J. POTOCKI

sublimé l’antiseptique ne laisse aucun territoire de la peau sans l’imprégner. On peut être certain alors de la propreté de ses mains.

Mais quand on a touché la veille de l’opération des substances septiques, les manipulations précédentes ne donnent peut-être pas une sécurité suffisante et il serait bon, je crois, de leur adjoindre un traitement des mains par le permanganate de potasse.

Il y a longtemps qu’on se lave les mains au permanganate de potasse ; mais je n’entends pas parler de ce lavage banal. Le permanganate, qui sert à détruire les germes dans la préparation des éponges et qui indique par la coloration brune qu’il communique à ces éponges que l’attaque et l’oxydation, partant la destruction des germes, a eu lieu, ce permanganate peut de la même façon être appliqué aux mains . On peut traiter les mains comme les éponges. La main plongée dans le permanganate devient rapidement brun foncé : indice extérieur de la décomposition du sel et de l’oxydation des matières organiques de l’épiderme ; là où il y a coloration brune on est sûr de la destruction des germes, car on en voit le résultat. En certains points l’épiderme ne se colore pas : c’est que le permanganate n’est pas arrivé à son contact, séparé qu’il en était par une substance grasse ; dans ces points il n’y a donc pas eu attaque des germes, ils y séjournent encore, et on peut penser que la main n’est pas aseptique. Ainsi on voit pour ainsi dire l'asepsie de la main, le permanganate décape la main, comme l’acide décape le métal. Une main devenue brun foncé par son séjour dans le permanganate est aussi aseptique qu'une éponge soumise aux manipulations que j’ai décrites.

Je crois donc qu’il serait bon de procéder de la façon suivante quand on veut être parfaitement certain de l’asepsie de la main :

1° Lavage et savonnage comme précédemment dans des solutions de sublimé chaudes ;

2° Immersion de la main dans une solution bien colorée

de permanganate de potasse au 100e jusqu'à coloration brun foncé de la main et du poignet ;

3° Décoloration de la main dans une solution faible de bisulfite de soude;

4° Lavage de la main à l’alcool et enfin au sublimé.

La main est alors parfaitement aseptique et prête pour l’opération.

Anesthésie. — Elle est obtenue à l’aide du chloroforme. Le chloroforme doit être pur, distillé spécialement pour l'anesthésie. Deux flacons de 60 gr. ont été préparés d’avance ; c’est qu’en effet si l’opération dure longtemps, la première dose de 60 grammes sera insuffisante. Un médecin doit être chargé de l’anesthésie et il est prudent, ou mieux nécessaire, qu’il soit tout à sa besogne, qu’il s’en occupe exclusivement et ne cherche pas à suivre les détails de l’opération.

L’anesthésie ne sera obtenue que lentement ; un quart d heure, vingt minutes d’inhalation avant la résolution complète constitueront un délai normal. 11 faudra donc bien se garder de sidérer la malade tout d’un coup ; cette façon de procéder s’accompagne souvent de complications funestes pendant une opération grave et de longue durée : la malade absorde alors beaucoup plus de chloroforme, elle se réveille souvent et le danger de syncope est plus à craindre. Ce sont d’ailleurs des préceptes banals en chirurgie du ventre.

Le médecin chargé du chloroforme examinera fréquemment la pupille, il surveillera le pouls, mais principalement la respiration. La pupille est contractée quand tout vabien; elle se dilate au moindre accident, à la moindre menace de syncope ; elle donnera donc d’utiles renseignements.

Le pouls doit être assez fréquent et assez fort; s'il devient trop lent, trop faible : ayez des craintes.

La respiration de la malade bien anesthésiée est lente, régulière, comme celle d’une personne endormie. Quelquefois pendant l’anesthésie, elle devient diaphragmatique. C’est le commencement des accidents. Ordinairement la gêne respi-

ratoire est produite par le renversement de la langue en arrière. Il faut alors la saisir avec une pince de Museux et l’attirer au dehors : la respiration se régularise de suite. On peut éviter de saisir ainsi la langue et de la blesser, en ramenant simplement en avant la mâchoire inférieure par une pression derrière l’angle de la mâchoire : la mâchoire entraîne la langue avec elle. Si alors l’aide maintient le maxillaire dans la situation qu’il vient de lui donner la langue ne retombera plus.

Souvent la respiration est difficile, irrégulière, et la face se cyanose, quand la malade a des envies de vomir. On peut les enrayer en augmentant la dose de chloroforme. Il serait préférable de voir les vomissements survenir, car une fois produits, l’anesthésie devient plus régulière.

On évitera que la syncope ne se constitue en prenant les précautions précédentes. Si on n’a pu l’éviter, il faut ramener le sang à la tête en abaissant celle-ci, provoquer des mouvements respiratoires par des frictions sur le thorax, l’excitation du diaphragme. La respiration artificielle est alors indiquée.

La malade étant maintenue aux membres inférieurs et le tronc étant dans une situation déclive, on saisit les deux bras et on les écarte du corps énergiquement en les rapprochant de la tête ; on agit donc par le procédé classique ; l’élévation des bras et des épaules soulève les côtes et dilate le thorax dans lequel l’air pénètre. Après deux ou trois mouvements de ce genre la malade fait une inspiration : le danger est conjuré.

Il ne faut pas se dissimuler que ces accidents sont rares et que si celui qui donne le chloroforme épie, pour ainsi dire, les phénomènes anormaux, il interviendra à temps pour les empêcher de s’aggraver et de devenir mortels.

Moment à choisir pour pratiquer l’opération césarienne .

Ou la femme n’est pas en travail, quand on se décide pour l’opération césarienne, ou au contraire elle est déjà en travail.

1° La femme n’est pas en travail. — On peut se conduire de deux façons différentes.

a. On opérera avant le terme de la grossesse, à huit mois et demi environ pour ne pas être surpris par le travail ; on fixera d’avance le jour et l’heure de l’opération et on se trouvera dans les bonnes conditions d’une laparotomie de choix. On aura fait une laparotomie gynécologique de la laparotomie d'urgence, que serait dans les dispositions contraires l’opération césarienne.

b. On attendra pour pratiquer l’opération que le travail s’établisse spontanément et que les contractions utérines soient énergiques. Les conditions devront être au point de vue de l’antisepsie aussi favorables que pour l’opération pratiquée dans le cours de la grossesse, car on aura eu tout le temps de préparer d’avance tout ce qui est nécessaire pour l’opération et on se gardera bien de pratiquer des touchers vaginaux qui dans l’espèce seraient non seulement inutiles, mais dangereux.

On a accusé l’intervention opératoire pendant lagrossesse de prédisposer aux hémorrhagies par inertie utérine et on a pensé qu’en attendant que le travail soit bien établi, l’utérus se contractant bien énergiquement, on n’aurait à redouter ni l’inertie utérine ni l’hémorrhagie consécutive. C’est une opinion soutenable, mais il est probable que cette crainte est toute théorique, car on sait que pendant lagrossesse l’utérus se contracte, qu’il revient fort bien sur lui-même quand les membranes se rompent prématurément sans que forcément le travail se produise, et on n’ignore pas que dans les expériences pratiquées sur les animaux, on a toujours vu l’utérus se rétracter et se contracter après son ouverture.

Quoi qu’il en soit, si on partage cette crainte on attendra que le travail soit bien établi. Le seul inconvénient réel qu’il y ait d’ailleurs à agir ainsi, c’est qu’on peut être obligé d’opérer la nuit et qu’il peut y avoir quelque difficulté à réunir rapidement l’assistance nécessaire pour l’opération.

2° La femme est en travail. — On opérera le plus vite possi-

blo, sans toutefois négliger par trop de précipitation aucun des préparatifs sur lesquels je me suis étendu. L’opération césarienne est ici une opération de nécessité. Quelquefois (rarement aujourd’hui) on peut se voir obligé d’intervenir après des manipulations intempestives faites pour accoucher la femme par les voies naturelles ; la parturiente est déjà plus ou moins infectée ; mais l’opérateur n’en est pas responsable. Du reste, dans ces mauvaises conditions, ce n’est pas, comme je le dirai, à l’opération de Sanger, mais à l’amputation de Porro, qu’il faut avoir recours.

Manuel opératoire.

Les jambes de la malade sont entourées d’ouate, elle est enveloppée dans une chemise de flanelle ; on l’endort au chloroforme ; puis on la porte sur la table d’opération où l’opérateur et son assistant procèdent eux-mêmes à la désinfection de la paroi abdominale, après avoir pratiqué le cathétérisme de la vessie. Ils ont à côté d’eux une cuvette contenant une solution faible de sublimé et dans laquelle ils se lavent plusieurs fois les mains dans le cours de l’opération.

La paroi abdominale est savonnée et brossée, on emploie dans ce but une solution forte de sublimé; les poils du pubis avaient été rasés au préalable. La paroi, essuyée, est lavée à l’éther qui enlève toutes les matières grasses et on la lave encore une fois avec la solution forte de sublimé. Tout le champ opératoire est ensuite entouré de compresses de gaze qui ont bouilli dans l’acide phénique.

L’opération proprement dite va commencer. Elle comprend les G actes suivants :

2° Incision de l'utérus ;

3° Extraction du foetus ;

4° Extraction de l’arrière-faix ;

5° Suture de l’utérus ;

6° Suture de la paroi abdominale.

Ce sont là les actes principaux auxquels viennent s’ajouter des actes secondaires, que je range à part pour plus de clarté :

a. Moyens d’empêcher le passage des liquides et du sang de l’utérus dans le ventre ;

b. Ouverture de l’œuf ;

c. Hémostase provisoire de l’utérus ;

cl. Toilette du péritoine ;

e. Pansement immédiat.

Je les décrirai après les temps de l’opération auxquels ils correspondent. Il restera finalement à exposer le traitement des suites de couches.

1° Incision de la. paroi abdominale. — Elle est faite sur la ligne blanche et mesure IG cent, de longueur, c’està-dire les dimensions nécessaires pour laisser passer la tête du fœtus à terme.

Elle commence au-dessus de l’ombilic et est continuée jusqu’à deux travers de doigt du pubis, jamais plus bas ; elle est prolongée en haut aux ciseaux, si cela est nécessaire ; ordinairement l’ombilic en occupe le milieu. Il est inutile de contourner l’ombilic à gauche, comme on l’a dit autrefois, la dépression ombilicale peut, sans inconvénient, être comprise dans l’incision.

Les vaisseaux qui saignent sont provisoirement saisis avec des pinces à pression.

Quand le péritoine est ouvert, on applique sur lui à droite et à gauche et à une certaine distance les unes des autres trois pinces à forcipressure qui l’empêchent de se rétracter et de se recroqueviller en dedans ; cette simple précaution rendra de grands services au moment où on suturera la paroi abdominale.

Puis une éponge (1) montée est introduite dans le culde-sac péritonéal antérieur et laissée à demeure pour absor-

(1) J’emploierai dorénavant le terme d’éponge pour indiquer soit les éponges véritables, soit les compresses de gaze qui les remplacent.

ber les liquides. Une autre éponge, également montée, est portée dans le même but à l’angle supérieur delà plaie abdominale vers le fond de l’utérus ; cette éponge s’opposera encore à la hernie de l’épiploon ou de l’intestin très fréquente après l’extraction du fœtus.

a. Moyens cl'empêcher le passage des liquides et du sang dans le ventre. • — Il n’est pas grave que du liquide amniotique normal ou du sang passent dans le péritoine ; quand ces liquides sont aseptiques, ils sont résorbés ultérieurement sans causer d’accidents. Il vaut mieux toutefois éviter leur irruption dans le péritoine.

Mais il est loin d’en être ainsi quand il s’agit de liquide amniotique putréfié, ou même de liquide amniotique d’œuf macéré ou d'œuf ouvert depuis quelque temps sans trace apparente de putréfaction ; ces liquides sont septiques ou le deviennent facilement et leur passage dans la cavité péritonéale peut donner lieu à la production d’une péritonite mortelle.

Il faut donc de toute nécessité s’opposer à ce passage ; mais les éponges appliquées comme je viens de le dire ne remplissent qu’en partie l'indication.

Elles ne seraient pas suffisantes en effet pour combler le vide occasionné par la vacuité de l’utérus et laisseraient en conséquence un passage aux liquides pour tomber dans le péritoine. C’est l’assistant qui doit intervenir directement pour empêcher que les liquides ne s’écoulent dans le ventre. A cet effet, il appliquera énergiquement la paroi abdominale contre l’utérus ; ses mains appuyant à plat à droite et à gauche de l’incision, mettront en contact intime les lèvres de la plaie et la face externe de l’utérus. Puis, pendant que l’opérateur procédera à l’extraction du fœtus, l’aide suivra le retrait de l’utérus, continuant à appliquer parois contre parois ; de sorte que, au moment où le fœtus, ayant entraîné avec lui l’utérus, sera amené au dehors, les deiax lèvres de la plaie abdominale arriveront au contact derrière l’utérus sorti de l’abdomen et le péritoine sera bien fermé. Si cette manœuvre facile à exécuter est bien faite, il est impossible

qu’il pénètre du liquide amniotique ou du sang dans la cavité péritonéale.

2° Incision de l’utérus. — La paroi abdominale incisée, l’aide ramène sur la ligne médiane l’utérus, s’il est dévié, et applique les lèvres de la plaie abdominale contre la matrice.

Le milieu de la face antérieure de l'utérus est apparent. L’opérateur fait au bistouri une boutonnière de 2 ou 3 centimètres à la partie supérieure de l’utérus, sur la ligne médiane, en incisant doucement s’il est au niveau d'une région fœtale, en allant plus vite s’il est au niveau du liquide amniotique.

Puis il abandonne le bistouri et se sert seulement de l’index droit pour achever d’ouvrir l'utérus. Dans cette intention, il introduit l’index en crochet dans la boutonnière qui vient d’être faite et, se servant du doigt comme d’un bistouri boutonné, il coupe l’utérus en descendant verticalement jusqu’à ce qu’il soit arrêté par l’angle inférieur de la plaie abdominale.

L’utérus se laisse déchirer par le doigt avec la plus grande facilité. La plaie qui résulte de cette section est, après rétraction de l’utérus, aussi régulière que celle qui aurait été faite au bistouri ou aux ciseaux; et ce procédé, qui est très expéditif, n’expose pas à la blessure du fœtus.

L’incision commence à la partie supérieure de l’utérus à l’union du fond de l’organe avec le segment moyen ; elle ne doit pas empiéter sur le segment inférieur : en l’arrêtant à deux ou trois travers de doigt du pubis, là où se termine l’incision de la paroi abdominale, cette dernière condition est de ce fait même réalisée.

L’incision doit mesurer 16 centimètres, comme celle delà paroi abdominale, pour laisser passer la tête du fœtus dans sa circonférence sous-occipitale. Si elle n’était pas assez grande, on l’agrandirait aux ciseaux, mais vers la partie supérieure seulement.

b. Ouverture de l'œuf. — L'utérus est incisé, reste à ouvrir l’œuf. Quelquefois il est ouvert en même temps que l’utérus ; d’autres fois au contraire son ouverture fait l’objet d’un second acte opératoire.

L'incision peut rencontrer les membranes ou le placenta.

Si elle rencontre les membranes et si on a procédé assez délicatement, on peut n’avoir sectionné que l’utérus, l’œuf restant intact ; on rompra alors les membranes avant d’extraire l’enfant. Souvent les membranes se déchirent en même temps qu’on ouvre l'utérus, il n’y a pas d'inconvénient à cela ; il faut seulement ne pas être troublé par l’irruption du liquide amniotique et continuer en dépit de cet écoulement l’incision de l’utérus.

Il est clair que si la poche des eaux était déchirée avant l’opération il s’écoulerait peu ou pas de liquide.

L’incision rencontre le placenta, si ce dernier s'insère sur la face antérieure de l’utérus. Est-il possible de reconnaître que l’insertion du placenta se fait en avant, quand l’utérus est encore intact ? Peut-être. Nous avons d’abord pour nous renseigner les signes bien connus fournis par le placenta : consistance spéciale de la paroi utérine à son niveau, circulation plus riche, éloignement des parties fœtales séparées de la main par une masse pâteuse, etc. A ces signes j’ajouterai deux moyens de diagnostic récemment décrits. Halbertsma ponctionne avec un trocart l'utérus sur la face antérieure et aspire : s’il vient du liquide amniotique, on est sur les membranes et non sur le placenta ; c’est le contraire quand Faspiration n’amène rien ou amène du sang. Ce procédé est infidèle. Léopold a remarqué que les ligaments larges convergent en haut et en arrière quand le placenta est inséré en avant, et qu’ils convergent en haut et en avant dans le cas contraire. Ce fait résulterait du plus grand développement de la moitié antérieure ou postérieure delà matrice sur laquelle le placenta prend son insertion.

Je me hâte d’ajouter que cette reconnaissance du siège du placenta n’a pas grande importance.

Ainsi fréquemment (I fois sur 3) on rencontre le placenta ; l’incision utérine s’accompagne alors d’une hémorrhagie abondante qui effraie les opérateurs et l’œuf est plus difficile h ouvrir. On peut dire qu’on a affaire dans ces circonstances au placenta, prævia césarien. C’est une complication qui gêne l’extraction du fœtus et nécessite une conduite particulière, de même que la présence du placenta à l’orifice utérin dans un accouchement par les voies naturelles.

On peut procéder de deux façons.

Ou bien inciser rapidement l’utérus, puis décoller le placenta d’un côté, aller jusqu’aux membranes, les rompre et saisir les pieds du fœtus pour l’extraire.

Ou bien inciser hardiment le placenta au bistouri, et passer à travers la masse placentaire, pour aller chercher les pieds de l’enfant.

Ces deux procédés sont d’ailleurs conseillés dans les cas où le placenta recouvre l’orifice utérin. Dans une de ses opérations, Sanger a traversé le placenta et n’a pas remarqué que cette manière de procéder ait donné lieu à une hémorrhagie d’une gravité particulière.

Il vaut donc mieux inciser directement l’utérus là où se trouve le placenta, que de reporter l’incision utérine au delà du bord du placenta, car en cet endroit on serait plus près du hile de l’utérus et on sectionnerait de gros troncs artériels ou veineux dont l’hémorrhagie fort grave pourrait être difficile à arrêter.

3° Extraction nu foetus. — Que l’incision soit tombée sur les membranes ou sur le placenta, l’œuf est ouvert. L’accoucheur saisit ordinairement le fœtus par la partie qui se présente : tête, bras, pieds. Il suffit de soulever simplement la tête pour la dégager des lèvres de l’incision ; si elle oppose plus de résistance od la saisit avec les deux mains. Au besoin on agrandit la plaie utérine en coupant aux ciseaux vers l’angle supérieur.

Le dégagement du fœtus est souvent impossible par le

bras ; on le comprend puisque le fœtus devrait sortir par un mécanisme analogue à celui de l’évolution spontanée. Dans ce cas, on saisira le fœtus par les pieds et on l'extraira exactement comme à la suite de la version pelvienne, en recourant même à la manœuvre de Mauriceau pour dégager la tête, si l’utérus oppose la moindre résistance.

Le fœtus extrait, une pince à forcipressure est appliquée sur le cordon qu’on sectionne ensuite. L’enfant est confié à la personne qui doit lui donner les premiers soins et le ranimer au besoin : frictions, légères flagellations, bains, insufflation...

4° Extraction de l’arrière-faix. — L’utérus, libéré de l’enfant, se rétracte immédiatement, et chasse le placenta au niveau de la plaie césarienne. Il n’y a qu a le saisir avec la main et à le tirer au dehors, mais en procédant doucement, afin de décoller les membranes sans les déchirer.

Si le décollement du placenta ne se fait pas de suite spontanément, on le produit artificiellement, ce qui ne présente aucune difficulté puisque la cavité utérine est sous les yeux.

On examine ensuite le placenta et les membranes pour s’assurer que l’arrière-faix est complet. La main réintroduite dans l’utérus détacherait les cotylédons et membranes encore adhérents : il ne doit rester dans la matrice absolument rien de ce qui appartenait à l’œuf. S’il reste des lambeaux de caduque à la face interne de l’utérus, il est bon de les enlever en frottant énergiquement avec une éponge, sans recourir, dans ce but, à la curette.

On a vu l’utérus s’inverser à travers la plaie césarienne et la face muqueuse, tapissée par le placenta encore adhérent, apparaître au dehors. Si un pareil incident se produisait, il serait très facile de réduire manuellement l’inversion après avoir décollé le placenta, ou d’attendre pour pratiquer la délivrance que la réduction de l'utérus soit obtenue.

c. Moyens employés pour obtenir l'hémostase de l’utérus. — Il ne faut s’occuper d’assurer l’hémostase de l’utérus

qu’après l’extraction de l’enfant et du délivre : C’est un précepte dont l’observance tend à se généraliser.

Quels caractères présente l’hémorrhagie dans l’opération césarienne ?

L’hémorrhagie provient de deux sources : 1° la plaie utérine ; 2° la surface d’insertion placentaire.

Étudions-les l’une après l’autre.

1° L’hémorrhagie produite parla plaie utérine est très abondante, elle est souvent énorme et bien faite pour effrayer celui qui n’a pas assisté à une hystérotomie ou qui n’en est pas prévenu. Le sang s’écoule depuis le début de l’incision de l’utérus jusqu’au moment où on serre la dernière suture ; il s’échappe de toute l’étendue des lèvres de la plaie ; l’hémorrhagie est surtout considérable quand la zone d’insertion placentaire a été intéressée par la section.

Que faire contre cette hémorrhagie ? D’abord n’en être pas surpris et conserver son sang-froid ; ensuite aller vite, très vite, pour extraire le fœtus. Se rappeler en effet que la plaie ne peut pas revenir sur elle-même tant que l’utérus reste distendu par le fœtus, et que par conséquent l’hémostase spontanéene peutpasseproduire. Quand au contraire l’utérus est vidé, il se rétracte, les lèvres de la plaie, de minces qu’elles étaient, prennent 1 centim., 1 centim. 1/2 ou 2 centim. d’épaisseur; les vaisseaux ouverts ont dès lors des parois musculaires épaisses qui sont dans la possibilité de faire l’office de ligatures vivantes et d’assurer l’arrêt du sang.

On se gardera donc bien de chercher à obtenir l’hémostase par la forcipressure avant d’extraire le fœtus ; on perdrait à agir de la sorte un temps précieux, non seulement sans profit, mais encore au grand détriment de la malade. On n’arriverait pas en effet à arrêter le sang, car il sort de tous les sinus utérins, il ne coule pas en jet, mais en nappe ; il faudrait mettre des pinces sur toute la plaie et la constriction des tissus, le mâchonnement du muscle utérin par les pinces, produiraient autant de gangrènes locales, qui empêcheraient pour le moins la réunion de la plaie utérine par

première intention. La plaie césarienne de l’utérus est une plaie obstétricale : elle n’est pas passible de la forcipressure comme une plaie chirurgicale. Ce qui est indispensable par conséquent, c’est de favoriser son retrait en vidant l’utérus et de laisser le muscle utérin se rétracter et se contracter sans obstacle, de façon à ce qu’il puisse produire lui-même son hémostase.

On voit des artères donner du sang dans le cas où l’incision a été faite trop près du bord de l’utérus : ces artères doivent être liées. Mais quand l’incision a été pratiquée suivant les règles sur la ligne médiane de la face antérieure, on n’observe pas d’hémorrhagie artérielle; une telle hémorrhagie est donc la conséquence d’une faute commise dans le manuel opératoire.

Il arrive que l’utérus a beau revenir sur lui-même après la sortie du foetus, l’hémorrhagie n’en continue pas moins et elle peut être assez abondante pour masquer complètement la plaie utérine et empêcher l’application des sutures.

Il faut y remédier et, pour ce faire, avoir recours à l’hémostase provisoire. On suspend momentanément le cours du sang dans l’utérus, comme on arrête la circulation dans un membre qu’on va amputer.

Plusieurs procédés permettent d’arriver au but. Les uns, simples, doivent être employés les premiers ; il sera toujours temps de les remplacer par des procédés plus compliqués quand ils se serontmontrés inefficaces. On fera donc bien d'agir de la façon suivante : L’assistant fléchit exagérément l’utérus et le tord sur son axe ; ce simple mouvement suffit quelquefois à arrêter l’hémorrhagie, car il produit une diminution de calibre des vaisseaux du hile de l'utérus.

La persistance de l’hémorrhagie montre-t-elle que cette manœuvre est insuffisante ? l’aide comprime le pédicule utérin, col et segment inférieur, avec la main : c’est une simple et très bonne méthode. Quelquefois la compression manuelle ne suffit pas à arrêter le sang; il faut alors recourir à la compression élastique. On applique sur le pédicule utérin

un lien de caoutchouc qu’on serre juste autant qu’il est . nécessaire pour arrêter le sang et on maintient le tube élastique par une forte pince à pression ou par un clamp, l’aide • peut même simplement de la main gauche en retenir les deux chefs. La constriction devra être modérée. On la maintiendra jusqu’à l’achèvement des sutures profondes et quand celles-ci seront toutes serrées on lâchera le caoutchouc peu à peu pour ne permettre qu’un afflux progressif du sang dans la matrice.

Comme on ne peut pas prévoir à l’avance si on ne sera pas obligé d’exercer de constriction avec le lien élastique et qu’en présence d’une hémorrhagie quasi-foudroyante, on doit aller très vite, il sera bon d’appliquer dans tous les cas le lien élastique autour du pédicule de l’utérus aussitôt après la sortie du fœtus. On ne serrera pas ce lien, on se contentera d’en rapprocher les chefs, de façon à pouvoir le saisir dès qu’il y aura urgence. J’ai fait représenter, sur la figure 1, le lien élastique appliqué autour de l’utérus mais non serré; il est, en effet, nombre de cas où on peut procéder à la suture de l’utérus sans être obligé de produire artificiellement l’hémostase, l’hémorrhagie étant nulle ou assez insignifiante pour ne pas masquer le champ opératoire.

On a reproché avec raison au lien élastique trop serré de prédisposer aux hémorrhagies par inertie utérine. C’est pour ce motif qu'il ne faut exercer avec ce lien qu’une constriction modérée. Sânger a pensé que le danger du lien élastique provenait de ce qu'il ne comprime l’utérus que sur une faible étendue, aussi recommande-t-il de le remplacer par une serviette aseptique; la serviette disposée en large bande entoure le segment inférieur do l’utérus, on en croise les deux chefs et on les tord ensemble jusqu’à ce que l’hémostase soit suffisante. Comme la compression est exercée sur une plus large surface avec la serviette qu’avec le tube de caoutchouc, elle est plus égale, moins énergique et elle risquerait moins de provoquer l’inertie utérine.

2° La seconde source de l’hémorrhagie n’est pas spéciale à l’opération césarienne, elle se retrouve dans tout accouchement, c’est la zone d’insertion placentaire. L’hémorrhagie à laquelle elle donne lieu est modérée ou insignifiante, quand l’utérus se rétracte et contracte bien ; elle est au contraire énorme, voire même formidable quand l’utérus est inerte.

Contre l’hémorrhagie même, peu à faire au début; il faut agir contre sa cause : l’inertie utérine.

Massage de l’utérus, pétrissage de l’utérus, injection très chaude à 50°, sont des moyens ordinairement suffisants pour exciter l’utérus. 11 sera nécessaire d’y ajouter une injection sous-cutanée d’ergotine ou mieux d’ergotinine, car l’ergotinine agit plus rapidement ; l’injection sera pratiquée à la cuisse ou en tout autre point ; on a même injecté l’ergotine dans le tissu utérin.

Mais si malgré l’emploi de ces moyens l'hémorrhagie est trop abondante et menace de durer longtemps encore, on exercera une constriction avec le lien élastique provisoire, qui arrêtera cette variété d’hémorrhagie comme il arrêtait l’hémorrhagie provenant de la plaie utérine. L’hémostase provisoire permettra alors d’attendre sans danger que le massage, l’application de la chaleur, lergotine aient eu le temps de faire contracter énergiquement la fibre utérine.

Enfin je puis dire de suite qu’il est des cas malheureux où même après la suture, l’utérus reste inerte et saigne par la plaie placentaire : on s’est vu dans ces conditions obligé de terminer l'opération par l’amputation de l’utérus qui supprimait la source de l'hémorrhagie.

Dans des circonstances exceptionnelles, l’hémorrhagie par inertie utérine a occasionné la mort de l’opérée quelques minutes après l’intervention. C’est donc un accident grave et il est utile de savoir très exactement ce qu'il convient de faire pour le combattre ; tel est le motif qui m’a déterminé à m’étendre un peu longuement sur ce sujet.

5° Suture de l’utérus. — L’utérus est vide ; entraîné par

le fœtus qu’on a extrait, il est actuellement hors du ventre ; la cavité abdominale est fermée derrière lui par le rapprochement des lèvres de la plaie abdominale que l’assistant maintient solidement appliquées l’une contre l’autre ; l’utérus libre montre la brèche qui lui a été faite et qui demande

Fig. 1. — Représentant le champ opératoire pendant l’application des sutures utérines profondes. — Des compresses antiseptiques entourent la plaie ; l’utérus est hors du ventre, et au niveau de son pédicule se trouve le lien élastique non serré ; deux pinces à pression retiennent des éponges qui ferment la plaie abdominale à ses deux angles. On voit les deux fils supérieurs de la suture profonde.

à être suturée. On entoure l’utérus de compresses chaudes pour éviter le refroidissement et pour s’opposera l’accès des germes de l’air ; on procède comme nous savons le faire à l’hémostase de l’utérus ; on introduit le doigt à travers le col, en passant par la cavité utérine pour se rendre compte de sa perméabilité; la plaie est alors exsangue et prête pour la suture.

La plaie césarienne mesure, quand elle est revenue sur