Examen des centres nerveux et de leurs annexes

L’enlèvement des centres nerveux qui permet la mise à nu des faces craniennes du rocher nous arrètera peu. C’est l’autopsie classique des méninges craniennes, du cerveau et du cervelet que l’on trouve décrite dans tous les ouvrages d’anatomie pathologique. Nous décrirons très brièvement sa technique, nous arrêtant plus spécialement sur les points qui intéressent la pathologie auriculaire :

Le cadavre étant allongé sur le dos, la tête soulevée par un billot glissé sous la nuque, on conduira une longue et profonde incision, partant de 1 centimètre environ au-dessus du sommet de l’apophyse mastoïde et aboutissant à la région symétrique, en passant par le vertex. On rabattra en avant et en arrière les

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deux lambeaux cutanés, mettant ainsi à nu la calotte cranienne. Un trait à l'encre indiquera les limites de la calotte à enlever et celle-ci sera sectionnée au marteau, sauf dans les régions temporales où elle sera entamée à la scie: on verra plus loin l'importance de ce détail. On détachera la calotte cranienne comme à l'ordinaire et les centres nerveux se trouveront ainsi mis à nu.

La face interne de la calotte rapidement examinée au point de vue de ses adhérences avec la dure-mère ou des foyers possibles d’ostéomyélite, on examinera la dure-mère en place. Dès ce moment, on notera son degré de tension et sa mobilité. On sait, en effet, que dans la méningite de la convexité, parfois aussi dans la méningite basilaire, surtout si elle est compliquée d'épanchement dans les ventricules, on trouve la dure-mère peu mobile et fortement tendue sur les hémisphères. Par contre, dans les cas d’abcès du cerveau, surtout si l’abcès est étendu et superficiel, la dure-mère peut présenter au niveau de la collection purulente un degré parfois considérable de mobilité et de relâchement.

Si maintenant on sépare la dure-mère de la face supérieure des deux hémisphères par les incisions classiques, on s'arrêtera plus longuement à examiner ses deux faces. On notera ses modifications de couleur et de consistance. Est-elle rouge, congestionnée, teintée par du sang, comme dans les hémorragies méningées, et cela entre la dure-mère et l'os, ou bien au-dessous de la méninge ? Existe-t-il de l’infiltration séreuse ou purulente ? Est-elle enfin irrégulière, épaissie comme dans les pachyméningites internes ou externes ?

Les centres nerveux empêchant l'examen de la dure-mère sur les faces craniennes du rocher, ceux-ci seront maintenant extraits. Toutelois, auparavant, on fendra, dans toute sa longueur, le sinus longitudinal supérieur dont on examinera le contenu et les parois. Puis les lobes antérieurs des erands hémisphères seront soulevés avec la main gauche et l’on sectionnera successivement les nerfs olfactifs, optiques, les deux carotides et les nerfs oculo-moteurs. On redoublera maintenant de précaution en soulevant les lobes moyens, quelquefois tapissés

par du pus sur leur face inférieure, ou réunis par des adhérences à la face supérieure du rocher, On sait que « la lésion osseuse commande la lésion cérébrale», aussi ne sera-t-il pas rare, si l'on exerce des tractions trop violentes, de voir se déchirer en ces points la substance cérébrale et s’évacuer, de ce fait, le contenu d’un abcès. Ces adhérences seront notées soigneusement, car c'est à leur niveau que l’on trouvera, ainsi que nous le verrons tout à l'heure, les lésions principales, abcès intra ou extra-dural, abcès méningitique localisé, nécrose, perforation osseuse. Déjà, tout le long de la table interne du temporal, on pourra trouver, en soulevant le lobe moyen, des épaississements partiels ou étendus de la dure-mère, de grandes plaques de pachyméningite chronique, engainant le rocher et rayonnant autour de lui après avoir causé, du vivant du malade, des céphalées rebelles, des accès épileptiformes ou des désordres intellectuels.

Ensuite, des deux côtés, suivant la méthode usuelle, on sépare la tente du cervelet de l’apophyse clinoïde postérieure, le long de la crète supérieure de la pyramide, opération pendant laquelle le nerf pathétique et le nerf trijumeau sont séparés. On soulève alors peu à peu le cervelet et la moelle allongée d'avant en arrière et on sectionne les nerfs faciaux et acoustiques. Au cours de cette section, on évitera d'exercer sur les centres nerveux des tractions brusques et étendues ; outre que c’est là un siège fréquent d’adhérences de la dure-mère, on peut créer de ce fait du côté du labyrinthe membraneux d’assez fortes lésions. On connait, en effet, la division dans le labyrinthe du nerf acoustique en rameaux multiples et très grêles, sous la forme d’un véritable pinceau. Plus loin, on détachera de même en arrière les nerfs glosso-pharyngiens, vagues, accessoires de Willis et hypoglosses, et il suffira de séparer la moelle allongée de la moelle épinière, au moyen d’un scalpel introduit dans l’orifice du trou occipital, pour enlever tout le cerveau et le cervelet de la cavité cranienne.

Le cerveau enlevé sera d’abord l'objet d’une première étude superficielle, l’arachnoïde et la pie-mère élant encore en place.

On notera le piqueté rouge plus ou moins foncé de la congestion ou l'œdème des encéphalites aiguës, les dépressions correspondant à des collections liquides recouvertes par la pie-mère *ou reconnues de prime-abord sous la dure-mère, la teinte jaune presque générale due à l'infiltration purulente du tissu cellulaire sous-arachnoïdien.

Puis on passera à un examen rapide des méninges molles et on examinera ainsi successivement le feuillet viscéral de l’arachnoïde, le tissu cellulaire sous-arachnoïdien, la pie-mère, le liquide céphalo-rachidien. Nous n’insisterons pas sur les détails de leur autopsie que l’on trouve décrits dans tous les traités d'anatomie pathologique.

En ce qui concerne l’autopsie du cerveau et du cervelet, nous dirons simplement ici quel est le siège ordinaire de l’abcès et sa forme.

Nous conseillons de toujours pratiquer l’autopsie de l'oreille proprement dite avant d'examiner à fond les centres nerveux. Outre que ces derniers pourront être pendant ce temps placés dans le formol et y subir un commencement de durcissement, la constatation sur les faces craniennes du rocher de points de nécrose ou de perforation osseuse guidera ensuite l’otologiste au cours de la section du cerveau et du cervelet.

En effet, dès 1851, Toynbee (1) établissait la loi suivante :

«Les inflammations du conduit auditif externe et des cellules mastoïdiennes conduisent aux lésions du sinus transverse et du cervelet; les maladies de la caisse aux affections du cerveau ; celles du vestibule et du limacon aux lésions de la moelle allongée. »

Depuis lors, Kürner (2) précisait cette loi et établissait la suivante qui est d’un intérêt puissant, non seulement au point de vue de la thérapeutique chirurgicale, mais au point de vue du travail qui nous occupe :

(1) Toynse, Diseases of the ear, 1860, p. 73.

(2) Kôrwer, Die otitischen Erkrankungen des Hirns, der Hirnhäute und der Blutleiter. Wiesbaden, 1908.