CHAPITRE VI

CHLOROFORMISATION

Sommaire. — Critérium absolu de la narcose : conservation du réflexe cornéen, en même temps que sont abolies : la sensibilité générale du sujet et l'a résistance des muscles des membres. — Par réflexe cornéen on entend la contraction active, immédiate, des paupières (toujours appréciable sur la paupière supérieure), provoquée en touebant de l'index la cornée du sujet. — Si le sujet est insensible et inerte, la résolution est suffisante pour tout ce qu'on peut avoir à faire ! corrections orthopédiques, interventions sanglantes. L'anesthésie est assez poussée. — On est sûr qu'elle ne l'est pas trop, tant que le réflexe cornéen est conservé. La sécurité est alors entière. — Pendant toute la durée de l'opération, ne dépasser ce degré ni en deçà, ni en delà, et l'entretenir par quelques gouttes de chloroforme administrées de temps en temps.

Pour endormir un enfant de dix ans, verser dix gouttes de chloroforme sur une compresse qu'on applique bien sur la face. — Toutes les sept ou huit respirations donner de huit à dix gouttes de nouveau, jusqu'à ce que l'enfant dorme. — Puis, entretenir la narcose par quelques gouttes données toutes les sept à huit respirations.

Je n'écris pas ici un traité complet de la chloroformisation chez l'enfant; mais il est quelques notions capitales que je crois indispensable d'exposer.

Bien retenues et bien observées, elles donnent une sécurité entière, et l'on n'a plus aucun prétexte pour hésiter à insensibiliser l'enfant chaque fois que cela peut être utile.

Le critérium absolu — le seul — pour savoir si le sujet — enfant ou adulte — dort assez profondément mais pas trop, est fourni par le réflexe cornéen; il faut que ce réflexe soit conservé, tandis que la sensibilité générale et la résistance des muscles des membres sont abolies.

Mais, d'abord, qu'est-ce que le réflexe cornéen? Cela n'est pas clairement dit ni nettement expliqué par Les auteurs, et je n'ai pas

encore vu un seul de mes internes, venant d'un autre service hospitalier, qui sût exactement ce que c'est que le réflexe cornéen, ni qui connut bien la manière de le rechercher.

Il est donc bon d'entrer dans quelques détails à ce propos.

Lorsque le sujet paraît endormi, vous introduise/ doucement la pulpe de l'index entre les deux paupières et vous touchez avec une légère pression la cornée ou la conjonctive. Instantanément les paupières se contractent, se plissent et se rejoignent avec force si vous avez retiré votre doigt. Cette contraction, ce plissement actif est plus visible sur la paupière supérieure. Eh bien, cette contraction active, c'est le réflexe dont nous parlons. Si cette contraction immédiate n'existe pas, si la paupière supérieure ne retombe pas ou si elle retombe, lentement, passivement, sans plissement transversal, uniquement par son propre poids, le réflexe est aboli.

Il est facile de comprendre que lorsqu'on veut rechercher le réflexe les paupières ne doivent pas être fixées par les doigts de l'explorateur. Comment se rejoindraient-elles après que la pulpe de l'index a touché la cornée, si vous les maintenez écartées de force. Et cependant j'ai vu beaucoup de médecins chercher le réflexe

de cette façon.

Retenons ces deux aphorismes :

!» Lorsque le sujet est insensible et inerte, mais qu il conserve en même temps le réflexe cornéen, il dort assez et pas trop. On tâchera de l'entretenir à ce degré pendant la durée de 1 intervention • la narcose est suffisante et la sécurité complète.

2° Lorsque le sujet a perdu le réflexe cornéen, on ne sait plus ou Von en est, et il se peut quon soit trop loin.

En dehors du réflexe cornéen, rien n'est absolu. La respiration le pouls, la coloration de la face, la dilatation ou le rétrécissement de la pupille ne signifient pas grand'chose. Je veux dire que la respiration peut rerter parfaite, le pouls normal, la face rosée, a pupille contractée, et que tout, en un mot, peut paraître parfai , jusqu'à ce que, subitement, sans signes annonciateurs, a retira ion et le pouls s'arrêtent, et alors il est peut-être trop tard.

Rapportez-vous-en uniquement au réflexe cornéen lui seul n vous trompera pas. Le reste est illusoire, je le répète. Le sommcl peu tre excellent, soit avec une respiration silencieuse, soit av e Tn respiration bruyante; il peut être parfait même avec un poul ai Cvec un visaje pâli, avec une pupille dilatée; mais il peut être aussi trop profond, et le dangei réel

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cache sous ces mêmes signes, comme sous les signes contraires, d'ailleurs.

Les auteurs se trompent en disant : — Pour que la résolution soit complète, il faut que le réflexe cornéen soit aboli. — Non, la résolution peut être obtenue très suffisante et même complète sans que le réflexe cornéen ait disparu.

Au reste, voici comment les choses se passent dans la chloroformisation :

irf période. — Le sujet perd la conscience de ce qui l'entoure, mais il se défend encore par des mouvements réflexes inconscients, et il pousse une plainte si on le pique ou si on lui incise la peau.

3e période. — Le sujet est insensible même à la piqûre et les muscles des membres sont complètement inertes : la résolution est donc complète; cependant il a encore le réflexe cornéen.

3e période. — Il n'a plus le réflexe cornéen.

Eh bien, n'allez pas à cette troisième période, contrairement à ce que disent les auteurs. Tenez-vous à la limite de la deuxième et de la troisième période, c'est-à-dire faites que le sujet soit inerte et insensible tout en conservant le réflexe cornéen; vous saurez alors que vous êtes assez loin et pas trop.

Le talent du chloroformisateur consiste justement à entretenir cet état, à se tenir constamment à ce degré, à se garder d'une part de laisser se réveiller le malade, ce qui se traduirait par des mouvements de défense des membres ou par des plaintes ; à se garder d'autre part de laisser la narcose devenir plus profonde, ce qui se traduirait par la perte du réflexe oculaire.

Dans le premier cas, si le sujet fait quelques mouvements de défense (inconscients encore), vous donnez 6 à 8 gouttes de chloroforme toutes les dix respirations (ne pas se presser, ne pas donner du chloroforme en masse à ce moment), jusqu'à ce que, de nouveau, le malade ne bouge plus.

Dans le deuxième cas, lorsque le réflexe oculaire est perdu, s'arrêter, ne plus donner de chloroforme jusqu'à ce que ce réflexe ait réapparu; — et ainsi de suite, jusqu'à la fin de la chloroformisation.

— Mais si le réflexe existe, direz-vous, le malade est toujours sur le point de s'éveiller, et, s'éveillera à plusieurs reprises.

— Je réponds : — Cela n'aurait guère d'inconvénients, à ce léger degré. Il vaut encore mieux se tenir un peu en deçà qu'au delà du degré de narcose voulu; mais il ne se réveillera pas si vous

avez une certaine habitude du chloroforme, habitude vite acquise , je le vois par mes aides qui la contractent tous très rapidement.

Voici, d'ailleurs, une indication : Si le malade a un réflexe entièrement ou presque entièrement consei^vé, c'est-à-dire s'il se produit un plissement extrêmement fort de la paupière, c'est qu'il est sur le point de se réveiller, et vous vous hâtez d'ajouter quelques gouttes de chloroforme, sans attendre qu'il y ait un mouvement de défense des membres, ni que le malade ait poussé une plainte.

L'appréciation de ces nuances est, de la part du chloroformisateur, une affaire de tact et d'attention. Il y a des chloroformisateurs plus ou moins « élégants ». Mais la sécurité, qui est la grosse affaire, vous l'aurez en même temps qu'une résolution complète du sujet dès votre première chloroformisation, si vous retenez ce que je viens de dire.

On cherche le réflexe toutes les vingt ou vingt-cinq respirations, ■ par exemple, avec un doigt très propre.

Vous voyez que le chloroformisateur n'a pas le loisir de s'occuper d'autre chose que de la narcose pendant toute la durée de l'opération.

Cela lu et relu, vous saurez administrer le chloroforme

Et maintenant, dans quelles conditions doit être l'enfant à chloroformiser? Il est préalablement ausculté, pour établir l'état des poumons et du cœur; il est à jeun depuis cinq ou six heures, à moins qu'il ne s'agisse d'opération très urgente. Il est débarrassé de ses vêtements et de tous liens capables de gêner la respiration ou la circulation ; son nez, sa bouche, son menton sont enduits de vaseline pour les préserver des brûlures du chloroforme.

L'opérateur a près de lui une pince à langue stérilisée.

L'enfant est couché bien à plat et maintenu par les bras et les jambes, tandis que le chloroformisateur applique sur sa bouche et son nez une compresse, ou une serviette, ou un mouchoir, où l'on a versé la quantité voulue de chloroforme sur une surface de quelques centimètres carrés. On l'applique bien sur la bouche et le nez, et on maintient les bords de la compresse étroitement appliqués sur la racine du nez, les joues et le menton.

1° Manière d'endormir ordinaire. — Pour un enfant de cinq ans, on verse de 6 à 8 gouttes de chloroforme sur la compresse.

Nous conseillons ces mêmes doses chez les adultes, ce qui nous donnera chez eux la résolution dans l'espace de huit à dix minutes

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sans rien de pénible. Après six ou huit respirations, on verse de nouveau de 6 à 8 gouttes sur la face extérieure de la compresse, qu'on retourne ensuite vivement sur la figure de l'enfant, de manière à ce que la partie imbibée vienne entre le nez et la bouche.

Déjà, avec cette deuxième dose, la conscience d'un enfant de cinq ans devient confuse, le sommeil commence à venir.

De nouveau, après six ou huit respirations, on remet 8 ou 10 aouttes de chloroforme sur la face externe de la compresse et on la retourne pour la réappliquer, cette fois plus étroitement encore, pour brusquer un peu les choses et obtenir instantanément le sommeil.

Si l'enfant se débat, faites-le maintenir solidement. Après encore quelques respirations, il ne se débat plus, il dort; la résolution a été obtenue en une minute ou une minute et demie.

Si la résolution n'est pas suffisante, on ajoute quelques gouttes de chloroforme. Vérifiez, dès que l'enfant ne se débat plus, qu'il a encore certainement le réflexe oculaire et entretenez-le dans cet état de la manière que nous avons dite plus haut.

Si l'enfant est un peu plus âgé, on donnera quelques gouttes de chloroforme en plus, 10 à chaque fois, et l'on mettra deux fois plus de temps pour l'endormir, de deux à trois minutes. S'il est moins âgé, on met 4 ou 5 gouttes de chloroforme au lieu de 8. — Cela se devine.

2° Manière d'endormir instantanément. — Si l'enfant est très nerveux, si l'appréhension et l'angoisse le font crier et se débattre violemment à votre approche, s'il résiste à toutes vos observations, s'il ne veut pas être rassuré ni rien entendre, il y a intérêt pour lui à brusquer tout à fait les choses, à l'endormir instantanément.

Tandis qu'on lui maintient les mains et les pieds, versez vivement de 15 à 20 gouttes de chloroforme sur une compresse et appliquez-la très étroitement sur la figure sans laisser passer l'air pur. Les cris cessent instantanément; l'enfant lutte à peine quatre ou cinq secondes; il perd aussitôt la notion de ce qui l'entoure. Vous maintenez la compresse de dix à quinze secondes, puis vous l'enlevez. L'enfant a la figure un peu congestionnée, mais il est déjà inerte et insensible, ayant cependant encore très nettement le réflexe oculaire.

A partir de ce moment allez doucement; la face va redevenir rosée au bout de quelques secondes.

Si les premières bouffées de chloroforme n'avaient pas suffi à abolir les grandes résistances, chez un enfant de plus de six ou sept ans, par exemple, redonnez une deuxième dose.

Puis faites comme il a été dit plus haut, en ayant soin de relever avec les doigts le menton de l'enfant, ce qui facilite beaucoup sa respiration.

S'il vomit, c'est qu'il se réveille. Donnez-lui quelques gouttes de chloroforme toutes les dix ou quinze secondes, et mettez une minute ou deux pour le rendormir. Ne le rendormez pas trop brusquement, ce serait dangereux.

Si la respiration s'arrêtait (mais cela n'arrivera qu'à la suite de la perte du réflexe oculaire que vous ri aurez pas assez attentivement surveillé), il faudrait immédiatement prendre la langue de l'enfant avec la pince spéciale ou simplement une épingle ordinaire de sûreté et la maintenir au dehors en pratiquant une légère traction sur un côté, la tête étant tournée et couchée sur ce côté, tandis qu'un doigt, introduit dans la bouche entre les dents et la joue opposée, soulève celle-ci.

Cette manœuvre de la prise de la langue et du soulèvement de la joue suffit bien souvent pour que la respiration reprenne.

Si elle ne suffit pas, on fait la respiration artificielle. Il n'y a que cela de vrai en pareil cas. Le chloroformisateur maintient la tête ni trop fléchie ni trop étendue sur la table : la laisser pendre en dehors, comme beaucoup le conseillent, est mauvais; cela peut produire une tension trop forte et, par suite, une oblitération partielle des voies respiratoires. Un aide maintient les jambes pour résister à la traction que vous allez faire vous-même sur le haut du tronc. Yous saisissez en effet les mains de l'enfant, vous portez les bras en haut et en dehors pour dilater la poitrine, puis vous les abaissez contre la base du thorax, de manière à exercer avec vos mains embrassant celles du malade une pression sur la cage thoracique comme pour dégonfler le poumon; et vous recommencez en faisant rythmiquement et alternativement, comme dans la respiration ordinaire, des inspirations et des expirations artificielles, jusqu'à ce que la respiration reprenne, — ce que vous reconnaissez lorsque, arrêtant deux ou trois secondes vos manœuvres, vous voyez le ventre qui se soulève, puis qui se creuse, montrant que le jeu du diaphragme a repris.

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Ne permettre le réveil que lorsque l'intervention est entièrement terminée et l'adaptation de l'appareil bien assurée. Laissez l'enfant se réveiller doucement.

Je veux signaler que lorsque le malade est au moment du réveil, il parait quelquefois n'avoir plus de réflexe oculaire, tandis que la respiration devient silencieuse. Ne vous effrayez pas; pressez un peu davantage sur la cornée, et vous verrez la paupière réagir; en outre le faciès est alors celui d'un enfant qui dort d'un sommeil absolument normal.