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« Les maladies du cerveau, des méninges et des sinus consécultivés aux affections auriculaires commencent toujours au niveau du point où la suppuration partie du rocher est entrée dans la cavité cranienne. »

On comprend l'importance de cette loi au point de vue de la recherche d’un abcès encéphalique, par exemple. Trouve-t-on une lésion osseuse dans la fosse cérébrale, c’est dans la région des lobes temporaux du cerveau qu'il faudra chercher l’abcès. Siège-t-elle dans la fosse cérébrale postérieure, on recherchera l'abcès au niveau du cervelet. Il existe cependant des exceptions à cette règle. On connait le cas d'Ollivier (1) qui trouva un abcès du cerveau consécutif à une lésion située au niveau de la fosse du cervelet et celui de Dupuy (2) qui signale un abcès cérébelleux consécutif à une nécrose dans la fosse cérébrale moyenne. De même, au niveau du cerveau, l'abcès peut se développer en dehors du lobe temporo-sphénoïdal, qui est son siège de prédilection, et on a pu le trouver dans le lobe occipital et dans le lobe pariétal. Quoi qu’il en soit, l’abcès cérébral découvert, on notera sa forme et l’état de ses parois. La poche purulente pourra être mal limitée, avec des lambeaux de substance blanche flottant dans le pus ou dans l’eau: avec laquelle on déterge la cavité. Le tissu cérébral environnant est alors œdématié, blanc jaunâtre ou verdâtre et on voit très mal les limites où s'arrête l’infiltration. Ces cas correspondent à des formes destructives à évolution rapide. Ou bien le Lissu cérébral irrité par le pus semblera se condenser et former une sorte de membrane d’enkystement, le tissu cérébral environnant paraissant à peu près sain.

La plupart des considérations précédentes sont applicables aux abcès du cervelet. Ceux-ci, comme les abcès du cerveau, ont un siège d'élection. Ils se développent le plus souvent dans la partie antéro-externe de l'hémisphère cérébelleux, se rapprochant plus ou moins de la périphérie du lobe et s'étendant vers

(4) Ozurvier, Gazette médicale de Paris, 1870, n° 17, p. 227. (2) Dupuy, Gazette médicale de Paris, 1857, p. 230.

Mo 0 ER sa face supérieure ou sa face inférieure. Leur partie saillante est ordinairement en face de l'angle rentrant pétro-mastoïdien d'où sont partis les micro-organismes pyogènes et à ce niveau le tissu nerveux peut être grisâtre, fluctuant, très aminci. Parfois le bombement de la partie antérieure du lobe détermine une compression des VIIe et VII paires nerveuses, expliquant certains troubles cliniques présentés par le malade de son vivant.

Après examen du cerveau et du cervelet, on passera à l’inspection des sinus veineux de la dure-mère.

EXAMEN DES SINUS VEINEUX. — Nous avons déjà exploré le sinus longitudinal supérieur. On examinera de même le sinus latéral, que l’on fendra aux ciseaux dans toute sa longueur, depuis le golfe de la jugulaire jusqu’au pressoir d'Hérophile. On y recherchera la présence de pus, d’un caillot, et s’il s’en trouve, on notera ses caractères. On inspectera les parois du sinus : Sontelles lisses, enflammées, recouvertes de caillots adhérents? La paroi du sinus touchant à l'os est-elle percée en un point? Enfin on n'oubliera pas la veine mastoïidienne (1); on pourra, au besoin, la mettre à nu par quelques coups de gouge et on l’'ouvrira pour y rechercher un caillot isolé, comme dans l’observation suivante de Jansen (2) :

Un enfant de sept ans est atteint d’une otite suppurée double chronique : l'oreille gauche présente une perforation de Shrapnell l’apophyse est douloureuse à la pointe et on trouve à deux doigts et demi derrière le pavillon un fort gonflement avec fluctuation, Pas de fièvre, délire.

Au cours de l’évidement de la mastoïde gauche, on voit apparaître une goutte de pus au niveau de l’orifice osseux de la veine mastoïdienne.

La veine est thrombosée ; le sinus, mis à nu, est sain. Au bistouri, on débridera de même tout le long de l’arête de

(1) DescarpentRies, La veine mastoïdienne; son importance pathologique et chirurgicale. Thèse de Lille 4908.

(2) Jansen, Archiv für Ohrenheil., 35, 283.

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la pyramide le sinus pétreux supérieur, puis, plus bas, le sinus pétreux inférieur, dont on examinera le contenu; on n'oubliera point non plus le sinus caverneux et la veine ophtalmique, surtout si le malade avait présenté de son vivant les signes d’une thrombose de cette région.

Ce n’est qu'après avoir effectué ce dernier examen qu'on procédera à l’autopsie de l'oreille proprement dite. On débutera par les faces craniennes du rocher; on peut, à la rigueur, effectuer cette opération sur le rocher en place, mais, pour plus de commodité pour l'examen de la face postérieure en particulier, nous croyons utile, sinon nécessaire, d’enlever préalablement l’organe auditif.

Il. — Extraction de l’organe auditif

Les auteurs se sont plu à multiplier et à compliquer les techniques d'extraction du rocher chez le cadavre. Ils ont imaginé des scies compliquées, des instruments spéciaux. Nous avons adopté une technique très simple, rapide, qui nous a toujours réussi, sans qu’il fut possible, point capital, de retrouver ultérieurement chez le cadavre une trace apparente de manipulation sur la tête. C’est cette méthode seule que nous donnerons. Nous recommandons particulièrement au lecteur que les aûtres procédés intéresseraient ceux qui se trouvent dans l'ouvrage de Politzer, ceux de Wendt, Schalle, Tschudi, Harcke, Trültsch, Lucae, Voltolini, etc.

Après un examen rapide de l'oreille externe et de l’espace naso-pharyngien, en s’aidant du miroir frontal, on revient à l’incision du début, qui a mis à nu la calotté cranienne, et on la prolonge en bas, en plein sillon rétro-auriculaire, jusqu'à l’extrémité ‘inférieure de ce sillon. Avec une forte rugine, on met complètement à nu la région mastoïdienne dans toute son éten-

due, rabattant en bas au maximum les lambeaux cutanés. On rugine de même l’écaille du temporal et la racine du zygoma, allant ainsi jusqu’à l'articulation temporo-maxillaire. Pendant ce dernier temps, le pavillon de l'oreille est rabattu en avant après

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section du conduit auditif cartilagineux, si bien que, en érignant fortement les deux lambeaux cutanés antérieur et postérieur, l'os temporal doit apparaitre dans sa totalité. Se

On prendra alors une scie rigide et solide que l'on appliquera au-devant de la face antéro-supérieure du rocher, suivant une ligne allant du milieu de la selle turcique à 1 centimètre en avant du bord antérieur de l’orifice du conduit auditif externe sur la racine de l’'apophyse zygomatique ; on sectionnera profondément jusqu'aux muscles du cou, en évitant de produire des éclats sur la mince écaille du temporal.

En arrière de la face postérieure du rocher, on effectuera de la facon suivante un deuxième trait de scie : Derrière et au-dessous de l’apophyse mastoïde, tangentiellement à l'os, en pleine masse musculaire, on enfoncera une pince à lorcipressure dans la direction du trou occipital. En forçant un peu, on voit apparaître dans ce dernier trou les deux mors de la pince, auxquels on adapte l'extrémité d’une scie à chaine. La pince, retirée, emmène avec elle la scie qui, mise en place, permet une section des plus régulières et des plus simples. Arrivé à quelques centimètres du bord libre du temporal, un peu au-dessus de la hauteur du toit de la caisse par exemple, nous conseillons d’obliquer à angle droit vers le premier trait de scie, que l’on rejoint, en ménageant ainsi une large bande osseuse temporale qui empêche, lors de la suture du cadavre, l’aplatissement de la région temporale. On comprend maintenant pourquoi, au cours de la section de la calotte cranienne, nous préconisions plus haut la scie plutôt que le marteau dans certaines régions. On évite ainsi les fêlures et les éclats osseux au niveau de cette délicate bande osseuse.

1 suffit maintehant, avec un fort ciseau appliqué sur une ligne allant du trou occipital au milieu de la selle turcique, de libérer en dedans l'organe auditif. Si l'opération est bien conduite, la pièce montre déjà une grande mobilité, sinon les ponts osseux existant encore doivent ètre séparés au ciseau. La pièce ne tient plus dès lors qu'aux parties molles et à l'articulation temporo-maxillaire. La désartieulation du maxillaire inférieur s'effectue rapidement au couteau et sans difficultés. Il sera de

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mème très facile de libérer le temporal de ses attaches aux muscles du cou et de l’espace naso-pharyngien : dès lors, l'os sera extrait.

La même technique est applicable lorsque, chez un même cadavre, on veut enlever les deux organes auditifs. Mais ici, la base du crâne, privée de son étage moyen, s'effondre lors de la suture du cadavre. Personnellement, au cours de nos autopsies, nous avons ainsi remédié à cet inconvénient : Nous conservions aussi larges que possible les deux arcs osseux dans les deux régions temporales et nous pratiquions avec des fils de fer deux à trois points de suture qui maintenaient solidement l’une en face de l’autre les deux régions osseuses séparées par les traits de scie.

Quand l’autopsie a été faite avec soin, que la calotte cranienne a été exactement adaptée et la peau suturée, on ne remarque aucune trace de manipulations sur le cadavre placé avec soin dans le cercueil. Si toutefois on trouvait dans la région temporale une légère excavation, on y remédierait facilement en plaçant à ce niveau sous les téguments une feuille de carton ou une lame métallique.

‘L'oreille enlevée, on pourra la fixer dans un étau ou la tenir

à la main, dans un linge. Maintenant va commencer son examen macroscopique.