I. Par suite de l’essai d’une pince trop faible

mctre est introduit soit entre la compresse et la paroi vaginale, soit dans Turètre ou le rectum.

Le ballonnement est rare si la malade a été bien purgée avant l’opération. Les applications de glace sur le bas-ventre calment très bien les coliques dues au déplacement des gaz intestinaux.

La vessie est évacuée à la sonde, 3 ou 4 fois par 24 heures.

La constipation est la règle jusqu’à l’enlèvement des pinces.

La diète absolue est le meilleur moyen de prévenir les vomissements chloroformiques. Les malades doivent, s’il y a des nausées, se gargariser simplement avec de l’eau de Vais ou de Yichy fraîche.

Lorsque la faiblesse est grande, on donne par cuillerées à café du thé au rhum, habituellement bien supporté en pareil cas.

Les nausées, quand elles existent, ne durent que 12 ou 24 heures. On les observe d’autant moins que les malades ont été mieux purgées avant l’opération.

Les pinces sont laissées en place 48 heures. On enlève le surlendemain de l’opération, vers 10 heures du matin, les grandes pinces. 11 suffit à cet effet de rapprocher les anneaux entre les 3 premiers doigts de la main droite, aidés de toute la puissance de la main gauche, et de désengrener la crémaillère. Les mors s’écartent et la pince est enlevée sans difficulté.

Les grandes pinces, qui glissent sur les petites dès que leur crémaillère est desserrée, s’en détachent très facilement.

Nous n’enlevons que très exceptionnellement les grandes pinces au bout de 36 heures.

Les petites pinces ou pinces de renfort sont mieux tolérées, mais elles ne peuvent être employées seules sans exposer à des hémorragies secondaires, leur puissance étant insuffisante, à moins qu’on ait fait usage préalablement, pour écraser les vaisseaux ligamentaires, de notre pince à pression progressive.

Les grandes pinces étant situées au-dessus des pinces de renfort, le caillot, s’il n’est pas encore très résistant, se prolonge.

GYNÉCOLOGIE. 465

après leur ablation, jusqu’au point comprimé par les pinces de renfort. Les tuniques artérielles se trouvant écrasées depuis 56 heures au moins, le caillot se fixe dans la partie machurée des vaisseaux, comme Amussat cherchait à le réaliser à l’aide de sa pince à baguette.

Les petites pinces sont enlevées 6 à 10 heures après les grandes, suivant que ces dernières sont demeurées en place soit 48, soit seulement 36 heures; aucune hémorragie n’est plus à craindre, à moins d’un cas exceptionnel.

L’ablation des petites pinces est plus difficile que celle des grandes. Souvent elles tiennent assez fort. Il faut, après les avoir légèrement entr’ouvertes, les libérer par de petits mouvements de rotation sur leur axe et maintenir de l’index, au moment où on les attire au dehors, le tampon vaginal.

On donne une purgation le soir même ou le lendemain matin (huile de ricin ou sulfate de magnésie).

La gaze n’est retirée dès le Séjour que si la température s’élève vers 59“ et si le pouls tend à devenir péritonéal.

Cette irritation péritonéale est le plus souvent sans gravité et peut être due simplement à ce que la compresse profonde a été placée un peu haut et fait saillie dans le bassin. On l’a parfois disposée ainsi pour arrêter un suintement sanguin profond. On retire en ‘pareil cas les compresses avec soin; une traction brusque serait très douloureuse et risquerait d’entraîner par aspiration une anse intestinale ou l’épiploon. La malade est soulevée sur un bassin à injections. vaginales, et on examine le fond du vagin au spéculum en prenant soin d’écarter simplement les jambes de la malade et en s’éclairant à l’aide d’une petite bougie ou d’une lampe électrique portative.

‘ Le fond de la cavité vaginale, où existent quelques débris noirâtres, est épongé avec de petits tampons de coton imbibés de sublimé, et une nouvelle compresse, imbibée également de sublimé, est mise en place en prenant soin de ne pas repousser

dans la profondeur les débris sphacélés qui s’aperçoivent au fond de la plaie.

Lorsque les replis péritonéaux antérieur et postérieur et les pinces ligamentaires ont été bien juxtaposés et fixés par les compresses, et quand l’hémostase est satisfaisante, il n’y a pas d’élévation de température et le pouls reste normal.

Les compresses vaginales ne sont alors enlevées, et c’est la règle, que le 4® jour. Peu importe qu’elles soient odorantes : le péritoine pelvien est refermé, tout est là.

La vulve est ensuite lavée extérieurement, puis le vagin, à une profondeur deS à 6 centimètres, en se guidant sur l’index gauche enduit de vaseline.

Les injections sont données à partir du 5® jour, 6 fois par 24 heures. La glace est enlevée ou appliquée de nouveau suivant que la température monte ou demeure normale, au moment de l’élimination des escarres ligamentaires.

Survient-il quelque alerte, fièvre, pouls péritonéal, sécheresse de la langue, il faut craindre l’évolution d’une septicémie grave. On fait l’examen au spéculum et la toilette du fond de la plaie, qui est alors traitée par le tamponnement humide, répété 2 ou 3 fois par jour. Le ventre est couvert de vessies de glace et la malade purgée avec persistance.

L’application des vessies de glace abaisse de 1® à 1®,5 la température vaginale, calme les coliques dues aux gaz intestinaux, et diminue le ballonnement.

Le principe qui doit régir dans leur ensemble les soins postopératoires est de ne pas entraver l’effet curatif de la nature.

On doit donc laisser la malade au repos et ne se hâter ni pour l’ablation des compresses, ni pour l’administration du premier purgatif, si la température reste normale, si le pouls demeure satisfaisant et le ventre plat.

Il est déplorable, par exemple, de placer dès le 3® jour,

GYNÉCOLOGIE.

comme nous l’avons vu faire, les opérées d’hystérectomie en travers de leur lit, les jambes et les cuisses fléchies sur le ventre, pour renouveler le tampon vaginal. Que de femmes ont dû succomber à la suite de ces pansements intempestifs !

On doit se contenter, si tout va bien, de surveiller la malade. Survient-il la moindre complication, il faut agir sans retard et y parer par les moyens lès plus simples.

Nous n’avons perdu, depuis plusieurs années, grâce à cette ligne de conduite, après F hystérectomie vaginale, que quelques cas, opérés in extremis, de cancer, de fibromes dégénérés et très adhérents, ou de suppuration pelvienne.

Hémorragies secondaires. — On n’observe pas d’hémorragies secondaires quand les grandes pinces sont bien appliquées et renforcées de deux plus petites, placées au-dessous des premières.

On pourra toujours arrêter le sang, si une hémorragie se produit après le 2® jour, en laissant à demeure dans le vagin un spéculum de Cusco ou de Collin, à larges valves, et qu’on a ouvert soit transversalement, soit obliquement, en tâtonnant, jusqu’à ce que le sang s’arrête. L’artère béante cesse de donner dès qu’elle est comprimée directement par l’une des valves.

On pratique à l’intérieur du spéculum, si l’hémorragie est complètement arrêtée, le tamponnement à l’aide d’une compresse imbibée de phénol à 2,5 0/0, et si quelque écoulement sanguin persiste, de perchlorure de fer.

La compresse et le spéculum sont enlevés au bout de 12 à 18 heures. On les remplace par un tamponnement antiseptique ordinaire.

Si une hémorragie de sang artériel persistait malgré l’application du spéculuna à demeure, il faudrait endormir la malade, faire la toilette du vagin et, s’il y avait lieu, du péritoine pelvien, pincer le vaisseau et tamponner de nouveau.

TECUNIQUE CHIRURGICALE SPÉCIALE.

Emploi de la pince à pression progressive pour ïattrition des ligaments larges, avant de les lier ou d’y appliquer des pinces à demeure.

Nous signalons enfin comme une pratique encore récente de notre part l’écrasement des ligaments larges, avant leur ligature ou leur pincement, à l’aide de la pince progressive que nous avons décrite.

Cette pince peut être avantageusement appliquée, dès le 2® temps de l’opération, sur tout ce qui est accessible de l’étage inférieur des ligaments larges. La pince fermée, les tissus saisis sont écrasés et réduits à l’épaisseur d’une feuille de papier; la même manœuvre est répétée de l’autre côté, et l’opération continue.

Cet écrasement de l’étage inférieur des ligaments larges permet de les détacher par arrachement du col utérin beaucoup plus haut que nous ne le pratiquions autrefois.

L’utérus et les annexes attirés à la vulve, la même pince est placée successivement de haut en bas, au-dessus des ovaires, sur le bord supérieur des ligaments, que l’on écrase de même.

L’écrasement peut être fait également à la fin de l’opération et en un seul temps, de haut en bas, pour chaque ligament. Cette manœuvre, qui réduit à une mince couche de tissu cellulo-fibreux les tissus qu’on va lier ou pincer, permet l’application beaucoup plus facile des ligatures, et, lorsqu’on pratique la forcipressure, prévient tout danger d’hémorragie secondaire. La cicatrisation est en outre plus rapide, l’élimination de ces pédicules extraordinairement minces se faisant très vite.

L’emploi de notre pince progressive permet également de ne plus placer sur les ligaments larges, préalablement écrasés, que deux pinces de 21 centimètres. Ces instruments sont beaucoup mieux supportés par les malades que notre modèle habituel, qui mesure 27 centimètres de longueur.

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Le seul écueil â éviter, lorsqu’on écrase un ligament large avec notre pince progressive, est de ne pas le sectionner entièrement. Les mors doivent donc ne pas être mis entièrement en contact, sinon l’instrument agirait comme une cisaille et on s’exposerait à une hémorragie immédiate.

Hystérectomie vaginale dans les cas de salpingites volumineuses adhérentes et suppurées.

L’infection microbienne du col et de la cavité de l’utérus donne lieu aux désordres les plus variables.

Tantôt se produisent des accidents de lymphangite péri-utérine simples avec exsudats inflammatoires, adhérences, formation de kystes séreux intra-péritonéaux, oblitération des trompes, qui se trouvent secondairement atteintes d’hydro- ou d’hémosalpinx, tantôt les lésions se localisent primitivement dans la trompe seule, ou bien simultanément dans la trompe et dans l’ovaire.

Si nous exceptons les cas d’hydrosalpinx simple et de petits kystes séreux ovariens ou ligamentaires, les lésions péri-utérines inflammatoires, que nous réunirons sous le terme général de périmétrite, déterminent le plus souvent la production simultanée de lésions interstitielles et intra-pel viennes.

Ces lésions peuvent suivre cliniquement une marche très variable, et tout récemment encore nous venons de pratiquer, huit ans après un avortement, une castration totale chez une femme encore jeune et qui se plaignait simplement d’hémorragies persistantes. Cette personne n’avait jamais souffert. A l’examen, nous trouvons une salpingite gauche assez dure, du volume d’une mandarine. A droite, une lésion moins accentuée.

N’ignorant pas que l’on peut observer, dans des cas où la cavité utérine est saine, des métrorragies persistantes, réflexes de lésions annexielles bilatérales, nous avons proposé à la malade de pratiquer l’exploration des annexes par le cul-de-sac postérieur.

L’intervention serait limitée, après cet examen, à une ablation unilatérale des annexes et à un curettage, si l’ovaire et la trompe droite étaient sains, pour ne faire l’ hystérectomie qu’en cas de lésions irrémédiables des deux côtés.

Quel ne fut pas notre étonnement, dès que le cul-de-sac vaginal postérieur fut incisé, de ne pouvoir pénétrer dans le péritoine et de rencontrer une véritable symphyse pelvienne avec lésions

Fig. 539. — Salpingite double.

annexielles bilatérales, et beaucoup plus étendues que nous ne le supposions à l’examen pratiqué un instant auparavant sous le chloroforme !

La castration terminée, l’examen de l’utérus démontra l’intégrité presque complète de tout l’organe : col, tissu interstitiel et muqueuse.

Cette malade ne présentait pas de leucorrhée ; elle ne soujBfrait pas et ne se plaignait que de métrorragies continuelles.

Cette observation est démonstrative et prouve que des lésions péri-utérines, péritonéales et annexielles très étendues peuvent

GYNÉCO LOGIE.

Fig. 540. — Abcès tubo-pelvien.

elles échappent à l’exploration et on est tout étonné, après l’incision du cul-de-sac postérieur, de les rencontrer beaucoup plus vastes qu’on ne le supposait.

Les lésions péri-utérines inflammatoires sont : tantôt des lésions annexielles simples, salpingites et ovarites enkystées, séreuses, sanguines, purulentes; tantôt des lésions intra-péritonéales ou sous-péritonéales.

Nous avons déjà signalé à propos de la colpotomie la possibilité d’ouvrir par le cul-de-sac postérieur des collections purulentes intra-ligamentaires.

évoluer sournoisement et sans douleur après disparition de toute trace d’infection et d’inflammation du côté de la muqueuse utérine, porte d’entrée des bactéries. Cette évolution de la périmétrite, bien que rare, n’est pas exceptionnelle.

Nous avons également remarqué que les poches annexielles ne pouvaient être perçues facilement que lorsqu’elles étaient dures et bien remplies. Lorsqu’elles sont flasques et flottantes.

Parfois il se forme autour de l’utérus des poches intrapéritonéales enkystées ; pelvi-péritonite séreuse, hématocèle rétro-utérine simple ou suppurée, sans que les annexes, qui viennent contribuer pour leur part à la fermeture des limites supérieures de la poche, soient très altérées.

Ce sont fréquemment les lésions tubaires, quelle que soit leur origine (lymphatique ou par propagation cavitaire directe), qui

Fig. 541. — Salpingites compliquées de collections purulentes intra-péritonéales..

dominent le processus pathologique (fig. 539). Souvent il existe simultanément des collections intra-péritonéales enkystées, soit rétro-utérines, soit plus haut situées entre la trompe, le fond de l’utérus, l’épiploon et les anses intestinales (fig. 341).

Ces collections purulentes intra-séreuses peuvent communiquer largement avec le pavillon de la trompe entr’ouvert (fig. 340) , de telle sorte que la paroi de l’abcès, partiellement tubaire, partiellement pelvien, ne saurait être complètement extirpée.

Les poches tubaires, dont les parois peuvent atteindre jusqu’à 8 ou 10 millimètres d’épaisseur, peuvent en outre adhérer inti-

GYNÉCOLOGIE.

mement à la vessie, à FS iliaque, à l’intestin grêle, à l’appendice iléo-cæcal, que nous avons attirés bien des fois à leur suite jusqu’à la vulve.

L’ouverture spontanée des foyers suppurés dans l’intestin se fait le plus souvent à la partie supérieure du rectum ou dans l’S iliaque, et, dans la vessie, à sa face postérieure.

Enfin, dans certains cas, les désordres pelviens sont tels qu’il existe une série de poches péritonéales tubaires et ovariennes juxtaposées, contenant jusqu’à 1000, 1500 ou 2000 grammes de pus et compliquées de fistules vésicales ou intestinales.

Opération. — Nous allons décrire les différentes modifications du manuel opératoire de l’hystérectomie vaginale appropriées aux cas dé lésions péri-utérines graves.

Un des points qui doit être mis tout d’abord en évidence est le petit volume et la presque intégrité de l’utérus, qui contrastent singulièrement avec l’étendue des lésions péritonéales et annexielles.

Envisageons le cas le plus difficile : l’utérus est absolument immobilisé au milieu d’adhérences anciennes, et l’on perçoit de chaque côté des poches annexielles énormes, dépassant le détroit supérieur.

L’opération se pratique telle que nous l’avons déjà décrite, et s’exécute, malgré ces complications, grâce à quelques modifications de détails, avec une précision et une rapidité incroyables.

Le col, saisi par ses commissures, est le plus souvent fixe, et ne peut s’abaisser.

Cette particularité constatée, il est inutile de pratiquer sur les pinces cervicales des tractions exagérées, qui ne pourraient aboutir qu’à la déchirure du museau de tanche.

Extraction de l’utérus adhérent. — Le col attiré en haut autant que possible et saisi, s’il y a lieu, par sa lèvre postérieure,

un écarteur n° 2 ou n" 3 est introduit en arrière, le n" 1 se trouvant trop court pour tendre le cul-de-sac vaginal postérieur. La muqueuse vaginale est incisée hémi-circulairement avec de forts ciseaux, du côté droit au côté gauche, et quelques nouvelles sections sont effectuées à la face postérieure du col.

L’écarteur enlevé, le doigt essaye de pénétrer dans la profondeur et décolle ce qu’il peut.

Si l’incision n’a pas été faite du premier coup assez profonde, on replace l’écarteur, et l’on suit des ciseaux la face postérieure de l’utérus. Souvent, une poche rétro-utérine est ouverte par cette manœuvre. L’index droit ou le gauche, introduit dans la plaie le long de la paroi postérieure de l’utérus, décolle alors, avec énergie, en se portant aussi loin que possible à droite, à gauche, puis vers le fond de l’organe qu’il franchit bientôt, toutes les adhérences. Cette manœuvre ne demande qu’une à deux minutes au plus pour un opérateur expérimenté. Nous n’avons jamais au cours de ces manœuvres perforé l’intestin. L’index exercé à la pratique de l’hystérectomie reconnaît en effet d’une manière étonnante la topographie des lésions pelviennes.

S’écoule-t-il au cours de cette exploration une grande quantité de pus, provenant d’une poche mal limitée, nous bornons l’intervention à la colpotomie; la poche est nettoyée avec des compresses, puis tamponnée. On n’y pratique pas d’injection immédiate, un pertuis péritonéal pouvant exister en un point quelconque.

L’utérus ne doit être extirpé en pareil cas que quelques semaines ou quelques mois plus tard, alors que la cavité purulente se trouve soit cicatrisée, soit au moins considérablement rétrécie.

Si le pus provient au contraire d’une poche restreinte et nettement enkystée, pouvant être extraite d’emblée, l’hyslérectomie est faite sur-le-champ.

La libération de la totalité de la surface postérieure de l’uté-

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rus, jusqu’au fond de cet organe, permet l’abaissement immédiat du col à la vulve. Les adhérences antérieures et supérieures n’opposent que rarement une résistance réelle.

Le cul-de-sac vaginal antérieur incisé à son tour et la vessie décollée, nous pratiquons l’hémiseclion médiane antérieure du col, l’ouverture du cul-de-sac péritonéal antérieur, et nous sectionnons longitudinalement la paroi antérieure du corps de l’utérus qui, entièrement libéré en arrière, ne peut plus se trouver adhérent qu’à sa partie la plus élevée. Ces adhérences sont décollées à l’aide de l’index, introduit dans la plaie comme le représente la figure 342.

Bien souvent l’épiploon, l’intestin grêle, ou l’appendice iléocæcal sont amenés dans le cul-de-sac antérieur à la suite de l’utérus et détachés avec les doigts ou les ciseaux, sous les yeux de l’opérateur, en entamant au besoin très légèrement le tissu utérin.

Parfois nous avons dû pratiquer la ligature d’une frange épiploïque très vasculaire, ou pratiquer un court surjet sur une adhérence intestinale qui, sans être perforée, donnait du sang.

Extraction des annexes. — Le corps de l’utérus extrait à la vulve, il s’agit d’extirper les annexes.

Nous n’avons jamais observé qu’à ce temps de l’opération il soit réellement utile de compléter la section médiane de l’utérus en deux moitiés.

Deux pinces à griffes sont appliquées sur le fond de l’organe, puis attirées en bas de la main gauche. Si les annexes sont volumineuses et haut situées, elles ne peuvent être aperçues qu’après l’introduction dans la plaie d’un écarteur long et étroit.

Leur volume a été le plus souvent déterminé à l’aide du toucher direct, lors du décollement des adhérences par la boutonnière vaginale postérieure.

On répète cette exploration en avant de l’utérus, qui pend à la

m TECHNIQUE CIIIRURGICALE SPÉCIALE.

vulve, et on attaque, si les annexes sont également accessibles, celles du côté gauche.

L’écarteur introduit de nouveau et une compresse placée dans la profondeur, au bout d’une pince, pour refouler l’intestin et

protéger au besoin le péritoine contre l’irruption du pus, la poche est incisée et évacuée.

Les, parois sont saisies, d’abord avec l’index et le médius gauches, puis entre les mors d’une pince à anneaux, et attirées au dehors. L’index et le médius gauches, introduits en dedans et en arrière d’elles, la pulpe tournée de leur côté, détachent les adhérences à mesure que les tractions abaissent les parties de la

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Fig. 343. — Extraction par morcellement en V d’une poche purulente épaisse et adhérente.

lui laisse adhérente, si une perforation se montre imminente, une petite épaisseur de la coque salpingienne.

L’ovaire, tantôt scléreux, tantôt volumineux et friable, est généralement extrait d’une seule pièce avec les trompes et l’utérus. Le ligament gauche ést pincé, puis coupé.

On suit alors, pour atteindre les annexes droites, le pédicule de la trompe de ce côté, et ce point de repère, absolument cer-

poche qui viennent d’être libérées, et vont enfin contourner ses limites supérieures, qu’ils isolent des parois pelviennes.

L’S iliaque, s’il est adhérent, est en général facilement reconnu, puis attiré au dehors, pour être détaché avec plus de sécurité; on

TECHNIQUE CUTRURGICÂLE SPÉCIALE.

tain, permet de gagner de proche en proche, en dépit des adhérences, les annexes droites. Ces dernières sont, soit extraites en entier par les manœuvres déjà décrites, soit incisées et évacuées avant leur extraction, qui se fait à l’aide de l’index et du médius droits.

La trompe s’est-elle trouvée arrachée d’un côté pendant l’extirpation de l’utérus, il est possible que les annexes correspondantes soient plus difficiles à reconnaître, au milieu des adhérences, souvent nombreuses, dans ces cas où les tissus péri-utérins sont lardacés et friables. On commence alors par l’extraction des annexes de l’autre côté, pour reconnaître ensuite le pédicule tubaire brisé, le suivre et extraire à sa suite le pavillon et l’ovaire.

Nous enlevons, à moins d’indications spéciales, les annexes gauches les premières, nous pinçons le ligament large du môme côté, nous le coupons et nous passons à l’extirpation des annexes droites. Si les annexes gauches sont plus difficilement accessibles que celles du côté droit, nous commençons par ces dernières.

On se rend parfaitement compte dans les figures 542 et 545, dessinées d’après des photographies prises au cours de l’opération, que la conservation de l’utérus en entier, qui pend entrouvert àla fourchette, est, dans les cas difficiles, non pas une entrave à l’extirpation des annexes, mais un excellent guide pour leur découverte.

L’une des poches se trouve-t-elle, comme nous en avons observé de nombreux cas, tellement épaisse que son extirpation en masse est impossible, nous pratiquons, dans ces cas exceptionnels, la section en Y de la partie accessible et nous extirpons cette poche, par inversion et par dévidement, comme s’il s’agissait d’une coque utérine trop volumineuse pour être extraite d’un seul bloc.

L’extirpation de l’utérus et des poches annexielles volumineuses est si facile par cette méthode que rarement l’opération dure, du premier au dernier coup de ciseaux, plus de 8 ou 10 mi-

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nutes. Trois ou quatre fois seulement, depuis trois ans, elle s’est prolongée dans des cas exceptionnels et qui paraissaient exclusivement justiciables de la laparotomie, à 15 ou 30 minutes.

Il nous est arrivé bien des fois, d’extirper en 6 à 7 minutes des utérus dont le col, avant la libération du cul-de-sac de Douglas, ne pouvait être abaissé de plus de 1 centimètre. La face postérieure de l’utérus libérée, jamais ses adhérences antérieures ou supérieures ne nous ont empêché de le basculer en avant.

La laparotomie devient donc exceptionnelle pour les chirurgiens expérimentés dans la pratique de l’hystérectomie vaginale telle que nous venons de la décrire, et ne se fait guère, à moins d’indications spéciales, que pour des tumeurs annexielles atteignant ou dépassant l’ombilic et à évolution nettement abdominale.

Hystérectomie pour gigantisme utérin.

L’utérus peut, après l’accouchement, ne pas subir son involution normale. 11 demeure, en pareil cas, tel qu’il est, trois à quatre semaines après la délivrance, et son parenchyme devient ferme et ligneux.

On perçoit aisément dans, ces cas le fond de l’organe audessus du pubis. La cavité utérine, agrandie et béante, est le siège d’un suintement séreux ou séro-sanguinolent presque continuel. Les malades ne souffrent pas, mais perdent presque continuellement du sang noirâtre.

Ces cas, où la muqueuse, loin d’être fongueuse et hypertrophiée, est au contraire lisse et amincie, sont justiciables de l’hystérectomie vaginale, s’ils résistent depuis plusieurs années à tout traitement palliatif.

Opération. — L’opération est pratiquée par la méthode habituelle, avec cette différence que l’hémisection médiane antérieure.

commencée sur le col, est continuée en Y sur le corps utérin, de manière à permettre l’inversion plus facile du fond de l’organe

Fig. 344:. — Utérus fibromateux et double pyosalpinx extraits par le vagin. On voit sur l’utérus le surjet de soie qui a servi à reconstituer la pièce.

(Ces trois photogravures sont à la même réduction.)

Fig. 345. — Utérus géant extrait par le morcellement en V.

Fig. 346. — Utérus de volume normal et salpingite bilatérale.

par suite de l’abaissement préalable du Y médian, sur lequel sont localisées les tractions.

Rarement il existe, dans ces cas, des adhérences péri-utérines . Les annexes sont extirpées à la suite de l’utérus.

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Hystérectomie pour cancer.

Le cancer du col est aujourd’hui traité exclusivement, lorsque l’extirpation large peut être réalisée, par l’ hystérectomie vaginale totale, elle cancer du corps est, à moins d’un accroissement de volume considérable de l’utérus, justiciable de la même opération.

Le manuel opératoire de l’hystérectomie doit, dans les cas de cancer, subir quelques modifications de détail.

Hystérectomie pour cancer du col.

Le cancer du col débute le plus souvent par le museau de tanche, et cette particularité est des plus importantes au point de vue de l’intervention, l’épithélioma des culs-de-sac vaginaux étant de toutes les formes le plus sujet à la récidive.

Nous n’insisterons pas sur le diagnostic de la période d’état du cancer du col, où toute intervention serait illusoire.

La période du début, celle qui est curable par l’hystérectomie, est d’un diagnostic difficile. Aussi ne saurions-nous trop engager les médecins à s’abstenir de tout traitement local dans les cas douteux de métrite du col, où le museau de tanche exulcéré et mamelonné présente un certain degré d’induration. Ces malades doivent être examinées sans retard par un chirurgien compétent, qui décidera de l’opportunité d’une intervention.

Nous avons vu que l’on pouvait en pareil cas établir un diagnostic certain, en pratiquant l’examen histologique d’un fragment du col d’une étendue suffisante.

Opération. Exploration préliminaire. — L’opération décidée, la malade est endormie et le vagin lavé à l’eau chaude et au savon. Nous avons l’habitude, si le col est ramolli, d’enlever à la curette tout ce qui est friable. Cette pratique est excellente et purifie le champ opératoire.

Nous n’envisagerons pas les cas de cancer limité à la cavité du col avec intégrité de ses couches superficielles, l’opération ne différant pas d’une hystérectomie ordinaire pour rnétrite ou rétroversion douloureuse.

Un manuel opératoire particulier est au contraire nécessaire lorsque le cancer s’étend assez loin sur la portion vaginale du col.

Si la lèvre antérieure est envahie jusqu’au cul-de-sac vésicovaginal, la vessie est explorée à l’aide d’une longue pince courbe^ afin de juger où l’incision doit être faite en ce point. Ces particularités déterminées, l’opération proprement dite commence :

1®'’ temps. Isolement d’une large collerette vaginale. —

Les tissus envahis se trouvant friables et ne pouvant donner aucune prise utile aux pinces à griffes, nous procédons de la manière suivante : un pli de la muqueuse vaginale est pratiqué à gauche à l’aide de deux ou trois des longues pinces à griffes qui nous servent dans les opérations de fistules vaginales profondes, puis incisé avec les ciseaux à 2 ou 3 centimètres audessous des limites du néoplasme, perpendiculairement à l’axe du vagin. La lèvre supérieure de l’incision soulevée et décollée, l’index gauche est introduit dans la plaie, et détache la muqueuse vaginale au niveau du cul-de-sac latéral correspondant.

La muqueuse ainsi soulevée est incisée sur le doigt. La même manœuvre est répétée sur le côté droit du col.

Le péritoine postérieur n’est pas encore ouvert. 11 est en effet inutile de l’inciser si l’impossibilité de décoller la vessie vient s’opposer à la continuation de l’hystérectomie.

Le décollement de la vessie est en effet le temps le plus délicat de l’opération, et plusieurs fois il nous est arrivé, avant d’avoir adopté le manuel opératoire que nous décrivons en ce moment, de perforer le bas-fond vésical, envahi par le néoplasme. Le cancer, inférieurement limité au museau de tanche et au canal

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cervical peut en effet pénétrer, plus profondément, jusqu’au trigone vésical.

Le col, superficiellement sain, est alors facilement détaché de la vessie, parfaitement libre au niveau de l’insertion du vagin.

Fig. 547.

— Cancer du col. Isolement de la collerette vaginale.

et le doigt, introduit de confiance dans la profondeur, pénètre tout à coup dans le réservoir urinaire, dont le bas-fond se trouve infiltré, de productions épithéliales. Nous avons dans 4 de ces cas suturé immédiatement la vessie avec succès.

Notre procédé actuel de décollement des tissus péri-cervicaux, de dehors en dedans et de haut en bas, n’expose guère à cet accident. En effet, le vagin est d’abord décollé et incisé de chaque côté

m TECHNIQUE CHIRURGICALE SPÉCIALE.

du col, et nous ne pénétrons entre ce dernier et la vessie que latéralement et non plus de haut en baSi Si l’index rencontre, sur le côté de la cloison cervico-vésicale, des tissus ramollis, il est inutile de continuer l’opération et on se contente d’une résection des parties accessibles du néoplasme.

Le doigt vient-il à pénétrer librement entre le col et le basfond vésical, le décollement est poursuivi et la muqueuse vaginale du cul-de-sac antérieur est sectionnée, sans danger de blessure de la vessie, aussi bas que possible.

Le cul-de-sac péritonéal postérieur, toujours facilement accessible, est alors ouvert d’un coup de ciseaux, le col est saisi où il paraît offrir une certaine consistance et détaché le plus haut possible avec les doigts de ses connexions celluleuses avec l’étage inférieur des ligaments larges.

On applique latéralement en avant, puis, en arrière, 2 ou 3 autres pinces, soit 4 ou 6 pinces sur tout son pourtour. La collerette vaginale détachée avec le col fait ainsi corps avec lui et l’on peut s’assurer que l’extirpation du néoplasme est parfaite.

On pratique alors, entre les deux pinces antérieures, l’hémisection de la lèvre antérieure du col : l’hémisection est prolongée, le péritoine ouvert et le corps utérin, généralement sain en pareil cas, extrait sans difficultés. Les ligaments utérins sont pincés aussi haut que possible, de manière à assurer une large extirpation du néoplasme.

Le cancer du col doit être . extirpé avec tout l’utérus toutes les fois que ni le rectum, ni la vessie, ni les ligaments larges ne sont envahis.

On peut, en effet, obtenir, dans des cas en apparence très graves, des guérisons durables, et si malheureusement, pour l’utérus comme pour d’autres régions, certains cancers encore très limités en apparence et largement extirpés sont susceptibles de récidiver rapidement, nous avons encore en observation des femmes chez lesquelles la vessie a dû être laborieusement dissé-

GYNÉCOLOGIE.

quée, entamée même dans ses couches superficielles, et qui demeurent sans récidive depuis 6 à 8 ans.

Cancer du corps.

Le cancer du corps utérin est plus fréquent qu’on ne le croyait autrefois et, pour notre part, le nombre de nos hystérectomies vaginales pour cancer du col et du corps est toujours demeuré sensiblement égal, avec un certain avantage pour le cancer du corps.

Le diagnostic précoce du cancer du corps de l’utérus est aussi délicat que celui du cancer du col, plus délicat même, car cette affection ne se manifeste au début que par des signes rationnels : pertes séro-purulentes et métrorragies.

Lorsqu’une femme, même jeune, présente des pertes séro-sanguines durables, persistant dans J’intervalle des règles, et que l’état général s’altère, il faut songer à la possibilité d’une dégénérescence maligne de la muqueuse du corps utérin.

Le curettage est en pareil cas, comme nous l’avons signalé, une opération déplorable, et se trouve suivi, à brève échéance, de l’envahissement des points avivés par l’instrument.

L’hystérectomie doit être faite, chez ces malades, le plus tôt possible. Yers l’âge de 60 ans, on peut tenter une application préalable de chlorure de zinc.

Nous avons vu en effet deux fois, chez des femmes âgées de plus de 60 ans, les métrorragies assez graves survenir sans cause apparente iO ou 12 ans après la cessation des règles, puis disparaître d’elles-mêmes. Mais ces cas sont exceptionnels, et l’apparition de métrorragies séniles sans lésions du col est le plus souvent un signe de cancer du corps de l’utérus.

Quand les pertes sanguines et séro-sanguinolentes persistent et que l’utérus a augmenté de volume, aucune hésitation n’est permise : l’hystérectomie doit être pratiquée sans retard.

Il ne faut pas oublier, pour l’appréciation de la valeur, diagnostique de l’écoulement séro-sanguinolent, que l’écoulement séreux spécial au cancer du corps n’est pas obligatoirement fétide et que, très souvent au contraire, et surtout chez les malades qui n’ont subi, au début de cette affection, aucun traitement intra-utérin susceptible d’infecter la muqueuse de bactéries de putréfaction, il ne présente aucune odeur.

L’absence de fétidité de l’écoulement n’est pas un signe favorable, de même que la fétidité s’observe assez souvent dans des cas de simples fibromes saillant dans la cavité utérine.

Nous signalerons enfin un certain nombre d’observations de dégénérescence épithéliomateuse partielle de la muqueuse utérine survenue dans des cas de fibromes multiples ayant nécessité l’hystérectomie.

L’hystérectomie précoce est, dans les cas de cancer du corps, une excellente opération. Nous suivons depuis plusieurs années un certain nombre de nos opérées, dont quelques-unes se trouvaient au moment de l’intervention dans des conditions en apparence défavorables, et qui restent sans récidive.

Une d’elles surtout, très cachectique au moment de l’opération, souffrait de douleurs pelviennes et sciatiques bilatérales ininterrompues, sans que les ligaments larges soient encore envahis. Nous l’avons opérée il y a six ans; elle est encore en parfaite santé.

Opération. — Le manuel opératoire est, dans les cas où l’utérus est de médiocre volume et présente une coque encore résistante, celui de l’hystérectomie pour métrite ou pour rétroversion, avec cette légère modification qu’il est prudent de pratiquer, avant de commencer l’opération, par mesure d’antisepsie, le curettage de la cavité utérine.

L’opération est plus difficile lorsque l’utérus est volumineux et profondément envahi.

GYNÉCOLOGIE.

Dans ces cas, ou bien il s’agit d’un cancer à forme ulcéreuse, et l’utérus, quoique volumineux, est réduit à une simple coque friable, ou bien, au contraire, la cavité utérine demeure petite et l’augmentation de volume porte sur ses parois, qui sont blanchâtres et lardacées.

Les deux premiers temps de l’opération sont exécutés, dans ces cas, comme dans l’hystérectomie pour utérus non adhérent, mais la section de la paroi antérieure est faite en V. C’est alors qu’il faut redoubler d’attention pour abaisser lentement et progressivement, sans le lâcher, le V médian et extraire ensuite, centimètre par centimètre, l’utérus ramolli, dont les parois se déchirent sous l’action des pinces à griffes.

Souvent, au moment où le fond de l’organe apparaît, les 5 ou 4 pinces appliquées sur les lèvres du Y médian lâchent à la fois et tout fuit dans la cavité pelvienne.

Il faut alors ressaisir progressivement, à partir du col, les lèvres de l’incision médiane antérieure, pour atteindre de nouveau les lambeaux supérieurs, déchiquetés et sans résistance.

L’utérus extrait, les ligaments larges sont pincés et coupés le plus haut possible, et la toilette du péritoine est faite avec le plus grand soin.

C’est en effet dans ces cas, où l’utérus cancéreux et ramolli a été lâché au cours de l’extraction, qu’il faut . craindre l’infection de la cavité pelvienne par des débris sanieux, qui peuvent demeurer, au moment de la toilette de la séreuse, entre les anses intestinales.

L’infection de la cavité pelvienne est d’autant plus à craindre chez ces malades, qu’elles sont en général affaiblies et cachectiques , et se montrent dépourvues de toute résistance physique.

Le danger de mort par infection péritonéale est plus imminent encore quand il persiste au fond du bassin ou dans les ligaments larges des plaques cancéreuses diffuses, prêtes à se sphacéler après l’opération.

Cette même particularité est une des causes les plus fréquentes de la mort après Fhystérectomie abdominale totale pour affection maligne.

Hystérectomie pour fibromes.

Nous avons vu, à propos de l’énucléation simple des fibromes sous-muqueux ou interstitiels de l’utérus, que celte opération

Fig. 548. — Gros fibrome utérin solitaire.

était désormais exceptionnelle et devait être limitée, chez les jeunes femmes, aux fibromes solitaires sous-muqueux. On les réserve également chez les femmes âgées et diathésiques, chez lesquelles Fhystérectomie totale semblerait trop grave, à l’ablation, dans les cas de fibromes multiples, de la tumeur sous-muqueuse soupçonnée d’être la cause principale des métrorragies.

En toute autre circonstance, qu’il s’agisse soit d’un gros fibrome solitaire entouré d’une coque utérine amincie et non contractile, soit de fibromes interstitiels multiples, il est préférable de faire Fhystérectomie totale.

GYNÉCOLOGIE.;

Le volume des fibromes utérins justiciables de fhystérectomie vaginale varie suivant les aptitudes de l’opérateur et suivant que la femme est vierge ou multipare. En principe, un fibrome enclavé dans le bassin peut toujours être extirpé par la vulve.

Lorsque le diamètre de la tumeur est supérieur à celui du détroit supérieur, les possibilités de l’extirpation vaginale sont subordonnées à des conditions particulières, qui doivent être appréciées définitivement sous le chloroforme, avant de com-

Fig. 549. — Abaissement du col pour l’incision du cul-de-sac antérieur et le décollement de la vessie.

mencer l’opération. Dans ces cas limite, tout doit être prêt pour pratiquer, d’après le résultat du dernier examen, soit l’hystérectomie vaginale, soit la laparotomie.

L’opération varie sensiblement suivant que la tumeur dépasse ou non le volume du poing, par exemple, et suivant qu’il s’agit d’un fibrome solitaire ou d’un utérus farci de petites tumeurs interstitielles.

L’adjonction, dans les cas où la masse principale présente déjà 10 à 12 millimètres de diamètre transversal, de plusieurs

tumeurs sessiles ou pédiculées sous-péritonéales, susceptibles de

Fig. 350. — Soulèvement du Y médian antérieur et perforation de la tumeur avec un tube tranchant.

Fig. 551. — Dévidement en échelle de la masse fibromateuse.

s’arrêter au-dessus du pubis au cours des manœuvres d’extraction, complique beaucoup l’intervention (fig. 566).

GYNÉCOLOGIE.

Hystérectomie dans le cas de fibrome solitaire.

Quand le vagin est large, on peut extraire par cette voie, si

fiG. 352. — Extraction du fond de Futérus.

l’on possède quelque expérience, un utérus avec fibrome unique pesant, le tout réuni, 2000 à 2200 grammes, c’est-à-dire d’un

Fig. 553. — Totalité de la tumeur. Cylindre et fragments primitivement détachés. Morcellement en échelle de la masse principale (d’après nature).

diamètre transversal de 16 centimètres environ, une telle masse est beaucoup trop volumineuse pour s’engager sans morcellement dans l’orifice pelvien .

Opération. — Le manuel opératoire est le suivant : le cul-desac de Douglas incisé, exploré, et la vessie décollée, on pratique l’hémisection médiane antérieure du col, saisi par ses commissures latérales.

La vessie protégée par un écarteur et le pôle inférieur du

Fig. 554. — Morcellement losangique et extraction en V de la coque utérine d’un gros fibrome solitaire.

fibrome mis à nu, on le perfore soit dans une seule direction, soit mieux dans 5 ou 6 directions divergentes, avec le plus gros des tubes tranchants qui peut y avoir accès. Les cylindres ainsi taillés sont extraits à l’aide d’une pince gouge de dimension appropriée, et le V utérin médian est prolongé sur le corps de l’organe, puis attiré en haut et en avant (fig. 350). La lèvre antérieure de l’orifice creusé au centre du fibrome saisie à l’aide d’une pince à griffes, un écarteur est introduit entre le fibrome

GYNÉCOLOGIE.

et sa coque utérine, et l’on taille un nouveau Y sur la face antérieure de la tumeur. Un premier, puis un second losange sont extirpés, aussi volumineux que possible, à l’aide de longs ciseaux courbes et de pinces de Museux.

La tumeur bascule en avant. Le Y médian de la paroi utérine

antérieure peut alors être attiré plus bas à la vulve par suite de la diminution de volume de la face antérieure du fibrome.

On prolonge de chaque côté les branches de ce Y et, dès que l’on peut, on incise le cul-de-sac péritonéal antérieur.

Si la tumeur est énorme, on abandonne la face antérieure de la coque utérine, pour saisir la lèvre gauche ou droite de l’orifice creusé au pôle inférieur du fibrome, et on taille de ce côté, en

faisant basculer la tumeur vers la gauche ou vers la droite de la malade, un nouveau V, dont la pointe est attirée au dehors.

Les branches de ce V sont prolongées vers le méridien de la tumeur et plusieurs losanges sont réséqués à leur tour. La même manœuvre est, s’il est nécessaire, répétée en arrière.

Fig. 356. — Morcellement en V et résection losangique de la paroi utérine antérieure.

De V en Y les pinces viennent à saisir l’équateur de la tumeur ; l’écarteur momentanément enlevé, l’index gauche est introduit entre le fibrome et sa coque utérine, et travaille à le détacher de sa loge celluleuse.

Le Y médian utérin est attiré plus énergiquement et prolongé vers le fond de l’organe.

La tumeur, saisie au voisinage de son diamètre transversal.

GYNÉCOLOGIE.

arrive enfin à basculer soit en avant, soit de côté ; quelques incisions en échelle (fig. 353) permettent d’en dévider à la vulve un nouveau segment, et tout à coup une dernière traction, pratiquée à raidè d’une pince gouge, puissamment engrenée, extrait d’un seul coup le pôle supérieur du néoplasme entr’ouvert et fragmenté en tout sens. Cette dernière masse, la plus volumineuse, pèse souvent 600 à 800 grammes.

Le fibrome extrait, l’écarteur est introduit en avant, dans le péritoine, le Y est prolongé sur la coque utérine, et le fond de l’organe se trouve amené à la vulve, soit après résection losangique progressive de sa face antérieure (fig. 354), soit mieux, ce qui est plus rapide encore, par morcellement en échelle du Y médian (fig. 355).

Dévidement spiroïde.

Dans les cas difficiles, les divers mouvements de rotation de l’utérus, au cours du morcellement, présentent assez fréquemment la face antérieure de l’organe de telle manière que la section principale offre une direction spiroïde. Le dévidement de l’utérus se produit comme dans les cas ordinaires. Le seul écueil à éviter, lorsque l’utérus vient à tourner ainsi sur lui-même, est de ne pas trancher inconsidérément en plein ligament large, et de se rapprocher du plan médian dès que l’on vient à reconnaître le voisinage d’une des cornes utérines. 11 pourrait arriver, en effet, si l’on venait à perdre momentanément toute notion des rapports de la coque utérine avec ses attachés pelviennes, que l’on taille inconsidérément en plein ligament large. L’arcade artérielle utéro-ovarienne serait en pareil cas blessée. Un vigoureux jet de sang se produit aussitôt. On applique une pince sur le vaisseau sectionné, on saisit et on coupe, s’il est possible, audessus de cette pince, tout le ligament de ce côté, et l’on termine l’extraction de l’utérus en le dévidant vers le côté opposé. Le deuxième ligament est à son tour pincé et lié.

m TECHNIQUE CHIRURGICALE SPÉCIALE.

Lorsque Tutérus est de volume médiocre, la coque est extraite entr’ouverte en même temps que le pôle supérieur du fibrome.

L’opération, pour une tumeur de près de 2 000 grammes, dure 20 à 50 minutes. Ce temps se réduit habituellement, lors-

Fig. 357 . — Dévidement spiroïde d’une coque utérine.

que la vulve est assez large et la tumeur de moyen volume (800 gr.), à 10 ou 12 minutes.

Contractilité de l’utérus au cours de l’opération.

, Il n’est pas sans intérêt de signaler que la contractilité de l’utérus fibromateux est le plus souvent très marquée. Quand

GYNÉCOLOGIE.

on a énucléé, par exemple, au cours de l’opération plusieurs fibromes interstitiels, avant d’enlever l’utérus lui-même, il est ioipossible, à l’examen de la pièce, qui s’est rétractée comme

Fig. 358. — Reconstitution de l’utérus. Les numéros indiquent chacune des sections.

après l’accouchement, de les remettre en place. Cette contractilité de l’utérus se manifeste même lorsqu’il est complètement détaché.

Hystérectomie pour fibromes interstitiels multiples compliqués de fibromes sous-péritonéaux pédiculés ou sessiles

L’ablation vaginale des gros utérus fibromateux est particulièrement difficile lorsque la cavité utérine est petite et déviée, et que des fibromes de petit volume sont développés en très grande quantité dans les parois de l’organe, où ils existent parfois au nombre de 30, de 50, de 60, les plus petits du diamètre d’un pois ou d’une noisette, les plus gros du volume d’une man-

TECUXIQÜE CHIRURGICA^LE

dariiie. Le cul-de-sac de Douglas ouvert et la vessie décollée, la paroi utérine antérieure est incisée, soit en Y, soit en Y, jusqu’à ce que l’on ait accès à la masse néoplasique.

Hystérectomie vaginale dans le cas de fibromes multiples.

Application du tube tranchant, à 365 sont la reproduction exacte de pliotograpliies d’après nature.)

premiers fibromes apparaissent le plus souvent dans ce 5 que le Y médian est quelque peu attiré hors de la vulve

GYNÉCOLOGIE.

La masse fibromateuse est perforée au tube tranchant; le V médian poursuivi aussi haut que possible, et les fibromes interstitiels de petit volume qui apparaissent successivement sont

Fig. 560. — Soulèvement du V médian et extraction à la pince gouge d’un premier fibrome interstitiel.

arrachés avec une pince à griffes, une pince gouge ou à l’aide d’une puissante érigne hélicoïdale.

La figure 560 représente l’extraction à la pince gouge, audessous duVmédian, d’un premier fibrome interstitiel d’un cer-

lain volume. On voit, à la position des deux pinces postérieures, que la bascule de rutérusen avant, par suite des tractions exercées sur le Y médian, a eu pour effet défaire remonter le col, primitivement attiré hors de la vulve, vers le cul-de-sac de Douglas.

Le premier résultat à atteindre est alors d’inciser le cul-de-sac péritonéal antérieur. L’ablation des premiers fibromes interstitiels

Fig. o6'1. — Abaissement du Y et extraction d’une masse sous-péritonéale sessile.

permettant d’abaisser le Y médian, l’écarteur antérieur est enlevé; l’index gauche, puis le droit, distendent la boutonnière vaginale, et le cul-de-sac péritonéal est atteint par deux nouvelles sections divergentes de la coque utérine.

Une des saillies sous-péritonéales de la tumeur, reconnue avec le doigt, paraît-elle devoir être extirpée, l’index et le médius gauche, introduits en avant de l’utérus, le dépriment et l’abaissent. Les tractions sur le Y médian, saisi de plus en plus haut.

GYx\ ÉCOLO GIE.

aident aux efforts d’abaissement réalisés à la partie supérieure du segment fibromateux en voie d’extraction, et la masse apparaît tout à coup à la vulve (fîg. 361).

Fig. 562. — Dévidement à la vulve de la masse déjà extraite. Abaissement d’un nouveau V et extraction d’un fibrome sous-péritonéal.

Deux sections convergentes détachent presque entièrement cette partie de la tumeur, qui vient pendre au-devant de l’anus (fîg. 562). Les pinces de Museux, fixées sur un V supérieur, tentent alors, après que l’on a réussi l’extraction de plusieurs autres

fibromes centraux et le clévidement de ce qui a pu être attiré au dehors, l’abaissement du fond de l’organe.

Souvent existent au fond de l’utérus plusieurs fibromes sous-

Fig. 565. — Extraction du fond de l’utérus entr’ouvert. Le col est remonté vers le cul-de-sac de Douglas.

péritonéaux pédiculés. Le doigt les reconnaît et les contourne. Si le fibrome pédiculé qui fait, le plus d’obstacle à l’extraction est latéral, un dernier V est taillé sur la corné correspondante de l’utérus. Des tractions sur ce nouveau V., aidées des manœuvres

GYNÉCOLOGIE. 505

in tra-pel viennes de l’index et du médius, qui dépriment la partie supérieure de la tumeur et guident au dehors le fibrome

Fig. 364. — Le col est attiré au dehors et tout l’utérus apparaît cà la vulve.

sous-péritonéal le plus accessible, font apparaître ce dernier au dehors (fig. 362).

Le V médian est abaissé de nouveau ; deux nouvelles incisions latérales permettent l’application de deux pinces à griffes sur d’autres points de la coque utérine; cette dernière s’inverse petit

à petit, et une traction finale sur une des masses fibromateuses centrales fait sortir à la vulve le fond de l’organe (fig. 565).

Le col a remonté, au cours de ces manœuvres de bascule, vers le cul-de-sac de Douglas. Des tractions sur les deux pinces commissurales l’amènent à son tour hors du vagin.

Le fond de l’utérus pendant à la fourchette, on procède à l’ablation des annexes, souvent altérées et volumineuses, suivant l’un des procédés décrits plus haut.

Ces opérations, très laborieuses quand l’ensemble delà tumeur pèse 800, 1200, et jusqu’à 1800 grammes, durent rarement plus de 20 à 50 minutes. Si elles semblent devoir se prolonger davantage, nous conseillons de tenter de préférence l’hystérectomie abdominale totale.

L’opération, commencée par le vagin, vient-elle se heurter à des difficultés presque insurmontables, nous conseillons également de ne pas prolonger des manœuvres inefficaces, et, si rien ne progresse, de placer sans retard la malade dans la position de Trendelenbourg, après avoir nettoyé et tamponné le vagin, pour enlever la tumeur par la laparotomie.

Manœuvres spéciales applicables à des cas particuliers.

Parmi les particularités qui peuvent se- présenter au cours de l’hystérectomie vaginale, dans les cas de fibromes interstitiels multiples, nous signalerons les suivantes :

1“ Difficulté d’ouvrir le cul-de-sac de Douglas. — L’impossibilité d’ouvrir, comme premier temps de l’opération, le cul-de-sac péritonéal postérieur, se présente lorsqu’un fibrome postérieur interstitiel juxta-cervical a refoulé très haut le culde-sac de Douglas. Ce dernier n’est alors ouvert qu’à la fin de l’opération, au moment de la forcipressure des ligaments larges.

GYxNÉCOLOGIE. 505

2“ Section prématurée des ligaments larges. — Dans des cas où, bien que l’ulérus fibromateux soit très volumineux, les ligaments larges s’insèrent au-dessous de l’équateur de la tumeur

Fig. 565. — La masse fibromateuse est réséquée. Le fond de l’utérus pend à la fourchette. Extraction d’une salpingite à gauche.

(fig. 402), on simplifiera beaucoup l’opération en pratiquant la section prématurée d’un ou de deux ligaments larges. Le doigt ayant pu contourner, par exemple, le bord supérieur du ligament gauche dès la première tentative d’exploration par la boutonnière péritonéale antérieure, le ligament large de ce côté est

50fi TECHNIQUE CHIRURGICALE SPÉCIALE.

sectionné au-dessous d’une pince, appliquée de préférence de haut en bas, sinon de bas en haut, et le morcellement est continué sur le bord gauche et la face antérieure de l’utérus, jusqu’à extraction du fond de l’organe et de la corne droite.

Fig. 366. — Morcellement en V et résection losangue dans un caiqs de fibromes utérins interstitiels et sous-péritonéaux (schéma).

La corne la plus volumineuse est généralement extraite la dernière. Parfois, lorsqu’elle devient accessible, un dernier fibrome interstitiel, de trop gros diamètre pour être extirpé entier à l’aide de l’érigne spiroïde, doit être évidé au tube tranchant, puis sectionné en Y et extrait entr’ ouvert.

5“ Fibromes interstitiels de la paroi postérieure du col.

GYNÉCOLOGIE.

— Lorsqu’un fibrome très volumineux est développé dans la paroi postérieure du col, il est possible que cette tumeur postérieure rende difficile la bascule en avant du fond de l’utérus. En pareil

Fig. 567. — Dévidement en échelle de la masse fibromateuse (schéma).

cas, dès que ce fibrome est reconnu, c’est-à-dire dès l’incision du cul-de-sac vaginal postérieur, on le perfore à l’aide du tube tranchant. Il peut être nécessaire, pour atteindre ces tumeurs, de pratiquer la section médiane de la paroi postérieure du col utérin. Le fibrome postérieur est extrait aussi rapidement que

GYNÉCOLOGIE.

possible. La vessie est ensuite décollée, si elle n’avait pu l’être antérieurement, et l’opération est terminée comme plus haut.

4“ Rupture du pédicule d’un ou de plusieurs fibromes sous-péritonéaux. — Enfin quand il existe à la surface d’un gros utérus fibromateux plusieurs tumeurs sessiles ou pédi-

Fig. 370. — Prolapsus utérin et cystocèle.

(Les figures 370 à 378 sont la reproduction exacte de photographies d’après nature.)

culées, il est prudent de les reconnaître le plus tôt possible par le cul-de-sac vaginal antérieur, afin de ne pas risquer, si le pédicule de l’une d’elles vient à se rompre, de l’abandonner dans le bassin, où elle se sphacélerait, déterminant une péritonite mortelle. Cette rupture du pédicule des fibromes souspéritonéaux nous est plusieurs fois survenue au cours de nos opérations.

Nous l’avons toujours remarquée en temps voulu et nous avons extrait après l’ablation de l’utérus et des annexes la tu-

meur devenue fibre dans le péritoine. Le fibrome qui s’est détaché peut être tellement volumineux qu’on soit obligé de le morceler à son tour.

Si la tumeur qui est devenue libre a fui dans la profondeur, on arrive toujours à la reconnaître en combinant le toucher vaginal

intra-péritonéal au palper abdominal. Le fibrome est reconnu avec le doigt, mis en évidence, saisi et extirpé.

Adhérence à l’épiploon d’une masse supérieure sessile et dégénérée.

Un cas plus exceptionnel et plus grave est l’enclavement d’une

GYNÉCOLOGIE.

de ces tumeurs pédiculées au milieu d’adhérences épiploïques. Nous n’avons observé qu’une seule fois cette complication : la malade était très grasse; la masse supérieure du néoplasme, devenue libre, a immédiatement remonté, sans que nous puissions nous en rendre compte, au voisinage de l’estomac. Une péritonite septique a emporté cette opérée. Le lobe adhérent à

Fig. 572. — Ouverture du péritoine par une incision longitudinale pratiquée sur la lèvre postérieure du col.

l’épiploon était sarcomateux et s’était détaché sans grand effort du reste de l’utérus, lui-même dégénéré et adhérent.

Ce cas était donc très défavorable. Nous n’avons jamais observé pareil accident chez une autre malade.

Hystérectomie pour prolapsus utérin.

L’hystérectomie vaginale est le meilleur procédé de cure radicale du prolapsus utérin invétéré.

L’ablation de l’utérus répond en pareil cas à l’indication principale, mais ne peut remédier au relâchement de la vulve.

L’hystéreclomie pour prolapsus doit donc être complétée par la réfection du plancher périnéal et par la résection de tout ce qui est exubérant de la muqueuse vaginale.

Nous combinons habituellement à l’extirpation de l’utérus dans le cas de prolapsus la colporraphie antérieure et la colpopérinéorraphie.

Fig. 575. — Extraction et dissection de Futérus en deux moitiés, d’arrière en avant.

Application à ces cas d’un procédé particulier d’hystérectomie vaginale.

L’ablation de l’utérus, dans les cas de prolapsus invétéré, n’est pas aussi simple qu’on peut le penser de prime abord, et l’isolement de la vessie notamment peut présenter, au milieu des tissus hypertrophiés et indurés qui l’entourent, de grandes difficultés. L’épaisseur ue la muqueuse vaginale herniée à la suite du col est en outre très souvent considérable : on y observe des cicatrices, des ulcérations. Le tissu sous-muqueux est épaissi et

GYNÉCOLOGIE.

a subi une transformation analogue à celle de la muqueuse vaginale, qui a pris un aspect cutané.

La limite inférieure de la vessie étant souvent assez difficile à déterminer, même par le cathétérisme, nous avons pris l’habitude de pratiquer Fhystérectomie, dans ces cas, en renversant l’utérus par le cul-de-sac de Douglas.

En effet, tandis que le col et le bas-fond vésical sont entourés

Fig. 374. — Aspect des deux moitiés de l’utérus séparées. Le col est eu haut. Hernie de la vessie.

de cette gangue celluleuse œdématiée et résistante, le cul-de-sac péritonéal postérieur demeure facilement accessible et se trouve ouvert dès les premiers coups de ciseaux. L’utérus est extrait par bascule en arrière, et la vessie n’est isolée qu’en dernier lieu; les ligaments larges sont liés, le péritoine refermé par un

TECHMQFE CHIRERGICA

suture en surjet et Ton pratique dans la même séance la colporraphie antérieure, puis la colpo-périnéorraphie successivement.

Manuel opératoire. — Les divers temps de l’opération sont les suivants :

1®'' Temps. Ouverture du cul-de-sac de Douglas et extraction de l’utérus. — Le col attiré en haut et en avant, la muqueuse du cul-de-sac vaginal postérieur est sectionnée transversalement avec de forts ciseaux.

Une incision médiane est alors pratiquée longitudinalement sur la paroi postérieure du col, jusqu’au péritoine.

L’orifice de la séreuse agrandi avec les doigts, le fond de l’utérus devient visible; on l’attire au dehors.

2® temps. Hémisection postéro-antérieure de l’utérus et décollement de la vessie. — La section longitudinale postérieure prolongée sur le fond de l’utérus, puis sur sa paroi antérieure, jusqu’au museau de tanche, la vessie se détache petit à petit. L’utérus se sépare en deux moitiés, en rétroversion. La section de la muqueuse du cul-de-sac vaginal antérieur est enfin complétée de chaque côté et le col est arraché aussi loin que possible, avec les doigts, de ses connexions ligamentaires inférieures.

Certains utérus ne donnent pas de sang, d’autres sont le point de départ d’une hémorragie en nappe assez abondantes.

Quelques pinces sont placées, s’il y a lieu, sur les points qui saignent.

3® temps. Rotation et ligature des ligaments larges. — Nous faisons alors subir à chacune des moitiés de l’utérus une rotation de 180 degrés. Les ligaments larges prennent ainsi la forme de deux cordons arrondis, d’un diamètre inférieur à

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celui du petit doigt. Une ligature est appliquée au-dessus des annexes, sur chaque pédicule que nous écrasons préalablement, à l’aide de notre pince progressive.

La ligature de ces pédicules est pratiquée de la manière suivante :

Le ligament large est d’abord lié en masse, puis le fil est passé

ligaments larges.

par transfixion au-dessous de la première ligature, et noué de nouveau à deux reprises. Les pédicules ligamentaires sont ainsi étranglés circulairement, puis par deux moitiés. La double transfixion de ces pédicules assure la fixité des ligatures.

Les fils sont laissés longs et saisis de chaque côté avec une pince à forcipressure.

ht temps. Fermeture du péritoine et section des ligaments larges. — Les deux moitiés de Tutérus pendent à la vulve ; la vessie est repoussée dans la profondeur à l’aide d’une compresse, maintenue entre les mors d’une pince, et les lambeaux péritonéaux antérieur et postérieur sont mis en évidence. Nous passons alors, après toilette du péritoine, tout autour de

Fig. 570. — Le fond de l’utérus est reporté en haut. Disposition en bourse du fil destiné à la fermeture du péritoine.

l’orifice béant, un fil de soie disposé comme le cordon d’une bourse, en prenant soin de traverser de chaque côté les pédicules ligamentaires à quelques millimètres au-dessus de leur ligature.

Il est souvent utile, au cours de cette manœuvre, de pratiquer des tractions latérales sur les deux moitiés de l’utérus, afin de bien mettre en évidence, en les abaissant, les lèvres de section du péritoine pelvien.

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Dès que le fil est disposé convenablement, on exerce sur ses deux chefs des tractions progressives, et l’on fronce avec soin la ligne de réunion péritonéale. La vessie, qui fait hernie à l’ablation de la compresse profonde, est réduite; les deux moitiés

Fig. 377. — Aspect des moignons ligamentaires et des sutures vaginales après la colporraphie antérieure.

de l’utérus sont réséquées au-dessous des ligatures ligamentaires et le fil péritonéal est complètement serré, puis noué.

La séreuse est alors fermée. Les fils latéraux et médians sont coupés les premiers à une certaine distance, le fil péritonéal, au ras du nœud.

0® temps. Colporraphie antérieure. — La paroi antérieure du vagin, qui a été décollée delà vessie au moment du détachement du col, est isolée avec les doigts jusqu’au voisinage de la vulve et réséquée, de manière à obtenir une large perte de substance ovalaire.

La suture est faite d’arrière en avant soit en surjet, soit à points séparés, comme nous l’avons décrit plus haut.

Fig. 578. Premier temps de la colpo-périnéorraphie.

6® temps. Colpo-périnéorraphie. — L’index et le médius gauches introduits dans l’anus, et la paroi vaginale antérieure réduite dans la profondeur, nous pratiquons alors, par le procédé déjà décrit, la colpo-périnéorraphie.

Les fils profonds, si les sutures ont été faites à points séparés, sont réunis en deux faisceaux, Lun antérieur, l’autre postérieur, et liés ensemble; les fils périnéaux sont coupés près des nœuds.

Cette triple opération donne, dans les cas de prolapsus invétéré, un résultat parfait.

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Elle est absolument inoffensive et peut être réalisée jusqu’à 65 ans.

On remarquera que nous pratiquons exclusivement dans ces cas la ligature des ligaments larges.

Nous considérons en effet la ligature comme la méthode de choix pour l’hémostase définitive, toutes les fois qu’elle peut être faite avec sécurité. . .

Si, dans l’hystérectomie vaginale pour inflammation ou pour fibrome, nous pratiquons habituellement la forcipressure, c’est que la ligature ne peut être faite dans ces cas que très exceptionnellement avec toute la sécurité exigible.