CHAPITRE I DIAGNOSTIC

Sommaire. — Nécessité absolue défaire un diagnostic précoce. — Le résultat final du traitement en dépend. — Difficulté de ce diagnostic au début de la maladie.

Règle absolue : — Tout enfant qui, sans cause apparente, se mettra à boiter en marchant ou à souffrir du genou, même d'une façon intermittente, sera examiné nu sur une table. En l'absence d'une mauvaise attitude saisissable, on explorera par la pression digitale directe les extrémités articulaires, et on vérifiera dans tous les sens la mobilité normale de ces articulations. — Si la tête fémorale est sensible à la pression, si la mobilité ou le mouvement d'abduction sont limités, conclure à une arthrite de la hanche, — vraisemblablement de nature tuberculeuse chez un enfant. — S'il y a un petit allongement habituel de la jambe suspecte, si l'atrophie musculaire est déjà manifeste par l'épaississement du pli de la peau, affirmer d'emblée la nature tuberculeuse de l'arthrite, c'està-dire l'existence d'une coxalgie vraie. — Enfin, même en l'absence de tout allongement, de toute atrophie musculaire visible, si depuis plusieurs semaines l'enfant boite, souffre d'une façon intermittente, a de lasensibilité à la pression de la tôle fémorale et de la raideur aux mouvements d'abduction, diagnostiquer la coxalgie au début.

Je place en tète de ce chapitre trois aphorismes qu'il faut retenir-

i° Lorsqu'un médecin est appelé pour un enfant qui a boité sans raison apparente on qui s'est plaint en marchant, il doit s'imposer

CHAPITRÉS PU ÉLIMINA lit KS

comme règle absolue de V examiner nu, sur une table. Si tous les médecins agissaient ainsi, les neuf dixièmes des erreurs de diagnostic dans la coxalgie seraient évités.

2° L'examen étant négatif du côté du genou, du pied et de la colonne vertébrale, rechercher du côté de la hanche s'il n'existe pas une douleur, même légère, à la pression de la tête fémorale, ou une limitation, même minime, des mouvements articulaires, surtout du mouvement d'abduction. — Si oui, il y a arthrite coxo- fémorale et, chez les enfants, l'arthrite est presque toujours de nature tuberculeuse.

3° S'il existe un allongement de quelques millimètres du côté suspect, c'est une coxalgie vraie.

Il est bien entendu qu'il ne s'agit ici que du diagnostic de la coxalgie lout à son début.

A la période d'état de la maladie, la boiterie et la douleur à la marche, l'attitude vicieuse de la cuisse, l'effacement du pli inguinal, la transmission des mouvements du membre au bassin, la douleur que causent ces mouvements, l'atrophie de la cuisse, sont des signes tellement pathognomoniques qu'il est impossible à tout médecin attentif de la méconnaître, avant même l'arrivée des abcès. Mais le diagnostic de la coxalgie à sa période d'incubation, lorsqu'elle ne se manifeste que par des symptômes ou des signes très atténués, très passagers, presque latents, qui ne peuvent être dépistés que par un examen sagace, prolongé, répété plusieurs fois, est une source fréquente d'erreur, même pour des médecins expérimentés. Cela se conçoit : un tubercule infime peut exister dans la hanche, dans la tête fémorale, sans se révéler par aucun signe extérieur, si ce n'est à de certains moments très fugitifs qu'il faut saisir; il se peut qu'une coxalgie mette un an et deux ans, en donnant à peine de temps en temps des signes difficiles cà discerner, avant de s'installer de façon définitive'.

La difficulté du diagnostic est donc souvent très grande tout au début du mal; et pourtant, si l'on traite la coxalgie dès ce moment, on la fait avorter presque toujours, comme on fait avorter une bronchite tuberculeuse au début, bien plus souvent même et plus facilement que celle-ci, car la tuberculose osseuse est plus bénigne dans son essence que la tuberculose pulmonaire, et nous avons

1. Voir des exemples dans mon livre Sur lu Coxalgie, 1895, Masson, éditeur.

DIAGNOSTIC

plus de prise sur la tuberculose de la hanche que sur la tuberculose viscérale.

On peut admettre en principe que le médecin qui saura dépister le plus vite la coxalgie latente, ou soi-disant latente, est celui qui aura le plus de guérisons intégrales.

C'est donc chose capitale pour le médecin et pour son malade de faire le diagnostic précoce de la maladie.

On arrive à ce diagnostic précoce en faisant comme il faut le faire l'examen de la hanche. Neuf fois sur dix, les erreurs de diagnostic procèdent d'un défaut d'examen, et je serais tenté d'ajouter que dans le dixième cas l'erreur vient d'un défaut de méthode dans l'examen fait.

Voici comment les choses se présentent généralement dans la pratique.

On appelle le médecin auprès d'un enfant ou d'un adolescent qui a été pris, sans raison apparente, d'une légère boiterie ou d'une douleur à la hanche ou au genou, douleur et boiterie intermittentes le plus souvent.

Ces manifestations sont d'aspect si bénin, si vagues, que presque tous les médecins déclarent immédiatement : — C'est de la faiblesse; c'est la croissance; c'est de la fatigue; peut-être est-ce la suite d'une chute ou d'un coup passés inaperçus; en tout cas, ce n'est rien. Et ils se hâtent de rassurer les parents et de renvoyer l'enfant, sans même l'avoir examiné, en recommandant de vagues frictions.

Mais vous, qui savez, vous aurez une autre attitude : au lieu de dire : — En tout cas ce n'est rien, — vous direz : — Cela peut être quelque chose, cela peut être même le début d'une affection sérieuse : — coxalgie, ou ostéite, ou tumeur blanche des membres inférieurs ou du rachis lombaire.

Vous le penserez surtout si l'enfant est délicat, s'il relève d'une maladie débilitante, ou bien a autour de lui des personnes de santé mauvaise ou suspecte.

Ayez pour règle absolue de ne pas quitter la maison sans avoir fait, sur l'enfant nu, un examen attentif des membres inférieurs et du bas du tronc.

C'est seulement après cet examen qu'on a le droit de dire : — Il n'y a rien ou : — Il y a quelque chose; — car c'est ainsi, par cette douleur et cette boiterie intermittentes, que débutent les manifestations de la tuberculose sur les jambes et sur le rachis inférieur.

Comment doit se faire l'examen de la hanche pour arriver au diagnostic dans les cas difficiles.

La manière de faire cet examen n'importe guère s'il s'agit d'une coxalgie déjà avancée, où il suffit de regarder pour voir.

Evidemment on ne s'attardera pas à examiner le dos, ou le genou, ou le pied, lorsque la cuisse est fortement déviée en abduction et flexion avec ensellurc lombaire, lorsque la hanche est empâtée, fixe et douloureuse.

En pareil cas, l'œil et la main vont d'emblée à la hanche, et l'on a déjà fait mentalement le diagnostic de coxalgie.

Il ne reste plus qu'à le confirmer par la recherche de la douleur à la pression de la tète fémorale, par un essai de mobilisation de la cuisse, essai très doux, car cette mobilisation est douloureuse et très limitée. Ce n'est plus la nature du mal qu'on cherche, mais le degré des lésions qu'il a déjà produites.

Mais prenons le cas le plus difficile, celui où l'attitude du membre entier paraît correcte et où il n'y a pas de modification extérieure notable qui attire plus l'attention sur un point que sur un autre du membre inférieur.

Il est alors nécessaire de passer successivement en revue les divers segments du membre et même des deux membres; car les parents disent bien que l'enfant a boitillé, mais ils ne savent pas toujours dire de quelle jambe; c'est au médecin de le découvrir en faisant l'examen des deux membres. Au reste, il faut faire toujours l'examen comparé des deux jambes; les manifestations morbides apparaissent plus nettes par celte comparaison constante et répétée d'une partie saine avec une partie malade.

Pour savoir si une jointure est malade, nous avons deux moyens à notre disposition.

1° Rechercher la douleur par une pression méthodique avec la pulpe de l'index sur les divers points des extrémités articulaires accessibles ; 2° faire la mobilisation de la jointure jusqu'à ses limites normales extrêmes.

L'examen qu'on a fait ainsi du genou (il arrive assez souvent que l'enfant se plaigne du genou) et ensuite du pied, demeure négatif ; on ne trouve rien non plus à l'examen de la partie inférieure du rachis.

On passe alors à la hanche (fig. 1).

DIAGNOSTIC

Si celle-ci n'est pas indemne, l'examen, cette fois, sera positif. 1° Recherche de la douleur. — La pression de l'index sur la tête fémorale (fig. 2) éveille une sensibilité. Comparez avec l'autre côté.

Une pression égale sur la tête fémorale opposée n'en éveille pas. Quelquefois la différence est petite. On ne peut la saisir qu'en recommençant trois, quatre, cinq, dix fois cette recherche, en

Moyen fessier.

Psoas il.,

Canal, ina.

. Droit int.

-Couturier.

Fig. 1. — Rapports anatomiques do la tîte fé.norale et des vaisseaux inguinaux.

exerçant une pression d'abord douce, puis de plus en plus forte, faite successivement sur les deux côtés.

La pression sur la tète fémorale se fait en avant (fig. 2 et 3), à un centimètre en dehors de l'artère fémorale qu'on sent battre sous son doigt, et à un centimètre au-dessous de l'arcade crurale; en arrière entre le trochanter et l'os iliaque (fig. 4); ou même en dedans, en passant contre les adducteurs.

Il faut la faire mathématiquement égale sur les deux têtes fémorales, et comparer à chaque instant les degrés de réaction accusés par l'enfant, suivant qu'on presse de l'un ou l'autre côté.

CHAPITRES PRÉLIMINA1IIKS

Que, d'ailleurs, on ne s'en rapporte pas toujours à ses réponses. Il vous trompera souvent, volontairement ou involontairement. Très brave, il ne se plaint pas, môme lorsqu'on lui fait du mal;

très timoré, il pleure dès qu'on le touche de l'un ou l'autre côté.

S'il est trop brave, on fait une pression plus forte et on suit l'expression de son visage; s'il y a véritablement douleur, ses traits se contractent malgré lui.

S'il ne l'est pas assez, on fait d'abord une pression légère, puis plus forte, et l'on voit bien si sa figure reste la même, ou si la tona-

Fig. 2. — f<" signe d'une arthrite quelconque do la hanche, fité de SCS COS et l'abon- La douleur à la pression de la tête fémorale. — Manière -, , ,

de faire cette pression digitale. clance de ses larmes ne

changent pas.

Après avoir répété cette exploration six, huit, dix fois, on saura dire, sans qu'il reste aucun doute, si la hanche suspecte est plus sensible ou non que la hanche opposée.

Fig. 3. — A travers los parties molles, mémo exploration.

2° Exploration des mouvements de la hanche. La mobilisation de la hanche. — On procédera de môme pour l'exploration des mouvements de la hanche.

DIAGNOSTIC

Il faut toujours comparer le côté suspect avec l'autre et recommencer dix fois l'examen, si c'est nécessaire. Fixant le bassin d'une main, de l'autre vous portez la jambe

Fig. 4. — Exploration de la sensibilité do la tôto fémorale par une pression faite sur le côté externe. L'index s'enfonçant à un cent, au-dessus du bord supérieur du trochanter.

successivement dans les diverses directions, jusqu'à la limite normale extrême de chaque mouvement :

Abduction extrême

Flexion extrême

(fig- 6);

Extension (fig. 1).

La figure 5 montre que le mouvement d'abduction extrême est impossible d'un côté.

Or c'est le mouvement le plus impor-

' 1 I)ig. 5. — 5° signe duno arthrite quelconque do la hanche,

tant : lorsqu'il est Limitation dos mouvements communiqués. Iciso voit la t., -p , limitation do l'abduction à droite (côté malade), comparée

limité fl Un Coté, ne avec l'abduction extrême du côté gauche (sain).

fût-ce que de quelques

degrés, par comparaison avec le côté opposé, l'on peut affirmer que la hanche n'est pas normale.

La figure 6 indique la limitation du mouvement de flexion extrême.

On cxploie ensuite les limites de l'extension en retournant le sujet sur le ventre. Une main presse sur la fesse pour immobiliser le

bassin et l'autre soulève la jambe en arrière : ce mouvement est plus dur et un peu plus limité du côté suspect que du côté opposé

En procédant ainsi nous avons trouvé de la sensibilité à la pres-

Fig. 6. — Limitation du mouvement communiqué do flexion représenté par le pointillé. — Les traits pleins représentent la flexion extrême normale.

sion de la tète fémorale et une limitation des mouvements de la hanche. Qu'en pouvons-nous conclure?

S'il y a une coxalgie, ces deux signes existent. Mais la réciproque n'est pas vraie. De l'existence de ces deux signes nous

Fig. 7. — Limitation du mouvement d'extension, et manière do faire eelto recherche.

pouvons conclure que la hanche est malade, mais non pas fatalement et sûrement qu'il s'agit de coxalgie, c'est-à-dire d'arthrite tuberculeuse.

Ce peut être un rhumatisme, une arthrite scarlatineuse, une entorse, une ostéomyélite; toutefois, nous verrons plus loin que, lorsqu'il s'agit de ces affections, les commémoratifs sont différents et l'évolution beaucoup plus courte.

Mais sans attendre cette évolution, n'y a-t-il pas quelque signe

DIAGNOSTIC

direct nous permettant de faire d'emblée et dès le premier examen, môme dans les cas qui ne sont encore qu'ébauchés, le diagnostic de coxalgie vraie, c'est-à-dire tuberculeuse? Oui, généralement.

Ce signe, c'est Y attitude de la cuisse en abduction.

Comment dépister cette abduction, qui est pathognomonique de l'arthrite tuberculeuse au début?

Au lieu de chercher directement l'abduction, on cherchera l'allongement du membre. C'est en réalité la même chose que l'abduction, mais la constatation en est beaucoup plus facile.

Fig. 8. — Allongement do la jambe malade (droite). Signe, non plus seulement d'arthrite quelconque do la hanche, mais de coxalgie vraie.

Voici la manière de chercher cet allongement qui, d'ordinaire, mesure quelques millimètres à peine.

L'enfant étant couché à plat sur la table, vous lui dites de rapprocher les pieds — ou bien vous les rapprochez vous-même, sans vous occuper des épines iliaques, contrairement à ce que disent les auteurs.

Le talon de la jambe suspecte descend à quelques millimètres au-dessous du talon opposé (fig. 8).

Un enfant d'un certain âge peut bien, par un effort volontaire, surtout lorsqu'on le lui demande, ramener les deux talons au même niveau; mais, lorsqu'il n'y pense pas, le talon suspect est tou jours à quelques millimètres plus bas.

Couchez ensuite l'enfant sur le ventre; vous pourrez voir de même que, s'il rapproche les talons, le talon du côté suspect est de quelques millimètres au-dessous de l'autre, en même temps que le pli fessier est abaissé du côté malade (fig. 9).

Cet allongement du membre, tout à fait caractéristique de la coxalgie, est, on le voit, beaucoup plus facile à reconnaître, je le

répète, qu'une abduction de la cuisse, dont il n'est, en somme, que la traduction.

Il est un deuxième signe révélateur de l'arthrite tuberculeuse à son début, dont l'importance est presque aussi grande que celle du précédent, mais qui est plus difficile à saisir : c'est Y atrophie du membre.

Il est rare qu'elle s'aperçoive directement; elle est presque

Fig. 9. — Abaissement du pli fessier du côté malade indiquant aussi l'allongement. — En outre, saillie tro- Fig. 11. — Pli cutané plus mince sur la cuisse du chantérienne plus forte du côté sain. côté sain.

toujours masquée par l'épaississement de la peau qui l'accompagne généralement et qui compense pour l'œil l'amoindrissement de la masse charnue.

Mais on la dépiste très facilement au moyen d'un pli fait à la peau de la cuisse des deux côtés (fig. 10 et 11).

Si le pli cutané du côté suspect est sensiblement plus épais que du côté sain, c'est un signe d'atrophie; et l'atrophie, à celle période tout initiale, est surtout le fait de la coxalgie vraie.

Si, du côté où la peau est épaissie, les masses charnues parais-

DIAGNOSTIC 17

sent sensiblement pins molles, l'existence de l'atrophie devient encore plus certaine.

Ce que l'on doit dire et faire après cet examen. — Trois cas.

lct cas. — Outre la sensibilité à la pression de la tête fémorale et la limitation des mouvements, on a trouvé un allongement, si minime soit-il, du membre suspect et un épaississement de la peau au pli de la cuisse du même côté.

A défaut d'autres signes (en général, il y en aura d'autres : boiterie, ensellure lombaire, adénite inguinale, etc.), cela suffît pour affirmer l'existence d'une coxalgie vraie, et pour appliquer le traitement de cette maladie (voir page 163 et suiv.).

Si les parents s'y refusent, vous pouvez les menacer d'une déviation plus grande et d'une progression du mal qui rendra impossible un peu plus tard une guérison complète; tandis que, s'ils font immédiatement le traitement, ils ont de grandes chances de faire avorter le mal et d'arriver à une guérison intégrale. Vous parlerez très nettement, sachant bien que vos prédictions se réaliseront si les parents laissent l'enfant sans traitement.

Soyez fermes, sévères même si c'est nécessaire, et rappelezvous que les parents qui vous résistent le plus, sont ceux qui, dans la suite, vous reprocheront le plus amèrement de n'avoir pas eu assez d'énergie.

2° cas. — Il y a douleur à la pression de la tête du fémur et limitation des mouvements, mais sans allongement ni atrophie appréciables.

Dites à la famille :

— Il y a sûrement quelque chose à la hanche, mais c'est probablement sans importance — une simple entorse passée inaperçue. Cependant laissez l'enfant au repos jusqu'à ce que tout soit redevenu normal.

Si cette douleur de la jambe ou cette boiterie se sont déjà manifestées plusieurs fois avant votre visite, montrez-vous un peu plus préoccupé, parce qu'une simple entorse ne se conduit pas ainsi; et montrez-vous préoccupé surtout, si la santé générale de l'enfant est médiocre et l'entourage suspect.

Dites alors :

— La hanche est malade, mais on ne peut pas actuellement

Calot. — Traitement de la coxalgie. '2

parler de coxalgie. J'ai besoin de revoir l'enfant dans quelques jours, à un autre moment; en attendant, tenez-le au repos.

Et à votre deuxième ou troisième examen, tel autre jour, vous trouverez peut-être le petit allongement pathognomonique de la coxalgie.

A défaut de ce signe, si, quelques jours après, vous constatez encore, malgré le repos observé, la douleur à la pression de la tète fémorale et la limitation des mouvements, si ces symptômes

Fig. 12. — Cas le plus fréquent. — Ensellurc lombaire et flexion du genou très apparentes

dès le 1er examen.

persistent après deux ou trois semaines, vous serez encore plus absolu dans la prescription du repos, car vous penserez alors non plus seulement que la coxalgie est possible, mais qu'elle existe — chez cet enfant à antécédents personnels ou héréditaires suspects.

Fia;. 13. — La môme. — L'onsellure s'accuse par pression sur le genou. Le pointillé indique l'ensellure primitive.

Si, au contraire, après quelques jours de repos, tout est redevenu normal, relâchez-vous de votre sévérité, rendez l'enfant graduellement à la vie ordinaire, mais sans cesser votre surveillance pendant quelques mois encore. On ne perd rien, en l'espèce, à pécher par excès de précautions.

3e cas. Si, lorsqu'on vous appelle pour un enfant qui a boité ou souffert en marchant, vous ne trouvez absolument rien en aucun point de la jointure ou du rachis inférieur, rassurez les parents; mais demandez à revoir l'enfant, si c'est possible, et surveillez-le, ou faites-le surveiller. N'oubliez jamais qu'une coxalgie ou un mal de Pott peuvent couver un an ou deux, et ne donner.

DIAGNOSTIC

pendant cette longue période de temps, que des signes fugitifs et très atténués qui passent inaperçus des yeux peu attentifs et des

Fig. 14. — La mémo. — L'onsellure disparaît si l'on lléchit davantage le genou. (Le pointillé indique l'ensellure primitive.)

médecins non avertis. Ces signes fugaces, vous saurez les voir et leur donner leur véritable signification.

En agissant avec cette prudence, vous dépisterez la coxalgie à sa manifestation initiale et vous éviterez bien des infirmités à vos malades, car vous ferez avorter la maladie, comme il est possible bien souvent lorsqu'elle est encore si limitée.

Je répète que je n'ai voulu parler dans ce chapitre que des cas ébauchés et de diagnostic très difficile.

En réalité, dans la pratique, lorsqu'il s'agit d'une vraie coxalgie, vous pourrez voir presque toujours, dès votre premier examen :

1" Une boiterie appréciable, le malade tirant, traînant la jambe;

2° Une attitude vicieuse caractérisée par la flexion de la cuisse et l'ensellure lombaire, et une abduction du membre (fig. 12, 13, 14, 18);

3° Une douleur vive à la pression •le la tête fémorale;

V Une limitation marquée des mouvements;

Fig. 15.— La mémo. — Coxalgie droite. — Abduction el àllongoment trôsapparents dans la station doboul : la malade plie naturellement le genou du côté malade.

5° Une adénite inguinale.

Pour voir la coxalgie en pareil cas il vous suffira de regarder, c'est-à-dire d'examiner l'enfant nu, debout et marchant, puis couché sur une table.

Diagnostic différentiel de la coxalgie vraie et d'autres maladies.

Rappelons les signes essentiels de la coxalgie : douleur à la pression de la tête" fémorale; limitation des mouvements de la jointure; allongement du membre, ne fût-ce que de quelques millimètres.

Ces trois indications, bien présentes à l'esprit, nous permettent de ne pas confondre cette maladie avec d'autres dont l'aspect s'en rapproche par certains points.

Nous allons passer celles-ci en revue, en les rangeant en deux groupes : 1° maladies des parties voisines de la hanche; 2° autres maladies de la hanche.

A. Diagnostic de la coxalgie avec les maladies des régions voisines de

l'articulation de la hanche.

1° Lésions péri-articulaires du trochanter et du fémur, du pubis, des ailes de l'os iliaque ou de l'articulation sacro-iliaque.

Signes communs avec la coxalgie. — Boiterie; douleurs spontanées; flexion delà cuisse.

Signes différentiels. — La douleur à la pression se manifeste sur des points osseux extra-articulaires, ou sur l'interligne sacroiliaque, mais non pas sur la tête fémorale.

Les mouvements de la hanche, dans ces maladies, sont entièrement libres, ou à peu près; même dans le cas d'abcès ou de fistule de la région de la hanche provenant de ces points extraarticulaires, la mobilité de la hanche sera presque normale. Au contraire, dans les abcès venant dune coxalgie vraie, les mouvements sont abolis, ou tout au moins très limités, dans l'articulation coxo-fém orale.

En outre, il n'y a pas d'allongement de la jambe dans ces

diverses ostéites.

2° Les lésions du rachis inférieur (mal de Pott lombaire). Signes communs. — Boiterie et douleurs en marchant.

IUAIJNOSTIC

Signes différentiels, — Dans ce mal de Pott, pas de douleur à la pression de la tête fémorale, liberté normale ou presque normale des mouvements de la hanche; au contraire, douleur quelquefois sur les apophyses épineuses du rachis inférieur.

De plus, lorsqu'on regarde marcher l'enfant nu, on le voit mouvoir le bas du tronc d'un seul hloc, en masse, comme soudé ou plié en deux, au lieu de tirer la jambe, comme il le ferait dans la coxalgie.

Enfin, au lieu d'allongement, il y a ou égalité de longueur des jambes, ou raccourcissement de l'une d'elles par la rétraction de l'un des muscles psoas-iliaques, raccourcissement du côté où les mouvements de la hanche sont un peu limités.

3° Maladies du genou (la coxalgie débutant souvent par une douleur spontanée du genou).

Signes communs. — Boiterie et douleurs spontanées dans le genou; allongement du membre.

Signes différentiels. — lï examen direct révèle la douleur à la pression et la limitation des mouvements au genou, et non pas à la hanche, comme dans la coxalgie.

B. Diagnostic avec les autres affections de la hanche.

1° Rhumatisme; entorse; congestion épiphysaire de croissance.

Signes communs. — Boiterie; douleurs spontanées ou à la pression de la tète fémorale; limitation des mouvements.

Signes différentiels. — Commémoratifs d'entorse ou de rhumatisme, ou de scarlatine.

Raccourcissement au lieu d'allongement.

Pas d'épaississement du pli de la peau tout au début, ni d'adénite inguinale. En outre, tous les phénomènes morbides s'effacent en quelques jours, ce qui ne se produit pas dans la coxalgie vraie.

2° Ostéomyélite aiguë de la hanche.

Signes connu nus. — Boiterie; douleurs; limitation des mouvements.

Signes différentiels. — Début à grand fracas, avec fièvre; phénomènes généraux presque typhiquesen certains cas; abcès chaud apparaissant au bout de quelques jours, tandis que, dans la coxalgie, le pus met au minimum plusieurs mois avant de se former et cela sans fièvre, ou avec une (lèvre infime de 38°.

Raccourcissement au lieu d'allongement.

Plus tard, lorsqu'on veut faire le diagnostic rétrospectif, on interrogera les commémoratifs et le mode de début.

En outre, l'ostéomyélite laisse des os hypertrophiés; la tuberculose, au contraire, laisse des atrophies, des usures, des destructions plus ou moins considérables des parties du squelette de la hanche qu'elle a touchées.

3° Luxation congénitale de la hanche.

Signes communs. — Boiterie et limitation de l'abduction.

Signes différentiels. — L'enfant — une fillette généralement — a marché tard; elle boitille depuis qu'elle a commencé à marcher; ne souffre ni spontanément ni à la pression de la tête fémorale; celle-ci au reste ne se sent plus à sa place normale.

Trochanter au-dessus de la ligne de Nélaton; raccourcissement au lieu d'allongement.

Faire l'examen aux rayons X pour lever immédiatement tous les doutes.

4° Paralysie infantile de la hanche.

Signe commun. — Boiterie, atrophie de la cuisse.

Signes différentiels. — Pas de limitation des mouvements, pas de douleur spontanée, ni à la pression de la tète fémorale; pas d'allongement.

Commémoratifs : la boiterie est venue après une fièvre nocturne qui a attiré plus ou moins l'attention.

Il faut avoir l'esprit particulièrement obtus pour croire à une appendicite en présence d'une coxalgie. C'est pourtant une confusion que certains chirurgiens déclarent avoir faite.

Comment reconnaître la coxalgie hgstérique, dont parlent tous les auteurs?

Dût ceci vous étonner beaucoup, je n'en ai jamais vu. Par contre, j'ai vu des cas où ce diagnostic avait été fait et où il s'agissait tout simplement d'une coxalgie tuberculeuse. Aussi, sans nier absolument la coxalgie hystérique, je mets en fait qu'elle doit être infiniment rare. Méfiez-vous donc. La coxalgie prétendue hystérique est, à peu près toujours, une coxalgie vraie, mais qui s'annonce avec plus de fracas que d'habitude et que les lésions anatomiques n'en comportent; il s'agil d'un malade nerveux, une jeune fille généralement, réagissant d'une manière excessive. Il

IMAliNOSTlC

suffit que vous retrouviez les signes indiqués plus haut : douleur à la pression de la tète fémorale, limitation môme infime des mouvements, petit allongement, pour que vous ne vous y trompiez pas.

Enfin, tout le monde conseille, dans les cas très difficiles, de recourir à l'emploi du chloroforme pour faire le diagnostic.

S'il y a des craquements, c'est une coxalgie vraie, dit-on.

L'assertion n'est pas exacte. Le rhumatisme vrai peut donner des craquements, et la coxalgie vraie peut n'en pas donner pendant un assez long temps au début. En outre cette exploration fatigue les enfants, surtout lorsqu'on s'avise d'imprimer des mouvements longs et vigoureux en tous sens à la hanche supposée atteinte de tuberculose.

Je conseille donc de s'abstenir de ces manœuvres faites sous chloroforme; elles sont toujours inutiles, et pas toujours inoffensives.

Nous savons maintenant reconnaître une coxalgie et la distinguer des autres maladies de la région.

Quant au diagnostic de la nature et du degré des lésions de la coxalgie (abcès, fistule infectée ou non, luxation, etc.), et aux indications thérapeutiques qu'elles comportent, nous en parlerons dans les chapitres où chacune de ces lésions est étudiée particulièrement.