INTRODUCTION

Ayant eu, récemment, l’occasion d'observer chez plusieurs malades les excellents résultats de la parotidectomie totale avec conservation intégrale du nerf facial, nous avons été conduit à rechercher une technique complète et détaillée de cette intervention.

Nous avons ainsi constaté que, depuis la publication en 1914 dans la Revue de Chirurgie de l'article princeps de M. le Professeur P. DuvaL, elle n'avait été l’objet que de descriptions ou trop schématiques ou trop imprécises, nous a-t-il semblé, pour qui n’a pas l'expérience de cette chirurgie.

C'est pourquoi nous nous sommes attaché à ce travail.

Il nous ful inspiré au cours de notre internat dans Île service de notre Maître M.le Docteur BERGERET à qui nous sommes heureux d'exprimer toute notre reconnaissance pour le précieux enseignement et l'éducation chirurgicale qu'il nous à donnés. Nous le prions de bien vouloir trouver à cette place l'hommage de notre respecpectueux et très profond attachement.

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C'est à son Assistant, M. le Docteur Jean AUDOUIN, que nous devons l'essentiel de cette thèse. Qu'il nous soit permis de l’assurer ici de notre affectueuse reconnaissance pour tout ce que nous avons appris à ses côtés et l'amitié qu'il n'a cessé de nous témoigner.

Nous exprimons notre gratitude à M. le Professeur Rouvière et à M. le Professeur agrégé G. CORDIER qui nous ont permis de poursuivre dans leurs laboratoires nos recherches anatomiques.

Nous remercions également MM. les Docteurs REDON, A. SICARD et PaDpovant du bienveillant accueil qu'ils nous ont toujours réservé et de la contribution qu'ils ont bien voulu apporter à la documentation de ce travail en nous communiquant leurs observations.

Décrire une technique de parotidectomie totale avec conservation intégrale du nerf facial qui permette à tout chirurgien d'entreprendre cette intervention avec la certitude de la mener à bien en toute sécurité : tel est le but de notre thèse.

GÉNÉRALITES

Nous limitant à l'exposé d'une technique opératoire nous ne voulons pas ouvrir une discussion sur les indications de la parotidectomie dans le traitement des tumeurs de la parotide.

Cependant, il est de toute évidence que la parotidectomie totale avec conservation complète du nerf facial ne s'adresse pas au cancer de la parotide, et il ne saurait être question ici que des tumeurs «cliniquement bénignes » de cette glande.

Depuis les travaux de P. Duvar, REDON, MouTIER, Leroux et LEROUX-ROBERT (1) la nécessité d’opposer à ces tumeurs l’extirpation de la glande n’est plus à démontrer, et, tout récemment les importantes études de Roux- BERGER (2) ont encore remis en valeur, dans le traitement des tumeurs dites mixtes, l'opportunité de la parotidectomie totale.

C’est au professeur P. Duvaz que revient le mérite d’avoir, en 1914, donné le premier essor à la pratique

1. P. DUVAL et H. REDON, Journal de Chirurgie, t.39, n° 6, juin 1932 ; F. MOUTIER et H. REDON, Journal de Chirurgie, t. 41, n° 1, janvier 1933 : R. LEROUX et J. LEROUX-ROBERT, Annales d’Olo-laryngologie.

février 1936.

2. J.-L. RoUx-BERGER et Mlle JADLOVKER, Mémoires de l'Acad. de

Chir.,t 65, n° 10, séance du 22 mars 1939 ; J.-L. ROUX-BERGER, Presse Médicale, 4 décembre 1940.

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systématique de cette intervention en en décrivant une technique qui comportait la recherche primitive du tronc du nerf facial et la conservation de sa branche supérieure.

En effet, grâce à cette technique étaient évitées les redoutables accidents oculaires qui faisaient de la parotidectomie, telle qu'on la concevait autrefois, une intervention si mutilante.

Le sacrifice de la branche inférieure du facial imposait toutefois aux opérés une déformation disgracieuse du visage que de nombreux procédés cherchaient certes à atténuer ; qu'il s'agisse du soutien prothétique de la commissure labiale ou des autoplasties aponévrotiques ou musculaires (1).

Mais les résultats n'étaient qu’incomplets et l’on conçoit que de nombreux chirurgiens soient restés fidèles à l'énucléalion malgré les échecs quasi constants de cette opération « aveugle » et les risques qu'elle pouvait présenter pour l’avenir.

Il est incontestable que, pour devenir une intervention courante qui puisse êlre toujours facilement acceptée, en particulier des malades jeunes atteints d’une tumeur petite et parfaitement silencieuse, la parotidectomie ne devait porter aucune atteinte importante à l'esthétique. Pour secondaire qu'elle puisse paraître, cette notion d’esthétique n'en joue pas moins un rôle de premier plan dans toute la chirurgie de la face.

C'est en 1938, lorsque Papovanr et REDON communiquèrent leurs belles observations (2), que furent connues les possibilités de conserver intégralement le facial (3).

1. Telle l'utilisation du digastrique proposée et décrite par CADE- NAT, Journal de Chirurgie, t. 48, n° 5, novembre 1936.

2. Mémoires de l'Académie de Chirurgie, t. 64, n° 31, séance du 7 décembre 1938.

3. Des cas isolés de parotidectomie avec conservation complète du nerf facial sont signalés dans la littérature étrangère : VON HABERER

Enfin, se trouvaient conciliées les nécessités théoriques de l'intervention et la bénignité apparente de la lésion.

La parotidectomie pouvait dès lors s'imposer comme l'intervention idéale en présence de toute tumeur cliniquement bénigne de la parotide.

Il semblerait, d'après certains auteurs, que la conservation des deux branches du facial ne doive être envisagée que dans des cas rarissimes (Roux-BERGER).

Nous sommes persuadé au contraire qu'elle est presque toujours parfaitement réalisable et que, par suite, il est permis d'assurer aux malades une restitutio ad integrum de la mimique faciale.

L'intervention il est vrai, est minutieuse, délicate, et nécessite un plan opératoire nettement établi, mais rien ne s'oppose le plus souvent à la dissection complète des filets nerveux.

L'objection que soulève Roux-BERGER lorsqu'il écril « cela doit nécessiter beaucoup de manipulations fàcheuses au ras de la tumeur qui risque d'être blessée pour peu qu'elle soit volumineuse » nous semble plus théorique que réelle.

En effet, la dissection du facial et de ses rameaux ne lèse généralement pas la tumeur dont le siège le plus habituel est le plan superficiel ou le pôle inférieur de la glande.

Dans nos 17 observations, deux fois seulement Îles filets étaient englobés par la tumeur, mais, même en

(1909) ; HANS BURCKHARD (1923) : SALTZSTEIN (1923) mais ils n'ont pas tout le poids des observations convaincantes de PADOVANI et REDON qui incontestablement ont fait date dans la pratique de cette intervention.

pareil cas, il nous parait excessif de les sacrifier délibérément.

Quant à la biopsie extemporanée, étant donné les difficultés d'interprétation des coupes, ses résultats sont trop incertains pour qu'elle puisse être décisive dans la conduite à tenir : même si la tumeur est histologiquement dégénérée, rien à l'heure actuelle ne nous permet d'affirmer que sa malignité est suffisante pour faire de la dissection du facial un acte grave risquant de provoquer l'essaimage.

La parotidectomie totale avec conservation complète du facial telle que nous la décrivons comprend l'exérèse de la glande dans sa lotalité : ablation de ses plans superficiel et profond et de tous ses prolongements et cela, quel que soit le siège de la tumeur.

Une exérèse systématiquement aussi complète paraitra peut-être excessive. L'essentiel n’est il pas seulement d'enlever largement avec la tumeur la portion de parotide qui lui est adjacente, réalisant ainsi une parotidectomie partielle, ce qui évite la dissection d'une des branches du facial et partant sa parésie post-opératoire.

Ou bien n'est-il pas suffisant (envisageant bien entendu le cas le plus habituel où la tumeur siège dans le lobe superficiel ou le pôle inférieur de la glande) de pratiquer une parotidectomie sublotale en abandonnant la partie profonde de la glande située en dedans et audessus du facial ?

Un recul de plusieurs années nous parait nécessaire pour juger de la supériorité de telle ou telle étendue d'exérèse.

Actuellement, en l'absence d'éléments de certitude il nous semble que seule l’ablation rigoureusement totale

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de la glande, telle qu’elle est pratiquée systématiquement par nous, éclectiquement par certains, peut donner, en supprimant foule possibilité de récidive glandulaire, une sécurité absolue pour l'avenir.

Certes, l'intervention est prolongée par le temps délicat que constitue l’ablation du plan profond de la glande, nécessite une libération plus complète du facial ; les résultats de l'extirpation complète n’en sont pas moins excellents. Les photographies que nous publions en témoignent.

Aussi, encouragé par de tels résultats, pouvons-nous dire que la parotidectomie totale avec conservation intégrale du nerf facial doit devenir la règle en présence de toute tumeur cliniquement bénigne de la parotide.

TECHNIQUE OPERATOIRE

Nous nous sommes attaché à décrire de façon minutieuse une technique précise, applicable sans modifications importantes à la presque totalité des cas, quels que soient le siège et le volume de la tumeur, quelles que soient les anomalies de trajet des branches du facial.

Les figures qui l'illustrent en schématisent les temps successifs et c’est à dessein que pour garder à cette Lechnique son caractère systématique, nous n'avons pas représenté la Llumeur.

Certes, dans cette description, certains détails ont été déjà signalés et publiés. Disons dès maintenant cependant que la technique que nous proposons, technique pratiquée dans les cas (1) qui sont à la base de cette thèse, comprend une incision très étendue avec, en particulier, un débridement supérieur qui donne le jour nécessaire tant pour l’exérèse du prolongement glandujaire qui accompagne le canal de Sténon que pour la libération, toujours très délicate du pôle supérieur de la glande.

Cette technique ne comporte pas de section de l'apophyse mastoïde. Il nous a semblé, en effet, que ce temps n'était pas indispensable, tout au moins dans les cas habituels, ni pour découvrir le tronc du facial ni pour