VI. Fermeture de la paroi abdominale

|” Incision de la paroi et exploration abdominale.

On commence toujours, cela va de soi, par une laparotomie médiane sus-ombilicale. Elle remonte en baut jusqu’à l’appendice xyphoïde car l’origine du Higament rond peut être élevée.

En bas, on sectionne souvent ce ligament au niveau de l’ombilic, mais c’est sans importance puisque seule l’extrémité hépatique sera employée.

Les différents plans sont rapidement incisés. On procède alors à l’exploration complète du carrefour sous-hépatique, et après s’être bien rendu compte qu’il n’existe pas de lésions associées (1) qui nécessiteraient une opération complémentaire lorsqu'on est sûr qu'il s’agit bien de ptose simple (que nous avons seule en vue), on passe au deuxième temps de

l'intervention.

(1) 11 nous est arrivé personnellement de partir pour une gastropexie et de trouver un ulcus commandant une gastro-entérostomie.

‘O1lPSS99QU 159,9 ‘o1j910putq EI 9p 981 EI ANnod UOISTOUT — ‘ 15 ‘jneu uo ‘Jo ‘Juoweonbriqdo ‘SU U9 97J010pUEY EI 2p 9sud ‘O[UOTIIQUUO-SNS QUEIPAUU OIUOJOIBAET — ‘y I ANOU 9928UHO[01Ï J$9 OUBCIPAU OILUOJOIUUEI 9D UOISDULT

‘21n9]Jlou 1S9 UoIsou] 2]9n0pP D] == "6 "OI 4 “onbiun UOISIOUT OS "OI A

Cie

2° Prélèvement de la bandelette aponévrotique.

C’est, à notre avis, le femps délicat, mais qui est facile si on le fait méthodiquement et sans trop se presser.

C’est le temps important puisque c’est sur lui que repose le procédé de LAMBRET.

Pour mettre à nu la face antérieure de l’aponévrose du grand droit gauche, on peut prolonger l’incision à son extrémité inférieure par une incision oblique de 4 ou 5 em. de longueur intéressant uniquement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. On rabat ainsi vers la gauche un lambeau qui est disséqué au ras de l’aponévrose : c’est le procédé employé par M. LEURET. Il ne nous a pas paru que l’hémorragie ait jamais été très gênante, surtout si le décollement est poursuivi à la compresse.

Néanmoins, à cause du décollement et du danger d’hématome qui peut avoir son importance chez des malades fatigués ou qui font des troubles de la coagulation sanguine, nous croyons qu'il est préférable, comme le fait toujours maintenant M. LamBrer, de mettre à nu l’aponévrose par une incision distincte.

On fera une incision parallèle à la première, distante de 4 à 5 em., un peu en dedans de la ligne ma: melonnaire.

Elle commence à deux doigts au-dessus du rebord costal. Elle finit à deux doigts au-dessous de l’ombihic.

Cette double incision gagne largement en sécurité ee qu’elle peut perdre en esthétique. Elle est, d’au-

— Libération de la bandelette.

FiGral Ie

Tracé de la bandelette.

Fic.

ble

tre part, sans inconvénients : on n’a jamais observé de sphacèle de la peau comprise entre ces deux incisions.

Par cette incision, on met donc à nu la face antérieure du grand droit gauche.

Où doit-on prendre la bandelette?

Sur le feuillet antérieur de la gaîne du droit qui est la formation la plus résistante de la région.

M. LamBrer a quelquefois utilisé une languette prise aux dépens de l’aponévrose du grand et du petit oblique, juste en dehors du grand droit, mais il a abandonné cette manière de faire pour deux raïisons : l’insertion supérieure de la bandelette est un peu trop externe et sa résistance n’est pas toujours suffisante.

Pour avoir une languette solide, nous avons pris une fois de l’aponévrose du tenseur du fascia lata (Obs. n° IX), mais c’est une complication inutile et l’attache gauche de cette languette est difficile, on peut redouter qu’elle ne soit pas solide. Or, c’est le point fixe de la suspension, celui qui doit soutenir le poids de tout l’estomac.

I1 faut donc prendre l’aponévrose du grand droit près du bord externe du muscle, c’est l’endroit où elle est la plus résistante. Si on la prenait plus en dedans, la suspension serait trop interne et trop ver-

ticale.