J. POTOCKI

elle-même, environ 8 à 10 cent, de longueur ; elle est beaucoup plus petite, cela va de soi, que l’incision faite alors que l’utérus était encore distendu par l'œuf.

Elle est fusiforme, plus large au centre, plus étroite aux deux extrémités, quand l’incision a été pratiquée au lieu d’élection, c’est-à dire sur le corps de l’utérus (fig. 1). Si, au contraire, l’incision a empiété sur le segment inférieur, la plaie offre une forme toute différente, elle est très élargie en bas, où elle est demi- circulaire, tandis qu’au niveau de son angle supérieur elle dessine un angle aigu (fig. 2).

La plaie est régulière, ses bords ont une épaisseur considérable : celle de l’utérus après l’accouchement, et atteignent par conséquents cent, environ, un peu plus, un peu moins. La plaie se laisse bien fermer, quand on en rapproche les bords avec la main, il n’est donc pas utile de lui faire subir de préparation particulière avant de procéder à la suture. L’épaisseur des lèvres de la plaie est uniforme, si on a bien eu soin de pratiquer l’incision de la matrice au-dessus du segment inférieur de l’utérus ; dans le cas contraire, chose à bien éviter, l’épaisseur serait moindre vers l’angle inférieur. La plaie bâille en dehors, les bords muqueux sont assez voisins, presque au contact, alors que les bords péritonéaux sont très éloignés l’un de l’autre ; elle représente une sorte de cratère qui nécessitera, pour être comblé par la suture, une traction plus forte au niveau du péritoine qu’au niveau de la muqueuse. La rétractilité du péritoine et la rétractilité plus grande des couches musculaires superficielles de l’utérus expliquent cette disposition particulière de la plaie. La plaie reste donc ouverte vers la cavité abdominale et verse du sang de ce côté plutôt que vers la cavité utérine. Les sinus utérins se montrent en assez grand nombre, mais si l’utérus est bien rétracté ils n’ont qu’une lumière virtuelle, car ils sont fermés par la rétraction et la contraction des anneaux musculaires de la couche moyenne de l’utérus qui en constituent à proprement parler les parois.

N’était le relâchement possible de l’utérus laissant les

vaisseaux s’ouvrir et le sang s’écouler dans le ventre, d’où mort par hémorrhagie ; n’était la béance de la plaie maintenant en communication la cavité utérine et la cavité péritonéale, et permettant par suite le passage des lochies dans le péritoine, d’où possibilité de péritonite mortelle : il n’y

Fig. 2. — Schéma montrant la forme que prend la plaie utérine quand elle intéresse le segment inférieur. — • /, fond de l’utérus ; sia, segment moyen ; si, segment inférieur; b, plaie utérine; as, son angle supérieur aigu; ai, son angle inférieur arrondi et large ; c, col ; oi, orifice interne ; sv, sinus utérins ; p, péritoine.

aurait pas lieu de s’occuper outre mesure de la plaie do l’utérus, et on pourrait fort bien, à l’exemple des anciens, l’abandonner dans le ventre, sans la traiter davantage. Mais les accidents auxquels je fais allusion sont trop constants et trop formidables, pour qu’on puisse passer outre, et aujourd’hui il ne serait pas plus permis de rentrer l’utérus dans

le ventre sans le suturer, qu’on ne serait autorisé à réduire l’intestin ou l’estomac perforés, sans procéder au préalable à leur suture.

La suture est donc nécessaire. Elle a pour objectif d’immobiliser la plaie de l’utérus pendant tout le temps nécessaire à sa réunion ; elle doit donc être solide, car il lui faudra lutter contre l’effet des variations de volume et de tension de l’utérus, conséquences elles-mêmes de la contraction et du relâchement du muscle utérin. La suture essentielle sera donc musculaire. Il y a plus. Les surfaces cruentées mettent un certain temps à se souder, les surfaces péritonéales se soudent très rapidement ; si donc, on suture à part le péritoine, il sera réuni avant le muscle et la communication entre la cavité séreuse et la plaie sera aussitôt interrompue. L’idéal consistera donc en une suture, profonde, solide, réunissant la partie musculaire de la plaie, suture à laquelle viendra se superposer une suture de perfectionnement, superficielle, dite séro-séreuse.

Tel est le principe de toute bonne suture césarienne de l’utérus. Sur ce thème on peut varier les détails de la technique, et les variantes n’ont pas manqué ; mais, pour ne pas déroger au programme essentiellement pratique que je me suis tracé, je les passerai sous silence. Et, chose remarquable, après avoir proposé et expérimenté bien des modifications, on en revient toujours à la suture si simple et si logique, primitivement indiquée par Sânger, c’est elle encore qui fournit les meilleurs résultats et qui est le plus commode à appliquer.

La suture est faite avec du fil de soie, on le prend fort pour les sutures profondes, fin pour les sutures superficielles.

Avant de placer les fils, on introduit dans la cavité utérine une éponge destinée à absorber le sang qui s’y épanche, puis on procède à la suture qui se fait sur deux plans, comme je viens de le dire : un plan profond et un plan superficiel.

1° Suture profonde. — Pour la faire on se sert ou bien d'une grande aiguille montée sur un porte-aiguilles, ou d’une

aiguille à manche analogue à l’aiguille de Deschamps, ou d’une aiguille de Reverdin ; l’aiguille de Reverdin cédera la place aux deux premières, parce qu’elle est moins parfaite au point de vue de l’antisepsie. Les sutures profondes doivent être aussi nombreuses que possible, distantes les unes des autres d’un centimètre environ, c’est une condition indispensable pour la bonne réussite de l’opération.

L’aiguille pénètre dans l’utérus (fig. 3 et 4) par la face péritonéale à 1 centim. environ des bords de la plaie, elle s’enfonce obliquement dans le tissu utérin et vient sortir dans la plaie au niveau ou au-dessus de la muqueuse.

Fig. 3. — Application des sutures utérines. — fp, Suture profonde; fs, suture superficielle d’après Lembert ; s, s, s, s, points de rencontre du fil superficiel et du péritoine.

L’aiguille traverse ensuite la lèvre opposée de la plaie utérine dans une direction exactement symétrique. On applique, suivant l’étendue de cette plaie, 8 ou 10 sutures éloignées de 1 centim. Les fils ne sont noués que quand tous ont été appliqués ; aussi doit-on saisir les deux chefs de chacun des fils dans une pince à pression pour éviter qu’ils ne s’enchevêtrent les uns dans les autres. Avant de commencer à nouer les fils, on retire l’éponge qu’on avait mise provisoirement dans l’utérus et on fait une nouvelle toilette de la cavité utérine et de la plaie elle-même.

Les nœuds doivent être serrés assez fortement et pendant que l’opérateur les serre, l’aide avec une pince enfonce le péritoine pour l’adosser dans la profondeur. On s’arrange do façon û appliquer le nœud latéralement pour qu’il ne soit pas superposé à la ligne de réunion (fig. 4). Il s’agit bien entendu d’un nœud chirurgical avec double boucle à laquelle est superposée une boucle simple ; ce détail a son importance ; faute de prendre la précaution précédente, on s’expose à voir le nœud se défaire, la plaie bâiller et une hémorrhagie se produire par la plaie quelques heures après que l’opération est terminée. C’est ce qui arrive si souvent, quand on emploie le fil de catgut qui se gonfle à l’humidité et à la chaleur ; avec la soie cet accident n’est pas à craindre, quand le nœud est fait selon les règles.

J’ai dit que le fil profond doit ressortir dans la plaie au niveau de la muqueuse ou au-dessus d’elle. Sânger a beaucoup insisté sur ce point dans ses premiers travaux; il fait remarquer que si le fil de suture ne passe pas dans la cavité utérine, il ne baignera â aucun moment dans les sécrétions lochiales et ne sera par conséquent jamais infecté par ces sécrétions; la muqueuse sera soudée très vite au-dessous du fil et celui-ci sera isolé aussitôt de la cavité utérine.

Si donc à ce moment, pour une cause ou pour une autre, le contenu de l’utérus devient septique, le fil ne pourra pas servir de conducteur aux microbes pathogènes pour pénétrer jusque dans la plaie utérine, ce qu’il eût fait au contraire s’il avait plongé dans la cavité de l’utérus. Les chances d’infection secondaire de la plaie utérine sont par conséquent écartées.

Malgré cela, dans ces derniers temps, on s’est départi quelquefois de la règle posée par Sânger et on ne s’est pas mal trouvé d’avoir fait pénétrer le fil jusque dans la cavité utérine, l’aiguille ayant traversé toute l’épaisseur des parois y compris la muqueuse.

L’expérience a donc démontré que les craintes formulées par Sânger étaient un peu exagérées. D’abord quand on traverse

toute l’épaisseur des parois, la suture peut se faire plus rapidement ; en second lieu, si on passe au-dessous de la muqueuse, celle-ci est immédiatement coupée par le fil pendant qu’on le noue, et ce fil s’arrête à la face profonde de la couche musculaire qui oppose plus de résistance ; le fil est donc par ce fait même isolé de la cavité utérine. Il faut ajouter que la muqueuse se réunit très rapidement, presque aussi vite que la séreuse, plus vite que la musculaire : il y a donc tout intérêt à favoriser cette réunion. Enfin, il y a dans certains cas inconvénient à passer le fil entre la muqueuse et la musculaire, car il est arrivé que l’aiguille a traversé un sinus utérin et qu’on a dû la retirer pour la faire pénétrer plus profondément, presque dans la cavité utérine (1).

Fig. 4. Les sutures utérines sont appliquées et les fils noués. — p, Péritoine; m, musculaire ; c, muqueuse utérine ; fp, fil profond n’intéressant pas la caduque et dont le nœud est placé latéralement; fs, suture superficielle d’après Lembert ; a, léger adossement du péritoine.

2° Suture superficielle. — C’est une suture séro-séreuse destinée à parfaire l’occlusion de la plaie entre les sutures profondes séro-musculaires. Si avant d’y procéder on examine la plaie utérine, on voit que les bords péritonéaux sont recroquevillés en dedans et que le péritoine s’y trouveadossé

(1) Il est bien entendu que ces remarques s’adressent seulement aux cas dans lesquels il n’y a pas d’infection de la muqueuse utérine : dans le cas contraire, le passage du fil de suture travers la muqueuse ne serait pas indifférent et il faudrait l’éviter; mais j’ai hâte d’ajouter que 1 infection est une contre-indication absolue ù, l’opération de Sànger et qu on doit alors pratiquer l’amputation de Porro .

à lui-même sur une certaine largeur de 1 ou 2 millimètres à peu près (a, fig. 4). Il y a donc adossement de la séreuse, mais cet adossement, qui n’est pas assez intime, ne serait pas permanent et en outre, la tunique musculaire elle-même n’est pas encore suffisamment fermée dans l'intervalle des sutures profondes. La prudence est donc d’ajouter des sutures superficielles. Elles seront faites au fil de soie fin. Elles doivent être très nombreuses, il y en aura 2 ou même 3, suivant les besoins, entre deux sutures profondes voisines.

La suture sera exécutée comme la suture de l’intestin, avec une aiguille ronde et fine, elle devra autant que possible traverser deux fois de chaque côté le péritoine et pénétrer un peu dans letissu musculaire, en somme ce sera une véritable suture de Lembert.

Quand tous les fils superficiels sont noués on les coupe au ras du nœud. Leur nombre est variable, il y a ordinairement deux fois plus de sutures superficielles que de sutures profondes (fig. 5).

Il est facile défaire des sutures superficielles à points séparés, le seul inconvénient qu’ait ce mode de suture est d’exiger un temps assez long ; mais il est compensé par la simplicité de la suture, par sa solidité, par sa bonne application, par le parfait adossement qu’elle assure sans dévier la séreuse. Aussi la crois-je préférable à la suture en surjet employée par quelques auteurs, suture qui adosse moins bien les tissus et ferme moins exactement la plaie qu’elle rend souvent irrégulière.

Je viens de dire que la suture superficielle doit être surtout séro-séreuse ; si elle n’empiète qu’un peu sur le tissu musculaire de l’utérus, elle représente une véritable suture de Lembert, qni est excellente. Toutefois, on peut sans désavantage se départir sensiblement de cette manière de faire, tout en conservant un adossement séro-séreux parfait.

On opérera alors de la façon suivante. Les sutures profondes nouées, on introduit l’aiguille qui conduit les sutures superficielles à 5 millim. environ des bords de la ligne de réunion, on enfonce l’aiguille d’une quantité égale dans la

profondeur du muscle utérin ; on peut même la faire pénétrer davantage et intéresser par conséquent la moitié de l’épaisseur de la paroi utérine, puis on noue. Grâce à la suture profonde, le péritoine était déjà adossé, mais l’adossement est rendu plus intime par cette suture superficielle et les feuillets péritonéaux ne risquent plus de se séparer l’un de l’autre. Cette suture, quoique n’appartenant pas au type pur de la suture deLembert, n’en répond pas moins aux indications de cette dernière ; elle offre sur la suture deLembert l’avantage de réunir la portion superficielle de la musculaire qui a de la tendance à bâiller entre les sutures profondes et on comprend que certains opérateurs la lui préfèrent.

Fig. 5. — Face antérieure de l’utérus après achèvement de la suture. — La plaie n’arrive pas jusqu’au segment inférieur s ?..

En résumé, la suture utérine peut être exécutée des deux façons suivantes :

1er Procédé. — Un plan de suture profonde ou séro musculaire comprenant toute l’épaisseur de la paroi utérine sauf la muqueuse. Environ 8 points de suture, au fil de soie fort, distants de 1 centimètre. A la suture profonde se superpose une suture séro-séreuse de Lembert, faite au fil de soie fin;

il y a généralement deux points superficiels entre deux sutures profondes.

2e Procédé. — Un plan de suture profonde intéressant toute l’épaisseur de la paroi utérine, y compris la muqueuse. A cette suture s’ajoute une suture semi-superficielle pénétrant de 5 millimètres dans le tissu utérin, faite au fil de soie fin ; il y a généralement deux points semi-superficiels entre deux sutures profondes.

Le premier mode de suture a été jusqu’ici le plus employé ; il répond véritablement à toutes les indications et mérite d’être adopté jusqu’à nouvel ordre.

La plaie utérine est dorénavant fermée, indépendante à la fois de la cavité péritonéale et de la cavité utérine. On peut alors abandonner l’utérus à lui-même. Si on avait exercé une compression sur son pédicule pour assurer l’hémostase, on la cesse peu à peu. L’aide diminue progressivement la pression qu’il exerce avec la main, ou bien il lâche insensiblement le lien élastique provisoire, de manière à empêcher un afflux trop rapide du sang dans l’utérus et à ne laisser la circulation se rétablir que lentement.

Ordinairement, quand la compression n’a pas été exagérée, l’utérus se colore, devient turgide,mais n’augmente pas démesurément de volume : c’est que l’utérus reste bien rétracté et que la plaie placentaire ne saigne pas. Il ne s’écoule pas non plus de sang par la ligne de réunion. Il n’est plus question en effet d’hémorrhagie par la plaie, quand la suture est bien faite et assure une excellente coaptation des lèvres de l’incision. On laisse quelques instants encore l’utérus hors du ventre pour le surveiller et après s’être convaincu qu’effectivement il n’existe aucun danger d’hémorrhagie, on l’essuie, on saupoudre d’iodoforme la ligne de suture et on le réintègre dans le ventre.

— Mais quelquefois il n’en va pas aussi simplement. La plaie saigne en plusieurs points: on en est quitte pour appliquer quelques sutures superficielles de plus; il peut aussi y avoir un suintement sanglant aux points d’entrée des sutures

profondes, on applique alors à ce niveau des sutures hémostatiques avec du fil très fin, c’est le meilleur moyen de fermer ces petites plaies qui fournissent du sang.

Ce sont là des accidents de médiocre importance en comparaison des hémorrhagies fournies par la face interne de l’utérus au niveau de la surface où s’insérait le placenta, hémorrhagies naturellement liées à l’inertie utérine. J’ai déjà parlé de ces hémorrhagies ; j’ai montré qu’elles étaient ordinairement consécutives aune compression exagérée exercée sur l’utérus par le lien élastique et j’ai dit comment il convenait de les combattre, si on avait eu le tort de ne pas les éviter. On reconnaît à la consistance de l’utérus que l’organe est inerte, on reconnaît à sa rapide augmentation de volume que sa cavité est distendue par du sang. On ne perdra pas de temps ; on fera immédiatement une injection d’ergotinine, on malaxera l’utérus énergiquement, on videra, en passant par le col, si on le peut, la cavité utérine des caillots et du sang qui la remplissent et on fera une injection intra-utérine à 50° ; puis, si l’hémorrhagie continue, on appliquera à nouveau le lien élastique provisoire.

Dès que ce lien aura été serré l’hémorrhagie sera forcément arrêtée. Et il est possible qu’au bout de quelques minutes, sous l’influence du massage, de l’évacuation des caillots, de l’eau très chaude et de l’ergotinine, l’utérus se contracte bien. Si ce résultat est obtenu on enlève le lien et tout danger est conjuré ; après quelques minutes d’expectation on pourra rentrer sans crainte l’utérus dans le ventre. Mais si l’utérus ne se contracte pas, il ne faut pas tarder davantage et on doit se décider à supprimer la source de l’hémorrhagie en enlevant l’utérus. On laisse donc le lien élastique en place, on le serre plus fortement et on ampute au-dessus de lui l’utérus comme dans l’opération de Porro. L’opération qui devait être une opération conservatrice devient, par le fait d’une complication grave, une opération radicale. Cette détermination, qu’il faut avoir le courage de prendre assez tôt, sauvera la vie de la femme. Si au contraire on hésite

trop longtemps, la femme, malgré l’amputation de Porro, succombera aux conséquences d’une hémorrhagie abondante. Cela s’est vu.

En somme, après la suture de l'utérus, on peut observer deux ordres d’hémorrhagies :

1° Une hémorrhagie externe par la plaie ; cette hémorrhagie cède rapidement à l’application de nouvelles sutures.

2° Une hémorrhagie interne.

Cette dernière a ordinairement sa source dans la surface d’insertion placentaire et est due à l’inertie utérine ; exceptionnellement elle pourrait se produire par la face profonde de la plaie utérine mal réunie du côté de la muqueuse. Pour combattre cette hémorrhagie il faut, après avoir vidé l’utérus des caillots et avoir pratiqué une injection très chaude, appliquer le lien élastique, et, une fois ce lien serré, masser l’utérus, l’envelopper de compresses très chaudes pour exciter ses contractions, et faire une injection d’ergotine ou d’ergotinine.

Si l’utérus se contracte bien, on retire le lien élastique et on observe quelques minutes.

L’hémorrhagie ne se reproduit pas, l’utérus est bien rétracté : on le réintègre dans le ventre, tout danger a disparu.

L’utérus au contraire redevient-il mou, et l’hémorrhagie reprend-elle ? on réapplique le lien élastique et on procède à l’amputation de Porro.

Si l’utérus ne se contracte pas au-dessus du lien : sans plus attendre, on ampute l’utérus.

— Un précepte qu’il ne faut pas oublier, quand il s’agit d’hémorrhagie par inertie utérine après la délivrance dans les accouchements par les voies naturelles, c’est, avant toute chose, de faire une injection intra-utérine très chaude, et de vider l’utérus des caillots qu'il contient.

Ce précepte trouve aussi son application dans les hémorrhagies que nous envisageons en ce moment. Il est donc utile, comme je viens de le dire, d’extraire les caillots de l’utérus, et de faire une injection intra-utérine très chaude. Cela est facile dans les cas où la section césarienne est pra-

tiquée h une période avancée du travail, car alors l’orifice est dilaté et la main peut le traverser. Cela devient impossible, au contraire, quand on opère avant tout travail ou bien quand l’orifice est rendu infranchissable par un néoplasme. On devra dans ce cas, se résoudre plus rapidement à l’amputation de l’utérus. Car de rouvrir la plaie suturée de l’utérus, pour passer directement ainsi dans la cavité utérine, il ne saurait être question ; mieux vaut encore amputer l’utérus que de faire subir à la plaie utérine des traumatismes répétés, et d’allonger d’une façon démesurée la durée de l’opération conservatrice.

d. Toilette clu péritoine. — 11 y a peu de chose à en dire. Quand les précautions ont été bien prises, il n’a pénétré dans le ventre ni liquide amniotique ni sang: la toilette par conséquent n’est pas utile. Elle le devient au contraire quand des liquides se sont épanchés dans le péritoine. La toilette sera faite alors avec des éponges qu’on plonge surtout dans le petit bassin où s’accumulent les liquides, dans le cul-de-sac de Douglas, dans le cul-de-sac vésico-utérin; on cesse dès que l'éponge, n’entraînant plus rien, revient immaculée.

Cela fait, l’utérus est réintégré dans le ventre et placé sur la ligne médiane.

On retire, s’il y a lieu, les anses intestinales qui sont descendues dans le petit bassin et on repousse celles qui tendraient à s'appliquer entre l’utérus et la paroi abdominale antérieure. Puis on rabat le grand épiploon sur la face antérieure de l’utérus après avoir saupoudré d’iodoforme la ligne de réunion.

Reste à procéder à la suture de la paroi abdominale (1).

(1) Quelques opérateurs ont pensé devoir stériliser la femme après l’opération césarienne, dans l'intention d’éviter la production d'une grossesse ultérieure avec toutes ses fâcheuses conséquences. C’est aller un peu contre le but qu’on se propose dans l'opération conservatrice, dont l’essence même est de conserver à la femme toutes ses facultés de reproduction.

Quoi qu’il en soit, comme ce but est légitime, je dois dire la façon de procéder pour l'atteindre.

Le plus simple est d’oblitérer les trompes. On fait alors sur chaque trompe

6° Suture de la paroi abdominale. — Elle se compose, comme après toute laparotomie, de deux plans de sutures, un plan profond et un plan superficiel.

Les sutures profondes comprennent la peau, les couches musculaires et aponévrotiques et le péritoine, de telle sorte que, quand les sutures sont serrées, les faces séreuses dupéritcine pariétal sont adossées l’une à l’autre. Les pinces à forcipressure qu’on avait appliquées sur les bords du péritoine, immédiatement après l’ouverture du ventre, rendent ici un grand service, car elles permettent de retrouver facilement la séreuse qui se serait rétractée si elle n’avait pas été maintenue.

La suture profonde est faite au fil de soie ; on peut avec avantage employer le crin de Florence pour la suture superficielle.

Le drainage est inutile, la plaie abdominale sera donc réunie dans toute son étendue et s’il ne survient pas de suppuration au niveau des fils, il y aura peu de chances d’éventration dans l’avenir.

e. Pansement immédiat. — Il est très simple, c’est celui de toute laparotomie : toilette de la femme, ligne de réunion saupoudrée d’iodoforme, gaze iodoformée sur la plaie, une couche de coton hydrophile, une couche épaisse de coton ordinaire, le tout maintenu par un bandage de corps en flanelle suffisamment serré et descendant suffisamment bas.

La durée de l’opération est assez variable. En général, elle est d’une heure. Elle dépend beaucoup des incidents qui se produisent dans le cours de l’opération et des détails

deux ligatures voisines bien serrées ; les trompes s'oblitèrent au niveau de chaque ligature et la stérilité s’ensuit. Pour plus de sûreté, on a même sectionné les trompes dans l’intervalle des deux ligatures.

Le second procédé, plus long et peut-être moins inoffensif, consiste dans l’ablation des ovaires. C’est facile quand ils sont pédiculés, moins commode dans le cas contraire. On passe une pince courbe au-dessous de chaque ovaire, qu il faut avoir soin de libérer en totalité avant de sectionner les tissus audessus de la pince. Puis une grande aiguille à manche embroche le pédicule au-dessous de la pince et sert il conduire un double fil de soie avec lequel on fait une double ligature du pédicule ovarien.

de .technique adoptés par l'opérateur. D’ailleurs, la longueur de l’opération n’a pas grande importance si l'antisepsie est rigoureusement observée.

Pour fixer les idées, je reproduis ici les tableaux de deux opérations pratiquées à Leipzig par Zweifel et par Sanger : l’une est un exemple d’opération idéalement simple, l’autre a été assez mouvementée au début.

L’opération de Zweifel a été pratiquée le lor novembre 1888 ; la durée de ses différents actes se décompose de la façon suivante :

1 minute.

Extraction du fœtus et issue de l’utérus hors du ventre

30 secondes.

Application du lien élastique

Extraction du placenta et des membranes

Toilette de la cavité utérine

Suture utérine profonde

Suture utérine superficielle

Enlèvement du lien élastique

Application de sutures hémostatiques

Réintégration de l’utérus dans le ventre

Suture abdominale

Durée totale de l’opération 24 minutes.

Elle a été exceptionnellement courte ; le temps nécessité par l’application du pansement n’est pas compris dans le tableau.

La seconde opération remonte au 6 novembre 1887.

L’incision de l’utérus intéressa le placenta qui s’insérait sur sa face antérieure ; le placenta partiellement sectionné fit hernie immédiatement à travers les lèvres de la plaie, ce qui rendit plus difficile l’ouverture de l’œuf. L’enfant, extrait par la version, naquit en état de mort apparente et l’opéra-

teur s’occupa lui-même de le ranimer ; il ne revint à la femme qu’au bout de dix minutes, quand l’enfant fut hors de danger. L’opération dura plus d’une heure.

Incision de l'utérus i

Version et extraction du fœtus, du pla- 1

centa et des membranes I

Issue de l’utérus hors du ventre I

Application du lien élastique 1

Occlusion provisoire de la paroi abdo- j

minale derrière l’utérus /

Interruption de l’opération pendant tout le temps nécessaire pour ranimer l’enfant

Toilette du champ opératoire j

Inspection de la cavité utérine et pul- >

vérisation iodoformée j

Sutures de l’utérus j

Enlèvement du lien élastique

Sutures hémostatiques )

Toilette, iodoformisation et réintégra- \

tion de l’utérus r

Suture de la paroi abdominale ^

Pansement

10 minutes.

10 minutes. 5 minutes.

25 minutes.

15 minutes.

Durée totale de l’opération 65 minutes.

f. Traitement des suites de couches. — Moins il sera actif et mieux cela vaudra.

Cathétérisme ; injections de morphine suivant les indications; diète les deux ou trois premiers jours; boissons glacées en petite quantité; puis lait coupé d’eau de Vichy; magnésie et naphtol contre le tympanisme et les troubles intestinaux. Il n’est pas bon de laisser les matières s’accumuler dans l’intestin, et la constipation ne doit pas être recherchée.

Le 8° jour on enlève les sutures abdominales et on renouvelle le pansement comme il avait été fait. La malade se lève vers le 2 Ie jour.

Comme on a appliqué un tamponnement vaginal à la gaze iodoformée, il n’y a pas d’injection à pratiquer ; on retire ce tampon suivant la façon dont il est toléré, entre le 2e et le 4e jour et on peut lui substituer soit un nouveau tampon, soit des injections vaginales quotidiennes.

S’il survient des complications, on les traite comme après toute laparotomie. Quelquefois vers le 5e ou le 6e jour, il se produit un mouvement fébrile sans réaction péritonéale; si on examine localement on trouve que la plaie abdominale est douloureuse, rouge et gonflée, c’est que le trajet d’un ou de plusieurs fils suppure; il suffit d’enlever ces fils pour permettre au pus de s’écouler facilement au dehors et voir les accidents disparaître.

Mais la complication la plus fréquente est la péritonite. On s’aperçoit bien vite de son existence. Quand elle est généralisée, elle est toujours mortelle. On la soigne par les moyens médicaux classiques. Mais n'y aurait-il pas lieu d’être plus hardi et quand on voit que l’état est menaçant ne pourraiton pas recourir à un traitement plus actif ?

On s’adresse ordinairement à la cavité utérine, à la muqueuse et on pratique des injections intra-utérines antiseptiques ; c’est bien, mais c’est insuffisant.

On devrait donc ne pas reculer devant la nécessité de combattre directement la péritonite puerpérale elle-même et pour cela il n’y a qu’un moyen véritablement efficace, le lavage et la toilette du péritoine et le drainage de la cavité abdominale. Il suffit de couper quelques fils de suture vers la partie inférieure de la plaie, pour ouvrir la cavité abdominale et la rendre accessible.

On serait autorisé encore dans certains cas à agir avec plus d’énergie, et si à l’examen on reconnaissait que l’utérus est lui-même fortement atteint, qu’il y a de la métrite septique, de la suppuration au niveau des trajets des fils, il ne faudrait pas hésiter à en pratiquer l’amputation. C’est la seule chance qu’on ait de sauver la femme vouée à une mort certaine. N’a-t-on pas vu Olshausenpratiqueravec succès l’abla-

J. rOTOCKI.

tion de l’utérus chez une femme qui était déjà atteinte de péritonite et dans l’utérus de laquelle se putréfiait le placenta de l’avortement ?

Une autre complication locale peut encore survenir quelques jours après l’opération, c’est une hémorrhagie intrapéritonéale provenant de la portion de plaie utérine qui bâille dans l’intervalle de deux sutures. Dans un cas de Léopold, cette hémorrhagie s’est terminée fatalement. Elle n’a été reconnue qu’à l’autopsie, car on pensait à une péritonite. Si on avait songé à la possibilité d’une hémorrhagie, et si on avait ouvert la plaie abdominale, pour examiner l’utérus et le péritoine de visu, on aurait trouvé la cause de l’hémorrhagie, et une nouvelle suture superficielle appliquée à l’utérus, en aurait rendu maître immédiatement; la femme eût probablement été sauvée par cette intervention.

Lors donc que l’état de l’opérée inspire de sérieuses inquiétudes, il serait prudent d’ouvrir la plaie abdominale et d’examiner directement l’utérus et le péritoine, pour les traiter comme il convient. Je suis persuadé qu’on arriverait ainsi à sauver bien des femmes.