour chaque ovariotomie, 2 à 5 pinces à pression continue de Dieffenbach, 2 à 5 pinces de Baker-Brown ; 2 à 3 autres de ces instruments étaient disposés à la portée du chirurgien pour servir en cas de besoin.
Si quelques vaisseaux de la paroi abdominale saignaient au
Fig. o86. — Dissection des veines et des artères d’un kyste ovarien .
(Figure extraite du Mémoire de Krassew'ski).
11 est bien évident d’après ces quelques lignes que l’antisepsie seule manquait à de tels chirurgiens.
Ils connaissaient la forcipressure et la ligature : ils n’osaient les employer parce que les mors des pinces, constamment septiques, infectaient les tissus et que les ligatures à la soie dans le péritoine donnaient lieu beaucoup plus souvent que la cautérisation au fer rouge à des péritonites mortelles. Ils ignoraient la cause de ces accidents : il leur avait suffi d’en observer la relation évidente avec l’emploi de la forcipressure et des ligatures pour préférer à ces dernières le fer rouge. Le cautère actuel arrêtait moins bien le sang que la ligature et exposait à des hémorragies secondaires. Ces inconvénients disparaissaient en
540 TECHNIQUE CIIIRURGICÂLE SPÉCIALE.
moment de l’incision, il les saisissait- avec 2 ou 5 pinces de Dieffenbach, qui étaient laissées à demeure jusqu’à la fin de l’opération. Ces pinces, quand il y avait des adhérences nombreuses, étaient placées sur ces dernières, avant d’en faire la section. Le kyste était extrait et la cautérisation des points qui donnaient du sang au moment de l’ablation des pinces à pression continue n’était pratiquée qu’après l’extraction de la tumeur.
présence de la menace constante des complications péritonéales suraiguës.
Nous tenons à insister sur ces détails pour démontrer une dernière fois quelle influence néfaste ont momentanément exercée sur la chirurgie Péan et ses élèves, incapables de comprendre qu’ils n’avaient autre chose à faire, pour créer une méthode véritablement grande et durable, que d’allier à la simplicité des procédés antérieurs la pratique de l’asepsie.
Notre conception de la disposition anatomique du réseau artériel et veineux des tumeurs, sur laquelle est basée toute notre méthode d’énucléation rapide des néoplasmes par décortication extemporanée, avait elle-même été entrevue, à propos des kystes de l’ovaire, par Krassewski (fig. 586).
<-c Ce dernier cas, écrit le professeui* russe dans le chapitre où il étudie la vascularisation des kystes de l’ovaire, montre parfaitement l’influence de la tumeur sur l’augmentation du calibre des veines, tandis que les artères, malgré l’énorme différence de la masse qu’elles doivent vivifier, conservent leur dimension normale.... En résumé, dans les cas de kystes de l’ovaire, la grosseur des veines est très considérable et va proportionnellement à l’accroissement de la tumeur. Quant aux artères, elles ne changent pas de calibre ou tout au moins l’accroissement de la tumeur n’a pas grande influence sur leurs dimensions. »
Il ne manquait donc à ces hommes ni l’audace ni l’expérience, et avec l’antisepsie, Krassewski eût été un des premiers opérateurs du siècle.
Que de modifications a subies la chirurgie au cours de cette période de trente années.
L’ablation des kystes de l’ovaire, jadis si redoutée, est aujourd’hui considérée comme une opération presque banale.
Nous ferons toutefois remarquer que cette appréciation de la bénignité de l’ovariotomie- est erronée et a coûté la vie à bien des malades trop confiantes.
GYNÉCOLOGIE.
L’ovariotomie exige en effet du chirurgien qui la pratique non seulement l’observation rigoureuse des lois de l’antisepsie et de l’asepsie, mais aussi une habileté manuelle et une présence d’esprit très au-dessus de la moyenne. 25 0/0 des cas seulement, écrivions-nous en 1892, sont simples et ne donnent lieu à aucune complication opératoire. 75 fois sur 100 existent des adhérences à la paroi abdominale antérieure, à l’épiploon, à l’intestin, au foie, à la rate. Souvent une partie du kyste est intraligamentaire.
Torsion du pédicule. — La torsion du pédicule est une complication assez fréquente des tumeurs de moyen volume et dépourvues d’adhérences. On pourrait même dire, à propos de ces tumeurs ovariennes pédiculées et très mobiles, que la production de quelques adhérences serait pour les femmes une sécurité. Cette complication sans importance pourrait éviter les accidents souvent menaçants qui suivent la torsion brusque des pédicules des kystes de l’ovaire : hémorragie dans l’intérieur du kyste, augmentation de la tension de la poche, nécrobiose de la tumeur et accidents péritonitiques plus ou moins intenses.
La suppuration de la poche est plus redoutable encore, car elle détermine l’apparition d’accidents septicémiques, souvent très graves.
L’ovariotomie ne doit donc pas être tentée, comme il arrive trop souvent, par des médecins qui ne font de la chirurgie qu’ occasionnellement, et pour satisfaire à un sentiment de vanité personnelle, voulant, eux aussi, avoir fait au moins une laparotomie.
Aucun signe extérieur d’exploration ne permettant d’affirmer si le cas sera simple ou compliqué, combien de praticiens inexpérimentés ont regretté de s’être laissés aller à tenter des opérations qu’ils n’ont pu terminer convenablement, déterminant par leur imprudence la mort de femmes qui auraient dû guérir.
Nous pratiquons rovariotomie dans la meme position que la eastration tubo-ovarienne par la laparotomie.
La situation de la malade, du eliirurgien, de l’assistant, des lavabos mobiles et des tables à instruments est la même.
Autrefois, nous aspirions le contenu du kyste dans un bocal de 10 litres, où nous faisions le vide à l’aide de notre batterie de trompes à eau; nous avons abandonné cette méthode pour vider directement le kyste au dehors. L’opération se pratique de la manière suivante :
1®'' temps. Incision de la paroi abdominale. — La paroi abdominale est incisée au-dessus du pubis sur une étendue de 6 à 8 centimètres; cette incision suffit s’il s’agit d’un kyste uniloculaire et non adhérent. La peau doit être sectionnée d’un seul coup mais légèrement, car, dans les cas où le ventre est tendu et la ligne blanche amincie, le kyste pourrait se trouver atteint par le bistouri et se vider en partie dans le péritoine.
L’ouverture du péritoine est parfois délicate, et il est des cas où l’on a quelque peine à reconnaître la séreuse. En principe, on peut dire, comme à propos de la découverte du sac dans l’opération de la hernie étranglée, que, tant que l’on hésite, on peut aller plus profondément.
11 est hon d’inciser le péritoine assez haut, et en un point où la blessure de la vessie n’est pas à craindre.
Dès que l’on tombe sur une surface lisse et libre d’adhérences, on est certain d’être dans la séreuse.
Existe-t-il des adhérences antérieures étendues, la poche du kyste se reconnaît d’habitude à son aspect fibreux. Si elle se trouve en pareil cas fortuitement incisée, il n’y a pas grand mal, le contenu ne pouvant se vider qu’à l’extérieur.
Une erreur assez commune pour les débutants consiste à décoller le facia transversalis du péritoine, qu’ils prennent pour la paroi du kyste. Cette fausse manœuvre est forcément évitée si
GYNÉCOLOGIE. 545
comme nous le recommandons, on incise la ligne blanche, assez haut pour ne pas blesser la vessie et si l’on poursuit la section assez profondément pour tomber soit sur une surface lisse évidemment intraséreuse, soit, dans le cas d’adhérences anté-
Fig. 387. — Ovariotomie. Le ventre est ouvert.
Le péritoine est garni de compresses et le kyste va être incisé.
rieures étendues, sur une poche polykystique épaisse ou dans la cavité même du kyste.
2® temps. — Évacuation et extirpation du kyste : a) Kyste uniloculaire non adhérent. — Le kyste reconnu, on dispose, si sa face antérieure est libre d’adhérences, en bas de
TEcnNrQir& ci
546 TECIIMQUE CIIIRURGICALE SPÉCIALE.
rincisibn et latéralement entre elle et le péritoine pariétal, des compresses stérilisées, et la poche est largement ouverte au bistouri. Un flot de liquide s’échappe sur les serviettes étendues entre les jambes de la malade et de bà dans l’entonnoir annexé au lit d’opérations ou dans un récipient tenu par un aide.
La paroi du kyste est immédiatement saisie avec une ou deux pinces hémostatiques, puis avec des pinces à anneaux, et attirée hors de la plaie.
Aucune goutte de liquide ne pénètre dans le péritoine. Si le kyste est uniloculaire, la poche sort presque instantanément. Une grande compresse est plongée dans le ventre, le pédicule lié en masse, puis par transfîxion, et coupé au thermocautère.
Existe-t-il un autre kyste d’un certain volume ou bien une salpingite, leur extirpation est pratiquée sur-le-champ.
b) Kyste multiloculaire non adhérent. — Quand il s’agit d’un kyste multiloculaire, il peut être nécessaire, pour en pratiquer l’extraction, de vider successivement plusieurs poches, que l’on incise de préférence au travers de la première.
Lorsque toute la tumeur est formée de centaines de petits kystes de la grosseur d’une noisette ou d’un petit pois, il est nécessaire d’augmenter vers l’ombilic l’étendue de l’incision.
On sectionne alors la ligne blanche avec les ciseaux, guidés sur l’index gauche, en prenant soin de protéger les intestins par une compresse munie d’une pince et introduite au-dessous du péritoine pariétal.
Il est indifférent, si l’on atteint l’ombilic, de le contourner; le plus souvent nous l’incisons, pour le réséquer, s’il existe en ce point une petite hernie, au moment de la fermeture du ventre.
c) Kystes adhérents et végétants. — Les adhérences des kystes de l’ovaire sont très variables. Depuis les adhérences lâches à l’épiploon, à l’intestin et à la paroi abdominale antérieure des
GYNÉCOLOGIE. 547
kystes dont le pédicule vient de se (ordre, jusqu’aux adhérences souvent ti’ès vasculaires des kystes anciens à l’épiploon et à l’intestin, où plusieurs décimètres du côlon sont comme sculptés
Fig. 588. — Extraction du kyste.
dans une membrane blanchâtre et comme cartilagineuse, tous les degrés peuvent être observés.
Quand il existe des masses extra-kystiques végétantes elles adhèrent presque toujours au péritoine pelvien (fig. 590).
Les adhérences à la paroi abdominale antérieure doivent être rapidement décollées avec les doigts ; s’il vient du sang on applique des compresses. On traite de même les adhérences intestinales
et épiploïques encore récentes. Lorsque l’hémoslase semble douteuse, on enveloppe le point suspect dans une compresse munie d’une pince à anneaux, pour le vérifier à la fin de l’opération et pratiquer alors, s’il est nécessaire, une ligature ou une suture. Les surfaces intestinales saignantes sont soigneusement réunies par un fin surjet de soie.
Les adhérences très vasculaires doivent être pincées du côté
Fig. 389 et 590. — Kystes ovariens simple et végétant.
du kyste, liées à 15 millimètres au delà et coupées entre la ligature et la pince. Le fil est alors passé au travers du pédicule, puis lié de nouveau, si l’on craint qu’il ne vienne à lâcher.
S’il existe des adhérences intestinales anciennes il faut soit en pratiquer la dissection au thermo ou au galvanocautère, en prenant soin d’entamer quelque peu les parois du kyste, soit faire sur la surface saignante un fin surjet de soie, comme nous venons de de le signaler, soit encore, dans des cas exceptionnels, prati-
GYNÉCOLOGIE.
quer d’emblée la résection de l’intestin, qui peut d’ailleurs se déchirer au cours des manœuvres d’isolement de la tumeur.
Il est enfin des cas où la poche fait si étroitement corps avec le péritoine et les viscères pelviens que l’on est obligé de la suturer à la commissure inférieure de l’incision abdominale et de la traiter par le tamponnement antiseptique.
La paroi kystique est partiellement réséquée autant que le permettent les adhérences, puis suturée à points séparés, avec des fils de soie, à la commissure inférieure et aux deux lèvres de l’incision abdominale. On pratique le tamponnement de ce qui reste de la poche. Un dernier fil de soie, passé de part en part dans les deux lèvres de section de la séreuse et de l’aponévrose pariétale, clôt en haut l’oritice kystique. La suture est continuée, jusqu’à la partie supérieure de la plaie, comme dans les cas ordinaires.
Section prématurée du pédicule utérin dans les cas d’ adhérences supérieures très étendues. — Nous signalerons enfin un artifice très précieux pour mener à bien l’extraction du kyste lorsque la tumeur, libre dans le petit bassin, se trouve au contraire très adhérente dans les régions supérieures du péritoine.
Cette particularité reconnue, nous lions d’abord le pédicule utérin, que nous attirons hors du ventre en le chargeant sur l’index recourbé en crochet, et nous le sectionnons après avoir placé du côté du kyste une grand pince courbe. Nous sortons ainsi du ventre le pôle inférieur de la tumeur et noirs détachons d’arrière en avant et de bas en haut, les adhérences. supérieures, devenues facilement accessibles.
Largeur exagérée du pédicule. — Certains kystes présentent un pédicule séreux très étendu. Nous conseillons de n’en jamais faire la ligature en chaîne. Nous lions ces larges pédicules en masse, après les avoir réduits à leurs feuillets fibro-séreux à
TECIIMQUE CHIRURGICALE SPÉCIALE.
l’aide de notre pince à pression progressive, et nous détachons le kyste à petits coups de ciseaux à mesure que le fil se trouve serré. On fait un double nœud. Le fil est alors passé à une, deux ou mêm-e à trois reprises au travers du pédicule, au-dessous de la première ligature, et chaque fois lié de nouveau.
Si le premier fil semble insuffisamment serré, il faut en placer un second un peu plus loin et enlever le premier.
On doit prendre soin de ne jamais serrer dans une ligature pédiculaire un diverticule de la poche kystique.
Rupture du kyste dans le péritoine. — Dans les cas de kystes multiloculaires à poches très minces, une d’elles peut se rorapre dans le péritoine. Cet accident est sans grande importance si le champ opératoire est bien garni de larges compresses slérilisées.
Le liquide colloïde s’est-il répandu au loin, sa consistance visqueuse exige, pour une toilette satisfaisante de la séreuse, un grand lavage à l’eau chaude stérilisée. Deux ou trois litres d’eau chaude sont versés dans l’incision abdominale, et la main lave les intestins en les agitant. On peut faire sortir le liquide en pressant sur les parois latérales du ventre et en inclinant en avant le lit d’opérations, ce que nous faisons également le plus souvent au moment de l’incision des kystes ovariques, pour faciliter leur évacuation.
Un 2% puis un 3® lavage donnent une eau presque pure.
Le lavage du péritoine terminé, l’utérus est saisi avec une pince à anneaux et on fait d’abord la toilette du cul-de-sac de Douglas, où on laisse une grande compresse munie d’une pince; les fosses iliaques et les flancs sont ù leur tour épongés, munis de chaque côté d’une grande compresse, et on commence la suture du ventre.
Les deux compresses latérales sont aussitôt retirées et remplacées par une ou deux petites compresses, fixées entre les mors
GYNÉCOLOGIE.
d’autant de pinces, et placées directement sous la ligne de réunion. On les abaisse à mesure que la suture progresse. La compresse du cul-de-sac de Douglas est enlevée la dernière.
Kystes dermoïdes de r ovaire.
Ces tumeurs ne prêtent à aucune considération opératoire spéciale. Nous conseillons d’éviter à tout prix de les rompre dans le péritoine. La consistance pâteuse et la nature graisseuse du contenu de ces kystes, presque toujours remplis en outre de poils et de corps étrangers variables, rendraient après un pareil accident la toilette de la séreuse à peu près impraticable.
On doit donc, soit extraire ces kystes entiers par une large incision, soit, si on les vide au dehors, prendre au cours de cette manœuvre les plus grandes précautions pour ne pas contaminer le péritoine.
Le diagnostic du contenu du kyste se fait aisément dès l’ouverture du ventre, si la tumeur, petite et blanchâtre, offre une consistance pâteuse.
On ne peut le déterminer au contraire qu’après l’ouverture de la poche si les matières sébacées et les poils nagent dans un liquide séreux opalescent. Mais en pareil cas l’évacuation se fait aisément.
Tumeurs polykystiques de l’ovaire.
D’énormes tumeurs de l’ovaire peuvent être composées d’un tel nombre de très petits kystes, qu’il est impossible de réduire leur volume par l’évacuation de leur contenu.
Cette particularité reconnue, l’incision abdominale est prolongée aussi haut qu’il est nécessaire et la tumeur extraite comme s’il s’agissait d’une tumeur solide.
TECHNIQUE CHIRUHGIGALE SPÉCIALE.
Fibromes de l’ovaire.
Les fibromes vrais de l’ovaire ne sont pas très rares; nous en avons extirpé un certain nombre, dont deux compliqués de torsion du pédicule.
Les fibromes de l’ovaire présentent comme particularité de
Fig. 391. — Fibrome pèdiculé de Fovaire.
s’accompagner fréquemment d’ascite. Le liquide ne se reproduit pas après leur ablation. Ces tumeurs sont souvent calcifiées.
Habituellement, le néoplasme est formé aux dépens de l’ovaire tout entier.
Nous avons observé un cas, très exceptionnel, de fibrome pédiculé de l’ovaire, développé à l’extrémité libre de ce dernier, avec lequel il n’était en connexion que par un étroit pédicule (fig. 591). Nous avons enlevé avec ce fibrome l’ovaire et la trompe, afin de mieux démontrer la curieuse disposition de la tumeur.
Les fibromes de l’ovaire exigent une incision correspondant à leur plus petit diamètre. L’extraction en est beaucoup facilitée par l’emploi d’une érigne hélicoïde. On peut, avec l’aide de cet
GYNÉCOLOGIE.
instrument, es saisir dans la profondeur et les extraire par une incision abdominale relativement petite, et très inférieure à celle qui serait nécessaire pour effectuer la même manœuvre avec le seul secours de la main.
6° Kystes et fibromes du ligament large.
Les kystes développés dans l’intérieur du ligament large sont
Fig. 392. — Fibrome pédicule du ligament large.
le plus souvent, quand leur volume est considérable, très mobiles dans la cavité abdominale.
Ces kystes ne présentent presque jamais d’adhérences au péritoine pariétal ni à l’intestin, se trouvant recouverts par une enveloppe séreuse transparente, que l’on voit glisser, dès l’ouverture du ventre, à la surface de la poche kystique.
On ne reconnaît bien souvent, dans une opération rapide, l’origine ligamentaire du kyste qu’au moment de confectionner
le pédicule. On voit alors que le pôle inférieur de la tumeur est recouvert par une enveloppe séreuse, lâche et vasculaire, et s’étend entre les feuillets du ligament large, qu’il dédouble jusque sur le côté de l’utérus. Ce dernier est assez habituellement dévié, et rejeté du côté opposé au kyste.
La séreuse est incisée en un point où il n’existe pas de vaisseaux
Fig. 593. — Décortication sous-séreuse d’un kyste du ligament large.
appréciables, le kyste est énucléé par décortication de cette poche adventice, et le ligament large, après hémostase du pédicule vasculaire de la tumeur et des quelques vaisseaux qui viennent à donner du sang, est fermé soit par une simple ligature soit, si cela semble préférable, par une suture en bourse ou en surjet.
Kystes dermoïdes, salpingites et fibromes intraligamentaires. On observe parfois, dans le ligament large, des kystes der-
GYNÉCOLOGIE.
moïdes. Leur énucléation doit être faite avec soin, de manière à éviter toute irruption de leur contenu dans le péritoine.
Nous avons décrit également à propos de la castration tuboovarienne une variété intraligamentaire de salpingite (voir plus haut).
Les fibromes du ligament large sont facilement énucléés par une incision abdominale suffisante, en s’aidant de l’érigne liélicoïde et, au besoin, de l’appareil élévateur de Reverdin.
Hystérectomie complémentaire immédiate.
Il peut être indiqué, dans certaines opérations de tumeurs du
Fig. 594. — Fibrome du ligament large développé en dehors de l’utérus.
ligament large, de faire l’extirpation totale de l’utérus, quand celui-ci est adhérent à la tumeur et comme étalé à sa surface (fig. 395).
La tumeur principale est enlevée soit primitivement, soit d’un seul coup avec l’utérus, par le procédé qui sera décrit plus loin.
Blessure de ï uretère au cours de l’opération. — Nous
avons dû, en 1889, dans un cas d’extirpation d’un kyste volumineux de ligament large, où nous remplissions le rôle d’assistant, remédier à la section fortuite de l’uretère gauche, déplacé par la tumeur. Le bout périphérique de l’uretère fut lié. Le bout central, fixé sur une sonde de gomme noire par un fil de soie, fut attiré au travers de la paroi abdominale antéro-latérale, où nous avons pratiqué au point favorable un orifice oblique. La
Fig. 395. — Fibrome de la paroi externe de Futérus développé dans le ligament large.
malade guérit, mais la fermeture de l’orifice urétéro-cutané nécessita au bout de 5 semaines l’ablation du rein gauche, qui fut elle-même suivie de succès. Ce cas est une des premières tentatives de création d’une fistule urétéro-cutanée faite de propos délibéré pour remédier à une blessure opératoire de l’uretère.
7“ Tumeurs colloïdes de la cavité péritonéale.
Nous avons observé plusieurs cas de tumeurs colloïdes intrapéritonéales, dont l’origine ovarienne n’a pas été toujours exactement déterminée.
GYNÉCOLOGIE.
Ces tumeurs sont remarquables, chez les jeunes femmes, parleur développement rapide. Leurs limites sont irrégulières. A l’ouverture du ventre, on trouve des masses gélatineuses plus ou moins transparentes et parfois enkystées.
Si la malade est jeune, le mieux est de refermer la plaie, ces productions récidivant comme le cancer colloïde.
Nous avons observé, exceptionnellement, une énorme tumeur de cette nature à marche bénigne chez une femme de plus de 60 ans, qui, après évacuation de tout ce qui put être enlevé, soit près de 15 kilogrammes de matières myxomateuses, se rétablit parfaitement et vécut plusieurs années sans récidive.
Ce cas fut un de nos premiers succès et remonte à plus de 10 ans.
L’origine annexielle de certaines de ces tumeurs est douteuse, car nous avons observé deux cas de néoplasmes abdominaux très analogues chez l’homme.
Tumeurs rétropéritonéales.
On rencontre assez fréquemment, chez des femmes d’un certain âge surtout, d’énormes tumeurs solides qui peuvent en imposer pour des fibromes du ligament large, et siègent plus haut, dans le tissu cellulaire rétro-péritonéal. Ces tumeurs, improprement nommées, par certains chirurgiens, tumeurs du mésentère, parce qu’elles le dédoublent au cours de leur accroissement, nous ont paru se former le plus souvent dans la région de la capsule adipeuse du rein.
Ce sont parfois des lipomes, pesant jusqu’à 25 et 50 kilogrammes, plus souvent des sarcomes.
Le ventre ouvert, le siège de la tumeur est facilement reconnu à l’aspect de son enveloppe mésentérique.
L’extirpation semble-t-elle praticable, le péritoine est incisé et la tumeur extirpée par décortication, aussi vite que possible, afin
de ne pas perdre trop de sang. La vaste loge celluleuse est tamponnée avec un énorme paquet de grandes compresses et l’hémostase de ce qui saigne est pratiquée méthodiquement.
Le péritoine est refermé, et la loge de la tumeur est, soit drainée par une incision latérale, soit tamponnée. Les compresses sont disposées de manière à pouvoir être facilement enlevées.
Ces opérations, le plus souvent graves et émouvantes, ne peuvent donner de bons résultats que s’il s’agit de tumeurs bénignes et Si la malade est en état de supporter le shock, toujours assez intense. Aussi le chirurgien doit-il mettre à contribution toutes ses qualités, présence d’esprit, virtuosité opératoire, appréciation de la résistance physique de la malade.
La moindre hésitation peut être fatale et la rapidité de l’opération est la meilleure condition de sa sécurité.
8° Hystéropexie abdominale.
Nous avons signalé l’hystéropexie abdominale comme une opération d’exception. Cette opération, qui a été décrite page 401, n’est plus guère indiquée que comme complément d’autres interventions, telles que la castration tubo-ovarienne ou l’ovariotomie, quand il existe en même temps une rétroversion ou un prolapsus de l’utérus, et que l’on veut éviter une intervention ultérieure par la voie vaginale.
Nous conseillons d’autant moins la pratique de l’hystéropexie abdominale, que deux fois nous avons dû, pour des douleurs pelviennes persistantes, enlever par le vagin des utérus fixés plusieurs mois auparavant au voisinage de l’ombilic. Nous avons signalé ces cas à propos de l’hystérectomie vaginale.
L’intervention secondaire a été rendue très difficile par la solidité des sutures pariéto-utérines, qui ont dû être attirées au fond du vagin et sectionnées directement.
Nous ne citerons en faveur de l’hystéropexie simple qu’une
seule observation : il s’agit d’une toute jeune femme, opérée il y a longtemps déjà d’hystéropexie abdominale pour rétroversion douloureuse sans ablation des annexes. Cette personne se porte à merveille et ne souffre plus; mais elle n’a pas eu de grossesse, et nous aurions obtenu le même résultat en combinant, suivant la méthode que nous avons décrite, le redressement vaginal de l’utérus et l’opération d’Alexander.
Fig. 396. — Confection du pédicule dans la myomectomie, ligature provisoire.
Ablation des fibromes pédiculés du fond de l’utérus.
Myomectomie.
Certains fibromes pédiculés du fond de l’utérus et d’un volume énorme sont justiciables de la laparotomie. L’hystérectomie totale est inutile si la tumeur est nettement pédiculée et le corps de l’utérus normal ou bien à peine augmenté de volume.
L’indication est en pareil cas l’ablation simple de la tumeur.
Le seul point particulier de l’opération est le traitement du pédicule utérin. Nous nous sommes arrêté, après avoir éprouvé divers inconvénients de la ligature en masse et de la suture en
surjet du pédicule, au procédé suivant : Le pédicule est lié avec un gros fil de soie et la tumeur est détachée. Nous évidons alors le moignon utérin, en cône et aussi profondément que possible, à Laide du thermo ou du galvanocautère, en prenant soin de dépasser le point enserré par le fil de soie.
Le pédicule, primitivement volumineux, se trouve ainsi presque
Fig. o97. — Évidement conoïde du Fig. 398. — Ligature définitive, pédicule jusqu’au delà de la liga- Aspect du pédicule,
ture provisoire.
réduit à son enveloppe séreuse. Une nouvelle ligature est appliquée et le 1®'' fil enlevé.
On obtient ainsi un très petit pédicule (fig. 398), qui ne saigne pas et se résorbe aisément. A Laide du thermo-cautère, on en réséqué la partie exubérante à 12 à 15 millimètres de la ligature,
GYNÉCOLOGIE.
10° Hystérectomie abdominale totale.
Le procédé d’hystérectomie abdominale totale par décortication sous-séreuse du segment inférieur de l’utérus, que nous avons imaginé le 21 septembre 1891 et démontré dans toutes ses variantes, avec 11 opérations et planches à l’appui, en sep-
Fig. 399. — Gros fibrome solitaire sous-muqueux.
tembre 1892, au Congrès de gynécologie à Bruxelles a subi depuis trois ans quelques modifications L Le principe de l’opération est demeuré tel que nous l’avions primitivement conçu.
La faveur croissante de notre méthode est d’ailleurs le meilleur critérium du progrès réalisé par cette innovation L
Ce procédé d’hystérectomie abdominale a été le point de départ d’une telle amélioration des résultats jusqu’alors obtenus, soit
1. Deux procédés inédits d’Hyst. abd. et vag., 2® édit., Doyen, 1895.
2. Communication de la Société belge de chirurgie. Anvers, 15 mai 1894.
5. Congr. intern. de Gynéc. Genève, sept. 189(î et de l’hystérectomie abdominale totale. Arch. Prov. de chirurgie, octobre 1896.
par les différentes méthodes de traitement du pédicule, soit par l’opération de Freund, que la mortalité est aujourd’hui tombée, pour cette intervention, jadis si redoutable, de 30 à 40 0/0( Péan, Terrier*), au-dessous de 5 0/0.
L’utérus, dans nos premières opérations, était circonscrit par une incision péritonéale en raquette et détaché de haut en bas
Fig. 400. — Fibrome sous-péritonéal pédiculé du fond de l’utérus.
de ses connexions pelviennes (1891). Ce procédé de décortication sous-séreuse du segment inférieur de l’utérus de haut en bas était soumis à des variantes, suivant le mode d’insertion des ligaments larges sur l’utérus et d’après l’adhérence ou la laxité de sa tunique péritonéale. Le cul-de-sac vaginal postérieur était ouvert autant que possible dès le début de l’opération, sur une longue pince courbe introduite dans le vagin, et l’incision en raquette pratiquée à la partie de la boutonnière vaginale.
1. Deux procédés d'Hijst. abd. et vag., 2* îdit. Doyen 189'^, p. 99 et lüO.
GYNÉCOLOGIE.
Le ligament large gauche, tenu par l’assistant entre ses doigts, était détaché de l’utérus de haut en bas avec les ciseaux ou le bistouri et lié aussitôt. L’utérus détaché du ligament gauche, le col était saisi, attiré dans la plaie, et le second ligament, le droit.
sectionné et libéré à son tour. La malade était opérée dans le décubitus dorsal, comme pour l’ovariotomie. La tumeur était ainsi extraite y compris le col, en 6 à 10 minutes.
Nous avons également signalé dans notre premier mémoire (p. 75) que, dans les cas où le cul-de-sac de Douglas n’était pas accessible, et où la tumeur se trouvait adhérente en arrière, elle devait être détachée progressivement en faisant l’hémostase de ce qui saignait, et sans se préoccuper de la non-ouverture du cul-de-sac vaginal postérieur, qui n’était incisé que plus tard*.
1 C’est donc bien à tort que le détachement de l’utérus d’un côté à l’autre, avec ligatoe progressive des vaisseaux, a été attribué à un chnwg.en américain.
L originalité de cette méthode consistait : 1° à ménager, autour de rorifice du vagin, par suite de la décortication séreuse du segment inférieur de l’utérus, assez de péritoine pour refermer le ventre; 2“ a rejeter toute hémostase préventive, pour détacher les ligaments larges avant de les lier et pour ne pincer les vaisseaux
s en laisaii 1“ dans
béants qu’après leur section, autant que la nécessité s eu sentir, et comme dans une simple amputation de sein ; 5“ dar son application méthodique non seulement aux formes les ph variées de fibi ornes utérins au ligamentaires, comme en témo gnent les figures 22 et 27 de notre premier mémoire, mais aus castiation abdominale totale dans des cas particulièremei graves de suppuration utérine et péri-utérine (fig. 385).
J, prouvent que nous avons compris et détermii
emblee toute l’importance de la nouvelle opération, i^n avril 1894, nous avons modifié notre premier procédé e
GYNÉCOLOGIE.
pratiquant la décortication sous-séreuse du segment inférieur de l’utérus non plus dans la position horizontale et de haut en bas, mais de bas en haut, dans la position de Trendelenbourg.
Le col, saisi par la boutonnière vaginale, fut libéré à droite et à gauche, attiré par sa lèvre antérieure qui devient ainsi plus
Fig. 403. - Fibrome du fond defutérus avec cavité purulente centrale. Cette tumeur était très adhérente^
accessible, puis détaché du cul-de-sac vaginal antérieur et élevé
hors de la plaie. i ^
Il se détache alors sans dithcullé de la vessie; 1 index gauche, passant sous la base du ligament large droit, que assi^stant saisit entre ses doigts, isole ce ligament de l’utérus de bas en haut : un coup de ciseaux à sa partie supérieure et la tumeur, renveisée vers la gauche, se dépouille de son enveloppe sereusejusqu a la partie supérieure du ligament large droit, dont il est enfin séparé. L’hémostase est pratiquée aussitôt apres ^1 ablation de la tumeur, qui ne dure, dans les cas simples, que o oui minutes La supériorité dé ce procédé sur toutes les méthodes ante-
rieures d’hystérectomie abdominale totale, qui se ramènent sans exception au manuel opératoire primitif de Freund et aux modifîcations apportées par Martin, son originalité absolue, comme le secret de sa bénignité, est ce temps spécial de l’opération qui consiste à ménager, autour de l’orifice vaginal, une collerette séreuse assez large pour permettre la fermeture facultative du
P ■ oine pelvien et le traitement extra-péritonéal des pédicule luno-ovariens.
L’hystérectomie abdominale totale, telle que nous la pratiquon
choix “‘"«•■«“ent comme méthode d.
est une on™ de chirurgiens français et étrangers
est une operation sûre et réglée.
A la fois brillant, rapide et méthodique, ce procédé est actuel
GYNÉCOLOGIE.
lement pour l’ hystérectomie abdominale ce qu’est pour l’ablation vaginale de l’utérus notre procédé d’hémisection médiane simple ou en Y de la paroi utérine antérieure.
Nous décrirons notre manuel opératoire en détail et nous envisagerons, après l’avoir étudié dans ses grandes lignes et tel
qu’il doit être appliqué aux cas simples et typiques, le ca les îlus particulier; que l’on puisse rencontrer. Chacun d eu comporte en effet une manceuvre spéciale, un artifice appjpne Aucune des manœuvres que nous recommandons ne peut etie avantageusement modifiée et le lecteur reeonnaitra apres av parcouru notre description, l’inutilité flagrant des que que modifications de détail qu’ont voulu apporter a notre méthode "ïues collègues, sans s’apercevoir que nous avions nous-
même rejeté d’emblée, comme inutiles et défectueuses, les manœuvres qu’ils veulent préconiser.
Nous ne saurions donc trop recommander aux débutants de
Fig. 408. — Large écarteur sus-pubien pour l’hystérectomie abdominale.
Fig. 409. — Érigne hélicoïde pour l’hystérectomie abdominale.
regard en arrière et de remonter aux origines de F hystérectomie abdominale totale.
Détermination par Freund de son procédé d’ hystérectomie abdominale totale.
Le manuel opératoire de l’hystérectomie abdominale totale a été soumis pour la première fois à des règles précises, par
technique chirurgicale spéciale.
Freund, en 1878, qui appliqua celte opération à l’extirpation de l’utérus cancéreux.
L’opération de Freund a subi bien des vicissitudes.
La mortalité considérable des premières hystérectomies pour
Fig. 410. — Hystérectomie abdominale. Extraction de l’utérus.
cancer pratiquées d’après le procédé de Freund, 72 0/0, d’après Hegar et Kaltenbach, discrédita d’autant plus cette opération, que F hystérectomie vaginale, réhabilitée en 1879 par Czerny, puis en 1880, par Billroth, Schrœder, Martin, Wôlfler, donna dès 1881 une proportion double de succès (52 0/0 de mortalité).
L opération de Freund fut abandonnée.
GYNÉCOLOGIE.
Nous devons toutefois remarquer que cette mortalité énorme était due bien moins aux imperfections du manuel opératoire recommandé par Freund qu’à l’application exclusive de l’opération, par ses partisans, aux cas de cancer utérin.
En effet le cancer, pour l’hystérectomie vaginale même, donne la proportion d’insuccès la plus considérable : 8 0/0 au lieu de 5 0/0 dans les cas de fibrome, et de 3 0/0 dans les cas de lésions inflammatoires.
L’ablation du cancer utérin par la voie abdominale, pratiquée le plus souvent à cette époque chez des femmes déjà cachectiques, exposait beaucoup plus encore que la voie vaginale à un choc opératoire grave et à l’infection du péritoine.
Freund eût donc obtenu de tout autres résultats s’il eût appliqué d’emblée sa méthode non plus au cancer, mais au traitement des fibromes utérins.
Les succès de Martin, qui a appliqüé à l’extirpation des fibromes le procédé d’hystérectomie abdominale de Freund, confirment surabondamment cette appréciation.
Réaction en faveur de F hystérectomie supra-cervicale.
L’hystérectomie supra-cervicale a été tentée pouf la première fois, en F’ rance, par Kœberlé qui, à l’époque de la première opération de Péan (1869), l’avait déjà pratiquée neuf fois. L’amputation supra-vaginale de l’utérus, avec traitement extérieur du pédicule, fut presque généralement adoptée.
Porro appliqua, à son tour, le 21 mars 1876, cette opération dans un cas de dystocie, à l’ablation de l’utérus gravide, et sauva l’enfànt et la mère, privant en même temps cette dernière de la possibilité de redevenir enceinte.
L’opération de Porro eut un grand retentissement et fut pratiquée en France avec succès par Lucas Championnière et Tarnier.
L’opéralion césarienne, ultérieurement réhabilitée par Sânger, était en effet à cette époque presque constamment mortelle.
L’emploi, pour l’étranglement du moignon utérin dans l’hystérectomie abdominale, des broches d’acier, du seri'e-nœud et du fil de fer recuit tomba bientôt en désuétude.
Kl eberg, d’Odessa, proposa en 1875 la ligature élastique provisoire, que Martin présenta, en 4878, au Congrès de Casse), comme une méthode de choix.
Hegar eut enfin l’idée de laisser à demeure le fil élastique.
Schrœder proposa à la même époque la réduction du pédicule qu’il évidait et fermait par des sutures (1878).
Czerny (1879), Kaltenbach (1881), 01shausen(1884), tentèrent avec succès et proposèrent la ligature élastique perdue. Meinert (1885) ouvrit le cul-de-sac postérieur de Douglas et attira le pédicule dans le vagin. Wôlfler, von Hacker, Sânger (1886), proposèrent un traitement mixte du pédicule, qui fut adossé à la suture pariétale de l’abdomen : Croback l’inséra au-dessous du péritoine pelvien.
Hystérectomie ahdomino-vaginale.
Péan enfin imagina l’hystérectomie par la méthode abdominovaginale : il faisait l’amputation supra-cervicale de l’utérus et extirpait par le vagin le moignon cervical.
Cette opération n’eut aucune vogue.
Martin l’employa en 1889, pour lui préférer bientôt dans les cas de fibromes l’hystérectomie abdominale totale par le procédé de Freund, avec évidement conoïde du col. Les ligaments larges étaient liés en étages, sectionnés au ras de l’utérus, et ce dernier était séparé du vagin après la pose d’une série de sutures au catgut, destinées à la fois à faire l’hémostase et à rétrécir la tranche cruentée péritonéo-vaginale. Martin attirait les chefs de ces fils dans le vagin.
GYNÉCOLOGIE.
Hystérectomie abdominale totale avec confection d’une collerette péritonéale étendue.
Nous avons vu que notre première opération d’hystérectomie abdominale totale par décortication sous-séreuse du segment inférieur de l’utérus date du 21 septembre 1891. Peu de temps après, nous avons appliqué de propos délibéré cette méthode à un cas grave de suppuration utérine, où les tumeurs suppurées, énormes et inextirpables par la voie vaginale, furent enlevées avec succès et en totalité, avec l’utérus.
Nous avons déjà signalé les modifications que nous avons apportées en avril 1894 à notre procédé primitif.
La faveur croissante de ce procédé d’hystérectomie abdominale totale en Russie, en Espagne, en Portugal, en Allemagne, en Angleterre, puis en France, où le vulgarisèrent Snéguireff et Goubaroff, Fargas et Cardenal, Bordallo, Taylor et Edge, Reclus et Nélaton, nous autorise à le recommander formellement comme procédé de choix dans tous les cas sans exception : qu’il s’agisse de fibromes uniques ou multiples, de sarcomes ou de carcinomes utérins à évolution abdominale, de lésions annexielles ou périutérines suppurées inaccessibles par le vagin et nécessitant l’ablation de l’utérus.
Manuel opératoire. — Nous supposerons le cas d’un fibrome solitaire, pesant 6 à 8 kilogrammes, et très mobile.
1" temps. Incision de la paroi abdominale et extraction de la tumeur au-dessus du pubis. — La malade placée dans la position de Trendelenbourg, la paroi abdominale antérieure est incisée, du pubis vers l’ombilic, aussi loin qu’il semble nécessaire pour l’extraction de la tumeur.
Le péritoine ouvert et saisi à l’aide de 6 à 8 pinces hémosta-
tiques, une large compresse est introduite au-dessus du fibrome et celui-ci perforé à l’aide d’une érigne hélicoïde, puis attiré au dehors. Si la tumeur est piriforme et présente un pédicule cervical et ligamentaire assez long, elle est immédiatement rabattue sur le pubis. Une seconde hélice est implantée sur le point où
Fig. 411. — Hystérectomie abdominale totale. Perforation du cul-de-sac vaginal postérieur. (D’après une photographie.)
les tractions semblent devoir être le plus efficaces, la première, fixée à la face antérieure de la tumeur, se trouvant dès lors dans une position défavorable pour faciliter les manœuvres ultérieures.
Deux ou trois larges compresses sont placées au-dessus du détroit supérieur, dans les flancs, pour éviter l’issue des intes-
GYNÉCOLOGIE.
tins et la contamination du péritoine, où pourraient pénétrer soit des caillots sanguins, soit du mucus utérin, et l’on procède à l’extirpation de la tumeur.
2® temps. Extirpation de l’utérus et hémostase de ses
Fig. 412. — Incision du cul-de-sac vaginal antérieuF-et élévation du col, qui se détache de la vessie. (D’après une photographie.)
attaches pelviennes. — L’extirpation de l’utérus, lorsqu’il a ])U être facilement attiré hors du ventre, doit être pratiquée très vite et sans hémostase préventive : une longue pince courbe.
introduite dans le vagin, qui a été préalablement désinfecté, est poussée par l’assistant en arrière du col, de manière à faire
Fig. 413. — Le ligament large droit est détaché de Uutérus. Bascule de la tumeur vers la gauche. (D’après une photographie.)
saillie aussi haut que possible dans le cul-de-sac vaginal postérieur.
La hauteur exacte de l’insertion postérieure du col se trouvant ainsi déterminée au niveau de la paroi antérieure du cul-de-sac de Douglas, un gros fil de soie est immédiatement passé à un centimètre environ au-dessous du point où le vagin va se trouver ouvert (fig. 416).
GYNÉCOLOGIE.
Ce fil sera précieux, à la fin de l’opération, pour attirer en haut les lèvres postérieures de la plaie péritonéale et faciliter la fermeture de l’orifice vaginal.
Le cul-de-sac de Douglas est incisé longitudinalement sur la saillie de la pince, soit au bistouri, soit à l’aide des ciseaux, et celle-ci, poussée vigoureusement par l’assistant, pénètre dans le péritoine. Elle est immédiatement ouverte aussi fort que possible^ La boutonnière vaginale ainsi agrandie, le chirurgien y introduit l’index droit, reconnaît le col et plonge dans la plaie l’érigne spéciale que nous avons fait construire par M. Collin pour la préhension du museau de tanche^ (fig. 407).
L’érigne est introduite armée, la tige tirée, et l’arrêt de la crémaillère rabattu. La griffe terminale, poussée dans la profondeur, vient agrafer la lèvre antérieure du col, ou à son défaut sa lèvre postérieure; l’anneau supérieur est poussé aussi loin que possible et la fourche vient s’implanter dans la paroi cervicale postérieure. La tige crénelée de l’instrument se trouvant arrêtée par la crémaillère, le col est solidement saisi.
Il est alors attiré en haut et apparaît entre les lèvres de la boutonnière vaginale.
Il est facile de reconnaître avec l’index gauche ses attaches latérales, qui le brident étroitement.
Un coup de ciseaux ou bien une section au bistouri est pratiquée de chaque côté, au contact du tissu utérin, et nous libérons le museau de tanche de ses attaches latérales à l’étage inférieur du ligament large. Aussitôt il s’élève sous les tractions de la pince érigne, qui l’attire vigoureusement en haut.
Le cul-de-sac vaginal antérieur devient alors visible. La lèvre antérieure du col est saisie isolément, s’il semble nécessaire, à l’aide d’une pince à griffes ordinaire, et le cul-de-sac vaginal antérieur est sectionné avec les ciseaux au contact du col.
t. Cette érigne n’était pas encore construite lorsque nous avons dessiné les trois figures qui précèdent.
TECHMQÜE CHIRURGICALE.
Il suffit alors de tirer plus énergiquement sur les pinces, en détachant de l’index droit le col de la vessie, pour voir sauter celui-ci entièrement libéré.
Ce temps de l’opération est admirablement représenté figure 412, d’après une photographie.
L’utérus ne présente plus que ses connexions vasculaires latérales :
Il suffit pour le détacher entièrement d’introduire à droite, audessus du ligament large, l’index gauche, de perforer le péritoine vésico-utérin et d’achever, avec le doigt recourbé en crochet, le décollement du ligament large droit. Ce dernier est saisi par l’assistant entre le pouce et l’index, et coupé entre les annexes et l’utérus. La tumeur est alors rapidement basculée vers la gauche. Elle se dépouille, en se dévidant en quelque sorte, de son enveloppe séreuse antérieure, qui est sectionnée si elle offre quelque résistance, puis de ses connexions avec le ligament gauche (fig. 413) et n’adhère bientôt plus qu’au bord supérieur de ce dernier. Un dernier coup de ciseaux libère l’utérus, qui, exsangue, entièrement détaché, est reçu par un aide. Le chirurgien saisit alors dans ses doigts le ligament large de son côté, le gauche.
Quand le cas est favorable, c’est à peine si quelques petits jets de sang, provenant des utérines, des utéro-ovariennes et de deux ou trois artérioles accessoires, apparaissent au moment de l’extraction de l’utérus.
En effet, si l’on a pris soin de raser avec les instruments le tissu utérin, la section porte non pas sur le tronc même de l’utérine ou de l’arcade utéro-ovarienne, mais sur leurs branches internes, de beaucoup plus petit diamètre.
Hémostase. — Nous avons bien souvent démontré aux confrères présents qu’on peut à ce moment abandonner sans hémostase le champ opératoire, où jaillissent à peine quelques artérioles du calibre d’une épingle.
GYNÉCOLOGIE.
Un fil est jeté et noué d’abord circulairement, puis après transfixion du pédicule, au-dessous des annexes droites, et celles-ci réséquées. Les annexes gauches sont liées et réséquées à leur tour. Les chefs de ces fils, noués deux à deux, sont maintenus entre les mors des deux pinces hémostatiques.
Les utérines ou leurs branches principales, qui ont été souvent pincées aussitôt après l’extirpation de l’utérus, sont liées isolément.
Deux ligatures de chaque côté sont suffisantes dans les cas simples.
La cavité pelvienne épongée, on observe souvent encore un suintement sanguin au niveau de la tranche vagino-péritonéale postérieure : la lèvre péritonéale correspondante est attirée en haut, à l’aide de l’anse de soie placée en ce point avant l’ouverture du vagin, la muqueuse vaginale est saisie à son tour avec une ou plusieurs longues pinces à griffes et on les rapproche par deux ou trois points de suture. Les chefs des fils qui lient les pédicules tubo-ovariens sont alors attirés dans le vagin à l’aide de la pince courbe qui a servi, au début de l’opération, à perforer le cul-de-sac postérieur, et il ne reste plus qu’à fermer le péritoine pelvien.
5® Temps. Fermeture du péritoine pelvien. — Le culde-sac de Douglas épongé et garni d’une compresse blanche, on charge successivement, à l’aide d’une pince à griffes, sur une longue aiguille courbe (fig. 414), le pédicule tubo-ovarien gauche, puis de petits plis du péritoine postérieur, et enfin le pédicule ligamentaire droit. On prendra soin de n’y blesser avec l’aiguille aucun des vaisseaux volumineux, qui donneraient lieu en pareil cas à une hémorragie immédiate, et devraient être pincés et liés.
Une forte soie passée dans le chas de l’aiguille, celle-ci est attirée au dehors et les deux chefs du fil, qui circonscrit alors la
580 TECHNIQUE CIIIRÜHGICALE SPÉCIALE.
demi-circonférence postérieure de la plaie péritonéale, sont momentanément abandonnés. On charge sur la même aiguille, toujours du pédicule gauche au pédicule droit, le péritoine vésical, en prenant soin de ne pas pénétrer dans le réservoir urinaire, ce qui est aisé lorsque Ton possède quelque expérience du maniement des aiguilles en chirurgie intestinale, et le chef droit du fil, passé dans le chas de l’aiguille, est ramené vers la gauche.
Les replis séreux, ainsi circonscrits par cette anse de soie circulaire, sont froncés en bourse, jusqu’à venir en contact, et le fil noué d’un double nœud. Si les replis péritonéaux qui circonscrivent l’orifice péritonéo-vaginal ne sont pas assez lâches pour permettre l’application d’une ligature en bourse, on pratique un surjet transversal ou quelques points séparés. Toute déchirure séreuse latérale doit être soigneusement réparée.
La toilette du cul-de-sac de Douglas est alors terminée, une compresse blanche placée en ce point, et le lit est basculé en avant, de manière à redevenir horizontal. Les grandes compresses supérieures sont enfin remplacées par deux plus petites, disposées sous l’incision, où elles demeureront jusqu’à la fin des sutures, et le ventre est refermé.
4® Temps. Fermeture du ventre. — La suture de la paroi est faite comme d’habitude à deux plans, et à la soie, par points séparés : plan séro-aponévro tique avec coaptation exacte de la ligne blanche, et suture de la peau au crin de Florence.
Si la malade est grasse, nous rapprochons la couche adipeuse sous-cutanée, par quelques points séparés de catgut, de manière à éviter la persistance d’un vaste espace libre entre la suture aponévrotique et la ligne de réunion superficielle. L’adjonction de ces points de catgut sur la graisse sous-cutanée ne modifie en rien le principe de la suture, qui demeure de fait une suture à deux plans, les catguts sous-cutanés ne servant aucune-
GYNÉCOLOGIE. 581
ment de moyen d’union entre les lèvres de l’ineision abdominale.
Nous extirpons ainsi très rapidement l’utcrus, tandis que
Fig. 414. — Fermeture en ombilic, par une suture en cordon de bourse, de la plaie péritonéo-vaginale.
nous prenons, pour la fermeture du péritoine pelvien et du ventre, tout le temps nécessaire.
Tout chirurgien qui cherche à diminuer la durée d’une opération en hâtant la fermeture du ventre, fait de maux^àise besogne. L’ablation seule de la tumeur doit être rapide.
La réparation du champ opératoire doit au contraire, si l’on veut réaliser toutes les conditions du succès, être conduite avec une méthode et un soin rigoureux, et durer tout le temps indispensable.
Manœuvres accessoires nécessitées par les particularités qui peuvent se présenter au cours de V hystérectomie abdominale totale.
1“ Brièveté des ligaments larges. — 1/ extraction du
Fig. 415. — Isolement et section de brides ligamentaires faisant obstacle à l’ascension de l’utérus.
fibrome hors du ventre peut présenter, dans les cas même où il n’existe pas d’adhérences, certaines difficultés.
Cette particularité est due en général à une disposition toute spéciale de l’insertion utérine du bord supérieur des ligaments larges, qui viennent assez fréquemment, au lieu d’aboutir très bas sur les parties latérales de la tumeur, se réunir au-dessus d’elle sous l’aspect d’une épaisse sangle fibroïde et musculeuse.
Cette sangle utérine est rougeâtre, charnue, très résistante, et paraît constituée par une hypertrophie considérable des ligaments ronds et des fibres lisses de l’étage supérieur des ligaments larges.
Cette disposition se produit lorsque le fond de l’utérus n’a
GYNÉCOLOGIE.
aucunement participé .à Tampliation de l’organe. Dans ces cas, la tumeur, étroitement bridée, ne peut être attirée hors du ventre (fig. 415).
L’index, explorant son pourtour, reconnaît aussitôt, à leur tension, les bandes ligamentaires qui brident en haut le fibrome et s’opposent à son ascension au-devant du pubis. Le bord supé-
Fig. 416. — Libération du pôle supérieur de la tumeur après cette manœuvre. Une anse de fil est placée en arrière du point où le col va être découvert.
rieur du ligament droit est saisi par l’assistant au voisinage de son insertion utérine, puis sectionné, détaché avec les doigts aussi bas que possible, et une ligature est placée sur ce premier pédicule. On applique du côté de l’utérus, s’il vient du sang, une ou deux pinces longuettes ou à anneaux.
La bride ligamentaire gauche est, s’il y a lieu, coupée et liée à son tour, et la tumeur, devenue libre, peut être soulevée sans
difficulté à l’aide d’une seconde hélice implantée sur son point culminant (fig. 416).
L’utérus, au moment où on l’attire au-dessus du pubis, se détache, par glissement, sur une certaine étendue, de ses connexions latérales.
La paroi antérieure du cul-de-sac de Douglas ainsi devenue
Fig. 417. — Fibromes utérins multiples, pédicules, sessiles et interstitiels.
accessible, le vagin est incisé, le col découvert et isolé, puis l’utérus extirpé comme il a été décrit plus haut.
Mais vous pratiquez en pareil cas, nous objectera-t-on, l’hémostase préventive? Pas le moins du monde; et, la pratiquerionsnous dans certains cas exceptionnels, nous demeurerions fidèle à notre principe, de ne négliger, le cas échéant, aucune manœuvre d’une utilité indiscutable.
Nous coupons tout ce qui s’oppose à l’ascension de l’utérus et nous lions ou pinçons tout ce qui doit l’être. De même, s’il vient du sang du côté de l’utérus, nous plaçons de ce côté une pince à demeure.
GYNÉCOLOGIE.
Si la bride qui doit être sectionnée renferme manifestement des vaisseaux d’une certaine importance, il peut sembler indifférent d’y appliquer auparavant une pince du côté de l’utérus : nous préférons la couper d’abord, en la maintenant avec les doigts, qui suffisent à en faire l’hémostase provisoire, afin de pouvoir la détacher de l’utérus aussi bas que possible. La liga-
Fig. 418. — Fibrome géant de la paroi utérine postérieure, compliqué d’un fibrome de la cloison recto-vaginale.
ture est ainsi pratiquée dans de beaucoup meilleures conditions de sécurité.
La section préliminaire de la sangle musculeuse qui bride certains utérus est donc exclusivement destinée à permettre le soulèvement de la tumeur au-dessus du pubis. Ce n’est pas une manœuvre d’hémostase préventive, et bien souvent nous ne la pratiquons que du côté droit.
L’index reconnaît ce qui est tendu, et la section est limitée à ce qui bride et maintient fixé dans l’abdomen le fond de l’utérus.
586 TECUNIQUE CUIRURGICALE SPÉCIALE.
Ces brides sont môme assez souvent très peu vasculaires, car les vaisseaux utéro-ovariens se trouvent fréquemment étalés à la surface de la tumeur et dissociés à un tel point, que leur pincement préventif en masse serait impraticable.
Le pincement préventif, par méthode, du bord supérieur du ligament large, est absolument illusoire.
A quoi bon, si le bord supérieur des ligaments larges ne doit être sectionné qu’à la fin de l’opération, ce qui est la règle lorsqu’il ne se trouve pas d’une brièveté exagérée, vouloir le pincer préventivement, puisque les pinces appliquées en ce point ne peuvent en aucun cas atteindre en bas les artères utérines ? La pratique du pincement préventif du bord supérieur du ligament large est donc non seulement illogique, mais défectueuse, et présente un double inconvénient : 1“ Les pinces ne peuvent empêcher l’afflux, par les utérines, du sang artériel dans la tumeur; 2“ Elles s’opposent, au moment de l’élévation de l’utérus au-dessus du pubis, au reflux dans les plexus veineux ligamentaires, inconsidérément comprimés, du sang veineux qui remplit le fibrome.
Ces particularités sont faciles à vérifier. Nous sommes donc dans le vrai lorsque nous affirmons que le meilleur moyen d’éviter à la malade, dans l’hystérectomie abdominale, une grande perte de sang, est de pratiquer l’opération sans hémostase préventive.
Le premier effet du soulèvement de la tumeur n’est-il pas de tendre les artères utérines et d’y arrêter ainsi le cours du sang? La tumeur s’exprime immédiatement du sang veineux qu’elle renferme dans les veines ligamentaires. Cette expression de la tumeur est très remarquable et se produit à la fois par suite de la déclivité relative des veines collectrices et de la rapidité des manœuvres d’extraction.
11 se trouve ainsi que l’utérus est détaché presque exsangue et que la perte de sang totale subie par la malade est de beaucoup inférieure à celle qui se produisait lorsqu’on pratiquait l’amputation supra-vaginale au-dessus d’une ligature élastique : un
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flot de sang veineux s’échappait à la section de l’ulérus et la tumeur laissait encore suinter de ses sinus, après être complètement détachée, 100 à 200 grammes de ce liquide.
Un des inconvénients graves de la forcipressure préventive de l’étage supérieur des ligaments larges est encore de gêner les manœuvres de rotation et de dévidement de la tumeur, tout en ne simplifiant en rien l’hémostase définitive, qui devra presque toujours être faite de nouveau à la fin de l’opération et sans que l’application préventive des pinces soit à cet effet d’aucune utilité.
Les nombreux chirurgiens qui ont adopté notre procédé d’hystérectomie abdominale totale doivent donc se rendre à l’évidence et supprimer comme inutile ce qu’ils ont cru devoir conserver des méthodes antérieures, au grand détriment de la rapidité et de la sécurité de l’opération.
Emploi de l’appareil élévateur de Reverdin. — Si la tumeur est énorme, il est avantageux de s’aider, pour la soulever, de l’appareil élévateur de Reverdin. Mais la chaîne élévatoire doit être confiée en pareil cas à une personne prudente et attentive, une traction inconsidérée pouvant arracher d’un seul coup l’utérus en produisant des délabrements pelviens presque irréparables.
Les tractions doivent donc être modérées et n’être augmentées que progressivement, sur Fordre du chirurgien.
2° Blessure de l’artère utérine au moment de ï isolement du col. — Un des accidents possibles de l’isolement du col par notre méthode est la blessure de l’artère utérine. Un jet de sangru tilànt jaillit aussitôt : l’artère est immédiatement pincée et liée. La rupture de l’artère utérine peut également se produire, bien qu’elle ait été ménagée lors de l’isolement du col, par déchirure, au moment de l’extraction de l’utérus, quand ses tuniques sont altérées et cassantes, par exemple dans les cas de dégénérescence athéromateuse.
Le pincement immédiat du vaisseau béant se fait sans difficulté.
En principe, tout jet artériel de quelque importance est arrêté dès qu’il se produit, et l’expérience démontre que, si l’on satisfait à cette condition primordiale, on opère très vite et la malade perd peu de sang.
11 y a donc avantage à détacher complètement l’utérus en 5 à 5 minutes dans les cas faciles.
3“ Difficulté d’accès du cul-de-sac de Douglas, dans les cas d’adhérences inflammatoires ou de fibromes postérieurs enclavés et sous-péritonéaux. — Nous avons signalé ces complications de l’hystérectomie abdominale totale dès 1892, au Congrès de Bruxelles, en insistant sur les avantages que présentait la nouvelle opération dans les cas les plus difficiles.
L’oblitération du cul-de-sac de Douglas peut être causée soit par la coexistence de salpingites, parfois suppurées, soit par la présence dans le cul-de-sac postérieur d’un ou plusieurs fibromes enclavés intra-séreux, ou développés, au-dessous du péritoine, dans l’épaisseur de la cloison recto-vaginale. Ces fibromes, dont nous avions déjà observé plusieurs cas en septembre 1892 au moment de notre première communication sur l’hystérectomie abdominale totale, se sont généralement développés dans la paroi postérieure du col utérin (fig. 418).
L’opération est modifiée de la manière suivante :
La tumeur soulevée et attirée autant que possible en haut et en avant, les tumeurs annexielles et les adhérences à l’intestin sont traitées, s’il en existe, par les moyens habituels. Existe-t-il à la partie postérieure de la tumeur des fibromes multiples, la séreuse et le tissu utérin sont incisés, s’il y a lieu, à leur point culminant et les tumeurs sont énucléées rapidement soit avec les doigts, soit à l’aide d’une érigne en hélice.
Deux, trois, quatre de ces tumeurs sont ainsi extirpées s’il y
GYNÉCOLOGIE.
a lieu, et Ton obtient l’accès du cul-de-sac vaginal postérieur.
Ce dernier demeurerait-il, inaccessible, malgré ces manœuvres, qu’importe? La pince vaginale est poussée non plus en arrière, mais vers le ligament large droit, perfore le cul-de-sac
Fig. 419. — Tumeur utérine partiellement intra-ligamentaire avec loge purulente, extirpée par l’hystérectomie abdominale totale.
latéral droit du vagin et sort, le plus près possible des insertions du col, au niveau de l’étage inférieur du ligament large. La branche de la pince vaginale entr’ouverte, l’orifice péritonéo-vaginal est agrandi et l’index droit plonge jusqu’au contact du museau de tanche.
TECHÎJIQUE CIIIRERGICALE SPÉCIALE.
Fig. 420. ■ — Énorme fibrome ligamentaire extirpé par la laparotomie avec l’utérus, qui était demeuré presque normal.
et le col saisi et attiré au dehors. La section de la muqueuse vaginale au niveau de ses culs-de-sac antérieur, latéral gauche et postérieur est alors pratiquée ; le col se détache de la vessie et l’utérus est, comme d’hahitude, basculé vers l’opérateur.
Semblera! t-il impossible de perforer le cul-de-sac latéral droit du vagin, on peut encore pratiquer l’isolement de l’utérus de gauche à droite en perforant d’abord le cul-de-sac gauche.
L’index gauche, aidé du bistouri ou des ciseaux, détache l’utérus, de bas en haut, absolument comme si le col était déjà libéré, et isole, en faisant l’hémostase des artères qui viennent à saigner, le ligament large droit jusqu’à sa partie supérieure, qui est sectionnée, puis liée.
L’utérus rabattu vers la gauche, l’orifice vaginal est agrandi
Exceptionnellement, le vagin peut enfin n’être ouvert qu’au cours de l’opération, après l’isolement complet du premier ligament large, qui est détaché de l’utérus en passant au-dessous de lui, au contact de la tumeur, une longue pince courbe, et en l’isolant de bas en haut à l’aide de l’index, recourbé en crochet.
Les manœuvres accessoires les plus variées permettent en somme de réaliser l’opération d’une manière satisfaisante dans les cas exceptionnels et anormaux : suppuration pelvienne, tumeur du ligament large, etc.
4° Isolement du col par la voie vaginale avant l’ouverture du ventre. — Nous mentionnerons enfin, comme particulièrement recommandable aux débutants, une manœuvre préparatoire applicable dans certains cas : la section par le vagin, au moment de la toilette de la vulve, des insertions vaginales du col.
Nous n’avons pas décrit cet artifice avec le manuel opératoire normal de l’opération, parce qu’il est inutile dès que l’on possède une expérience suffisante de notre méthode. D’ailleurs ce n’est qu’un artifice d’exception, et Tonne saurait l’employer dans les cas, assez nombreux, où le col se trouve, soit profondément attiré au-dessus du pubis, soit refoulé en haut du cul-de-sac postérieur et presque inaccessible au toucher.
Comme il est évident que, plus le col est élevé, plus aussi il sera facilement atteint et détaché par la Aœie abdominale, nous conseillons de vérifier, au moment de la toilette du vagin, la situation exacte du col et de ne pratiquer, comme temps préliminaire de l’opération, la section circulaire du vagin que si cette manœuvre est très simple.
Il est inutile, lorsqu’on a incisé circulairement comme manœuvre préliminaire les culs-de-sac vaginaux, de chercher à décoller la vessie. La section de la muqueuse vaginale seule et le refoulement de l’étage inférieur des ligaments larges avec les
doigts suffisent pour que, le péritoine ouvert et le museau de tanche saisi à l’aide de la pince érigne, les premières tractions le détachent d’un seul coup.
L’extirpation de l’utérus se fait alors avec une extrême facilité, puisque le temps le plus délicat à exécuter par la voie suspubienne, la section des connexions latérales du col et de la muqueuse du cul-de-sac vaginal antérieur, se trouve antérieurement réalisé.
5° Griffe vaginale deFargas. — Au moment même où, mécontent de l’emploi des pinces de Museux courbes sur le plat, dont la branche supérieure s’opposait à la pénétration des griffes postérieures en arrière du col, qui est souvent profondément enfoui dans la plaie vaginale, nous faisions construire par M. Collin l’érigne à coulisse que nous avons décrite plus haut, notre ami le docteur Fargas, l’un des partisans les plus convaincus de notre procédé d’hystérectomie abdominale totale, eut l’ingénieuse idée de saisir le col par le vagin, avant de pratiquer l’ouverture du ventre, entre les griffes d’une courte érigne à crémaillère. Fargas met cette érigne en place en la portant, grâce à 2 orifices latéraux, à l’extrémité d’une de nos grandes pinces à ligaments larges, disposée à cet effet.
L’érigne de Fargas porte une chaînette de 15 à 20 centimètres de longueur, qui se termine par un petit capuchon métallique en forme de dé à coudre. L’érigne placée sur le col et fixée par sa crémaillère, une des branches de la pince est introduite dans le capuchon métallique et placée au fond du vagin.
Le ventre ouvert et la paroi antérieure du cul-de-sac de Douglas mise en évidence, la pince vaginale, poussée par l’assistant, fait saillir vers le péritoine le cul-de-sac vaginal postérieur. L’instrument entr’ ouvert, le vagin est incisé et le capuchon métalliqne, introduit dans la cavité pelvienne, est saisi entre les doigts, puis à sa suite la chaînette et l’érigne implantée sur le col.
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Ce dernier est attiré en haut et détaché par la méthode habituelle.
I/emploi de la griffe vaginale de Fargas est remarquablement facilité par l’incision préliminaire de la muqueuse vaginale
Fig. 421, — Griffe vaginale de Fargas pour le col de l’utérus.
autour du col et par le débridement des attaches celluleuses latérales de ce dernier au voisinage du vagin. L’extraction de l’utérus est alors d’une simplicité extrême, et dure, depuis l’ouverture du cul-de-sac de Douglas par la voie sus-pubienne, 2 à 5 minutes à peine.
6“ Fermeture transversale du péritoine pelvien. — L’opé-
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ration terminée, nous croyons préférable de refermer complètement le péritoine pelvien. Les pédicules tubo-ovariens se trouvant attirés à l’orifice supérieur du vagin et les ligatures des artères utérines comme des' autres vaisseaux qui ont pu saigner étant extra-péritonéales, la fermeture de la séreuse est tout indiquée.
Nous avons déjà signalé que la suture en bourse n’était appli-
Fig. 422. — Tamponnement du vagin et drainage du cul-de-sac de Douglas.
cable ni aux cas où la brièveté des ligaments larges rendait leur rapprochement médian difficile, ni à ceux où rexistence de tumeurs latérales sous-péritonéales ou d’adhérences au cæcum et à l’S iliaque avaient déterminé, au cours de l’opération, des déchirures péritonéales étendues.
Ces déchirures doivent être, sans exception, réparées intégralement par un surjet séreux de fine soie.
Les déchirures latérales du péritoine pelvien ainsi suturées, il ne reste plus à fermer que la plaie péritonéo-vaginale. Si l’application d’une ligature en bourse paraît devoir produire en
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ce point un tiraillement accentué, nous pratiquons un surjet transversal ou bien quelques points séparés.
7° Drainage. — Nous ne sommes pas partisan du drainage du péritoine et nous ne le recommandons qu’à titre d’exception. Nous considérons toutefois le drainage comme supérieur au tamponnement simple de la plaie vagino-péritonéale, pratique d’autant plus dangereuse que le cul-de-sac de Douglas descend d’ordinaire beaucoup plus bas que l’endroit où se trouve cet orifice. Il peut donc se produire en ce point déclive une accumulation de liquides qui ne tarderaient pas à s’infecter.
Nous avons fait préparer par M. Chabaud, pour le drainage aseptique du cul-de-sac de Douglas, des drains de verre renflés à chacune de leurs extrémités, dont la supérieure présente en outre deux petites saillies latérales, de manière que son orifice ne puisse être oblitéré par une anse intestinale. Ce bourrelet de l’extrémité supérieure du drain suffit à le retenir dans le péritoine, si l’on a pris soin de ne pas pratiquer à la cloison péri ton éo- vaginale un orifice trop grand. Ce drain sera placé au point le plus déclive du cul-de-sac de Douglas, par une incision appropriée, faite sur l’extrémité d’une pince courbe introduite par l’abdomen, au point convenable de la paroi postérieure du vagin. On lie immédiatement sur son extrémité vaginale le collet d’une petite poche de caoutchouc mince, lavée préalablement au sublimé, et où s’accumuleront, s’il vient à s’en former, les liquides péritonéaux (fig. 422).
Cet artifice permet de combiner au drainage du cul-de-sac de Douglas l’occlusion complète du péritoine, la disposition du drain et de la poche qui le termine s’opposant à toute contamination venant de l’extérieur. L’application de ce drain, très utile après les opérations laborieuses, est indispensable si, au lieu de suturer la plaie vagino-péritonéale, on se contente de la tamponner, comme après l’hystérectomie vaginale.
TECHNIQUE CIIIRURCxICALE SPÉCIALE.
L’orifice péritonéo-vaginal est en effet, apres l’hystérectomie vaginale, au cours de laquelle on exerce des tractions très énergiques pour attirer à la vulve l’utérus et les annexes, situé beaucoup plus bas qu’après l’ablation totale de l’utérus par la laparotomie et n’expose guère, comme dans cette dernière, à la rétention de liquides dans le cul-de-sac de Douglas.
8“ Soins consécutifs. — Nous n’avons que peu de chose à dire des soins post-opératoires. L’hystérectomie abdominale totale, faite par notre procédé, est à peu près aussi bénigne que l’ovariotomie. Il faut combattre toute tendance au ballonnement et assurer la liberté du ventre, en respectant sans exception la quiétude des malades lorsque la convalescence suit son cours normal. L’hystérectomie abdominale, par la méthode que nous avons décrite, donne 92 à 96 0/0 de succès.
10® — Opérations dans l’état de grossesse.
Opération Césarienne.
Les indications de l’opération Césarienne et de l’opération de Porro se sont notablement restreintes depuis la vulgarisation par Pinard et Varnier de la symphyséotomie. Il est cependant des cas où l’étroitesse excessive du bassin peut ne pas permettre l’extraction du fœtus vivant par les voies naturelles.
L’opération Césarienne se fait de préférence avant le début du travail. Le vagin doit être préalablement désinfecté avec le plus grand soin.
On pratique, immédiatement avant l’opération, une injection sous-cutanée d’ergotine.
L’nxtraction du fœtus et du délivre par la laparotomie est une manœuvre très simple pour tout chirurgien exercé à la pratique des opérations abdominales. Le ventre ouvert, la plaie est garnie de compresses comme pour l’incision d’un kyste ovarique, et
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l’utérus incisé longitudinalement sur la ligne médiane et aussi haut que possible, sur une longueur de 17 à 18 centimètres. Cette dimension de la section utérine correspond à la demicirconférence de l’extrémité céphalique. Souvent on tombe sur le placenta : on le perfore avec les doigts, sans se préoccuper du sang et on le déchire aussi loin qu’il est nécessaire pour permettre l’extraction de l’enfant. On bourre, s’il vient encore du sang, la cavité utérine de compresses stérilisées, on extrait le délivre, et l’on pratique la suture de l’utérus comme une suture intestinale, 'à la soie, en prenant soin de réaliser un affrontement parfait de la séreuse.
Ce dernier artifice, auquel sont dus les succès actuels de l’opération Césarienne, a été imaginé par Sânger.
Si l’opération est faite dans des conditions satisfaisantes d’asepsie, aucune injection intra-utérine n’est nécessaire et la guérison est apyrétique.
Certaines femmes ont subi successivement, en France, plusieurs opérations Césariennes par la méthode de Sânger.
Opération de Porro.
Si l’on veut éviter à la malade les dangers d’une nouvelle grossesse, il faut, soit pratiquer, après la suture de l’utérus, l’ablation des annexes, soit faire l’amputation supra-cervicale de l’utérus selon la méthode de Porro, ou bien l’hystérectomie totale.
L’amputation supra-cervicale de l’utérus est, en effet, remarquablement bénigne dans les cas d’utérus gravide, le pédicule pouvant être laissé très long et se trouvant plein de vitalité.
Le fœtus et le délivre extraits, l’utérus est attiré hors du ventre et entouré pendant quelques minutes à sa partie inférieure de 8 ou 10 spires d’un puissant fil élastique, ou mieux d’une de ces étroites et puissantes bandes de caoutchouc qui
TECHNIQUE CIIIRÜRGICÂLE SPÉCIALE.
nous servent pour l’hémostase préventive du cuir chevelu dans la craniectomie.
Le pédicule, ainsi réduit de volume, est lié avec un gros lîl de soie en un point assez élevé pour pouvoir être maintenu au dehors, et entouré au-dessous de cette ligature d’une collerette péritonéale en raquette. On le fixe à l’extrémité inférieure de l’incision. Le péritoine pariétal est suturé tout autour, puis au delà de lui, le ventre est refermé, et le moignon cervical est entouré d’une bandelette de gaze stérilisée étroitement serrée, qui contribue à le fixer au dehors. Sa surface est touchée, vers le 3® ou le 4® jour, au chlorure de zinc. L’élimination peut être complète en 4 ou 5 semaines.
Enfin on peut pratiquer, par notre méthode, l’hystérectomie abdominale totale. L’hémorragie, si l’on opère vite, est loin d’être très considérable. Le sang coule d’abord à flots, comme lorsqu’on tombe, en incisant l’utérus dans l’opération Césarienne, sur le placenta, et au bout de quelques instants l’hémorragie veineuse s’arrête. L’opération se fait sans danger si l’on est prêt à pincer et à lier les points qui donnent du sang.
Les indications de l’opération Césarienne et de l’hystérectomie semblent se multiplier d’autant mieux, à mesure que ces opérations deviennent plus inoffensives, que la symphyséotomié est loin de donner des résultats très satisfaisants. L’écart des symphyses, qui atteint en général 5 ou 6 centimètres, est en effet assez fréquemment suivi d’une déchirure vaginale étendue. Enfin, les statistiques vraies de la symphyséotomie donnent une mortalité plus considérable que l’opération Césarienne faite par des chirurgiens expérimentés.
Hystérectomie par inversion.
Nous avons enfin tenté sans succès, in extremis, chez une femme en travail et atteinte, après de nombreuses tentatives
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inefficaces de céphalotripsie et de version, d’une péritonite purulente, le lavage du péritoine et l’hystérectomie par inversion de l’utérus à la vulve.
Cette inversion de l’utérus, très facile à produire quand le col est dilaté, est le procédé le plus rapide de terminer une opération Césarienne lorsque la femme est presque mourante. L’inversion seule de l’organe suffit pour arrêter toute hémorragie. Cette manœuvre est indiquée dans des cas désespérés, où la rapidité de l’opération est une des principales conditions du succès.
Opérations dans les cas de grossesse anormale ou ectopique.
Les opérations qui se pratiquent dans les cas de grossesse anormale ou ectopique sont fréquemment des interventions d’urgence ; telle une laparotomie faite, sans diagnostic possible, chez une femme qu’on nous amenait mourante de plus de 80 kilomètres, le ventre ballonné et présentant une température de 40“.
Le péritoine, incisé, contenait 3 à 4 litres de sang coagulé et un fœtus de 5 mois. La toilette de la séreuse pratiquée à l’eau chaude et la trompe rompue extirpée, la malade se trouvait extrêmement faible. Elle dut recevoir dans la journée près de 1500 grammes de sérum artificiel en injections sous-cutanées et demeura plusieurs heures la tête déclive, les deux membres inférieurs entourés de bandes élastiques.
Cette femme est actuellement en parfaite santé.
La rupture d’un kyste fœtal tubaire peut ne pas être suivie d’accidents aussi graves et parfois la grossesse arrive à son terme. Le fœtus, qui continue à se développer dans le péritoine, meurt, au moment où il devrait être expulsé, après avoir présenté des mouvements violents.
Nous avons opéré plusieurs cas de ces grossesses péritonéales.
3 à 4 mois après la date à laquelle aurait dû se produire l’accouchement.
L’opération est très simple. Le fœtus est trouvé dès l’incision du ventre. Il faut autant que possible enlever le placenta, qui pourrait être la source d’accidents ultérieurs.
Certains cas enfin de grossesse ectopique, lorsque le diagnostic n’a pas été déterminé, peuvent être considérés comme des salpingites. La nature du kyste tubaire n’est bien souvent reconnnue qu’au cours de l’opération (colpotomie postérieure ou hystérectomie vaginale) .
La colpotomie postérieure est encore la meilleure voie quand le kyste fœtal, reconnu, est localisé au cul-de-sac de Douglas, et surtout quand il se trouve fistuleux dans le rectum.
Moles hy datif ormes.
L’expulsion des môles hydatiformes donne souvent lieu à des hémorragies, et ces hémorragies sont d’autant plus redoutables que le col refuse de se dilater devant cette masse molle et dépourvue de consistance. Nous avons été plusieurs fois appelé en pareil cas. L’affection reconnue par l’examen intra-utérin, la môle peut être extraite, si la malade n’est pas extrêmement faible, par la voie vaginale, après dilatation ou incision du col (voir Hystérotomie). On pratiquera cette opération avec l’aide de nos pinces-gouge utérines. Dans un cas où la malade était exsangue et où l’utérus dépassait l’ombilic, nous avons pratiqué avec succès, et d’urgence, l’ hystérectomie abdominale, seule capable d’assurer, en quelques minutes, la cessation certaine de ces effrayantes métrorragies.
ïech>"iqde Chirurgicale.
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Pl. XXXIV.
Introduction . 1
