CHAPITRE II

PRONOSTIC

Sommaire. — Les trois queslions inévitables des parents après le diagnostic de coxalgie :

1° L'enfant guérira-t-il?

2° Gomment guérira-t-il, sans que la maladie laisse de traces — ou bien

avec une infirmité"?

3° Quand sera-t-il guéri?

Réponses. — l°Out, le malade guérira sûrement, — à moins toutefois qu'on n'ait pas su éviter à temps la production d'une fistule qui a pu s'infecter et produire, par retentissement sur l'état général : la fièvre vespérale continue, l'albuminurie, l'hypertrophie du foie.

2° Le résultat final dépend pour la plus grande part de la période de la maladie à laquelle a débuté le traitement et du choix de ce traitement, .-lit début. Le long repos dans la position couchée, sévèrement appliqué dés le premier signal de la maladie, amènera le plus souvent un arrêt de l'inflammation avant l'usure des extrémités osseuses, assurant ainsi une guérison intégrale. Au pis aller, l'enfant conservera un peu de raideur articulaire, mais il marchera sans boiter. Plus tard, quand l'usure articulaire a donné naissance à un abcès, nous pouvons promettre que l'enfant marchera sans boiterie, mais avec une jambe raide. Notre objectif principal sera d'assurer à la jambe une guérison sans raccourcissement et sans attitude vicieuse, fût-ce au détriment île la mobilité. Nous posons en principe qu'il n'y a, dans ce cas, que peu de chances de conserver un membre à la fois de longueur normale, d'attitude normale et de mobilité normale, et nous sacrifions la mobilité au profit de la longueur et de l'attitude. En résumé, le malade guérira, si l'on se garde d'ouvrir le foyer de la

hanche et les abcès.

Il guérira avec une bonne jambe si l'on sait faire des appareils extrêmement précis de la hanche.

3" La durée du traitement, ne peut pas se préciser. A titre de renseignement, voici quelques chiffres.

Coxalgie légère prise au début : de six mois à un an.

Coxalgie arec déviation marquée ou douleurs vives : de dix-huit à trente mois, avec grande probabilité d'abcès au cours du traitement.

1. Voir, chapitre x, 4° cas. la manière de faire le diagnostic de L'infection d'une fistule.

PRONOSTIC

Quota* avec abcès bien traité : guérira quelques mois après la guérison de l'abcès; celui-ci demande de deux à trois mois pour guérir.

Coxalqie avec douleur sans abcès : deux, trois, quatre ans.

Coxalgie avec fistule non infectée ' : peut se guérir en q™lj™ ™*

Coxalgie avec fistule infectée : souvent plusieurs années sans qu on puisse affirmer rien.

Après avoir reconnu l'existence d'une coxalgie, il faut savoir dire ce qu'il y a à craindre et à espérer. On vous le demandera avant même de vous demander ce qu'il y a à faire.

Dire ce qu'il y a à craindre et à espérer, c'est établir le pronostic de la maladie.

11 y a trois questions que les parents ne manquent jamais de

poser tout d'abord :

1° Le malade guérira-t-il?

2° Comment guérira-t-il — sans que la maladie laisse de traces, ou bien avec une infirmité : boiterie ou jambe raide? 3° Quand sera-t-il guéri?

Nous allons examiner successivement les réponses qu'on doit pouvoir faire à ces questions.

1° Le malade guérira-t-il ?

Oui, nous pouvons l'affirmer pour cet enfant qu'on nous apporte au premier signal, dès les premiers symptômes de la maladie.

On ne peut plus être aussi affïrmatif lorsque le coxalgique nous arrive avec une ou plusieurs fistules.

Le grand danger, je dirais presque le seul, pour la vie du coxalgique, c'est la dégénérescence du rein et du foie; or cette dégénérescence du rein et du foie ne se produit, je l'ai démontré, que si l'on ouvre — ou qu'on laisse s'ouvrir — le foyer tuberculeux de la hanche. En effet, c'est ouvrir la porte à des infections secondaires qui, associées à la bacillose primitive, centuplent la gravité de la maladie et conduisent aux dégénérescences viscérales mortelles.

J'ai déjà formulé cette vérité ailleurs : « Aux coxalgies fermées {c'est-à-dire sans fistules), la guérison sûre; ouvrir les coxalgies {ou les laisser s ouvrir), c'est ouvrir une porte par laquelle la mort peut entrer... La mort peut entrer; je ne dis pas entrera sûrement, car la guérison est encore certaine si la fistule n'est pas infectée (ni

fièvre, ni albumine), parce que nous saurons empêcher qu'elle ne s'infecte.

JLa guérison est au contraire peu probable s'il y a dos signes d'infection viscérale (albuminurie et hypertrophie du foie), à moins que cette infection viscérale ne soit de date toute récente, auquel cas on peut quelquefois, par le régime lacté et une asepsie locale parfaite, en avoir raison.

La conclusion à retenir, c'est que le danger à éviter par-dessus tout dans la coxalgie, c'est la fistule. Nous verrons d'ailleurs qu'il est facile de l'éviter : il suffit 1° de ne pas ouvrir les abcès, 2° de ne pas les laisser s'ouvrir, et nous dirons comment on y parvient.

Pourquoi, jusqu'à ces derniers temps, mourait-on si souvent de la coxalgie?

Parce qu'on ouvrait les abcès; — d'où une fistule, qui ne tardait pas à s'infecter localement; l'infection gagnait bientôt les viscères, et le malade mourait d'albuminurie, conséquence dernière de l'ouverture de son abcès.

Mais n'y a-t-il pas d'autres causes de mort possibles, en dehors de l'infection viscérale, suite de fistule?

Une généralisation de la tuberculose? — Cette généralisation ne survient à peu près jamais chez l'enfant qui est placé dans de bonnes conditions générales (séjour à la mer ou à la campagne, suralimentation).

Une méningite? — Oui, sans doute; c'est dans l'ordre des choses possibles, mais au même titre que les autres généralisations tuberculeuses. On les évite chez un enfant, dont on augmente la résistance générale par la suralimentation et le séjour cà la mer, si l'on a soin par ailleurs de ne rien faire qui puisse amoindrir la résistance locale du cerveau. Donc pas de travail cérébral pendant un an ou deux; quelques lectures simplement, pour chasser l'ennui; — suppression de toute douleur provenant de la maladie ou du traitement (dans la mesure du possible, bien entendu); — et surtout suppression, à la période floride de la coxalgie, de toute manœuvre mécanique intempestive qui pourrait amener un broiement des fongosités de la hanche et un saignement dans les parties infectées, favorisant une inoculation et une colonisation bacillaires au loin...

En tenant compte de ces observations, on peut considérer comme presque négligeable ce danger de méningite, et promettre aux parents que leur enfant guérira.

PRONOSTIC

2° Comment guérira-t-il? Avec une infirmité ou sans tare?

Cela dépend de Y étal dans lequel vous le prenez, — avec ou sans destructions osseuses déjà produites, - - et du traitement que vous

f GTGZ .

Vous avez les plus grandes chances de le guérir sans lare, si vous avez fait un diagnostic précoce de la maladie, lorsqu'il n'existe encore dans la hanche que des lésions superficielles infimes, lorsque la déviation et les contractures sont nulles ou presque nulles. A ce moment, la guérison intégrale est possible, pourvu qu'on fasse sans retard tout ce qu'il faut pour faire avorter le mal, qu'on adopte le traitement général le meilleur, — séjour prolonge à la mer, suralimentation, etc., — et un traitement local qui consiste dans le repos complet de la hanche malade dans la position couchée, repos maintenu pendant de très longs mois.

— A ces conditions, direz-vous aux parents, il est presque certain que nous guérirons l'enfant sans tare. - - Et vos prédictions se réaliseront.." si vous avez un peu de chance; car ce que j'ai dit n'est pas absolu; nous ne pouvons pas garantir absolument que chez tel enfant, même pris au début, ne surviendra pas une déviation ou un abcès.

Mais c'est aussi peu probable, dans les bonnes conditions où nous allons le placer, que ce serait à craindre dans les conditions inverses.

Lorsqu'un enfant vous arrive avec un abcès ou une déviation déjà accusée ou ancienne, vous ne pouvez plus, vous ne devez plus promettre une guérison parfaite avec la totalité des mouvements de la hanche.

Mais vous pouvez dire encore : — L'enfant guérira sans boitene, avec une hanche raide sans doute, mais ne l'empêchant pas de bien marcher ni même de s'asseoir; car, si l'enfant est jeune, il se fera des suppléances dans les articulations de la partie inférieure de la colonne vertébrale qui masqueront cette raideur.

Le fémur, en ces cas, n'a plus exactement la longueur normale. Mais en le mettant en légère abduction, en le fixant solidement dans cette attitude (et c'est pour cela que la hanche devra être raide), on peut lui donner une longueur fonctionnelle suffisante.

Grâce à cet allongement artificiel, l'enfant sera capable de marcher sans boiteric, moyennant un peu d'attention; tandis que, si

CHAPITRES l'IlKLIMlNAlUKS

nous lui conservions les mouvements (car nous le pourrions dans une mesure plus ou moins large), nous rendrions cet allongement instable et par cela même sa marche moins correcte.

Donc, en ces cas d'abcès ou de déviation déjà marquée, dites bien aux parents que c'est à dessein, pour que la marche soit plus correcte et la guérison plus solide, que vous ne recherchez pas la mobilité de la hanche.

En résumé :

1° Si la coxalgie est prise tout au début sans abcès, sans déviation ou avec déviation récente et légère, on recherchera la guérison intégrale avec conservation des mouvements de la hanche, et on l'obtiendra très souvent en se plaçant dans les conditions indiquées au chapitre suivant;

2° Si c'est une coxalgie avec vieille déviation ou avec abcès, on ne recherchera pas la mobilité, mais une attitude solide en légère abduction, pour suppléer à ce qui manque d'étoffe dans la jambe; ce qui permettra à l'enfant de marcher sans boiterie.

Ce n'est que lorsque le malade nous vient avec des destructions osseuses déjà étendues, que nous ne pouvons pas supprimer entièrement la boiterie, mais nous pouvons encore l'atténuer en une très large mesure, même dans les cas qui paraissentles plus défavorables.

3° Quand sera-t-il guéri?

Ici, nous ne pouvons pas donner de réponses aussi précises qu'aux deux premières questions.

Lorsqu'une lésion tuherculeuse commence, et que nous sommes décidés à n'en pas demander à une opération sanglante, la guérison qui serait d'ailleurs désastreuse au point de vue fonctionnel; lorsque nous attendons cette guérison d'un bon traitement général et du repos, nous ne pouvons pas dire à quel moment le foyer sera éteint complètement : cela peut demander six mois, cela peut demander un an et davantage, même dans les cas en apparence les plus bénins.

Lors donc qu'on dit : — La coxalgie dure de deux à trois ans, — cela ne veut rien dire.

Est-ce qu'on dirait-on d'une bronchite tuberculeuse : — Cela durera de deux à trois ans?

Tout ce qu'on peut répondre aux parents, le voici :

Pour une coxalgie tout au début, sans déviation, ou avec une

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déviation infime, n'existant que depuis quelques jours ou quelques semaines, nous pouvons espérer que dans cinq ou six mois, sans rien préciser absolument, les symptômes auront disparu.

A partir de ce moment, une surveillance de six mois clans la position couchée est encore nécessaire.

Cela représente un an de traitement ou de repos avant de faire marcher l'enfant, en supposant, bien entendu, qu'il ne survienne pas de complications.

Pour les coxalgies avec déviations accusées ou douleurs très vives on peut dire aux parents que la maladie durera probablement^ dix-huit mois à deux ans, et même davantage; à moins qu'un abcès ne se produise, ce qui est fréquent dans cette forme de la maladie.

Pour les coxalgies avec abcès, l'abcès, traité par les ponctions et les injections, demande deux mois environ pour se guérir; cela abrège la durée de la maladie, et trois ou quatre mois après la disparition de l'abcès, on peut mettre l'enfant sur pied avec un petit

appareil. ,

Mais s'il ne survient pas d'abcès, ou qu'on ne traite pas 1 abcès par les ponctions et les injections, la maladie sera plus longue et pourra durer encore une ou plusieurs années.

En résumé, nous pouvons répondre aux parents qui nous interrogent dès que nous avons fait le diagnostic de coxalgie : 1° L'enfant guérira.

2° Comment? — Nous pouvons espérer, s'il est pris tout au début et si nous ne négligeons rien pour faire avorter la maladie, qu'il guérira sans tare aucune, bien que nous ne puissions obtenir ce résultat à coup sûr. En tout cas et en mettant les choses au pis, l'enfant arrivera à marcher sans boiter, en conservant une raideur ,1,. la hanche. S'il a un abcès ou une usure osseuse déjà profonde, il aura une hanche raide, mais nous pouvons espérer le faire marcher sans boiterie, ou avec une boiterie très atténuée.

3" Quant à la date de la guérison, sans pouvoir rien préciser, il est très probable que la coxalgie sans déviation, prise au début, durera de, six h douze mois.

Que la coxalgie avec déviation ou douleurs aiguës durera de dix-huit mois à deux ans et donnera un abcès;

Que telle coxalgie avec abcès se terminera dans quelques mois, si nous lui appliquons le traitement opportun;

Que les coxalgies avec usures osseuses mais sans abcès peuvent durer trois ans et même davantage, si elles s'accompagnent de douleurs sourdes, à répétition;

Et enfin que les coxalgies avec fistule demandent tantôt une ou plusieurs années, tantôt quelques mois seulement pour se guérir, suivant que la fistule est infectée ou non.