GASTRIQUE
Ligature du pédieule coronaire stomachique.
Pendant toute la fermeture duodénale, le malade n’a perçu aucune douleur, 1l s’est assoupi. Avant d'exécuter de nouvelles manœuvres, 1l faut infiltrer la faux de la coronaire sans chercher à atteindre le plexus cæliaque, n1 par l’infiltration, n1 par les tractions.
La ligature de ce pédicule est un des temps les plus délicats à exécuter. Ce carrefour présente en effet de grosses différences anatomiques d’un sujet à l’autre, soit du fait de la bifurcation prématurée de l’artère, soit de la naissance des rameaux cardioæsophagiens. D'autre part, la branche antérieure de la coronaire stomachique semble presque incluse dans la paroi gastrique. Mais c’est à ce bouquet de vaisseaux que l’on doit ces difficultés surtout chez les sujets gras.
Dans la mesure du possible on prendra tout le pédicule en une fois avec l’aiguille de Deschamps :
la paroi gastrique sera isolée au ras de ce pédicule.
On ne coupera pas les chefs de la ligature avant la section du pédicule, car celui-ci se rétracte rapidement et loin, c’est la meilleure façon de bien vérifier l’hémostase.
Ligature du pédicule gastro-épiploïque gauche.
L’anesthésie du méso n’est pas indispensable pour cette ligature qui se fait facilement et sans tractions.
Par une technique analogue à celle que nous avons décrite jusqu’à présent, on sectionne le grand épiploon et le pédicule gastro-épiploïque gauche.
Nous reviendrons ultérieurement sur le niveau de toutes ces ligatures.
Gastro-jéjunostomei.
Avant de décrire la technique de l’anastomose, nous insisterons sur deux points :
— Jamais nous n’avons recours aux clans ni sur le jéjunum, ni sur l’estomac ; chez un malade correctement préparé les sécrétions sont peu importantes et la flore microbienne non virulente puisque sans drainage, nous n’avons jamais eu de suppuration ; cette absence de clans n’est peut-être pas étrangère au fait que nous n'avons jamais eu d’ulcères peptiques.
— L'’estomac n’est réséqué qu’au dernier moment lors de la fermeture antérieure de la bouche anastomotique. Le poids de l'estomac extériorisera ainsi
facilement la partie supérieure de la petite courbure dont on sait la facilité avec laquelle elle se rétracte.
Passage du jejunum à travers le méso-côlon transverse.
Le mésocôlon est tendu verticalement pendant que l’on fait une brèche de 6 à 8 centimètres audessous de la concavité de l’arcade de Riolan.
Le jéjunum est passé à travers cette brèche et mis en regard de la face postérieure de l’estomac où se fera l’anastomose.
La longueur de l’anse afférente sera environ de 7 centimètres.
Le côlon transverse à nouveau récliné en bas, sera caché sous une compresse abdominale humide.
Fixation de la lèvre gauche de l’échanerure mésocolique à la face postérieure de l’estomac.
Un surjet lâche à points espacés amarre cette brèche à la face profonde de l’estomac, à un niveau de 1 à 2 centimètres au-dessus de la future bouche anastomotique.
Chaque extrémité de ce surjet est isolé dans une compresse abdominale.
Surjet séro-séreux postérieur.
L’anse grêle étant maintenue au contact de la face postérieure de l’estomac, on fait le surjet séroséreux postérieur sur une longueur de 6 à 8 centimètres comptés à partir de la grande courbure.
ÉD es R
Sur le grêle, les points seront plus près du bord mésentérique que du bord libre de l’anse, afin de conserver le maximum d’ Cétoffe » pour la confection de la bouche. Les chefs du surjet sont toujours isolés dans des compresses afin de les retrouver facilement pour les surjets symétriques antérieurs.
Surjet séro-musculeux postérieur.
3 à 5 millimètres en avant du surjet précédent, on incise les séreuses, les musculeuses du grêle et de l’estomac.
: On fait à ce moment une hémostase soigneuse des vaisseaux de la sous-muqueuse.
Les deux lèvres profondes sont réunies par un surjet séro-musculeux au point de Connell, selon la technique de Robinneau.
Les extrémités du surjet seront toujours traitées de façon identique.
Surjet muco muqueux postérieur.
Sur le grèle, on ponctionne au bistouri la muqueuse intestinale et on termine la section aux Ciseaux.
Sur l'estomac, même manœuvre ; c’est après la ponction de la muqueuse, que l’on aspire les sécrétions gastriques ; si celles-c1 sont abondantes et gênantes, une compresse introduite dans l’estomac assèche facilement le champ opératoire.
Le suintement sanguin normal des tranches sera
arrêté par le surjet muco-muqueux postérieur. Ce surjet étant fait, on garde les chefs du catgut
comme précédemment.
Section complète de l'estomae.
11 faut terminer maintenant l’ablation de l'estomac en sectionnant la partie antérieure de l'estomac, qui formera la partie antérieure de la bouche, et toute la partie gastrique sus-Jacente à la bouche et rejoignant la petite courbure.
Au cours de cette section il est bon de placer quelques pinces de Chaput sur la muqueuse gastrique qui tend à se rétracter ; mais on placera surtout deux pinces, l’une au pôle supérieur de la bouche, l'autre à l'extrémité de l'inecision sur la petite courbure.
En résumé, la tranche de section gastrique présente deux segments nettement individuahsés :
D Un segment imférieur qui n’est autre que la bouche anastomotique, dont les dimensions ne doivent pas s'écarter des dimensions que nous avons déjà données (6 à 8 centimètres) sous peine de transit défectueux.
2) Un segment supérieur, sus-jacent à la bouche, de longueur variable suivant les dimensions de l'estomae, et l'étendue de la résection gastrique ; cest le « manche de raquette » qui s'étend de la bouche à là petite courbure.
Si la tranche gastrique n'excède pas 8 centimètres,
on abouche alors toute la tranche avec le jéjunum. C’est le procédé de Polya typique.
Surjet muco-muqueux antérieur.
Après l’hémostase de la sous-muqueuse, on reprend le fil du surjet muco-muqueux postérieur ; on ferme par quelques points la muqueuse du « manche de raquette » sus-Jacent à la bouche, et on termine enfin le surjet muco-muqueux antérieur, faisant chaque point «en deux fois» pour invaginer et affronter correctement la muqueuse sans la déchirer. Le chef de sortie est solidarisé avec le chef de départ du surjet muco-muqueux postérieur.
Les temps septiques sont maintenant terminés, il faut changer de gants et se servir d'instruments
propres.
Surjet musculo-séreux antérieur.
Par un procédé identique, on ferme la brèche musculo-séreuse antérieure au point de Connell.
Surjet séro-séreux antérieur.
Ce surjet n’est pas indispensable ; le temps précédent a suffisamment adossé les séreuses,1l n’y à pas de saillies des muqueuses, c’est un surjet de
sécurité facile à exécuter.
Fixation de la bouche anastomotique.
Pour maintenir le niveau de la bouche au-dessous du mésocôlon transverse, on termine le surjet entre la face antérieure de l’estomac et la lèvre droite de la brèche mésocolique.
On solidarise enfin l’extrémité de ce surjet avec son point de départ homologue.
