OPÉRATION DE PORRO

Elle est encore désignée sous les noms de :

Opération césarienne radicale ;

Opération césarienne suivie de l’amputation utéro-o vat’ique.

Elle diffère de l’opération de Sânger en ce qu'au lieu de conserver l’utérus et de le suturer on l’ampute au-dessus du col.

Il y a plusieurs manières de pratiquer l’opération ; ce qui les distingue surtout les unes des autres, c’est la façon de traiter le moignon résultant de l’amputation de l’organe : on le fixe à la paroi abdominale, on le perd dans le ventre, on l’inverse dans le vagin. Je me contente de les signaler et je me bornerai, pour me limiter au programme que je me suis proposé, de décrire le manuel opératoire le plus simple, le

plus pratique, celui qui à l’heure actuelle paraît donner les meilleurs résultats.

L’opération proprement dite (1) comprend les 6 actes suivants :

2° Incision de l’utérus ;

3° Extraction du fœtus ;

4° Amputation de l’utérus ;

5° Traitement du moignon utérin ;

6° Suture de la paroi abdominale.

A ces temps principaux viennent s’ajouter des actes secondaires.

a) Moyens d’empêcher le passage des liquides et du sang de l’utérus dans le ventre ;

b) Hémostase de l’utérus;

c) Toilette du péritoine ;

d) Pansement immédiat.

Vient ensuite le traitement des suites de couches.

A quel moment convient-il de pratiquer l’opération de Porro? Si l’on considère que d’une façon générale cette opération est une opération de nécessité, on en déduira qu’elle ne sera pratiquée que pendant le travail.

L’opération de Sanger est une opération de choix et peut être faite pendant la grossesse ou au début du travail ; c’est dans les cas où il ne serait pas prudent d’y avoir recours qu’on ampute l’utérus, c’est-à-dire quand, le travail durant depuis longtemps, les membranes sont rompues, le liquide amniotique fétide..., ou quand il y a cancer du col avec ichor septique, fibrome dégénéré.... En supprimant l’utérus, principal foyer septique, on remplit donc une indication urgente. Le grand mérite de Porro est précisément d’avoir établi que par l’ablation de l’utérus on empêche l’infection qui a sa source dans le corps de l’organe.

(1) Les préparatifs de l'opération, qui sont à peu près les mêmes que ceux de l'opération de Sanger, ont été décrits plus haut à propos de cette dernière.

Les trois premiers temps sont les mêmes dans l’opération de Porro et dans l’opération de Sanger. Ils constituent en effet la phase fœtale de l’opération césarienne et ne peuvent manquer d’être identiques. La différence ne commence qu avec la phase maternelle dans laquelle on se propose de réparer les dégâts de l’organisme maternel, fatalement commandés par l’extraction de l’enfant : seule la phase maternelle caractérise la méthode radicale.

1° Incision de la paroi abdominale. — Elle est pratiquée sur la ligne blanche et ne doit pas descendre à plus de deux travers de doigt du pubis.

Sa longueur variera suivant la façon dont on veut ou doit extraire l’utérus.

Si l’utérus ne sort du ventre qu’après l’extraction du fœtus, l’incision de IG centimètres, que j’ai décrite à propos de l’opération de Sanger, suffit.

Si au contraire on veut extraire l’utérus avant de l’ouvrir, alors qu’il contient encore le produit de conception, l’incision doit être beaucoup plus grande, atteindre par conséquent le fond de l’utérus et mesurer 24 centimètres de hauteur. On l’agrandit aux ciseaux vers la partie supérieure ; la brèche est très grande, mais elle doit être ainsi pour laisser passer l’utérus gravide qui est énorme.

a. Moyens cl’empêcher le passage des liquides et du sang de l'utérus dans le ventre. — Je n’ai qu’à renvoyer à ce que j’en ai dit à propos de l’opération de Sanger, pour les cas où l’utérus est incisé in situ dans l’opération de Porro et où il ne sort du ventre qu’entraîné par le fœtus. Dans ces conditions l’incision abdominale mesure 16 centimètres. Il est nécessaire pour être autorisé àinciser l’utérus in situ , que l’œuf ne soit pas infecté, qu’il n’y aitpas de putréfaction du liquide amniotique,que les membranes ne soient pas rompues ou qu’elles ne le soient que depuis peu. Alors en effet l’accès dans le péritoine d’une petite quantité de liquide aseptique n’a pas grande importance.

Il en est tout différemment dans les circonstances con-

traires. L’œuf est ouvert depuis longtemps, par exemple, la femme a été l’objet de touchers répétés, d’interventions maladroites, le liquide amniotique est fétide : il faut prendre bien garde à ce qu’il n’en tombe pas dans le ventre sous peine de voir se développer une péritonite mortelle; certes nous savons faire scrupuleusement et d’une manière efficace la toilette du péritoine, mais ne vaudrait-il pas mieux encore rendre cette toilette inutile en empêchant l’accès des liquides septiques dans le péritoine? On n’est jamais absolument sûr de faire un nettoyage parfait.

Or l’isolement du péritoine n’est obtenu qu’imparfaitement avec les éponges, et quelque soin que mette l’assistant à bien appliquer la paroi abdominale contre l’utérus, on ne saurait affirmer qu’il n’existe pas en un point une solution de continuité à travers laquelle le liquide amniotique peut s’insinuer. 11 y a donc mieux à faire et Müller, de Berne, a résolu le problème en conseillant de faire basculer hors de la cavité abdominale l'utérus avant de l’ouvrir. De la sorte la sécurité est complète et toute crainte s’évanouit, car les liquides ne peuvent plus s’écouler dans le ventre au moment où on incise l’utérus. En gynécologie, les grosses tumeurs solides utérines ou ovariennes sont amenées hors du ventre de la même façon avant d’être séparées de leur pédicule.

Le corps de l’utérus est donc tout entier hors de la cavité abdominale, on ferme celle-ci derrière lui en rapprochant les lèvres de la plaie, après toutefois avoir appliqué au-dessous d’elle une grande éponge. L’aide maintientsolidementles lèvres de la plaie accolées l’une à l’autre de façon à empêcher l’accès de l’air et à s’opposer à la hernie de l’intestin. Un pourrait immédiatement suturer une partie de la plaie abdominale, mais mieux vaut extraire de suite le fœtus qui peut souffrir à cause du trouble apporté à la circulation utérine par le redressement de l’utérus.

Il sera dorénavant impossible que du liquide amniotique pénètre dans le péritoine et tout danger d’infection directe sera écarté.

Le seul inconvénient que présente ce procédé, c’est de nécessiter une grande incision de la paroi abdominale, mais nous devons y attacher une importance médiocre en regard des avantages qu elle confère, aujourd’hui surtout que nous sommes en mesure de suturer sans suppuration et sans crainte d’éventration sensible.

Lors donc qu’il sera nécessaire d’éviter le passage du liquide amniotique dans le péritoine, il conviendra d’extraire l’utérus du ventre avant de l’inciser et d’opérer de la façon suivante : L’abdomen ouvert sur 24 centimètres de hauteur, l'opérateur porte la main derrière le fond de l’utérus et le fait basculer en avant; l’assistant l’aide dans cette manœuvre en repoussant en arrière les lèvres de la plaie abdominale. Ordinairement l’utérus sort assez bien; si cependant on éprouvait trop de résistance, il faudrait agrandir la plaie abdominale à la partie supérieure.

Dans des cas exceptionnels le mouvement de bascule de l’utérus a été impossible à effectuer et on a été forcé d’inciser l’utérus en place ; on devrait, si cette circonstance se présentait, redoubler de précautions pour empêcher le passage dans le péritoine du liquide amniotique.

2° Incision de l’utérus. — Quand l’utérus reste dans le ventre, elle est pratiquée comme dans l’opération deSanger. L’utérus ayant été attiré hors du ventre, le siège et la direction de l’incision importent peu ; il est bon qu’elle ne descende pas toutefois dans le segment inférieur ; on la fera le plus loin possible de l’ouverture abdominale.

3° Extraction du foetus. — Elle ne demande dans le cas particulier aucune description spéciale.

b. Hémostase de l’utérus. — On ne s’en occupera, j’y ai déjà insisté, qu’après la sortie du fœtus. L’inertie utérine importe peu, puisqu’on se débarrasse de l’utérus qui en est le siège. Aussi serait-il superflu de prendre autant de précautions que dans l’opération de Sânger et peut-on immédiatement après

l’extraction de l’enfant exercer sur le pédicule de la matrice une constriction assez énergique pour arrêter toute circulation dans le corps de l’organe.

Aussitôt donc que l’enfant est extrait, on entoure le col de l’utérus d’un lien de caoutchouc solide (tube de caoutchouc non perforé de 5 millimètres environ de diamètre) et on le serre assez fort pour suspendre tout écoulement de sang par l’utérus. On ne s’occupe donc pas du placenta. On applique le tube de caoutchouc à l’union du col et du segment inférieur de l’utérus, au-dessous des ovaires et des trompes, en prenant bien garde de ne pas comprendre la vessie dans son anse. On s’assurera du fait en examinant attentivement le point où le caoutchouc est appliqué ; en cas de doute on n’hésiterait pas à introduire une sonde métallique dans la vessie et à en explorer toute la cavité. Le lien élastique bien appliqué on le serre, peu à peu, progressivement, sans se hâter, en tirant sur les deux chefs qu’on croise en avant ; on s’oppose de la sorte à ce que le lien 11e glisse et ne s’échappe, car il se creuse un sillon, une sorte de lit dans lequel il se trouve retenu. Il est bon de faire décrire au lien élastique deux anses autour du col de l’utérus. Les deux chefs croisés du lien élastique sont alors noués, et le noeud saisi solidement dans une pince forte ou dans un clamp. L’hémostase provisoire est obtenue.

Pour la transformer en hémostase définitive il suffit de lier solidement le caoutchouc. On applique à cet effet, deux solides ligatures avec du fil de soie sur le nœud du lien élastique, au-dessous de la pince ou du clamp provisoire.

La constriction est parfaite et durable ; car le lien de caout cliouc ne glisse pas, et en vertu de son élasticité, il suit le moignon dans son retrait et le comprime avec une énergie constante qui assure la permanence de l’hémostase.

4° Amputation de l’utérus. — Le fœtus est extrait, l’hémostase de l’utérus est assurée, il reste à amputer l’utérus et les ovaires.

La section est pratiquée à deux travers de doigt au-dessus du lien élastique. La partie enlevée comprend ordinairement les ovaires ; dans le cas contraire on ferait l’ablation de ces glandes au-dessus d’une ligature spéciale.

En même temps qu'on ampute le corps de l’utérus et les ovaires, on se débarrasse tout naturellement du placenta et des membranes, qu’on avait laissés en place sans s’en occuper. Le moignon est exsangue comme l’était l'utérus, puisque le lien élastique reste en place.

Les précautions les plus minutieuses ont été prises jusqu’ici pour protéger le péritoine contre l’accès des liquides et du sang ; dorénavant il n’y a plus de danger d’infection immédiate de la séreuse, puisque l’utérus, qui contenait seul les produits septiques et pouvait les verser dans le ventre, est enlevé.

c. Toilette du péritoine. — Elle sera très rudimentaire ou nulle si les précautions que j’ai indiquées ont été bien prises.

Quand elle est terminée, une éponge est appliquée sur les organes abdominaux au-dessous de la plaie abdominale et on procède au traitement du moignon utérin.

5° Traitement du moignon utérin. — Ce traitement comprend :

1° L’hémostase du moignon;

2° La toilette et la cautérisation du moignon ;

3° Sa fixation à la paroi abdominale.

J’ai déjà dit de quelle façon on transformait l’hémostase provisoire de l’utérus en hémostase définitive. Le tube de caoutchouc, qui fait deux fois le tour du col de l’utérus et qui est fixé solidement, rend le pédicule utérin exsangue; il tombera plus tard en même temps que la portion mortifiée de ce pédicule.

Au centre du moignon, on trouve la muqueuse du segment inférieur et du col de l’utérus. Cette muqueuse contient des germes septiques si l’opération a été faite dans de mauvaises conditions. Il est donc bon de s’en débarrasser. A cet

effet, soit au bistouri, soit aux ciseaux, on en pratique l’excision aussi profondément que possible ; on creuse donc le moignon en entonnoir ; on fait aussi l’ablation de tous les tissus exubérants, en n’en laissant que juste la quantité nécessaire pour servir de soutien au lien hémostatique.

Puis on cautérise énergiquement le moignon au thermocautère, surtout au niveau de la muqueuse du col, et on le cautérise ensuite au chlorure de zinc. Le moignon est alors parfaitement aseptique, et sous l’eschare qu’on a produite, il pourra se momifier sans risquer d’infecter la femme.

Si on abandonnait à lui-même le moignon ainsi préparé, il ne tarderait pas à s’enfoncer dans le ventre où on le perdrait. 11 verserait alors dans le péritoine les produits septiques qui peuvent résulter de son sphacèle, et il y aurait à craindre qu’il n’infectât le péritoine, et ne produisît une péritonite mortelle. Cet accident n’est pas fatal, mais possible ; il est donc urgent de l’éviter.

Il suffit pour cela de fixer le moignon à la paroi abdominale.

D’abord, on le traverse de gauche à droite au-dessus du tube de caoutchouc par une forte broche d’acier ; cette broche soutient le pédicule en le suspendant pour ainsi dire au-dessus de la paroi abdominale sur laquelle elle repose. On applique la broche avant même de parer le moignon et de le cautériser.

Outre l’emploi de la broche, on doit encore fixer directement le moignon à la plaie abdominale par la suture ; cette fixation, outre son importance mécanique, a pour effet de fermer autour du moignon la cavité abdominale. On la pratique de la façon suivante :

Sur toute la périphérie du moignon, au-dessous du lien élastique, on suture à la soie le péritoine pariétal au péritoine du moignon (fig. 6) ; on en fait ainsi le tour pour qu'il soit sur toute sa circonférence tapissé par le péritoine de la paroi, qui l’enserre comme dans un collet. Quatre ou six points de suture suffisent.

Les adhérences s’établissent bien vite entre les surfaces

péritonéales, et la portion du pédicule qui va se sphacéler sera donc rapidement isolée de la cavité abdominale qu’elle ne pourra pas infecter par ses sécrétions.

G0 Suture de la paroi ardominale. — Elle comprend des sutures profondes et des sutures superficielles. On ne pratique pas de drainage ; donc le ventre est exactement

Fig. C>. — Fixation extra-péritonéale du pédicule.

1, Peau et tissu cellulaire sous-cutané. — 2, Couche musculo-aponévrotique. — B, Péritoine. — 4, Pédicule de l’utérus traversé par la broche 5. — 6, Ligature élastique définitive. — 7, Suture du moignon au péritoine pariétal.

fermé, en haut par la suture propre de la paroi abdominale, en bas par la suture du moignon utérin à la môme paroi. J’ai dit qu’on pouvait commencer la suture de la paroi dans sa partie supérieure avant d’inciser l’utérus, d. Pansement immédiat. — Le moignon est saupoudré

d’iodoforme ou mieux d’un mélange à parties égales de tannin, d’acide salicylique et d’iodoforme, et enveloppé de gaze iodoformée. La ligne de réunion est recouverte également de gaze iodoformée; puis on termine le pansement avec de l’ouate au sublimé, de l’ouate ordinaire et on comprime et immobilise avec un bandage de corps en flanelle.

e. Traitement des suites de couches. — Je n’ai de particulier à signaler que la façon de traiter le pédicule.

On attache une grande importance à la façon dont lo moignon se gangrène ; la gangrène peut être sèche ou humide ; il faut autant que possible que le sphacèle soit sec, que le moignon se momifie. Ce résultat sera presque sûrement obtenu si on saupoudre abondamment le moignon avec le mélange d’acide salicylique, de tannin et d’iodoforme. Le moignon se dessèche très bien au-dessous de cette poudre et ne fournit aucun suintement. Aussi est-il possible qu’on ne soit obligé de renouveler le pansement que plusieurs jours après l’opération. On laissera donc le pansement sans y toucher tant qu’il ne sera pas traversé par des liquides ou tant qu’un état fébrile n’indiquerait pas la possibilité d’une complication locale.

Dans le cas où le moignon restant humide sécréterait des liquides en assez grande abondance pour que les pièces du pansement en soient traversées, on enlèverait celuici et on détacherait aux ciseaux les parties ramollies et putréfiées du pédicule. Grâce à ces précautions on évitera l’absorption des substances putrides, et on se mettra à l’abri des phénomènes graves qui en sont la conséquence et qui emportaient autrefois un grand nombre de malades après l’opération de Porro.

Très exceptionnellement on voit le moignon saigner dans les deux premiers jours qui suivent l’opération; cela tient à ce que la constriction exercée par le lien élastique est devenue insuffisante par suite du retrait du moignon. On se rend maître de cette hémorrhagie, qui n’a jamais présenté de gravité, en pratiquant un nombre suffisant de ligatures par-

tielles sur la portion du moignon située au-dessus du lien.

On doit, dans la majorité des cas, pratiquer des injections vaginales pendant les suites de couches, surtout s’il y a un néoplasme du col qui sécrète un ichor septique.

Le 8e jour on enlève les fils de la suture abdominale. Dans la 3e semaine généralement le moignon tombe avec le lien de caoutchouc et il ne reste plus qu’un entonnoir assez profond qui se remplit de granulations, et se comble plus ou moins vite ; au bout de six semaines la plaie est ordinairement cicatrisée et l’opérée peut quitter le lit.

La cicatrisation est assez longue comme on le voit ; pendant toute sa durée, la malade est exposée aux complications des plaies profondes qui suppurent. Les suites de couches sont donc moins simples après l’opération de Porro qu’après l’opération de Sânger et elles exigent plus de soins et d’attention.

— Tel est le manuel opératoire des deux méthodes d’opération césarienne qu’on peut pratiquer aujourd’hui avec avantage. Je laisse de côté l’ablation totale de l’utérus qui est une opération exceptionnelle, et la gastro-élytrotomie qui n’a aucune importance. J’ai choisi pour chaque opération la technique la plus simple ; je n’ai pas toujours donné les raisons qui m’ont déterminé à préférer telle manière de faire, cela m’eût entraîné trop loin.

J’ai suivi pas à pas l’opérateur ; j’ai tâché de ne rien passer sous silence, de signaler les difficultés et les complications qui se présentent dans le cours de l’opération ; et je me suis efforcé de donner une description complète qui permît au médecin le moins familiarisé avec la section césarienne de mener à bien une opération de ce genre.

J’avoue avoir donné à certains points un développement peut-être exagéré, et avoir abordé des sujets qui, comme l’antisepsie, n’appartenaient pas strictement à la question. Ce reproche peut m’être adressé par des chirurgiens rompus à la technique de la laparotomie et pour lesquels ces choses

sont devenues élémentaires. Je ne crois pas cependant qu’il en soit de môme pour tout le monde ; et j’estime qu’en dehors des laparotomistes de profession, il y a bien des personnes exposées à pratiquer l’opération césarienne qui pourront tirer profit des détails que je donne.