Technique de l'opération césarienne moderne

Je me propose dans ce travail d’étudier exclusivement l’opération césarienne moderne, la seule qu’on soit autorisé à pratiquer à l’heure présente, dans l’état actuel de nos connaissances. Il est utile en effet de remarquer que l’opération qui nous occupe, à l’égal de toute autre opération chirurgicale, a dû bénéficier des récentes conquêtes de la chirurgie, dont l’antisepsie constitue la principale, et que la façon ancienne de l’exécuter est aujourd’hui hors de mise. Il serait donc superflu de décrire à nouveau les vieux procédés dont l’intérêt n’est plus que très médiocre. Aussi bien l’ai-je déjà fait dans un premier mémoire, publié en 1886 dans les Annales de gynécologie et auquel on pourra se reporter pour l’bistorique; j’avais traité ce dernier d’une façon assez rapide, mais relativement complète et bien suffisante. Je pourrais facilement l’étendre aujourd’hui en glanant dans les anciens auteurs et en recopiant des textes devenus banals à force d’être reproduits; ce serait sans profit faire œuvre d’érudition facile, et sans compensation suffisante augmenter les dimensions de ce travail.

Je me limiterai donc à l’opération césarienne moderne, la seule intéressante au point de vue pratique.

Il y a autant de différence entre l’opération césarienne an cienne et la moderne qu’entre l’ovariotomie d’autrefois et celle d’aujourd’hui. Ce sont deux opérations tout à fait différentes, entre lesquelles il n’y a aucune comparaison à établir. A la première, presque fatalement mortelle, a succédé une opération de gravité moyenne et dont le pronostic est dans quelques séries heureuses véritablement surprenant. Quoi d’étonnant alors à ce que l’idée qu'on s’en doit faire soit différente?

La génération actuelle a été élevée dans une véritable terreur de l’opération césarienne, justifiée d’ailleurs par la mortalité considérable de l’opération qui tuait plus de quatrevingts femmes sur cent. Sans être aussi effrayés qu’autrefois au seul nom de section césarienne, nous vivons cependant sous le règne de la même crainte, dans une période de transition où nous avons encore de la tendance à repousser l’hystéromie et à considérer comme problématiques les bons résultats qu’elle donne à l’heure présente.

On était plus sceptique encore il y a quatre ans, quand je fis connaître chez nous l’opération de Sangeret quand je pus montrer, par le récit des 26 opérations pratiquées jusque-là, que la statistique était très satifaisante.

L’opération nouvelle était donc bien différente de l’opératon césarienne dite classique et ne devait pas mériter la réprobation attachée à cette dernière.

De fait, la conviction entra rapidement dans les esprits et nombre d’accoucheurs eurent recours, à Paris même, à l’opération césarienne nouvelle, et ils en obtinrent de bons résultats. Aujourd’hui il n’est donc plus nécessaire de plaider la cause de l’hystérotomie ; cette cause est gagnée. Mais il reste une lacune à combler. Depuis le mémoire auquel j’ai fait allusion il n’a paru en France, que je sache, aucun travail d’ensemble sur l’opération césarienne moderne. Il faudrait parcourir quelques communications faites sur ce sujet devant les sociétés savantes de Paris et lire les très nombreuses publications étrangères, pour se faire une idée de

l’état actuel de nos connaissances. J’avais pensé qu’il serait intéressant de réunir tous ces documents, de les grouper dans un ordre logique et d’en former un traité qui, aussi clair et aussi court que possible, pût servir à la fois à ceux qui se livrent à des recherches et à ceux plus nombreux qui se contentent d’une exposition exacte du manuel opératoire et des indications.

Ce travail est écrit, mais, pour différents motifs, je renonce à le publier du moins pour le moment. Cependant j’ai cru devoir distraire d’un chapitre la description du manuel opératoire, en me bornant à exposer l’essentiel sans entrer dans les détails des procédés secondaires qui ont été imaginés.

J’estime qu’il vaut mieux décrire une bonne et simple technique que chacun peut facilement apprendre et appliquer, le cas échéant, que de se perdre dans la relation d’une série de procédés différents dans lesquels le praticien n’arrive qu’avec difficulté à se reconnaître.

La description de l’opération césarienne moderne manque dans les livres classiques ou n’y est que bien rudimentaire; en tous cas elle est insuffisante pour donner au praticien une idée exacte de la marche qu’il lui faut suivre pour exécuter cette opération dans de bonnes conditions. C’est peut-être une des raisons, parmi tant d’autres, pour lesquelles l’opération césarienne n’est guère en honneur. Il est bien naturel qu’on recule devant l’exécution d’une opération dont on ignore presque entièrement la technique et dont les terribles conséquences ont été si universellement proclamées.

Je m’efforcerai de décrire le plus complètement possible le manuel opératoire, sans omettre aucun point, sans rien laissera l’imprévu, guidant pour ainsi dire à chaque instant la main de l’opérateur et lui enseignant la conduite qu’il doit tenir en présence de chacune des éventualités de l’opération. J’ai souvent entendu les médecins et les étudiants se plaindre de n’avoir pas de descriptions assez détaillées des opérations qu’ils peuvent être appelés à pratiquer et surtout des opérations d’urgence. Je me suis rappelé ces doléances

et j’en ai tenu compte ici, dans la mesure du possible.

L 'opération césarienne ou hystérotomie est une opération dans laquelle on incise la paroi abdominale et l’utérus, pour extraire le fœtus par la voie qu’on s’est ainsi créée.

La définition précédente exclut les laparotomies pratiquées pour grossesse extra-utérine, ou rupture de l’utérus.

Elle exclut aussi la gastro-élytrotomie : opération qui consiste dans l’incision de la paroi abdominale au-dessus de l’arcade de Fallope, le décollement du péritoine, l’incision du vagin et l’extraction du fœtus par le col à travers la brèche ainsi faite. Remarquant que le but de cette opération est le même que celui de l’opération césarienne, on la place ordinairement à côté de cette dernière, malgré celajenem’en occuperai pas, car j’ai hâte d’ajouter que la gastro-élytrotomie a peu d’intérêt et qu’elle ne paraît pas devoir supplanter de longtemps l’opération césarienne proprement dite, dont je vais maintenant exclusivement m’occuper (1).

Une opération césarienne comprend essentiellement les actes suivants :

1° Incision de la paroi abdominale et de l’utérus ; extraction du fœtus et de l’arrière -faix ;

2° Traitement de l’utérus ;

3° Fermeture de la plaie abdominale.

Le 1er acte et le 3e sont identiques dans toute opération césarienne; le 2e seul peut varier. C’est ce traitement de la plaie utérine qui caractérise les deux grands procédés d’opération césarienne : le procédé conservateur, le procédé radical. On peut en effet se comporter avec l’utérus de deux façons différentes :

1° Le conserver : opération césarienne conservatrice :

2° L’enlever : opération césarienne radicale.

(1) Je n’aborderai pas l’étude de l’opération césarienne post morte m ou pratiquée à l'agonie ; elle ne mérite pas de description particulière, du moins en ce qui regarde son manuel opératoire.

On peut encore enlever l’utérus partiellement ou totalement : opération césarienne suivie de l’amputation utéroovarique, opération césarienne suivie de l’ablation totale de l’utérus.

Ainsi trois opérations césariennes différentes :

1° Opération césarienne conservatrice ;

2° Opération césarienne radicale suivie d’amputation partielle de l’utérus ;

3° Opération césarienne radicale suivie d’extirpation totale de l’utérus.

Elles sont désignées dans le langage courant sous le nom des auteurs qui les ont appliquées et décrites pour la première fois :

Ce sont dans l’ordre précédent :

L'opération de Sânger (1881) ;

L’opération de Porro (1876) ;

L’opération de Bischoff (1879) ;

En résumé :

L’opération de Sânger est une opération césarienne dans laquelle l’utérus est conservé et suturé isolément;

L’opération de Porro est une opération césarienne dans laquelle l’utérus est amputé au-dessus du col;

L’opération de Bischoff est une opération césarienne qu’on fait suivre de l’extirpation totale de l’utérus.

J’adopterai, avec la majorité des auteurs, ces dernières expressions. On leur adresse le reproche de n’être pas correctement exactes. Sânger évidemment n’a pas inventé l’opération césarienne conservatrice, ni la suture de l’utérus, ni l’antisepsie ; mais le premier il a montré tout ce qu’on pouvait obtenir par l’application à l’opération césarienne des découvertes de la chirurgie moderne et il a imaginé un mode particulier de suture de l’utérus dont le principe subsiste toujours. On a donc bien le droit d’associer son nom à celui de l’opération césarienne conservatrice.

Il en est de même pour Porro et pour Bischoff.

L’opération de Bischoff ne trouvant guère son indication,

je n’en décrirai pas le manuel opératoire et je me contenterai de décrire l’une après l’autre l’opération de Sânger et l’opération de Porro.

OPÉRATION DE SAENGER

Elle est encore désignée sous les noms de :

Opération césarienne conservatrice;

— — suivie de la suture de l’utérus ;

— — proprement dite.

Ce serait encore l’opération césarienne classique de quelques auteurs modernes, mais cette expression est mauvaise ; l’opération de Porro est en effet tout aussi classique.

C’est au sujet de cette opération que les travaux les plus nombreux ont été publiés.

L’opération modèle que je vais décrire, ne correspond pas exactement à la technique primitive de Sânger, elle est toutefois contenue en substance dans son traité qui a inauguré une ère nouvelle. Mais elle diffère peu de la description simplifiée qu’il a donnée plus tard et de celle qu’a publiée Léopold, l’opérateur qui a pratiqué le plus grand nombre d’opérations césariennes conservatrices.

La technique de l’opération doit comprendre .

1° Les préparatifs de l’opération ;

2° Le manuel opératoire proprement dit.

Préparatifs de l’opération.

D’une façon générale ce sont ceux de toute laparotomie il n’y a réellement aucune différence ; je pourrais donc à la rigueur me dispenser de les décrire en les supposant connus. Mais j’aime mieux consacrer quelques pages à leur étude et insister sur quelques détails : mieux vaut trop dire que pas assez. Ceux qui les connaissent, les passeront «à la lecture ; ceux au contraire qui ne les ont pas bien présents à la mé-

moire, me sauront gré de les leur rappeler. Quelle que soit l’opération césarienne à pratiquer, les préparatifs sont les mêmes.

Ces préparatifs comprennent les points suivants :

Salle d’opération ;

Aides ;

Instruments ;

Objets de pansement ;

Solutions antiseptiques, éponges et substances diverses;

Soins à donner à la femme avant l’opération ;

Désinfection des mains ;

Anesthésie.

Mais avant de passer à leur examen, il me faut dire quelques mots de l’antisepsie.

Elle doit occuper la place la plus importante dans les préoccupations de raccoucheur ; il doit se rappeler que c’est à elle qu’on est en grande partie redevable des succès de l’hystérotomie . Dans les précautions préliminaires de l’opération il devra donc se laisser guider par les règles de l’antisepsie.

Local de l’opération, objets de pansement, instruments... devront être d'une propreté irréprochable ; la propreté sera surtout indispensable pour tout ce qui touchera directement à la malade : instruments, éponges, compresses, mains de l’opérateur et des aides. L’accoucheur devra surveiller lui-même les préparatifs et ne se décharger sur personne de ce soin.

Ce sera surtout nécessaire quand il se verra forcé d’opérer on ville, dans un milieu non médical, où la propreté est plus difficile à obtenir parce qu’on n’en comprend pas l’importance.

Salle d’opération. — A l’hôpital, dans les cliniques, il y a généralement une salle réservée aux laparotomies où tout est disposé pour une opération d’urgence : instruments, pansements, liquides antiseptiques, éclairage.

Le local est tout choisi.

Mais cela n’est pas indispensable et une pièce quelconque, pourvu qu’elle soit propre, chauffée, éclairée, est très suffisante. Si on se voit forcé d’opérer dans un appartement, on fera retirer la plus grande partie des meubles, les rideaux, etc. , et on recouvrira le parquet de draps propres pour éviter que les poussières ne soient soulevées. Dans tous les cas, l’air de la salle sera désinfecté à l’aide du spray phéniqué qu’on suspendra au moment de l’opération.

La table à opération importe peu; il suffit qu’elle soit solide et assez haute.

Aides. — Leur nombre doit être très restreint. Moins il y a de monde dans la salle d’opération, mieux cela vaut. Les aides seront donc réduits au minimum indispensable.

L’assistance directe sera suffisamment assurée par un accoucheur ou chirurgien habitué aux opérations abdominales, connaissant dans tousses détails l’opéraiion à exécuter, prévenu des accidents qui peuvent la compliquer et capable d’y remédier. L’opérateur et lui doivent seuls toucher à la malade. Si les dispositions sont assez commodément prises, il n’est pas nécessaire d’avoir d’aides pour passer les instruments ni les éponges. L’opérateur peut prendre directement les instruments dans un plateau à portée de sa main droite et il peut les remettre, après s’en être servi, à la place qu’ils occupaient ; l’assistant prendra dans des cuvettes, placées également à sa droite, les éponges ou compresses nécessaires et quand elles seront souillées il les jettera dans un bassin placé à ses pieds. Au moment des sutures, il n’est pas utile non plus qu’une troisième personne intervienne; et, si on emploie des aiguilles séparées, il suffira qu’elles aient été enfilées avant l’opération et disposées bien régulièrement dans un plateau spécial à portée de la main

Donc : un assistant direct.

Il faut aussi un médecin ou à son défaut une sage-femme instruite pour administrer le chloroforme.

Il faut également une personne exercée pour recevoir l’en-

faut à la naissance et lui donner les premiers soins ; il est utile que cette personne soit un médecin ou une sage-femme capables de ranimer l’enfant, s’il est extrait en état de mort apparente.

Une ou deux infirmières s’occuperont des menus détails.

Ainsi : Un aide direct ;

Un aide pour le chloroforme ;

Une personne pour s’occuper de l’enfant;

Deux infirmières.

Voilà tout le personnel indispensable. Plus de monde est inutile, peut-être même gênant; avec moins de monde, il serait difficile d’exécuter l’opération dans de bonnes conditions.

L’opérateur et l’assistant doivent avoir les mains parfaitement aseptiques ; les infirmières doivent avoir les mains très propres ; l’antisepsie des deux aides chargés du chloroforme et de l’enfant est moins nécessaire, quoique désirable.

Instruments. — Il faut préparer les instruments nécessaires non pas seulement pour une opération de Sànger, mais encore pour une opération de Porro, car il peut survenir dans le cours de l’opération conservatrice des complications qui forceront d’amputer l’utérus ; une opération de Sànger peut se terminer par une opération de Porro.

Seront indispensables :

Un bistouri ordinaire, pour l’incision de la paroi abdominale et de l’utérus ;

Une pince a griffes, pour saisir les lèvres des plaies qu’on suture ;

Une ou deux douzaines de pinces hémostatiques, pour l’hémostase provisoire de la paroi abdominale, et en général toute hémostase provisoire, et pour saisir les fils des fortes sutures ;

Des ciseaux forts , pour agrandir, si besoin est, l’incision abdominale ou la plaie utérine ;

Une grande aiguille montée ou une aiguille de Reverdin

pour les sutures profondes de l’utérus et les sutures de la paroi abdominale ;

Des aiguilles fines et rondes , enfilées d'avance , pour les sutures superficielles de l’utérus ;

Un porte- aiguilles, pour les aiguilles séparées ;

Du fil de soie de deux grosseurs différentes: gros pour les sutures utérines et abdominales profondes, fin pour les sutures superficielles. Ce fil servirait au besoin aux ligatures ;

Un tube en caoutchouc non perforé, pour l’hémostase provisoire de l’utérus et au besoin pour l’hémostase définitive ;

Deux broches pour traverser le pédicule utérin, si on doit pratiquer l’opération de Porro ;

Et dans le même but :

Un serre-nœud avec un fil de fer solide, qu’on peut d’ailleurs avantageusement remplacer par le simple tube de caoutchouc dont je viens de parler à propos de l’hémostase ;

Une curette tranchante et un thermocautère, pour gratter, si nécessaire, la muqueuse utérine altérée et pour cautériser la muqueuse du col quand on pratique l’amputation de Porro ;

Une seringue de Pravaz, pour injections sous-cutanées d’ergotine et d’éther.

Enfin on aura un insuffïateur de Ribemont pour ranimer l’enfant.

Tous les instruments qui touchent à l’opérée doivent être d’une asepsie absolue. Il faut donc qu’ils aient été traités avant l’opération de façon à ce qu’on soit certain de leur propreté.

Trois moyens permettent d’arriver au but ;

1° On les flambe à la flamme de l’alcool ;

2° On les porte pendant une demi-heure à l’étuve sèche à 120° ou 140° ;

3° On les fait bouillir pendant un quart d’heure dans une solution phéniquée à 5 p. 0/0.

Le dernier moyen est le plus pratique et peut-être le plus sûr, c’est à lui qu’il faudra donner la préférence. On fait bouillir les instruments immédiatement avant de commen-

cer l’opération et pendant qu’on endort la malade. Le fil de soie sera porté à l’ébullition comme les instruments immédiatement avant l’opération, bien qu’on n’emploie que du fil de soie phéniqué, et conservé dans l’acide phénique.

Les instruments bien aseptiques resteront à demeure pendant l’opération dans un plateau contenant de l’eau phéniquée à 2 p. 0/0.

Objets de pansement. — Ils sont bien rudimentaires aujourd’hui et on n’emploie plus guère ces grands pansements compliqués d’il y a peu d’années. De la poudre d’iodoforme pour saupoudrer la cavité utérine et la plaie abdominale ; de la gaze iodofonnée pour appliquer sur la plaie abdominale et faire le tamponnement du vagin; du coton hydrophile et du coton ordinaire qu’on maintiendra par un bandage de corps en flanelle en font tous les frais.

Solutions antiseptiques, éponges et substances diverses. — Eau phèniquèe à 5 0/0 pour faire bouillir les instruments et pour les y laisser séjourner;

Solution de sublimé à 1 0/00 pour le lavage des mains, la toilette de la femme; Eau distillée bouillie pour le lavage éventuel du péritoine. Uninjecteur obstétrical ordinaire sera employé dans ce but ;

Solution d’ erg otine ou d'ergotinine et éther utiles, dans le cas d'hémorrhagie par inertie utérine et de collapsus, 2 flacons ;

Chloroforme anesthésique, deux flacons de 60 grammes.

Les éponges nécessitent une préparation spéciale très laborieuse. Celles qu’on emploie en chirurgie abdominale ont été soumises à des traitements successifs que je rappelle : battage, pour enlever la plus grande partie des poussières, du calcaire et du sable; enlèvement aux ciseaux des parties altérées; lavage à l’eau alcaline pour enlever les matières grasses; lavage à grande eau : les éponges sont prêtes alors pour les manipulations de désinfection. On laisse séjourner

ces éponges pendant une heure dans une solution de permanganate de potasse au 100e; elles y prennent une coloration brun foncé, qui indique que toutes les matières organiques de la superficie de l’éponge sont oxydées et détruites ; puis on les décolore dans une solution étendue de bisulfite de soude, d’où elles sortent très blanches ; lavage à grande eau jusqu’à disparition de toute odeur d’acide sulfureux ; et conservation dans un bocal bien bouché rempli d’acide phénique à 5 0/0 ou de sublimé à 2 0/00.

La difficulté d’avoir des éponges bien préparées de la sorte a engagé nombre de chirurgiens à simplifier ces manipulations.

Au lieu de traiter les éponges par le permanganate de potasse, on se contente alors de les faire bouillir pendant une heure dans l’acide phénique au 1/20° comme les fils de soie et les instruments ; ou bien encore les éponges, bien sèches, sont maintenues une heure dans l’étuve sèche à 120°.

On peut encore remplacer les éponges par des sortes de petits sachets ou des compresses épaisses dites en tissuéponge. Pour les faire, prenez de la gaze et cousez-la en forme de sachets, de façon que les ourlets empêchent les fils de se détacher. Faites bouillir ces sachets pendant une heure dans l’acide phénique à 5 0/0 et vous aurez des carrés de gaze bien absorbante dont l’asepsie sera parfaite. Ces compresses de gaze qui reviennent à très bon marché et qu’il est commode de préparer et de conserver, absorbent fort bien les liquides, sans être irritantes; elles rendent donc de grands services et sont véritablement très pratiques.

Pour faire la toilette de la paroi abdominale et des organes génitaux, il faut encore :

Un rasoir, une brosse, du savon et de Y éther.

Soins a donner a la femme avant l’opération. — Bains savonneux ;

Purgation la veille de l’opération ;

Lavement le matin même ;

On rase les poils du pubis et on coupe les poils trop longs de la vulve ;

Toilette au savon et à la brosse des organes génitaux externes avec une solution de sublimé ;

Injection vaginale au sublimé à 1/2000 et frottage du vagin pendant l’injection ;

Tampon de gaze iodoformée dans le vagin.

Désinfection des mains. — Tout étant ainsi disposé, les précautions préliminaires prises, on peut commencer l’opération. Mais auparavant il est nécessaire que l’opérateur et son assistant procèdent au lavage des mains. C’est là une précaution de la première importance. Si la désinfection des instruments, des fils, des éponges est indispensable, plus nécessaire peut-être est la désinfection des mains qui touchent directement à la plaie ; en tous cas elle est plus délicate et doit être plus minutieuse, car les mains ne peuvent être portées à des températures élevées, et en outre sur les doigts se rencontrent une multitude de replis, d’anfractuosités, de sillons, dans lesquels les germes se logent et où il est difficile de les attaquer. Un instrument porté à 140° estsûrement aseptique, une main lavée même dans une solution forte de sublimé ne l’est pas forcément.

On n’est pas certain que le liquide antiseptique soit arrivé au contact de toutes les impuretés de la main, ait pénétré dans toutes les anfractuosités, comme la sertissure des ongles, etc. Aussi faut-il insister sur le lavage des mains et des avant-bras. Il faut au préalable se couper les ongles et nettoyer avec le plus grand soin les sillons des ongles. Puis lavage et brossage avec de l’eau très chaude et du savon ; recommencer la même manœuvre dans une solution de sublimé à 1 % o ; bien gratter à nouveau les sillons unguéaux ; se relaver encore dans la liqueur antiseptique, et finir par un lavage dans l’alcool à 90°. L’alcool enlève les matières grasses qui sont restées à la surface de l’épiderme, et quand on trempe une dernière fois les mains dans la solution de